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Beta MED Cirurgia > Cir 1 - Sd Hipertensão Porta e Falência Hepática > Flashcards

Cir 1 - Sd Hipertensão Porta e Falência Hepática Flashcards

1
Q

Fígado - Do que se constitui o espaço porta?

A

Vênula, arteríola e dúcto biliar

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Q

Defina as zonas hepáticas

A

1 - Periportal
2 - Intermediária
3 - Perivascular

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3
Q

Defina 4 principais funções hepáticas

A

1) Eliminação de toxinas
2) Coordena metabolismo intermediário (glicogenólise, gliconeogênese, metabolismo de lipídios e vitaminas)
3) Síntese de proteínas (como albumina, fatores de coagulação, ceruloplasmina, proteína c reativa etc)
4) Metabolismo de bilirrubina e síntese de ácidos biliares

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4
Q

Qual é a explicação para que o alargamento de fatores de coagulação preceda a redução de albumina na insuficiência hepática?

A

Velocidade de renovação diferenciada.

OBS: a concentração das proteínas nem sempre se relaciona a grau de gravidade

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5
Q

Em que outra situação além de estados de choque a relação lactato/piruvato pode estar aumentada sem haver hipóxia celular?

A

Na falência hepática aguda a elevação de lactato acontece por deficiência na sua depuração

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6
Q

Quais são manifestações clínicas de insuficiência hepática?

A

Fadiga, sintomas GI inespecíficos, estigmas hepáticos na forma crônica como telangiectasias, eritema palmar etc

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7
Q

Como são classficicados os estágios de doença hepática?

A

Doença compensada: estágio 1 (ausência de varizes ou ascite), estágio 2 (varizes sem ascite ou sangramento)

Doença descompensada: estágio 3 (ascite com ou sem varizes que nunca sangraram); estágio 4 (sangramento por varizes)

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8
Q

Sintomas do distúrbio endócrino começam a aparecer em que estágio da doença hepática?

A

Na fase de doença compensada.
Hiperestrogenismo: eritema palmar, telangiectasias, colar hepático sec a aumento de fluxo sanguíneo.
Hipoandrogenismo: queda de libido, atrofia testicular, rarefação de pelos, ginecomastia.
Baqueteamento digital.
Hepatopatia alcoolica: entumescimento de parótidas, contratura palmar de Dupuytren.
Redução da albumina -> dim da pressão oncótica -> edema -> ascite

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9
Q

O que marca a fase descompensada da doença hepática?

A

Complicações da hipertensão porta e insuf hepatocelular.

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10
Q

Como funciona o sistema porta?

A

V Mesentérica Superior + Esplênica -> VEIA PORTA - capilares SINUSOIDES HEPÁTIVOS - Veia Hepática

Veia porta recebe 75% do sangue do intestino
Artéria hepática recebe 25%

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11
Q

O que significa a dosagem de ASL/ALT?

A

Lesão celular ou fluxo biliar

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12
Q

Qual é exclusiva do fígado? AST ou ALT?

A

ALT do Liver

AST: músculo, rim etc

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13
Q

O grau de elevação de AST ALT corresponde ao grau de lesão?

A

Não

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14
Q

O que significa aumento de FA?

A

Em geral, lesão canalicular

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15
Q

FA está presente em outros lugares?

A

Pode estar presente no osso, placenta etc

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16
Q

Como diferenciar o aumento da FA do Fìgado da de outros lugares?

A

Dosando GGT ou 51- nucleotidase

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17
Q

O que a hiperbilirrubinemia representa na cirrose hepática?

A

Mau prognóstico

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18
Q

Como correlacionar albuminas e globulinas?

A
  • Albuminas: prod quase que exclusivamente hepática, mas meia vida longa (não é bom para dç aguda). Diminuida em hepatopat crônica, desnutridos, sd nefrótica etc
  • Proteínas totais: albumina + proteínas plasmáticas (entre elas a globulinas do linf B)
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19
Q

O que ocorre com as globulinas na Dç Hep Crônica?

A

Se elevam…
IgG -> hepatite autoimune
IgA -> hep alcoolica
IgM -> colaMgite biliar primária

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20
Q

E o tempo de prototrombina? O que ele representa e quando está aumentado?

A

Fator de coagulação e marca mais precoce insuf hepática!

o fator VII tem meia vida de 6h

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21
Q

Defina os valores:

  • Pressão Normal do Sist Porta
  • Hipertensão Portal:
  • Surg de varizes:
  • Rotura de varizes:
A
  • Pressão Normal do Sist Porta: 3-5mmHg
  • Hipertensão Portal: >5mmHg
  • Surg de varizes: 10mmHg
  • Rotura de varizes: 12mmHg
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22
Q

Como definir clinicamente a hipertensão porta?

A
  • Esplenomegalia
  • Circulação colateral (varizes) -> esôfago, fundo gástrico, anorretal, abdominal (recanalização da veia umbilical)
  • Encefaloplastia (diminuição da conversão de amônia em ureia)
  • Ascite (NA DÇ HEP É FORMADA AO NÍVEL DOS HEPATÓCITOS, NO LÓBULO HEPÁTICO)
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23
Q

Qual é o processo de desenvolvimento de ascite na dç hepática? E cite outras formas de formação de ascite

A
  • Formada ao nível dos sinusoides! Se a obstrução for anterior ao espaço porta NÃO forma ascite. Ela é uma “válvula de escape” do espaço porta
  • Desnutrição, doença do peritônio
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24
Q

Classifique a hipertensão porta anatomicamente

A
  • Pré hepática
  • Intra hepática: pré sinuisoidal, sinuisoidal e pós sinuisodal
  • Pós hepática
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25
Q

Segundo a classificação da hipertensão porta, divida entre QC com varizes e ascite

A
  • Mtas varizes e pouca ascite: pré hepática, pré sinuisoidal

- Poucas varizes e mta ascite: pós sinuisodal e prós hepática

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26
Q

Cite causas de Hip Porta Pré Hepática

A
  • Trombose de V Porta: hiperosm (Ex saaf)
  • Trombose de V Esplênica: pancreat cronica (cursa com hipertensão porta “segmentar”, causando varizes de fundo gástrico isoladas)
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27
Q

Cite causas de Hip Porta Intra Hepática pré-sinuisoidal

A
  • Brasil: esquistossomose (menor parte tem ascite, e se tem é sec a desnutrição)
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28
Q

Cite causas de Hip Porta Intra Hepática Sinuisoidal

A

Cirrose

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29
Q

Cite causas de Hip Porta Intra Hepática pós-sinuisoidal

A

Dç veno-oclusivas: oclusão de veia centro lobular! Ex: Dç do enxerto hospedeiro no BR e Chá da Jamaica (não tem no Br)

30
Q

Cite causas de Hip Porta Pós Hepática

A
  • Budd Chiari: trombose de veia hepática
  • Obstrução de VCI: trombose, neoplasia
  • Dç cardíacas: pericardite constrictiva, insuf tricúspide
31
Q

Como se dá a formação de varizes de esôfago?

A

Veia Gástrica E drena 1/3 distal do esôfago e tribula na V Porta
Se pressão > 10mmHg -> sangue não passa -> varizes
Pressão > 12mmHg: risco de ruptura -> abordar

32
Q

Como iniciar a abordagem das varizes esofagianas?

A

PENSAR EM 3 SITUAÇÕES RELACIONADAS AO RISCO DE SANGRAMENTO!

  • Tem varizes e nunca sangrou
  • ESTÁ SANGRANDO
  • JÁ sangrou
33
Q

Quando suspeitar do pcte ter varizes esofágicas?

A

Pcte tem cirrose ou risco de cirrose? Tem risco de hipertensão portal?
Sim? Realizar EDA!

34
Q

Situação 1: Paciente com varizes em EDA e nunca sangrou

A
  • Profilaxia primária em: CCC! Calibre médio ou grande, Child B e C, Cherri red spots
  • Uso: BB ~OU~ ligadura elástica (LEV)
35
Q

Situação 2: PACIENTE ESTÁ SANGRANDO

A

ESTABILIZAR HEMOD! Volume e DVA
Estabilizou? Investiga e tta agudamente
-EDA: escleroterapia (depende da coagulação do pcte, mal perfundidos geralmente não é mto bom) OU ligadura elastica (melhor pois não depende da coag)
-Drogas: somastostatina/octreotide/terlipressina -> vasoconstric esplâncnicos
MELHOR COMBINAÇÃO: LIGADURA + VASOCONSTRIC
-Melhorou: TIPS ou Cir Urgência
-NÃO TEM CENTRO OU HD DISPONIVEL? Balão Sengstaken-Blamore
-Prevenir complicações

36
Q

O que é o balão de Sengstaken-Blakemore?

A

Balão de 3 vias que adiciona 0,5 ou 1L de soro e traciona -> tentativa de estancar o sangramento
USO SE NÃO TIVER EDA E POR NO MÁX 24H -> pode necrosar parede do esôfago

37
Q

O que é a TIPS?

A

Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular
Comunica jugular com porta, fazendo um bypass que alivia a HP. É hemodinâmico!
Cateteriza A femoral -> contraste na Esplênica -> V Porta - Contraste

38
Q

Vantagens do TIPS

A
  • Controla o sangramento e a ascite. Permite o transplante
39
Q

Desvantagens do TIPS

A

Risco de encefalopatia, estenose e pouco disponível

40
Q

Cirurgia e Urgência no Sangramento de Varizes Esofagianas - Como é feita e em que situação?

A

Shunt não seletivo

1) Porto-cava término-lateral (baixa sobrevida, 4s)
2) Porto cava latero-lateral: risco insuf hep, diminui aporte de sangue para o fígado -> complica mais

41
Q

Complicações de um paciente que sangrou por varizes esofágicas

A
  • Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): sobrevida cai para 9m, TRANSLOCAÇÃO BACT sec hipoperfusão.
    Profilax: Ceftriaxona IV 7 dias —melhora clín—>Norfloxacina VO
  • PROFILAXIA SECUNDÁRIA de sangramento: 1) BB E lig elástica 2) TIPS/Transplante OU Cirurgia ELETIVA (impossibilita transplantar) COM shunt ELETIVO ou cir de desconexão
42
Q

Como ocorre a cirurgia eletiva de paciente que sangrou por varizes?

A
  • Shunt eletivo: anastomose esplenorretal distal ou cir de Warren
  • Desconexão ázigo-portal: boa para equistossomose pois realiza a esplenectomia também
43
Q

Como avaliar a ascite semiologicamente?

A 
-Piparote-Peteleco
Macicez móvel
-Semicírculo de Skoda
-Toque retal
- Sinal da poça
44
Q

Como diagnosticar ascite?

A

USG é escolha!
100mL já detecta.
Detectou? Paracentese DIAGNÓSTICA

45
Q

Como avaliar uma ascite?

A

Diferenciar transudato (hip hep pós sinuoid ou pós hep) de exaudato (d de peritôneo)

46
Q

O que é o GASA e para que serve?

A 
GASA = Gradiente Albumina - Soro (sangue) - Ascite
>= 1,1: Transudato: perde + líquido (goteja no sinusoide) e tem pouca prot -> "tira um tantinho de um tantão"
<1= exudato: vasos estão + permeáveis -> perde prot e líquido "tira um tantão de um tantinho". Pensar em neo de peritôneo ou neos, TB, Dç de Pâncreas
47
Q

Qual é o TTO da ascite?

A

1) Restringir sódio a 2g/dia
2) Restrição hídrica se hiponatremia dilucional
3) Diuréticos -> Espironolactona é a escolha mas pode aumentar K. Pode associar c Furo para expoliar o K

OBJETIVO: perder 0,5kg/dia ou 1kg/dia SE EDEMA
Cuidado para não fazer pré-renal
DICA: Avaliar pcte no msm horário, mesma rotina

48
Q

E se a ascite for refratária?

A

Opção 1) Paracentese terapêutica seriada (ponto de Mc Burney do lado esquerdo) -> risco de perfurar ceco se lado direito
-Não tem limite de retirada de volume, mas se TIRAR MAIS QUE 5 LITROS TEM QUE REPOR ALBUMINA

Opção 2)TIPS pode reduzir pressão
Opção 3) Transplante

49
Q

Quanto repor de albumina se remover mais que 5l de liq ascítico?

A

6-10mg de albumina por litro retirado!

Tirou 8L -> 80g

50
Q

Quais são as principais complicações da ascite?

A

PBE
Encefalopatia
Sd Hepatorrenal

51
Q

O que é a PBE?

A

Peritonite Bacteriana Espontânea
- Translocação MONObacteriana por E coli
Liq ascitico tem pouca albumina, logo pouca globulina -> menor imunidade não consegue conter infecção

52
Q

Quem tem risco para PBE?

A

<2,5g de proteína = ALTO RISCO PBE

<1,5 = IMINÊNCIA DE PBE

53
Q

PBE - Clínica

A

Febre
Dor Abd
Encefalopatia

54
Q

PBE - Diag

A

Paracentese com

- Polimorfonucleares > 250 /mm3 COM CULTURA POSITIVA

55
Q

PBE - TTO

A

Cefalosporina de 3 geração por 5 dias
PRIMEIRA LINHA É CEFOTAXIMA
Não confunda com a Ceftriaxona PROFILÁTICA do sangramento. TTO de PBE primeira linha é CEFOTAXIMA

56
Q

PBE - Profilaxia Primária Aguda

A
  • Primária aguda: atb por 7d após sangramento de varizes com Ceftriaxona IV –melhora–Norfloxacina VO
57
Q

PBE - Profilaxia Primária Crônica

A
  • Primária crônica: pacientes c proteina na ascite < 1,5g/dL —> mto alto risco de fazer PBE. Usar Norfloxacina até resolver/transplantar OU vida toda
58
Q

PBE - Profilaxia Secundária

A 
SE TEVE VAI TRATAR A VIDA TODA
Norfloxacino VO
- Profilaxia para Sd Hepatorrenal após PBE: SEMPRE INDICAR ALÉM DA NORFLO A ALBUMINA!
1º DIA: 1,5g/kg
2º DIA: 1g/kg
59
Q

PBE - DDX

A
  • Ascite neutrofílica: polimorfonucleares > 250 e cultura NEGATIVA
    Mas trata como se fosse PBE pq pensa q a cultura falhou ou não positivou
  • Bacterascite: PMN < 250 com cultura POSITIVA. Suspeitar de contaminação. Se sintomático: ATB. Se assintomático repetir paracentese
60
Q

O que é a peritonite bacteriana secundária?

A

Tem uma CAUSA

- Descompensação dolorosa com peritonite franca de origem POLI microbiana

61
Q

Peritonite bacteriana secundária Diag

A

Liq ascítico com >2 desses:

  • Proteína > 1g/dL
  • Glicose > 50 mg/dL
  • LDH elevada
62
Q

Peritonite bacteriana secundária - TTO

A

Cefotaxima e Metronidazol
PENSAR Q É UM ABD AGUDO -> CIRURGIA?
Pode ser um cirrótico com apendicite… diverticulite…

63
Q

Encefalopatia Hepática - Def

A

Toxicidade devido ao aumento de amônia seja pela insuf hep seja pela hip porta

64
Q

Encefalopatia Hepática - Diag

A

Clínico: flapping, letargia, sonolência

65
Q

Encefalopatia Hepática - Como cai em prova?

A

É precipitada por uma hemorragia, constipação, PBE

São estímulos ao fígado doente degradar amônia

66
Q

Encefalopatia Hepática - TTO

A

1) Evitar os precipitantes +
2) Evitar restrição proteica na dieta (pcte já é desnutrido)
O ideal é substituir a prot por uma vegetal que tem menos amônia
3) Lactulose: laxativo pois o cocô mto tempo digere mais -> mais amônia
4) ATB: Neomicina ou Metronidazol ou Rifaximina
5) Transplante é definitivo

67
Q

Síndrome Hepatorrenal - Def

A

Falência hepatica que gera IRA
NO é vasodilatador mas no rim faz vasoconstricção
Dilata tanto a periferia que rim acha que é hipovolemia e faz constricção!

68
Q

Síndrome Hepatorrenal - Clínica

A

Parece uma pré renal que não responde a volume devido a vasoconstric
Aumento de aldosterona concentra urina e diminui Na urinário

69
Q

Síndrome Hepatorrenal - Classificação

A

Tipo 1: rápida progressão (<2semanas, precipitada por PBE (Cr >2,5), alta mortalidade
Tipo 2: insidiosa, prog ruim mas melhor que a tipo 1, é espontânea e Cr está entre 1,5 e 2

70
Q

Síndrome Hepatorrenal - TTO

A

Evitar descompensação! Faz transplante hepático ou tenta albumina + terlipressina (vasoconstrictor esplâncnico)

Beta MED Cirurgia (2 decks)

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