Choroby dróg żółciowych Flashcards
1
Q
Kamica żółciowa - epidemiologia
A
-10-20% populacji ogólnej Europy. w 17-20% przypadków kamicy P.Ż Towarzyszy kamica przewodów.
2
Q
Kamica żółciowa - czynniki ryzyka
A
-wiek
-płeć (2X K > M) po 70 rż K=M
-Otyłość (up ryzyka o 20%)
-DSA
-Genetyka
-dieta uboga w błonnik
-marskość wątroby
-cukrzyca
-Choroba Leśniowskiego-Crohna
-zespół krótkiego jelita
Większość czynników odpowiada za większone wydzielanie cholesterolu do zółci.
3
Q
Kamica żółciowa - patogeneza
A
- za dużo cholesterolu, za mało kwasów żółciowych i fosfolipidów -> wytrącanie cholesterolu + zaburzenia opróżniania = kamica
- większość kamieni budowa mieszzana (cholesterol + barwniki żółciowe) - miesane kamienie cholesterolowe 85%, rzadko czyste
- kamienie mogą wyjść z PŻ do przewodów i XII.
4
Q
Kamica żółciowa - powikłania przemieszczenia złogu do przewodów
A
- kolka wątrobowa
- OZPŻ/PZPŻ
- Wodniak/ropniak pż.
- przetoka żółciowa
- zatkanie ujścia przewodu żółciowego wspólnego -> żółtaczka mechaniczna/ zapalenie dróg żółciowych/ zapalenie trzustki
5
Q
Kamica pęcherzyka żółciowego - podstawa rozpoznania - USG
A
- 75% przypadków kamicy żółciowej, zwykle wykrywana przypadkowo.
- Kolka wątrobowa (żółciowa) - silny ból PŁŻ, promieniowanie do prawego barku/łopatki +/- nud/wym wdzęcie brzucha. - złóg w drogach żółciowych, blok wypływu z PŻ
- Napad kolki żółciowej zwykle kilka godzin po tłustym posiłku, wyjątkowo po wysiłku/ potrzasaniu (taktor, motor), lub silne przezycia psychiczne.
- ból trwa zwykle kilka godz. az kamien się cofnie.
- pomiędzy napadami nieswoiste dolegliwości (pełność , nudność, niechęć jedzenia)
- Chory zwykle lezy na prawym boku z podgiętymi kończynami.
6
Q
Kamica pęcherzykowa - leczenie napadu kolki wątrobowej
A
-zachowawcze - leki rozkórczowe i przeciwbólowe
7
Q
OZPŻ
A
- stwierdzane u 20% chorych z kolką
- 90% - wynika z zatkania przewodów żółciowych przez złogi.
- zwykle poprzedzone napadem kolki
- ból tępy, rozlany na całe nadbrzusze. Gorączka 39oC, czasami nud i wym, czasami żółtaczka.
8
Q
OZPŻ - - fIZYKALNIE
A
- bolesność uciskowa, obrona mięśniowa pod PŁŻ.
- + objaw Chełmońskiego.
9
Q
OZPŻ Labolatoryjnie
A
- LEU - 15k/mm3
- czasami up bilirubiny, ALT, AST.
- USG - Złogi, pogrubienie ściany, płyn wokół pęcherzyka.
10
Q
PZPŻ
A
- wynika z mechanicznego drażnienia ścian PŻ przez złogi.
- 25% - bakteryjne zakażenie żółci przez złogi.
11
Q
PZPŻ - objawy
A
- pobolewania, uczucie pełności po posiłku, promieniowanie do łopatki prawej
- okresowe napady kolki żółciowej
- USG - złogi, zgrubienie ściany, upośledzenie kurczliwości
- gdy odkładanie soli wapnia - pęcherzyk porcelanowy.
12
Q
Wodniak PŻ
A
- W WYniku zatkania przewodu żółciowego i uposledzenia odpływu żółci.
-treść wodnisto-śluzowa
-pęcherzyk stopniowo się powieksza.
USG - Złogi w powiększonym pęcherzyku
13
Q
Wodniak PŻ FIZykalnie
A
-po napadzie kolki zwykle pod PŁŻ wyczuwalny pęcherzyk, mało bolesny
14
Q
Ropniak PŻ
A
- wodniak zakażony bakteryjnie
- silny ból pod PŁŻ, stały, wysoka hektyczna gorączka 39-40oC, dreszcze, OBJAWY OTRZEWONOWE pod płż.
- USG - napięty pż ze złogami i mętną treścią.
15
Q
Przedziurawienie PŻ
A
- POwikłanie nieleczonego OZPŻ/Wodniaka/ropniaka pż.
- Do jamy otrzewnej - może dojść do pokrycia siecią większą, żołądkiem, XII, Następstwem ropień okołopęcherzykowy.
- 5% - żółć rozlewa się po jamie o3ewnej i żółciowe zap. otrzewnej.
- możliwa perforacja do swiatła jelit z wytworzeniem przetoki - złóg w J.C. może doprowadzić do niedrożności mechanicznej żółciowej
16
Q
Leczenie zachowawcze
A
- dieta małotluszczowa
- Leki rozkórczowe - hioscyna, (buscopan,), metamizol (pyralgin), papaweryna, Nitrogliceryna s.l
- MORFINA NIE! - obkurcza bańkę wątrobowo-XII
- Leki żółciopędne - zalecane, ale nie zapobiegają napadom kolki.
- Antybiotyki - gdy OZPŻ /PZPŻ / Ropniak
17
Q
Wskazania do operacji
A
-kamica obajwowa, zapalenie, zodniak ropniak, perforacja
-kamica bezobjawowa gdy : pż porelanowy, cukrzyca, przed operacją kardiochirurgiczną itp, wymagający leczenia immunosupress/cytostatic, kobiety przed planowaną ciążą.
PRZED operacją oczyścić endoskopowo drogi żółciowe ze złogów.
18
Q
Cholecystektomia laparoskopowa - 90% przypadków.
PRZECIWSKAZANIA
A
- nadciśnienie wrotne
- zaburzenia krzepnięcia
- zrosty po licznych operacjach na jamie brusznej
- współistniejąca żółtaczka, a ECPW nie wykazał złogów.
- Częstość powikłań podobna jak w laparotomii, a lepszza rekonwalescencja tutaj.
19
Q
Cholecystektomia KLASYCZNA
A
- cięcie ukośne pod PŁŻ
- po zamknięciu dren w loży pęcherzyka
- gdy podczas operacji podejrzenie złogów w drogach żółciowych - choledochotomia -> zzałożenie drenu Kehra (T kształtny) i wykonanie cholangiografii -> pozostawienie na 5-7 dni
20
Q
Rokowanie kamica, ozpż
A
- gdy niepowikłana - bardzo dobre
- ciężkie powikłania (zapalenie otrzewnej, perforacja, ropień przetoka) -> śmiertelność 10%
21
Q
Kamica przewodowa
A
- złogi w wewnątrz/zewnątrz wątrobowych przewodach żółciowych.
22
Q
Objawy kamicy przewodowej
A
Objawy - takie same jak w kolce wątrobowej. DODAtkowo:
- żółtaczka poprzedzona napadami kolki, ze świądem
- ciemny mocz
- jasny stolec
- świąd
- czasami bezobjawowa
23
Q
Kamica przewodowa Diagnostyka
A
- hiperbilirubinemia
- USG - wykrycie złogów w przewodzie żółciowym wspólnym na poziomie 50-70%, pośrednim objawem poszerzenie dróg żółciowych.
- TK/MRI - gdy USG wątpliwe. Ma wykazać co USG.
- ECPW - BADANIE Z WYBORU. -usuwa złogi, uwidacznia, pobiera wymazy szczoteczkowe.
- MRCP - uwidacznia złogi bez kontrastu
24
Q
Kamica przewodowa - leczenie
A
- ECPW + sfinkterektomia + cholecystektomia laparoskopowo.
- kamienie resztkowe po operacji i zaszyciu pacjenta mozna wyjąć koszyczkiem Dormira przez dren Kehra
25
Powikłania ECPW ze sfinkterektomia i cholecystektomią
-przecięcia/skaleczenie przewodów żółciowych - > zeszyć lub zespolić z XII/J.C. na pętli Roux-Y (ślepy kawałek jelita popęcherzyka, a proxymalne jelito za żoładkiem przyszyte dalej) -> przeoczenie skaleczzenia da zapalenie żółciowe otrzewnej.
Podwiązanie przewodu żółciowego wspólnego /wątrobowego wspólnego -> żółtaczka, zastój i ból. -> to do rozpoznania w USG + endoskopia
26
Kalectwo dróg żółciowych
- po operacjach naradów w pobliżu dróg żółciowych/ich samych/pż -> zarastanie/bliznowacenie przewodu żółciowego/wątrobowego wspólnego.
- bóle, dyspepsja, żółtaczka narastająca stopniowo.
- USG - poszerzenie przewodu za zrostem
- RÓŻNICOWAC z rakemi dróg żółciowych/trzustki
27
Leczenie kalectwa dróg żółciowych
- papillotomia, protezowanie przewodu/ espolenie jelitowe
| - rokowanie niepewne
28
Rak pęcherzyka żólciowego
- najczęściej gruczolakorak
- caciek przewodów żółciowych, wątroby, żyły wrotnej, t. wątrobowej, węzłów, narządków okolicznych.
- częściej chorują otyłe KOBIETY. 3-5/100 000, szczyt zachorowań po 70 rż.
- 80% ma kamicę, czasami pęcherzyk porcelanowy.
- Objawy - poczatkowo brak, później żółtaczka mechaniczna, utrata łaknienia, spadek masy ciała, guz pod PŁŻ.
29
Diagnostyka raka pż.
- markery - CEA (płodowy), CA-19,9
- USG/TK/MR- ogniskowe/rozlane pogrubienie ściany, później naciek narzadów okolicznych.
- ECPW - zwężenia przewodów żółciowych (naciek)
30
Rozpoznanie raka PŻ
- -Podczas operacji na oko niemożliwe.
| - tylko Hist-Pat po cholecystektomii
31
Leczenie raka pż
rzadko wykrywany we wczesnym staium, więc trza wyciąć pż + węzły + drogi żółciowe.
32
Rak pęcherzyka żółciowego -ROKOWANIE
Bardzo złe - 5 letnie przezycia 5-12%
33
Rak dróg żółciowych
- najczęściej gruczolakorak
- zwykle w przewodach ZEWNĄTRZwątrobowych
- gdy w miejscu połączenia P i L przewodu wątrobowego nazywany guzem KLATSKINA
- zapadalność 3/100 000
34
rAK DRÓG żółciowych - czynniki ryzyka
-wrodzone wady (torbiele), zapalenia przewlekłe, kamica, pasożyty, PSC (stwardnienie dróg żółciowych)
35
Rak dróg żółciowych - OBJAWY
- najczęściej żółtaczka, bezbolesna, bez bólów i gorączki.
- bóle podPŁŻ w póxniejszym okresie choroby
- Objaw Courvisiera - gdy rak za ujściem przewodu Pęcherzykowego (na żółciowym wspólnym) - bezbolesny, powiększony pęcherzyk, wyczuwalny.
- powiekszenie wątroby.
36
Rak dróg żółciowych - diagnostyka
- Bilirubina, CEA, CA-19,9
| - USG/TK, ECPW, MRCP, EUS,LUS
37
rÓŻnicowanie raka dróg żółciowych - Decydują badania obrazowe
- kamica przewodowa
- guzy i zapalenie trzustki
- rak brodawki wiekszej XII
- uCISK NA drogi żółciowe przez inne struktury
38
Rak dróg żółciowych - leczenie
- radykalne tylko daje szanse przezycia
- guz pozawątrobowo - wycięcie z węzłami
- guz nacieka wątrobę -> paliatywny drenaż żółci.
39
Rak dróg żółciowych - ROKOWANIE
- po operacjach radykalnych 5 letnie przeżycie ok 10%
40
Choroba Carolego - torbiele dróg zółciowych
- w drogach wewnątrz wątrobowych - torbiele i okoliczne ogniska włóknienia.
- najczęściej u dzieci, częściej dziewczynki.
- bezobjawowe aż do powikłań - OZT, ropnie wątroby, zapalenie dróg żółciowych.
- Leczenie przez cześciową resekcje miąższu wątroby, wycięcie torbieli podwatrobowych i przetoka jelitowa.
