Choroby miazgi Flashcards
Przepływ krwi przez miazgę zęba z uformowanym otworem wierzchołkowym:
40-50 ml/min/100g
System limfatyczny miazgi - stopień rozwinięcia:
miazga charakteryzuje się słabo rozwiniętym systemem limfatycznym
Rodzaje włókien czuciowych miazgi:
- mielinowe = włókna A (90% A-delta; 10% A-beta) - głównie w miazdze komorowej w pobliżu zębiny (największe zagęszczenie w rogach miazgi); charakteryzuje je niski próg pobudliwości i szybkie przewodzenie → ostry ból, łatwy do zlokalizowania w odpowiedzi na bodźce mechaniczne
- bezmielinowe = włókna C - głównie w środkowej części miazgi lub warstwie bogatokomókowej; wyższy próg pobudliwości i wolne przewodzenie → tępy, ciągły ból, trudny do zlokalizowania w odpowiedzi na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne
Zmiany w miazdze zachodzące z wiekiem:
zmniejszenie unaczynienia i liczby komórek, a zwiększenie liczby elementów włóknistych
Strefy miazgi:
- strefa odontoblastów
- strefa pododontoblastyczna - ubogokomórkowa, tzw. strefa jasna, pas Weila
- strefa bogatokomórkowa
- strefa środkowa
Jak nazywa się wypustka odontoblastu wnikająca do kanalika zębinowego?
włókno Tomesa
Czym są połączone ze sobą odontoblasty?
desmosomami
Odontoblasty miazgi komorowej i korzeniowej:
- miazga korzeniowa: mniej odontoblastów o kształcie sześciennym a nawet płaskim
- miazga komorowa: więcej odontoblastów o kształcie walcowatym
Sploty nerwowe miazgi:
Raszkowa i pododontoblastyczny
W których strefach miazgi znajdują się poszczególne sploty nerwowe?
w strefie ubogokomórkowej;
• pododontoblastyczny na granicy strefy odontoblastów i pododontoblastycznej
• Raszkowa na granicy strefy pododontoblastycznej i bogatokomókowej
Kiedy może być niewidoczna strefa Weila?
w zębach szybko tworzących zębinę → zęby z niezakończonym rozwojem korzenia, zęby w czasie tworzenia zębiny trzeciorzędowej
Miazga zęba mlecznego przed rozpoczęciem resorpcji korzenia:
- dobre unaczynienie, duża liczba elementów komórkowych, mniejsza włóknistych
- brak splotu pododontoblastycznego i włókien czuciowych w kanalikach zębiny
- większy potencjał obronny w porównaniu z zębem stałym dojrzałym → intensywniejsze odkładanie zębiny trzeciorzędowej i silniejsza odp zapalna
- częsta obecność połączeń miazgi komorowej z ozębną przez liczne kanały komorowo-ozębnowe i odgałęzienia boczne kanałów głównych
→ mniejsza zdolność lokalizowania stanu zapalnego (szybkie rozprzestrzenianie się proc chorobowego w miazdze i na tk okw) oraz predyspozycja do resorpcji patologicznej, widoczna po zastosowaniu materiałów zawierających WW (ryzyko resorpcji wzrasta wraz ze stopniem nasilenia stanu zap)
Miazga zęba stałego niedojrzałego:
- bogate unaczynienie (szeroki otwór wierzchołkowy) i lepsze nawodnienie
- duża objętość w stosunku do grubości tk twardych (niewytworzona lub cienka warstwa zębiny wtórnej) i wydatne rogi miazgi
- większa liczba elementów komórkowych i niewielka włóknistych, nieregularnie ułożonych
- wysoka aktywność walcowatych odontoblastów ułożonych w jedną warstwę (wraz z wiekiem ulegają stłoczeniu, zmieniają swój kształt niektóre nawet obumierają)
- rzadkie występowanie warstwy Weila
- mniejsza reaktywność na bodźce (niedojrzałość tk nerwowej)
- obecność tk zawiązkowej w okolicy formowanego korzenia
Kiedy wykształca się splot Raszkowa?
po uformowaniu korzenia
Cechy szkliwa i zębiny zębów mlecznych mające znaczenie w etiopatogenezie pulpopatii i wpływające na postępowanie terapeutyczne:
- cieńsze i słabo zmineralizowane szkliwo
- cieńsza i słabo zmineralizowana zębina
- szersze kanaliki zębinowe
→ większe narażenie miazgi na czynniki patogenne: ostry przebieg próchnicy, ryzyko urazowych i jatrogennych obnażeń miazgi, większa przepuszczalność tkanek dla czynników szkodliwych
Cechy miazgi zębów mlecznych mające znaczenie w etiopatogenezie pulpopatii i wpływające na postępowanie terapeutyczne:
- zmienność morfologiczna i czynnościowa związana z fazami rozwoju → większe odkładanie zębiny i silniejsza odp zalana / stopniowa utrata funkcji obronnych i reparacyjnych
- większa komora miazgi z wydatnymi rogami + cienka warstwa zębiny nad sklepieniem komory → ryzyko odsłonięcia miazgi (jatrogennego lub urazowego)
- cienka warstwa tkanek tworzących dno komory → ryzyko perforacji dna
- kanały komorowo-ozębnowe → szerzenie się infekcji do okolicy furkacji
Cechy korzeni zębów mlecznych mające znaczenie w etiopatogenezie pulpopatii i wpływające na postępowanie terapeutyczne:
• spłaszczone korzenie (m-d) zębów przednich
• dłuższe i cieńsze korzenie trzonowców w stosunku do korony, łukowato zagięte
• cienka warstwa tk twardych
• resorpcja fizjologiczna
→ nadmierne opracowanie mechaniczne może prowadzić do perforacji lub złamania korzenia / trudność ustalenia długości roboczej / konieczność wypełnienia kanału materiałem resorbującym się
• początek resorpcji: zz przednie w części wierzchołkowej po stronie wewn; trzonowce - okolica międzykorzeniowa → trudność identyfikacji rtg niewielkiem resorpcji - ryzyko nadmiernego opracowania i przepełnienia kanału
• kanały korzeniowe często spłaszczone j-p
• odkładanie zębiny wtórnej może dzielić kanał na dwa cienkie i często niedrożne
• kanały dodatkowe zakończone otworami wierzchołkowymi
• liczne połączenia między kanałami
• wyraźne odchylenie kanału w okolicy szyjki na zewn w stosunku do osi długiej
→ ryzyko pozostawienia miazgi, konieczność wypełnienia kanału materiałem o właściwościach przeciwbakteryjnych i resorbującym się
• szeroki i często z wyraźną deltą korzeniową otwór wierzchołkowy → dobre unaczynienie i trudność ustalenia długości roboczej oraz opracowania kanału
Czynniki determinujące potencjał obronny miazgi:
- unaczynienie
- unerwienie
- liczebność komórek
- funkcjonalność odontoblastów
Główna przyczyna chorób miazgi u dzieci:
próchnica
Reakcja na bodźce przekraczające możliwości obronne miazgi:
zapalenie
Reakcja na bodźce nieprzekraczające możliwości obronne miazgi:
- sklerotyzacja
* odkładanie zębiny trzeciorzędowej
Jaka jest zależność między dojrzałością zęba a jego zdolnościami obronnymi?
im mniej dojrzały jest ząb, tym są większe jego zdolności obronne
Nieprawidłowości rozwojowe zębów sprzyjające chorobom miazgi:
- wgłobienie tkanek
* hipoplazja szkliwa
Choroby ogólnoustrojowe sprzyjające chorobom miazgi:
- choroby przebiegające ze zmniejszonym przepływem krwi w miazdze, np. anemia sierpowata (blokowanie naczyń przez sztywne i lepkie krwinki czerwone)
- wrodzona hipofosfatemia (duża komora miazgi z wydatnymi rogami, pokryta cienką warstwą tkanek)
Immunologiczny wskaźnik odwracalności zapalenia miazgi:
przewaga limfocytów T supresorowych nad pomocnicznymi
Przeważający rodzaj odpowiedzi immunologicznej w umiarkowanie nasilonych zapaleniach miazgi:
przeważa odp komórkowa
Przeważający rodzaj odpowiedzi immunologicznej w nieodwracalnych zapaleniach miazgi:
przeważa odp humoralna
Skutek nieleczonego zapalenia miazgi:
zatrzymanie przepływu krwi → martwica miazgi
Jaki rodzaj martwicy miazgi występuje najczęściej w zębach mlecznych i stałych niedojrzałych?
martwica rozpływna
Mumifikacja miazgi:
martwica miazgi niezwiązana z infekcją bakteryjną, najczęściej odnosi się do zaimpregonowania miazgi (w zębach mlecznych) środkami chemicznymi (np. formokrezolem) w celu jej utrwalenia i zapobiegnięcia rozkładowi
Z martwicą której części miazgi wiąże się próchnicowe obnażenie miazgi?
części koronowej, rzadziej korzeniowej
Czynniki sprzyjające szerzeniu się infekcji do tk okw z zębów mlecznych:
- krótkie korzenie
- cienka warstwa cementu korzeniowego
- szerokie otwory wierzchołkowe, często dodatkowo poszerzone przez resorpcję
- kanały dodatkowe zakończone otworami wierzchołkowymi
- kanały komorowo-ozębnowe
Czynniki sprzyjające szerzeniu się infekcji do tk okw z zębów stałych niedojarzałych:
- szerokie połączenie z tk okw
* cienkie ściany korzenia
Przyczyny szybkiego szerzenia się zapalenia tk okw u dzieci:
- niepełny rozwój ukł odpornościowego
- bogate unaczynienie tk okołozębowych
- specyficzna budowa kości (przewaga k gąbczastej nad zbitą, cienkie blaszki kostne, liczne kanały kostne)
Rodzaje przetok:
- czynna - aktywnie wydzielająca treść ropną, jej ujście zwykle otacza ziarnina
- bierna - czasowo zamknięte ujście przetoki, wysięk ropny nie jest wydzielany
Do czego może doprowadzić długotrwały proces zapalny tk okw zębów mlecznych?
objęcie proc chorobowym zawiązka z stałego i uszkodzenia narządu szkliwotwórczego → zęby Turnera
Zęby Turnera - które najczęściej?
najczęściej przedtrzonowce żuchwy → przebieg proc zapalnych w żuchwie jest cięższy i zwykle trwa dłużej
Rozrostowe zapalenie miazgi:
= polip miazgi = przewlekłe ziarninowe zapalenie miazgi
• szeroki otwór wierzchołkowy i otwarta komora zęba
• guz o zabarwieniu od białego do czerwonego, gładka lub pobruzdowana powierzchnia, może krwawić pod wpływem urazu mechanicznego
• brak dolegliwości bólowych
• różnicowanie: rozrost brodawki dziąsłowej
Resorpcja wewnętrzna zapalna:
= ziarniniak wewnętrzny miazgi
• niszczenie zębiny przez wielojądrzaste kom olbrzymie (tzw. zębinoklasty)
• wynik bakteryjnego zapalenia miazgi, urazu mechanicznego lub termicznego
• często w zębach mlecznych leczonych metodą pokrycia bezpośredniego lub amputacji miazgi z zastosowaniem past WW oraz w zębach po urazach z przewlekłym zapaleniem miazgi
• brak dolegliwości bólowych
• możliwa perforacja ściany zęba
• różowe przebarwienie → zaawansowane zniszczenie zębiny w części komorowej i przeświecanie tkanki ziarninowej przez tk twarde
• RTG: owalne poszerzenie komory lub kanału zęba
Resorpcja wewnętrzna wymienna:
- metaplazja miazgi w tk kostną
- skutek martwicy odontoblastów w przebiegu przewlekłego proc zapalnego miazgi (próchnica, uraz, procedury odtwórcze lub idiopatyczne zmiany dystroficzne)
- zwykle bezobjawowa
- RTG: nieregularne powiększenie komory; ściany korzenia wydają się rozdęte; jednolite zaciemnienie położone w centralnej części korzenia lub niesmymetrycznie
Obliteracja jamy zęba:
= PCO (pulp canal obliteration) / kalcyfikacyjna metamorfoza
• następstwo urazu, szczególnie zwichnięć zz przednich u osób młodych, częściej w zębach z uformowanym otworem wierzchołkowym
• odkładanie tkanek twardych w przestrzeni kanału i żółte przebarwienie korony
• zwykle gorsza reakcja na testy żywotności, ale miazga niekonieczne martwa
• zwykle bezobjawowo
• z lub bez zmian okw
• dotyczy części lub całego kanału
• brak widocznego światła kanału na rtg nie musi oznaczać braku przestrzeni w jamie zęba
Zębiniaki rzekome:
= kamienie miazgowe
• wynik wapnienie obumarłych komórek lub zakrzepów w naczyniach w miejscu ogniska martwiczego miazgi
• przyczyny ogólne: dysplazja zębiny, przewlekła glikokortykosterydoterapia
• przyczyny miejscowe: przewlekłe zap miazgi, przebyte urazy, leczenie zacho
• wyróżnia się: luźno leżące (całkowicie otoczone miazgą), przyścienne (częściowo związane z zębiną) i śródścienne (całkowicie otoczone zębiną)
Ból w (najczęściej) odwracalnym zapaleniu miazgi + jakie włókna nerwowe ulegają podrażnieniu:
ostry, łatwy do zlokalizowania → włókna A
Ból w nieodwracalnym zapaleniu miazgi + jakie włókna nerwowe ulegają podrażnieniu:
tępy, przedłużający się, trudny do zlokalizowania → włókna C = objęcie proc zap głębszych warstw miazgi
Z jakim zębem najlepiej porównywać ząb z podejrzeniem pulpopatii?
z zębem jednoimiennym
Pulpopatie - ocena wzrokiem i dotykiem:
- utrata połysku, zmiana zabarwienia (różowa - resorpcja; szara, brunatna - martwica miazgi)
- rozległość i szczelność wypełnienia / ocena ubytku próchnicowego (rozległość, głębokość; przebieg ostry/przewlekły; próchnicowe obnażenie miazgi)
- uszkodzenia mechaniczne i chemiczne tk twardych (złamania, pęknięcia, starcia, erozje)
- wygląd miazgi i reakcja na dotyk (w przypadku próchnicowego lub urazowego uszkodzenia sklepienia komory)
- obecność: polipa miazgi; krwawienia (barwa krwi, nasilenie i czas krwawienia); wysięku (surowiczy / ropny mas martwiczych / ziarninowych)
- wygląd i reakcja na dotyk wyrostka zębodołowego (zabarwienie; obrzmienie; przetoki czynne i bierne; wygórowania; bolesność; konsystencja; chełbotanie; trzeszczenie)
Test żywotności miazgi u dzieci - który najbardziej miarodajny?
reakcja na zimno
reakcja na bodźce elektryczne zależy od stopnia ukształtowania korzenia
Testy wykorzystywane w diagnostyce pulpopatii i ich powikłań:
- reakcja miazgi na bodźce
- ocena ruchomości
- test na opukiwanie i nagryzanie
Wynik testu na bodziec zimy:
- miazga żywa (zdrowa lub chora) → reakcja na bodziec
* pulpopatia → brak reakcji / ból mijający po kilku sekundach / reakcja przedłużona
Test reakcji na zimno - zapalenie odwracalne / nieodwracalne:
- ból mijający zaraz po odstawieniu bodźca → odwracalne
* ból przedłużony → nieodwracalne
Klasyfikacja Halla:
stopnie ruchomości patologicznej
stopień I - zakres ruchów poziomych < 1 mm
stopień II - zakres ruchów poziomych 1-2 mm
stopień III - zakres ruchów poziomych > 2 mm + ruchy pionowe
Ocena ruchomości zęba:
- stopień ruchomości proporcjonalny do stopnia uszkodzenia tk okw
- niemiarodajne przy resorpcji i niezakończonym rozwoju korzenia
O czym świadczy ból na opukiwanie?
obecność ostrego lub zaostrzonego przewlekłego zapalenia tk okw
Klasyfikacja chorób miazgi:
- zapalenie odwracalne
- zapalenie nieodwracalne
- martwica miazgi
Klasyfikacja chorób miazgi zębów mlecznych:
- pulpopatie odwracalne
- pulpopatie nieodwracalne częściowe (dotyczą miazgi komorowej)
- pulpopatie nieodwracalne całkowite (miazga zmieniona zapalnie lub martwa)
Co decyduje o ostatecznym wyborze metody terapeutycznej chorób miazgi i pacjentów w wieku rozwojowym?
śródoperacyjne określenie rozległości nieodwracalnego zapalenia miazgi
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - przebieg kliniczny:
zapalenie odwracalne: ostry
zapalenie nieodwracalne: ostry / przewlekły
martwica: -
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - barwa korony:
zapalenie odwracalne: prawidłowa
zapalenie nieodwracalne: prawidłowa
martwica: prawidłowa lub szara, utrata połysku, mniejsza przezierność
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - ból:
zapalenie odwracalne: ostry, sprowokowany (uwaga na nadwrażliwość zębiny)
zapalenie nieodwracalne: nie - bezobjawowe / tak - samoistny lub sprowokowany przedłużający się, trudny do zlokalizowania
martwica: nie - bezobjawowa / tak - przy objęciu zapaleniem tk okw → możliwa reakcja na ciepło + ból przy nagryzaniu + wysadzenie zęba z zębodołu
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - nadmierne krwawienie:
zapalenie odwracalne: nie
zapalenie nieodwracalne: często
martwica: brak
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - reakcja na opukiwanie:
zapalenie odwracalne: nie
zapalenie nieodwracalne: nie / tak przy objęciu stanem zap tk okw
martwica: nie / tak przy objęciu stanem zap tk okw
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - reakcja na zimno:
zapalenie odwracalne: wzmożona reakcja, ból ustępuje natychmiast po eliminacji bodźca
zapalenie nieodwracalne: wzmożona i przedłużona
martwica: brak
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - obrzęk:
zapalenie odwracalne: nie
zapalenie nieodwracalne: możliwy
martwica: możliwy
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - przetoka:
zapalenie odwracalne: nie
zapalenie nieodwracalne: nie
martwica: możliwa
Objawy różnicujące poszczególne stany miazgi - zmiany RTG:
zapalenie odwracalne: nie / tak - czynnik przyczynowy (np. głęboki ubytek próchnicowy lub rozległe wypełnienie)
zapalenie nieodwracalne i martwica: nie / tak: czynnik przyczynowy (głęboki ubytek próchnicowy, rozległe wypełnienie lub próchnicowe obnażenie miazgi, złamanie korony/korzenia, przemieszczenie zęba) + przy zapaleniu tk okw przejaśnienie w okolicy furkacji lub wierzchołka korzenia)
Ubytek próchnicowy bez obnażenia miazgi, reakcja miazgi prawidłowa
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: próchnica głęboka / miazga zdrowa lub odwracalne częściowe zapalenie miazgi
plan leczenia: pokrycie pośrednie
Pourazowe obnażenie miazgi, reakcja miazgi prawidłowa
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: miazga zdrowa lub odwracalne częściowe zapalenie miazgi
plan leczenia: bezpośrednie pokrycie miazgi lub amputacja miazgi
Próchnicowe obnażenie miazgi, ból sprowokowany lub krótkotrwały samoistny, krwawienie z miazgi łatwe do zatamowania, miazga reaguje na bodźce, RTG - brak zmian tk okw
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: odwracalne zap miazgi lub nieodwracalne częściowe zap miazgi
plan leczenia: amputacja miazgi
Próchnicowe obnażenie miazgi, ból samoistny, krwawienie z miazgi trudne do zatamowania, miazga reaguje na bodźce, wrażliwość na perkusję +/-, RTG - +/- zmiany w tk okw
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: nieodwracalne całkowite zapalenie miazgi
plan leczenia: leczenie kanałowe lub ekstrakcja
Ubytek próchnicowy, ból samoistny lub w przeszłości, brak reakcji miazgi, wrażliwość na perkusję +/-, RTG - zmiany w tk okw
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: martwica miazgi
plan leczenia: leczenie kanałowe lub ekstrakcja
Ubytek próchnicowy z istotnym zniszczeniem korony, ból samoistny lub w przeszłości +/-, obrzęk/przetoka +/-, RTG - zmiany w tk okw
rozpoznanie + plan leczenia:
rozpoznanie: martwica miazgi
plan leczenia: ekstrakcja
Metody leczenia miazgi:
a. przyżyciowe - zabieg wykonywany na żywej miazdze
• biologiczne - pozwalają na zachowanie pełnej funkcji życiowej miazgi (całej lub jej części): pokrycie pośrednie i bezpośrednie, amputacja miazgi częściowa i całkowita z zastosowaniem WW lub MTA
• niebiologiczne - pozwalają na zachowanie żywotności miazgi, jednak jej funkcje są osłabione: amputacja miazgi z zastosowaniem formokrezolu lub siarczanu żelaza
b. mortale - leczenie dotyczy zęba z martwą miazgą
Po jakim czasie most zębinowy widoczny jest na rtg?
po 4-12 tyg; w przypadku zębów pourazowych 3-6 msc
Jaki kształt mostu zębinowego dobrze prognozuje?
eliptyczny
Most zębinowy po bezpośrednim pokryciu miazgi WW:
- nie stanowi długotrwałej bariery dla bakterii (obecność szczelin)
- może dojść do wystąpienia objawów infekcji i martwicy
- WW nie przylega ściśle do zębiny i ulega resorpcji (tworzy się pusta przestrzeń)
Most zębinowy po bezpośrednim pokryciu miazgi MTA:
- grubszy, gładszy, mniej porowaty i lepiej zmineralizowany niż most powstający pod wpływem WW
- powstająca zębina trzeciorzędowa ma charakter kanalikowy i rzadko występują defekty tunelowe
- rzadziej występują objawy zapalenia, przekrwienia lub martwicy w porównaniu z WW
- lepsza szczelność pokrycia miazgi i mniejszy mikroprzeciek bakteryjny
Czy można zakładać opatrunek biologiczny na krwawiącą miazgę? Dlaczego?
nie → wytworzony skrzep stanowi warstwę izolującą i utrudnia gojenie (skrzep stanowi pożywkę dla bakterii i jego włókna indukują ostrą reakcję zapalną miazgi)
Nieprawidłowości podczas zabiegu wpływające na niepowodzenie leczenia biologicznego:
- rana szarpana miazgi (pozostawienie gładkiej powierzchni ułatwia gojenie)
- wtłoczenie preparatu w głąb miazgi
- wytworzenie skrzepu pod opatrunkiem biologicznym (zaopatrzenie krwawiącej miazgi, zastosowanie prep twardniejącego bezpośrednio na miazgę)
- niewystarczające działanie odontotropowe opatrunku biologicznego
- zainfekowanie miazgi (śliną, niesterylne narzędzia, doczyszczenie ubytku po obnażeniu miazgi)
- nieszczelność wypełnienia
Kontrola kliniczna i radiologiczna zębów leczonych biologicznie:
po 3, 6 i 12 msc, następnie w regularnych odstępach
Materiały pomocnicze wykorzystywane w endodoncji wieku rozwojowego:
- siarczan żelaza
- podchloryn sodu
- CHX
- metronidazol
- pasty antybiotykowo-glikokortykosteroidowe
- pasty trójantybiotykowe
- formokrezol
Materiały stosowane do pokrycia miazgi lub wypełnienia kanału u pacjentów w wieku rozowjowym:
- cement TCE
- pasta formokrezolowa
- jodoform
- WW
- MTA
- Biodentine
Materiały do ostatecznego wypełnienia kanałów w zębach mlecznych - charakterystyka i przykłady:
- resorbowalność
- działanie przeciwbakteryjne
- nie powinny działać drażniąco i prozapalnie na zawiązki zz stałych
- obecność środka kontrastującego
- łatwość wnikania do kanału
- pasty TCE, pasty WW i pasty jodoformowe
Siarczan żelaza w leczeniu endo:
- działanie hemostatyczne
- w kontakcie z krwią tworzy kompleksy białkowo-siarczanowe, które zamykają ujścia naczyń
- stosowany w zabiegu pulpotomii w zz mlecznych
- na 10-15 s pozostawia się preparat na kikutach miazgi
Podchloryn sodu w leczeniu endo:
- rozpuszcza warstwę organiczną
- działanie p-bakteryjne
- rozpuszcza żywą i martwą tkankę
- wykorzystywany do zapewnienia hemostazy odsłoniętej miazgi i płukania kanałów
- r-r silnie zasadowy
- w endo dziecięcej w stężeniu 1-2%
CHX w leczeniu endo:
- działanie antybakteryjne
- nie rozpuszcza resztek miazgi
- mniej toksyczna dla tk okw w porównaniu z NaOCl
- 2% preferowana do odkażania ubytków próchnicowych i płukania kanałów z niezakończonym procesem apeksyfikacji
Metronidazol w leczeniu endo:
- 0,5% r-r → do płukania kanału
* pasta → wkładka odkażająca
Pasty antybiotykowo-glikokortykosteroidowe w leczeniu endo:
- właściwości p-zapalne i p-bólowe
- głównie w nieodwracalnych zap miazgi, przy trudnościach z uzyskaniem zn miejscowego przed planowaną amputacją lub ekstyrpacją
Pasty trójantybiotykowe w leczeniu endo:
- ciprofloksacyna (fluorochinolon) + minocyklina (tetracyklina! → ze względu na przebrawienia próby zastąpienia amoksy, cefaklorem, rokitamycyną i fosfomycyną) + metronidazol
- wkładka doknałowa na 2-4 tyg w celu eliminacji bakterii w przypadku leczenia zęba z martwą miazgą z niezamkniętym otworem wierzch (min szerokość otworu - 1 mm) i w metodzie regeneracji miazgi (rewaskularyzacja)
Formokrezol w leczeniu endo:
- działanie bakteriobójcze
- zdolność wiązania białek i inaktywacji enzymów
- stosowany w celu mumifikacji miazgi
- w tk w bezpośrednim kontakcie (wyższe stężenie) powoduje martwicę zakrzepową; w głębszych warstwach miazgi (niższe stężenie) → przewlekłe zapalenie
- w leczeniu odwracalnych zap miazgi zz mlecznych w metodzie jednoseansowej → tampon nasączony formokrezolem na 5 minut umieszcza się w komorze zęba
- w leczeniu nieodwracalnych zapaleń lub przy braku współpracy w metodzie dwuseansowej → tampon nasączony rozcieńczonym formokrezolem umieszcza się w komorze zęba na 5-7 dni
- nie zaleca się stosowania formokrezolu ze względu na jego właściwości kancerogenne i mutagenne
Cement TCE w leczeniu endo:
- działanie odontotropowe, higroskopijne i antyseptyczne
- stosunkowo trwały, dobrze przylega do ścian ubytku, szybko tężeje w środowisku wilgotnym
- stosowany jako: wypełnienie tymczasowe (do kilkunastu tyg), pośrednie pokrycie miazgi, pokrycie dna komory po amputacji miazgi z wykorzystaniem siarczanu żelaza, wypełnienia kanałów zz mlecznych
Pasta formokrezolowa w leczeniu endo:
- zakładana na ujścia kanałowe
* 1 krople fromokrezolu + 1 kropla eugenolu + tlenek cynku
Jodoform w leczeniu endo:
- działa przeciwbakteryjnie, słabo znieczulająco, osusza wysięk, hamuje krwawienie
- może być stosowany do ostatecznego wypełnienia kanału w postaci pasty składającej się z TCE z dodatkiem jodoformu
WW w leczeniu endo:
- silny odczyn zasadowy (pH 9-13)
- aplikacja bezpośrednio na miazgę powoduje powstanie martwicy rozpływnej i tworzenie warstwy granicznej, która zapobiega dalszej penetracji OH- i umożliwia wytworzenie mostu zębinowego
- nie łączy się adhezyjnie z zębiną, nie przylega ściśle do tkanki, ani do kolejno stosowanych polimerów
- mała wytrzymałość mechaniczna, niewielka odporność chemiczna
- może ulec rozpuszczeniu pod wpływem płynu kanalikowego, a następnie wchłonięciu → mikroszczelina i wrota dla drobnoustrojów
- cementy WW stosowane do pośredniego pokrycia miazgi i jako druga warstwa podkładu po aplikacji bezpośredniej
MTA w leczeniu endo:
- uwalnia Ca2+ biorące udział w formowaniu hydroksyapatytów → (hydroksyapatyt) sprzyja pojawieniu się komórek typu zapalengo oraz umożliwia osteoblastom przyczepianie się i namnażanie (osteoindukcja)
- wiąże w ciągu kilku godzin
- stosowanie: bezpośrednie pokrycie, zamykanie perforacji, wypełnianie kanałów, zwłaszcza wymagających apeksyfikacji, wypełnienie wsteczne po resekcji wierzchołka
Biodentine w leczeniu endo:
- miokompatybilny i bioaktywny materiał do tworzenia zębiny reparacyjnej, zarówno w obrębie korony jak i korzenia, przy zachowaniu żywotności miazgi
- właściwości podobne do MTA przy krótszym czasie wiązania (kilkanaście minut)
- stosowanie: pokrycie pośrednie i bezpośrednie, amputacja przyżyciowa, zamykanie perforacji, apeksyfikacja
Woda utleniona w leczeniu endo:
- działanie bakteriobójcze (najsilniejszy wpływ na bakterie beztlen)
- dobre usuwanie opiłków zębiny w pozostałości tk w połączeniu z NaOCl
Woda utleniona w leczeniu endo:
- działanie bakteriobójcze (najsilniejszy wpływ na bakterie beztlen)
- dobre usuwanie opiłków zębiny w pozostałości tk w połączeniu z NaOCl
Czynniki miejscowe przemawiające za podjęciem leczenia endo zz mlecznych:
- odwracalne lub nieodwracalne zapalenie miazgi
- zachowana korona zęba umożliwiająca jej szczelną odbudowę
- brak zawiązka z stałego
- obecność maksymalnie trzech zz trzonowych z rozległą próchnicą wymagających terapii miazgi
- stłoczenia zz mlecznych
- przeciwdziałanie mezjalizacji szóstek
Czynniki ogólne przemawiające za podjęciem leczenia endo zz mlecznych:
choroby wiążące się z ryzykiem powikłań ekstrakcji bez odpowiedniego przygotowania:
• hemofilia i inne zab krzepnięcia
• cukrzyca, gdy istnieje p-wskazanie do zn ogólnego
• jeśli do usunięcia z wymagane jest zn ogólne (np. wady serca, mukowiscydoza, dystrofia mm)
• wrodzony obrzęk naczynio-ruchowy
P-wskazania miejscowe do leczenia endo zz mlecznych:
- istotne zniszczenie korony uniemożliwiające jej rekonstrukcję
- małe funkcjonalne zniszczenie zęba w obecności zawiązka odpowiedniego z stałego
- próchnica penetrująca dno komory
- ząb blisko okresu wymiany (mniej niż 2/3 korzenia)
- zaawansowana patologiczna resorpcja korzenia
- przewlekłe stany zapalne tk okw (przetoka lub widoczne na rtg rozrzedzenie struktury kostnej)
- więcej niż trzy zęby mleczne z rozległą próchnicą wymagającą leczenia endo
- poważne zaniedbania higieniczne
- istotny obrzęk
- względy orto
P-wskazania ogólne do leczenia endo zz mlecznych:
- brak współpracy z dzieckiem i niezgłaszanie się na regularne wizyty
- pacjenci z ryzykiem powikłań bakteriemią (wrodzone wady serca, obniżona odporność, choroby nowotworowe, przeszczepy szpiku lub innych narządów)
Kiedy stosujemy pośrednie pokrycie miazgi?
bóle sprowokowane + ewentualne prześwitywanie miazgi przez zębinę + prawidłowa reakcja na bodźce
Kiedy stosujemy bezpośrednie pokrycie miazgi?
bóle sprowokowane + punktowe obnażenie miazgi + ewentualne niewielkie krwawienie różową krwią + prawidłowa reakcja miazgi na bodźce
→ próchnicowe obnażenie słabo rokuje (można tylko w przypadku punktowego obnażenia i jasnoróżowej krwi)
→ urazowe obnażenie, gdy pacjent zgłosił się do 24h od urazu
Pulpotomia - co to?
= amputacja miazgi
usunięcie dotkniętej nieodwracalnym zapaleniem miazgi komorowej z zachowaniem żywej miazgi w kanałach (w których może się toczyć odwracalny proc zap)
Kiedy stosujemy pulpotomię?
bóle sprowokowane i samoistne + obnażenie miazgi + ewentualne niewielkie krwawienie (zatamowanie krwawienia w ciągu max 3-4 min) różową krwią
→ pourazowe obnażenie miazgi, gdy pacjent zgłosił się po 24h od urazu
→ próchnicowe obnażenie miazgi
Materiały wykorzystywane przy amputacji miazgi?
formokrezol (na 5 min), siarczan żelaza (na 15 s) lub MTA
Dlaczego WW nie jest zalecany do zabiegu pulpotomii w zz mlecznych?
może powodować resorpcję wewnętrzną
Dlaczego unikamy dewitalizacji miazgi?
- ryzyko uszkodzenia tk w furkacji (kanały komorowo-ozębnowe)
- pasta założona na kikuty nie zapewnia jej długotrwałego i całkowitego odkażenia
- większe ryzyko powikłań ze strony tk okw
- prowadzi do wcześniejszej resorpcji korzeni i o szybszym przebiegu
Na jak długo zakładamy środek dewitalizujący?
7-14 dni
Jaki zabieg jest wykonywany częściej zamiast ekstrypacji miazgi zz mlecznych trzonowych i dlaczego?
amputacja całkowita
• trudności związane z dokładnym opracowaniem i wypełnieniem kanałów
• możliwość złamania narzędzia w zakrzywionych kanałach
• bliskość zawiązka z stałego
Kiedy stosujemy ekstrypację miazgi?
bóle sprowokowane i samoistne + obnażenie miazgi + możliwe mniej lub bardziej intensywne krwawienie różową lub ciemnoczerwoną krwią + nieprawidłowa reakcja miazgi
Jakie cechy anatomiczne zz mlecznych wpływają na trudność leczenia endo?
- budowa kanałów utrudnia ustalenie długości roboczej i chemomechaniczne opracowanie
- cienkie ściany korzeni oraz ich kształt → większe ryzyko perforacji
- otwory wierzchołkowe często usytuowane bocznie → trudne do zlokalizowania na RTG
- niewielkiego stopnia resorpcja → ryzyko nadmiernego opracowania i przepełnienia kanału
Stan korzenia a decyzja o leczeniu endo zz mlecznych:
brak resorpcji fizjologicznej lub występowanie resorpcji w początkowym etapie
Gdzie rozpoczyna się resorpcja korzeni zębów mlecznych?
siekacze → w części wierzchołkowej po stronie podniebiennej / językowej
trzonowce → w okolicy międzykorzeniowej (niewidoczna na RTG)
Kiedy w praktyce rozważa się leczenie kanałowe zz mlecznych?
- siekacze < 4,5 rż
- kieł < 7-8 rż
- trzonowce (przed wyrznięciem szóstki) < 7-8 rż
- każdego zęba: w przypadku braku zawiązka zęba stałego, sąsiadującego z rozszczepem podniebienia, ważnego w leczeniu orto, u dziecka z hemofilią
Od czego zależy w ilu etapach przeprowadzimy leczenie edno?
od możliwości eliminacji wysięku z kanału
Co jest podstawowym celem leczenia biologicznego miazgi niedojrzałych zębów stałych?
zachowanie żywej miazgi (całej lub jej części), by zapewnić apeksogenezę
Czym jest apeksogeneza?
prawidłowe formowanie korzenia na pełną, genetycznie zaprogramowaną długość z wykształceniem wierzchołka
Czym jest apeksyfikacja?
stymulowanie dalszego rozwoju korzenia, tworzenia wierzchołka korzenia lub tylko zminieralizowanej bariery w części przywierzchołkowej bez udziału miazgi, niekiedy również bez udziału pochewki Hertwiga
Metody zapewniające apeksogenezę w zębach stałych niedojrzałych:
- pokrycie pośrednie
- pokrycie bezpośrednie
- amputacja przyżyciowa częściowa
- amputacja przyżyciowa całkowita
Pokrycie pośrednie zz stałych niedojrzałych - w jakich przypadkach?
- głębokie ubytki próchnicowe w zz ze zdrową miazgą lub zapaleniem odwracalnym, w których całkowite oczyszczenie dna spowodowałoby obnażenie miazgi
- pourazowe uszkodzenia koron bez obnażenia miazgi
Preparaty o właściwościach odontotropowych stosowane do pokrycia pośredniego zz niedojrzałych:
- WW
* TCE
Jakie środki odkażające można zastosować do przemycia ubytku?
- CHX
- podchloryn
- sól fizjo
Różnice w dwuetapowym leczeniu metodą pokrycia pośredniego:
- opatrunek biologiczny na 3-6 msc
- II wizyta: brak bólu samoistnego, sprowokowanego lub nadwrażliwości + brak patologii i widoczna zębina rekacyjna na RTG → usunięcie pozostawionej zębiny próchnicowej (ale uwaga na nowo utworzoną prezębinę - biała i słabo uwapniona)
Wyznacznik pozytywnego wyniku leczenia biologicznego miazgi zębów stałych niedojrzałych:
- dodatnie testy żywotności
- apeksogeneza (tworzenie wierzchołka, przyrost ścian na grubość)
- brak nadwrażliwości, bólu, obrzęku
- RTG: brak oznak resorpcji wewn i zewn, obliteracji światła kanału, ognisk zwpanień oraz patologii w tk okw
Pokrycie bezpośrednie zz stałych niedojrzałych - w jakich przypadkach?
- niewielkie obnażenie miazgi w obrębie zdrowej zębiny <1 mm2 podczas opracowywania ubytku próchnicowego w zębie ze zdrową miazgą
- niewielkie pourazowe obnażenia miazgi <1 mm2, jeśli pacjent zgłosi się w czasie do 2 dni od urazu
Jaki czynnik ma największe znaczenie dla powodzenia leczenia biologicznego miazgi?
zapewnienie jałowych warunków gojenia się rany miazgi
P-wskazania do leczenia za pomocą pokrycia miazgi:
- ból samoistny lub nocny
- zwiększona ruchomość zęba
- poszerzenie szpary ozębnej
- zmiany patologiczne w okolicy furkacji lub tk okw
- niedające się łatwo zatamować krwawienie z miazgi > kilku min; krew ciemnoczerwona
- surowiczy lub ropny wysięk z komory
Preparaty stosowane do bezpośredniego pokrycia miazgi zz niedojrzałych:
- WW
- MTA
- Biodentine
- ceramika wapniowa - hydroksyapatyt
- fosforan trój- i czterowapniowy
- BMP (morfogenetyczne białka kości)
- pośrednie systemy łączące (kontrowersyjne)
Który rodzaj WW jest preferowany do pokrycia miazgi i dlaczego?
nietwardniejące → największa zdolność działania p-bakteryjnego i odontotropowego
Reakcja miazgi zz niedojrzałych na bezpośredni kontakt z WW:
w bezpośrednim kontakcie martwica + pod nią ograniczone zapalenie → w tym obszarze powstaje most zębinowy, który ulega mineralizacji
UWAGA! czasem pomimo tworzenia mostu dochodzi do przewlekłego zap miazgi lub nawet martwicy → resorpcja wewn lub obliteracja jamy miazgowej (obraz RTG nie może być jedynym wyznacznikiem powodzenia leczenia)
Most zębinowy powstający w wyniku działania twardniejącego WW:
w 95% posiadają defekty tunelowe (są porowate)
Wypełnienie ostateczne po pokryciu miazgi - jaki materiał?
szczelny podkład + materiał adhezyjny lub uzupełnienie protetyczne (zabezpieczenie przed przeciekiem bakteryjnym)
Amputacja przyżyciowa w zz niedojrzałych - wskazania:
- odwracalne, bezobjawowe zap miazgi z próchnicowym obnażeniem
- odwracalne objawowe zapalenia miazgi o niewielkim nasileniu
- pourazowe, niewielkie obnażenia miazgi, mające kontakt ze środowiskiem JU > 2 dni
Amputacja przyżyciowa w zz niedojrzałych - p-wskazania:
- nieodwracalne zap miazgi
- istotna nadwrażliwość na bodźce termiczne
- przewlekły ból
- dodatnia reakcja na opukiwanie
- RTG: zmiany patologiczne w okolicy furkacji lub tk okw
- obliteracja komory miazgi i/lub kanału korzeniowego, zwapnienia w jamie zęba
Amputacja częściowa miazgi w zz niedojrzałych:
- wg Cveka
- po urazowym obnażeniu
- odcięcie miazgi komorowej na głębokość 1-3 mm (w próchnicowym obnażeniu konieczne usunięcie większej części miazgi)
- krwawienie, którego nie da się zatamować / brak krwawienia = bardziej zaawansowany proces patologiczny → głębsza amputacja
Amputacja całkowita a częściowa:
- częściowa: usunięcie części miazgi komorowej
* całkowita: usunięcie całej miazgi komorowej
Amputacja całkowita miazgi w zz niedojrzałych:
odcięcie miazgi w ujściu kanału, pozostawiając jedynie miazgę korzeniową
Zaopatrzenie miazgi po amputacji - jakie materiały?
- WW
- MTA
- Biodentine
Amputacja częściowa miazgi - czego najlepiej użyć do odcięcia miazgi?
wiertła diamentowego w kształcie kulki z chłodzeniem sterylną wodą lub solą fizjo (gentle technique) → gładka powierzchnia rany → lepsze gojenie
Postępowanie z raną po amputacji miazgi:
- starannie wypłukać opiłki zębiny i resztki miazgi
* NIE WOLNO suszyć tkanki sprężonym powietrzem → wysuszenie miazgi i jej uszkodzenie
Preparaty stosowane do zatamowania krwawienia z miazgi zz niedojrzałych:
- sól fizjo
- woda utleniona
- podchloryn
- zawiesina WW w soli fizjo
Amputacja całkowita miazgi - czego najlepiej użyć do odcięcia miazgi?
ostry ekskawator lub kulka na końcówce wolnoobrotowej
Czy po uformowaniu korzenia należy przeprowadzić ekstrypację pozostałej miazgi po amputacji?
- zz przednie - należy pozostawić miazgę → łatwiejszy dostęp chiru do ewentualnej resekcji czy kiretażu zmian)
- zz trzonowe - ekstrypacja + endo
