chirurgie 2 Flashcards
- SUTURA PRIMARĂ IMEDIATĂ pg 312
- Se practică în primele 24 de ore de la producerea accidentului si cat mai repede dupa traumatism, pentru o buna hemostaza - mai ales cele neinfectate!
- Marginile plăgii trebuie repoziţionate corect, afrontate exact şi suturate uşor eversat, fără tensiune
- Se utilizează sutura cu fire separate, sau sutura „în U” (în „saltea”).
- Pentru plăgile tăiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile şi fără lipsă de substanţă, se poate face si sutură intradermică
- Pentru plăgile tegumentare, se recomandă sutura cu fir monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şi a ghida cicatrizarea într-un mod favorabil.
- Pentru plăgile mucoasei orale, este optimă folosirea de fire resorbabile
- La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru tegument, pentru a necesita suprimarea firelor; există risc de cicatrice inestetica la menţinerea firelor până la resorbţia lor biologică.
- Pentru plăgile profunde sau penetrante, se recomandă sutura în mai multe planuri, folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Important să se limiteze cantitatea de material de sutură în planurile profunde, pentru a nu exista un risc de infectare sau dehiscenţă.
- Sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta în primul rând o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. Primele fire de sutură se aplica în punctele-cheie.
(limita tegument-vermilionul buzei, marginea palpebrală, pragul narinar, conturul pavilionului auricular, şanţurile cutanate. - Se pot folosi clipsuri sau capse, pe scalp sau in regiunea cervicala. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari, pentru plăgile tăiate, recente, mai ales la copii.
- Se pot aplica şi benzi adezive care se poziţionează perpendicular pe traiectul plăgii
- SUTURA PRIMARĂ ÎNTÂRZIATĂ
2
- SUTURA SECUNDARĂ
3
- Factori de risc pentru vindecarea intarziata a plagilor
Factori de risc locali:
– plagi zdrobite
– corpi straini restanti
– electrocoagulare excesiva
– sutura in tensiune
– hematoame
– suprainfectare
Factori de risc generali:
– diabet sau boli metabolice
– deficite nutritionale
– imunosupresia
– varsta avansata
– radio/chimioterapia
- MECANISME DE PRODUCERE A FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: MECANISMUL DE FLEXIE
0
- CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ NUMĂRUL LINIILOR DE FRACTURĂ
- fracturi unice - există o singură linie de fractură, la locul de impact, sau mai rar la distanţă de acesta, delimitându-se două fragmente osoase;
- fracturi duble - există două linii de fractură, care împart mandibula în trei fragmente osoase, fragmentul intermediar prezentând deplasări secundare importante; De exemplu fractura paramediană dublă, în care fragmentul intermediar este tras în jos şi rotat către lingual, cu pierderea consecutivă a inserţiilor anterioare ale limbii, glosoptoză şi obstrucţia căilor aeriene superioare;
- fracturi triple - există trei linii de fractură care delimitează patru fragmente; situaţia cea mai frecventă este fractura paramediană asociată cu fractură subcondiliană bilaterală în loviturile puternice pe menton;
- fracturi cominutive - există numeroase linii de fractură care delimitează multiple fragmente osoase; de obicei se datorează unor traumatisme cu energie cinetică foarte mare, cum sunt accidentele de circulaţie sau agresiunile prin arme de foc.
- CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ INTERESAREA OSOASĂ
După gradul de interesare osoasă, se descriu:
* fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incompletsi nu separa in două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată;
* fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente independente, de cele mai multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare;
* fracturile parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu întrerup continuitatea mandibulei, ci delimitează şi detaşează un fragment osos marginal (fracturile procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaşarea unui fragment osos la nivelul unghiului sau mentonului).
* fractura „în lemn verde”, la copii, care indiferent de gradul de interesare osoasă (fractură incompletă sau completă), este fără deplasare, datorită periostului gros care menţine continuitatea mandibulară.
- CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ DUPĂ LOCALIZAREA ANATOMICĂ A LINIEI DE FRACTURĂ
- fracturi ale corpului mandibular:
- fracturi mediane - printre cei doi incisivi centrali inferiori;
- fracturi paramediane - între incisivul central şi cel lateral, sau între incisivul lateral şi canin;
- fracturi laterale - între faţa distală a caninului şi faţa mezială a molarului de minte;
- fracturi ale unghiului mandibular:
- fracturi situate înaintea inserţiilor musculare (m. maseter şi m. pterigoidian medial);
- fracturi situate în plina masă musculara;
- fracturi ale ramului mandibular:
- fracturi verticale ale ramului - linia de fractură are traiect de la incizura sigmoidă la marginea bazilară în regiunea unghiului mandibular;
- fracturi oblice ale ramului - linia de fractură are traiect oblic descendent de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a ramului, în 1/3 sa inferioară;
- fracturi orizontale ale ramului - linia de fractură uneşte marginea anterioară cu cea posterioară a ramului mandibular;
- fracturi ale condilului mandibular:
- fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) - situate la baza apofizei condiliene; linia de fractură are un traiect oblic, de la incizura sigmoidă în jos şi înapoi către marginea posterioară a ramului mandibular;
- fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului) - situate strict la nivelul colului condilului; linia de fractură este transversală sau oblică la acest nivel;
- fracturile capului condilian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu interesare strict intraarticulară;
- fracturi ale apofizei coronoide - linia de fractură are un traiect oblic în jos şi înainte, pornind de la incizura sigmoidă către marginea anterioară a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.
- SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE DE ÎNTRERUPERE A CONTINUITĂȚII OSOASE
- deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
- mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
- crepitaţii osoase;
- diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor în ATM, de partea lezată;
- modificări ale raporturilor de ocluzie;
- SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: SEMNE CLINICE ASOCIATE LEZIUNII TRAUMATICE
Cervico-faciale:
⦁ edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
⦁ tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
⦁ luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul procesului alveolar şi fundului de sac vestibular, hemoragii;
La inspecţie se observă modificările părţilor moi şi ale conturului osos, precum şi tulburările de ocluzie.
La palpare se va urmări conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular şi al marginii posterioare a ramului, pentru a evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza următoarelor elemente clinice:
⦁ puncte dureroase, dupa manevrele Lebourg;
⦁ discontinuitate osoasă;
⦁ înfundări sau proeminenţe osoase;
⦁ decalaje între fragmente;
⦁ mobilitate anormală a fragmentelor, uneori percepându-se crepitaţii osoase;
- TEHNICA DE APRECIERE A MOBILITĂŢII ANORMALE A FRAGMENTELOR OSOASE DUPĂ VALERIAN POPESCU MANEVRELE LEBOURG
Tehnica de apreciere a mobilităţii anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu. Se prind cele două fragmente de o parte şi de alta a focarului de fractură, cu policele aplicat pe faţa ocluzală a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi, celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă mişcări în plan vertical şi orizontal, pentru a decela mobilitatea anormală; aceste manevre vor fi efectuate cu blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!
MANEVRELE LEBOURG
Manevre cu caracter orientativ în stabilirea diagnosticului şi consta în depistarea punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractură prin presiune exercitată pe mandibulă la distanţă de focar:
⦁ la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular;
⦁ la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor corpului mandibular
⦁ la presiune bilaterală verticală pe unghiurile mandibulare, apare durere în cazul fracturilor de ram sau condil mandibular (relevanţă mai scăzută decât în cazul aplicării presiunii pe menton).
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE MEDIANE (MEDIOSIMFIZARE)
Linia de fractură situată între cei doi incisivi centrali inferiori, având traiect oblic descendent paramedian către marginea bazilară, ocolind simfiza mentonieră. Traumatismele de intensitate scăzută determină fracturi mediane fără deplasare primară si cu deplasări secundare reduse, având în vedere faptul că cele două fragmente osoase sunt simetrice, iar forţele musculare sunt în echilibru.
La inchiderea gurii, apare un diastazis între fragmente, cu diastemă între cei doi incisivi centrali inferiori, datorită tracţiunilor divergente ale muşchilor ridicători ai mandibulei.
La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv în contact, cu dispariţia diastemei, prin acţiunea centripetă a musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasări secundare determină „ocluzie în armonică”
Dacă traumatismul a fost puternic, se produc deplasări primare, care induc un decalaj în plan vertical şi orizontal.
Ocluzia se va realiza numai pe fragmentul ascensionat, cu inocluzie verticala la nivelul dinţilor de pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat.
La examenul clinic cervico-facial se constată existenţa unei plăgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere, indicând locul de impact.
La examenul clinic oral, se constată prezenţa unei plăgi liniare a fibromucoasei gingivale între cei doi incisivi centrali inferiori, însoţită de echimoze la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior şi al mucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelul mucoasei planşeului bucal anterior.
La palpare, se percepe mobilitatea anormală a fragmentelor.
Exista si fractura „în lambda”, în care linia de fractură porneşte între cei doi incisivi centrali inferiori si la nivelul simfizei mentoniere se desparte în două traiecte oblic descendente, delimitând un fragment triunghiular.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE PARAMEDIANE (PARASIMFIZARE)
Linia de fractură se situează paramedian, între incisivul central şi cel lateral sau între incisivul lateral şi canin, având un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară.
în funcţie de forţa traumatismului şi direcţia liniei de fractură, acestea pot fi cu sau fără deplasare.
Fracturile fără deplasare au o simptomatologie clinică redusă, cu prezenţa unei plăgi a gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaţieri interdentare şi a unei mobilitatăţi anormale la nivelul focarului de fractură. Prezinta echimoze genio-labiale şi în treimea anterioară a planşeului bucal.
În cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primară, în urma traumatismului, sau secundară, sub acţiunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele două fragmente fracturate. Astfel, apar deplasări secundare atât în plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul mic fiind tracţionat în sus şi înăuntru, iar fragmentul mare în jos şi înapoi.
Oral, se constată ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală pe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară; la deplasări mai importante, favorizate de un traiect de fractură oblic („fractură în bandulieră”), fragmentul mic prezintă contacte dentare premature, iar fragmentul mare se găseşte în inocluzie verticală şi sagitală mai accentuată.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE LATERALE
Linia de fractură se situează între faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte, putând fi verticală sau oblică, cu un traiect descendent către marginea bazilară.
Se pot produce prin mecanism direct sau indirect, fracturile indirecte prezentând deplasări primare minime. Deplasările secundare sunt mai importante decât în celelalte localizări, prin acţiunea antagonistă a grupelor musculare. Apar deplasări caracteristice ale fragmentelor osoase, atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical.
Fragmentul mic este tracţionat în sus, înainte şi eventual rotat în ax, cu bascularea înăuntru, sub acţiunea forţelor muşchilor ridicători.
Fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea fracturată, sub acţiunea musculaturii suprahioidiene.
în plan orizontal se poate produce o încălecare a fragmentelor, cu scurtarea corpului mandibular şi devierea liniei mediane către partea fracturată. Orientarea liniei de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor pot permite sau limita deplasările secundare.
Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plăgi la nivelul fibromucoasei gingivale cu deschiderea focarul de fractură şi hematoame ale fundului de sac vestibular şi planşeului bucal.
Din cauza decalajului mare, poate apărea elongaţia sau secţionarea traumatică a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariţia unei hemoragii şi a unei hipoestezii sau anestezii în teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
Tulburările ocluzale sunt accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare şi contact prematur la nivelul fragmentului mic. în cazul în care fragmentul mic este edentat sau arcada antagonistă este edentată terminal, acesta este mult ascensionat, cu proeminenţa bontului osos proximal la nivelul cavităţii orale.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE UNGHIULUI MANDIBULAR
Fracturile frecvente, fiind favorizate de grosimea osoasă mai scăzută, de curbura osului şi de prezenţa molarului de minte inclus sau erupt.
Fracturile se produc fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton sau la nivelul corpului mandibular de partea opusă.
Se descriu două situaţii distincte: linia de fractură în plină masă musculară, sau înaintea inserţiei muşchilor.
Fracturile în plină masă musculară sunt fără deplasare şi cu un tablou clinic discret: tumefacţie a regiunii parotideo-maseterine, cu echimoze la acest nivel, trismus moderat, punct dureros la presiunea directă pe unghi sau la presiunea antero-posterioară pe menton (manevra Lebourg).
Fracturile situate înaintea inserţiilor musculare au deplasări maxime, deoarece sunt antrenate exclusiv de grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic numai muşchii ridicători,pe fragmentul mare, muşchii suprahioidieni.
Fragmentul mic este tras în sus şi înainte, iar fragmentul mare este tras în jos şi înapoi şi lateral către focarul de fractură de m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă. Prezenţa molarului de minte inclus sau erupt pe arcadă,cand liniai de fractură trece în dreptul acestuia, limitează deplasările secundare ale fragmentelor osoase.
Clinic se evidenţiază edem, echimoze sau hematoame la nivelul regiunii parotideo-maseterine şi periangulomandibulare de partea fracturată, trismus, soluţie de continuitate a fibromucoasei gingivale în dreptul molarului de minte, şi ascensionarea fragmentului mic care proemină la nivelul cavităţii orale.
Ocluzia este deschisă frontal şi lateral de partea afectată, existând contact prematur al fragmentului mic cu arcada antagonistă.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE VERTICALE ALE RAMULUI MANDIBULAR
Sunt fracturi mai rare în care linia de fractură este situată în plină masă musculară, având un traiect vertical de la incizura sigmoidă la marginea bazilară a mandibulei în dreptul unghiului mandibular. Sunt rezultatul unor traumatisme directe aplicate în dreptul unghiului, de jos în sus, prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt în general fără deplasare sau cu deplasări minime, clinic fiind prezent edem, trismus discret, dureri la presiune, ocluzie nemodificată.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE ORIZONTALE ŞI OBLICE ALE RAMULUI MANDIBULAR
Deşi linia de fractură este localizată în plină masă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal va favoriza deplasările secundare, producându-se o încălecare (telescopare) a fragmentelor, prin contracţia muşchilor inseraţi pe fragmente. Fragmentul mic va fi tracţionat înainte, în sus şi înăuntru de m. temporal şi pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va fi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medial şi m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a ramului mandibular, manifestată prin ocluzia „în doi timpi” - la închiderea gurii, contactele se produc mai întâi la nivelul molarilor de partea fracturată, şi apoi pe restul arcadei.
Clinic, se constată edem la nivelul regiunii parotideo-maseterine, cu prezenţa echimozelor sau hematoamelor, trismus, devierea mandibulei de partea fracturată (prin scurtarea ramului de acea parte şi durere la Lebourg).
Atunci când linia de fractură trece sub spina Spix, poate apărea hipoestezie sau anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul Vincent d’Alger).
La nivelul cavităţii orale nu sunt prezente soluţii de continuitate, putându-se evidenţia însă echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE SUBCONDILIENE JOASE (FRACTURILE APOFIZEI CONDILIENE)
Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian lateral.
Aceste fracturi sunt de multe ori fără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi indirecte (traumatisme de intensitate redusă care nu produc deplasări primare), iar deplasările secundare sunt limitate de chinga musculară reprezentată de m. maseter şi m. pterigoidian medial, în detrimentul m. pterigoidian lateral.
Un traumatism mai puternic produce o deplasare primară, fapt care va rupe echilibrul forţelor musculare şi va permite deplasările secundare .
Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian medial, m. temporal), realizându-se telescoparea fragmentelor, cu scurtarea ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectată şi ocluzia „în doi timpi”. Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă anterioară (contact prematur pe grupul molar, bilateral, simetric sau nu).
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE SUBCONDILIENE ÎNALTE (FRACTURILE COLULULUI CONDILIAN)
Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian, zonă de rezistenţă scăzută. Sunt fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme la nivelul mentonului sau unghiului mandibular.
Deplasările secundare sunt frecvente şi de amploare.
Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a mandibulei. Se produce scurtarea ramului mandibular care va determina contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea opusă, ocluzie în doi timpi şi devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată.
Capul condilian poate rămâne angrenat în articulaţie, sau poate fi dislocat.
Lindah clasifică fracturile colului condilian după raportul dintre cele două fragmente fracturate, precum şi după relaţia capului condilian cu cavitatea glenoidă,astfel:
- relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei
- fracturi fără deplasare(rare);
- fracturi cu deplasare:
- cu telescopare medială/laterală;
- cu basculare anterioară/posterioară;
- fără contact între fragmenteleosoase;
- relaţia capului condilului cu fosa glenoidă:
- fără deplasare;
- cu deplasare;
- cu dislocare.
Indiferent de situaţia clinică, semnele clinice dominante sunt durerea la palparea regiunii preauriculare şi a conductului auditiv Extern şi lipsa transmiterii mişcărilor condiliene la examenul clinic palpator al articulaţiei temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de fractură dublă a colului condilian, în urma traumatismelor directe aplicate pe menton. se produce scurtarea ramului mandibular bilateral, cu contacte premature molare bilaterale şi ocluzie deschisă frontală marcată.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE CAPULUI CONDILIAN(INTRACAPSULARE)
Interesează strict porţiunea intraarticulară a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin tasare, în urma unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitură pe menton.
Se produc zdrobiri ale capului condilian, fracturi cominutive, cu fragmente multiple, nedetaşate, care distrug suprafaţa articulară a condilului, capsula articulară rămânând de regulă integră.
O altă variantă este aceea cu detaşarea parţială sau totală a unui fragment osos din suprafaţa articulară, care rămâne intraarticular, dar este translat anterior. Se pot asocia leziuni ale meniscului articular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care se traduc clinic prin limitarea antalgică a mişcărilor mandibulei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi perforat, cu apariţia otoragiei.
Simptomatologia clinică este mai estompată decât în cazul fracturilor colului condilian, tulburările de ocluzie fiind absente sau reduse.
- SEMNE CLINICE SPECIFICE DIFERITELOR LOCALIZĂRI ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE APOFIZEI CORONOIDE
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, în urma unor traumatisme laterale violente care fracturează arcada temporo-zigomatică, o înfundă şi, la rândul ei, fracturează apofiza coronoidă. Se descrie şi mecanismul prin smulgere, datorat unei contracţii violente a m. temporal atunci când pacientul are gura deschisă.
Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare, la care simptomatologia clinică este ştearsă, diagnosticul stabilindu-se numai prin examen radiologic.
În cazul fracturilor complete, apofiza coronoidă este desprinsă tracţionată în sus şi înainte, sub arcada zigomatică, fapt care va determina o limitare antalgică a deschiderii gurii, fără a exista tulburări de ocluzie
- TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE MANDIBULA: FRACTURI PARAMEDIANE/LATERALE DUBLE
Reprezinta situatia cu doua linii de fractura paramediane sau una mediana/paramediana si una laterala, in care fragmentul intermediar de fractura cuprinde arcul mentonier. Acest fragment cuprinde insertia muschilor suprahioidieni si este tras inapoi si in jos, cu caderea mentonului si inocluzie frontala. Deplasarea posterioara a acestui fragment determina prabusirea limbii, glosoptoza, respectiv aparitia insuficientei respiratorii obstructive superioare. Fragmentele laterale sunt deplasate in sus si inauntru sau inafara in functie de muschii ridicatori.
- TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DE MANDIBULA: FRACTURI COMINUTIVE
Se datoreaza traumatismelor violente, cum ar fi accidentele de circulatie sau armele de foc. Rezulta multiple fragmente osoase, cu linii de fractura in multe directii, cu deplasari variate si tulburari ocluzale grave. De multe ori prezinta pierdere mare de substanta osoasa si sunt asociate cu leziuni dentare si plagi ale tesuturilor moi perimandibulare si orale, cu deschiderea focarelor de fractura. Prezenta plagilor delabrante, a multiplelor fragmente si eventual asocierea cu alte fracturi de viscerocraniu necesita un tratament complex, cu dificultati la contentie si vindecare.
- COMPLICAŢIILE IMEDIATE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
Apar în momentul traumatismului şi se datorează în mod direct acestuia. Se referă atât la leziunile asociate fracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiile locale datorate fracturii de mandibulă însine.
Leziunile asociate ale fracturilor de mandibulă interesează extremitatea cefalică şi sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt:
(1) leziuni neurologice (leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de bază de craniu, hemoragia intracraniană, edem cerebral post traumatic)
(2) insuficienţa respiratorie obstructivă superioară
(3) hemoragia cu risc vital
(4) şocul hipovolemie
Aceste entităţi au prioritate de tratament.
Complicaţiile locale apar în cazul fracturilor cu deplasări importante, care duc la lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior.
Se produc hemoragii de intensitate mică sau medie şi leziuni nervoase datorate comprimării, elongării sau secţionării n. alveolar inferior (hipo-/anestezia în teritoriul de distribuţie al acestuia).
Hemoragia din focarul de fractură nu este de obicei importantă şi se opreşte spontan sau prin imobilizarea de urgenţă.
Pot apărea hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor sale, care nu ridică probleme deosebite de hemostază, dar care pot induce apariţia unor hematoame geniene sau ale planşeului bucal.
- COMPLICATIILE SECUNDARE SI TARDIVE ALE FRACTURILOR MANDIBULARE
Complicaţiile secundare
* sunt de natură septică
* se datorează faptului ca:
o majoritatea fracturilor de mandibulă sunt deschise în cavitatea orală
o prezenţa dinţilor în focarul de fractură poate induce apariţia unor astfel de complicaţii prin eventualele leziuni periapicale
* cele mai frecvente sunt cele infectioase: periosoase si ale spatiilor fasciale primare;
* mai rar ale spatiilor fasciale secundare sau difuze;
* o fractura se mai poate complica secundar cu osteita sau osteomielita;
Complicaţiile tardive
* consecinţă a gravităţii traumatismului
* mai ales în urma unui tratament inadecvat:
o consolidarea întârziată – persistenta mobilitatii in focarul de fractura dupa 6-8 saptamani de la tratament;
Tratament : indepartarea factorului cauzal, reaplicarea mijloacelor de imobilizare; osteosinteza cu placute si suruburi;
o pseudoartroza – aparitia unei “false articulatii” data de persistenta mobilitatii dupa 6 luni;
Tratament: chirurgical, indepartarea tesutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase si osteosinteza cu placute si suruburi
o consolidarea vicioasă – consolidarea intr-o pozitie decalata, neanatomica;
Tratament: chirurgical, refracturarea fragmentelor vicioase, refacerea pozitiei anatomice, osteosinteza cu placute si suruburi;
o constricţia de mandibulă – limitarea miscarilor de deschidere prin bride cicatriceale ale partilor mor sau miozita osificanta traumatica;
Tratament: profilactic, fizio si mecanoterapie; (miozita se extirpeaza chirurgical);
o anchiloza temporo-mandibulară – aparitia unui bloc osos la nivelul ATM pe care o suprima;
Tratament: chirurgical, artroplastie si grefa intre cavitatea glenoida si condilul remodelat;
o tulburările de creştere ale mandibulei – rezultatul distructiei centrului de crestere condilian sau aparute in urma unui traumatism;
Tratament: chirurgical, 2 etape: artroplastie + chirurgie ortognata;
- OBIECTIVELE TRATAMENTULUI FRACTURILOR DE MANDIBULA
Reducerea în poziţie corectă a fragmentelor osoase dislocate + Contenţia lor până la consolidarea completă
Scop: obţinerea unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi normale a aparatului dento-maxilar.
* refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului inferior al feţei;
* refacerea unei ocluzii normale (habituale);
* restabilirea mişcărilor în articulaţia temporomandibulară;
* asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi.
- IMOBILIZAREA PROVIZORIE (DE URGENTA) A FRACTURILOR DE MANDIBULA
Foloseste dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid:
* bandaj mentocefalic;
* capelină cu frondă mentonieră (exista dispozitive ortopedice preconfecţionate ajustabile)
* ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă (ligatură hipocratică, „în 8”);
* ligaturi dentare intermaxilare din sârmă - cea mai indicată şi sigură atunci când există unităţi masticatorii care să permită aplicarea lor;
* ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale – modern, = inserarea unor şuruburi deasupra apexurilor dentare şi imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste şuruburi (pentru a evita contactul direct cu parodontiul);
Frecvent, fracturile care neceista imobilizare provizorie necesita si antibioprofilaxie, AINS si antialgice.
Cand fracturile sunt incomplete sau fara deplasare, tratamentul de urgenta coincide cu cel definitiv.
- ENUMERATI SITUATIILE IN CARE SE CONSERVA DINTII DIN FOCARUL DE FRACTURA
- dinţii din focar sunt integri sau prezintă fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice specifice;
- molarii de minte total incluşi în grosimea osului (pot favoriza menţinerea contactului între fragmentele fracturate) cand:
o nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii
o nu există soluţie de continuitate orală - tratamentul conservator necesita extirpare vitala daca dintii prezinta suferinta pulpara si obturatie de canal; fracturile radiculare din 1/3 apicala impun rezectie apicala dupa indepartarea imobilizarii, sau in acelasi timp operator daca se opteaza pentru placute de osteosinteza
- ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE FACE LA - ZILE DE LA IMOBILIZAREA INTERMAXILARA
- cand contribuie la stabilizarea fragmentelor şi nu permit ascensionarea acestora, dar prezintă distrucţii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari etc
- cand sunt semiincluşi - mai ales M3 în fracturile de unghi mandibular, atunci când acesta nu a fost extras înainte de aplicarea tratamentului ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase
- daca in timpul extractiei nu au fost mobilizate fragmentele de fractura, imobilizarea mai este mentinuta 2 saptamani. Daca au fost miscate fragmentele osoase, imobilizarea se reaplica pentru inca 4 saptamani.
- ENUMERATI SITUATIILE IN CARE EXTRACTIA DINTILOR DIN FOCARUL DE FRACTURA SE FACE IN MOMENTUL IMOBILIZARII INTERMAXILARE
- dinţi cu fracturi corono-radiculare, irecuperabili din punct de vedere stomatologic;
- dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobilitate excesivă (gradul II/III);
- dinţi care împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă
- OBIECTIVELE TRATAMENTULUI DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA
– refacerea fizionomica si functionala a etajului inferior al fetei, prin reducerea corecta a fragmentelor fracturate si contentia acestora, in medie 4-6 saptamani
– reducerea pe cat posibil, a complicatiilor tardive
– reducerea perioadei de spitalizare
– obtinerea unor rezultate care sa coincida cu asteptarile pacientului
- ALEGEREA METODELOR DE TRATAMENT DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA
Alegerea metodei de tratament este conditionata de:
– localizarea durerii
– existenta de fracturi unice sau multiple
– existenta de fracturi ale maxilarului, caz in care prioritatea tratamentului este mandibula, dupa ea facandu-se pozitionarea maxilarului
– sensul si gradul dislocarii fragmentelor
– directia dintilor
– prezenta dintilor si statusul lor dento-parodontal
– forma dintilor
– varsta pacientului si starea sa generala de sanatate
Toti acesti factori determina un tratament individualizat fiecarui pacient.
- TRATAMENTUL ORTOPEDIC DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MANDIBULA: INDICATII
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea cu atele fixate cu ligaturi de sarma circumdentare pentru 4-6 saptamani si este indicat in:
– fracturi incomplete, fracturi fara deplasare, fracturi cu deplasare unice sau multiple la care reducerea s-a facut cu usurinta
– pacienti cu unitati dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare
– pacienti la care este contraindicata sau refuza interventia chirurgicala
Practic, in situatiile clinice in care tratamentul definitiv este cel ortopedic, tratamentul de urgenta coincide cu cel definitiv.
- INDICATIILE OSTEOSINTEZEI IN FRACTURILE DE MANDIBULA
- fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra căruia nu se poate acţiona prin metode ortopedice (cls ll după Kazanjian şi Converse);
- fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode ortopedice („angrenări nereductibile”);
- fracturi cu dislocare mare în care există interpoziţii de părţi moi sau corpi străini între capetele osoase fracturate;
- fracturi vechi, vicios consolidate;
- consolidări întârziate, pseudartroze;
- fracturi deschise în cavitatea orală, cu decalaj în plan vertical sau/şi sagital;
- fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţi dentare suficiente care să permită reducerea fracturii pe baza ocluziei (tip B după Kruger şi Schi III);
- fracturi la pacienţi care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice;
- fracturi multiple sau cominutive, care nu pot beneficia de un tratament ortopedic;
- fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale maxilarului superior, când restabilirea continuităţii mandibulei va fi reper pentru reducerea şi contenţia fragmentelor osoase ale maxilarului;
- fracturi cominutive mandibulare cu implicarea apofizei condiliene, când ar deveni necesară mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea intermaxilară. Osteosinteza focarelor de fractură de la nivelul ramului orizontal mandibular va permite îndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile, putându-se începe mecanoterapia precoce;
- la cererea pacientului, după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii, în comparaţie cu metodele ortopedice;
- în cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilor psiho-motori etc., la care complianţa faţă de imobilizarea intermaxilară este foarte redusă
- SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ LA COPII
– Mult mai rare decât la adult, mai ales în perioada 0-5 ani, când supravegherea părinţilor reduce considerabil riscul producerii unor leziuni faciale grave. Influenţeaza dezvoltarea ulterioara a regiunii oro-maxilo-faciale.
– La copii, procesul de vindecare este rapid, ca urmare a ratei metabolice crescute şi a potenţialului osteogenic al periostului, iar elasticitatea osului mandibular si mansonul gros de periost predispun la fracturile caracteristice in lemn verde, fara deplasare
– Consolidarea osoasă este precoce, de aproximativ 3 săptămâni, întârzierea sau lipsa instituirii tratamentului, ducând la consolidări vicioase rapide.
– Complicaţiile tardive, cum ar fi consolidarea întârziată sau pseudartroza sunt aproape inexistente. Sub influenţa stimulilor masticatori, se produce o remodelare osoasă, chiar şi atunci când există o reducere aproximativă a fragmentelor osoase. Sunt tolerate într-un grad destul de ridicat tulburările de ocluzie consecutive reducerii imperfecte, acestea fiind corectate pe parcursul dezvoltării osului alveolar şi a erupţiei dinţilor permanenţi.
– Deformările faciale tardive, consecutive fracturilor de mandibulă la copii, rezultă din deplasarea şi consolidarea vicioasă a fragmentelor osoase si prin interferenţa centrilor de creştere osoasă de la nivelul mandibulei, afectaţi direct prin traumatism sau prin metodele de tratament aplicate. trebuie acordată atentie fracturilor condiliene rezultate prin căderi accidentale pe menton.
– În timp, aceste fracturi sunt însoţite de o dezvoltare osoasă insuficientă a mandibulei de partea afectată şi de apariţia unei anchiloze temporo-mandibulare sau a unei anomalii dento-maxilare, în perioada de pubertate sau de adult tânăr, când este necesar tratament ortodontic-chirurgical pentru repercusiunile funcţionale şi estetice.
După perioada preşcolară, înaintea apariţiei dentiţiei definitive, fracturile corpului mandibular prezintă linii de fractură lungi, oblice, care interferă mugurii dinţilor permanenţi, dar fără deplasări importante datorită grosimii periostului. Rareori este necesară îndepărtarea mugurilor dentari afectaţi, cel mult pot apărea erupţii întârziate ale dinţilor implicaţi.
La copii, datorita dentitiei mixte sau a dintilor temporari neretentivi, sunt greu de aplicat mijloace ortopedice.
Anestezia generală este necesară deoarece colaborarea este extrem de dificilă.
Dispozitivul de elecţie folosit este şina- gutieră din acrilat, realizată pe model redus. Se iau amprente cu alginat, ulterior realizându-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfat de Zn sau ciment ionomer de sticlă. Toate manoperele se vor realiza sub anestezie generală, cu supraveghere 24 de ore postoperator, după care se poate externa dacă nu apar complicaţii.
La copiii cu dentiţie mixtă, se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă sau elastică pe dinţii permanenţi. în cazul copiilor cu aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite pentru realizarea unei imobilizări intermaxilare elastice sau rigide.
Când există deplasări importante, se poate recurge la tratamentul chirurgical, realizându-se osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburi resorbabile, care nu vor interfera ulterior creşterea osoasă mandibulară.
- SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ: FRACTURILE DE MANDIBULĂ LA EDENTAȚI
Pacienţii vârstnici, cu traumatisme omf pun probleme speciale în tratamentul acestor leziuni. Principiile de tratament respectă regulile generale de reducere şi imobilizare a fracturilor. Situaţia este complicată de prezenţa edentaţiei parţiale sau totale şi de existenţa comorbidităţilor. Consolidarea fracturilor necesită un timp mai îndelungat, iar incidenţa complicaţiilor tardive (consolidarea întârziată, pseudartroza, consolidarea vicioasă) este mai mare.
Afecţiuni generale, precum osteoporoza, insuficienţa renală (determină frecvent osteomalacie) şi diabetul zaharat sunt implicate în creşterea timpului de consolidare osoasă şi în apariţia complicaţiilor tardive. Datorita atrofiilor, sunt frecvente fracturile de corp si unghi, iar prin cadere accidentala, uni sau bilaterale de condil.
Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulă, complexitatea intervenţiei chirurgicale şi durata anesteziei generale la pacienţii vârstnici trebuie să ţină cont de patologia asociată.
Tratamentul definitiv al fracturilor la pacienţii vârstnici trebuie să fie cât mai puţin invaziv, o metodă ortopedică aplicată corect de la bun început, conduce la rezultate foarte bune, fără riscuri şi fără apariţia complicaţiilor tardive.
Pacienţii edentaţi sunt mai puţin apţi de a dezvolta forţe masticatorii normale şi riscul apariţiei deplasărilor după reducere şi imobilizare scade considerabil. Se obţin rezultate funcţionale şi estetice acceptabile, contrar unei reduceri mai puţin corecte din punct de vedere anatomic.
In fracturile cu minima deplasare sau deplasare uşor reductibila, imobilizarea se face astfel:
a) la pacienţii purtători de proteze, vor fi folosite protezele respective, asociate cu capelină şi frondă mentonieră;
b) la pacienţii care nu sunt purtători de proteze,li se vor confecţiona, după amprentare, o placă palatinală şi o şină linguală cu valuri de ocluzie (care vor menţine o dimensiune verticală de ocluzie adecvată), la care se asociază, de asemenea, capelină şi frondă mentonieră;
în cazul fracturilor cu deplasări relativ importante ale fragmentelor şi în cazurile în care poziţia anatomică nu se menţine după reducerea fracturii, protezele pot fi fixate prin ligaturi de sârmă subţire trecute circumferenţial în jurul mandibulei - serclaj circummandibular.
în cazul fracturilor cu deplasări importante, a căror contenţie nu poate fi asigurată prin metodele enunţate mai sus, pentru reducerea şi imobilizarea fracturii se va folosi o metodă chirurgicală, respectiv osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţe şi şuruburi.
- SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE CRESTEI ALVEOLARE
Fracturile de creasta alveolara sunt de obicei zdrobiri ale crestei, cu avulsii, luxatii sau fracturi ale dintilor si mai rar cu desprinderea unui fragment de os pe care dintii sa ramana implantati. Daca dintii sunt irecuperabili, se extrag, se indeparteaza eschilele osoase mici si neatasate la periost si se regularizeaza creasta pentru o protezare ulterioara. Zonele de mucoasa necrozate se indeparteaza iar mucoasa se sutureaza cu fire separate cu o acoperire cat mai buna a osului. Zonele denudate vor fi protejate cu o mesa iodoformata mentinuta cu fir de sarma sau placa palatinala.
In cazul unui fragment mare si atasat la periost, se face reducerea sa manuala si imobilizarea la arcada prin atela vestibulara sau sina linguala din acrilat realizata pe model redus, fixata cu ligaturi de sarma circumdentare.
- SITUAŢII PARTICULARE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ:FRACTURILE DE CONDIL MANDIBULAR
Se descriu 3 forme anatomo-clinice: intracapsulare, subcondiliene inalte/ de col, subcondiliene joase/ de apofiza condiliana.
In cazul fracturii intracapsulare nu se recomanda tratament chirurgical, fiind necesara mecano si fizioterapie precoce - 10-15 zile.
Un caz specific il reprezinta fracturile intracapsulare la copii - datorate caderilor pe menton - se incepe direct mecanoterapia, pentru prevenirea anchilozei temporo-mandibulare. Se urmareste cresterea pentru a nu fi afectati centrii de crestere condiliana. Se urmareste amplitudinea deschiderii maxime, miscarile ATM si eventualele tulburari de crestere a mandibulei. Se urmareste rediologic ATM pentru anchiloza.
In cazul fracturilor subcondiliene fara deplasare, se recomanda metode ortopedice, iar daca sunt asociate mai multe linii de fractura, se va face tratament cu osteosinteza in celelalte focare pentru a putea indeparta blocajul intermaxilar si incepe mecanoterapia precoce.
In cazul fracturilor cu deplasari semnificative, dislocarea condilului sau ocluzie in doi timpi, se poate realiza tratament cu placuta de osteosinteza, plasata paralel cu incizura sigmoida, de-o parte si de alta a liniei de fractura, in asa fel incat in dreptul condilului, placuta sa fie la jumatea distantei dintre incizura si marginea posterioara.
- FRACTURILE DE MAXILAR: FORME ANATOMO-CLINICE
Exista multiple criterii de clasificare datorita complexitatii fracturilor de etaj mijlociu.
Fracturi partiale:
– Fracturi ale procesului alveolar
– Fracturi ale tuberozitatii maxilare
– Perforatiile boltii palatine
Fracturi totale:
– Orizontale
– Verticale
– Mixte
– Cominutive
- FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR: ASPECTE CLINICE
Frecvente in zona frontala, unde sunt cauzate fie prin traumatism direct, fie ca accident al extractiei dentare. Mai rare in zona laterala, dar unde pot deschide sinusul.
Exista doua situatii clinice - zdrobire a procesului alveolar cu sau fara pierdere de substanta osoasa sau desprinderea unui fragment in bloc cu grupul dentar. La examenul oral, se observa echimoze sau plagi sangerande pe mucoasa vestibulara sau palatinala, fragmentul fiind deplasat vestibular sau palatinal. Dintii prezinta luxatii si/sau fracturi. Exista situatii in care fragmentul poate fi infundat in sinus sau fosa nazala.
- FRACTURILE TUBEROZITATII MAXILARE
Se produc foarte rar prin mecanism direct, mai frecvent ca accident al extractiei dentare, prin luxarea distala a molarului de minte superior. Tuberozitatea poate prezenta fie o fisura, fie o fractura in care fragmentul osos poate fi partial sau total desprins, linia de fractura fiind orientata in sus si inapoi. In functie de situatie poate aparea o comunicare oroantrala. Daca fragmentul e atasat la periost se poate lasa, daca e complet desprins va trebui inlaturat.
- PERFORATIILE BOLTII PALATINE
Fracvente la copii, prin cadere cu gura deschisa pe un corp ascutit. Se observa o plaga sangeranda, cu margini anfractuoase, inconjurata de mici echimoze si care prezinta o comunicare cu fosa nazala. Apare epistaxis, lichidele reflueaza pe nas si vocea este nazonata.
- ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT I
Fractura Le Fort I - fractură transversală joasă sau fractură tip Guerin
Linia de fractură are traiect orizontal prin: apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato- alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a apofizelor pterigoide. Intregul proces alveolar împreună cu bolta palatină este desprins de restul masivului facial.
Se produce prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau uneori latera. în mod cu totul excepţional se poate produce şi prin mecanism indirect, prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, în traumatismele aplicate în plan vertical pe menton (agresiune umană, căderi accidentate).
Aspecte clinice
* la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene;
* echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze palatine, în special la nivelul vălului moale;
* palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ vestibular superior, de-a lungul traiectului de fractură;
* palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin);
* mobilitate anormală a porţiunii inferioare a maxilarului, mai ales în sens transversal;
* tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral, datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie încrucişată atunci când există deplasări în plan transversal
- ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT II
Fractura Le Fort ll - disjuncţie cranio-maxilară joasă sau fractură piramidală a maxilarului
Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos.
Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcina nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar este desprins în totalitate de craniu. Fractura Le Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo- sinuzală şi traiectul său subzigomatic
Aspecte clinice
* edem facial important („facies în butoi”);
* deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfundarea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale, dar cu menţinerea reliefului zigomatic;
* echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
* uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);
* epistaxis bilateral;
* uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo- lacrimal;
* tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) în teritoriul n. infraorbital si palatin mare;
* emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare şi a foselor nazale;
* echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului şanţului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar;
* mobilitate anormală a întregului bloc maxilar, în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare a podelei orbitei şi crestei zigomato-alveolare;
* tulburări de ocluzie: sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal, prin deplasarea în jos şi posterior a blocului osos fracturat; vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale.
- ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR DE TIP LE FORT III
Fractura Le Fort III - disjuncţie cranio-maxilară înaltă
Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, peretele inferior al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza pterigoidă în 1/3 superioară, arcada temporo-zigomatică, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul.
Mecanismul de producere se datorează unui traumatism violent asupra glabelei sau lateral asupra osului zigomatic, ducând la desprinderea completă a întregului masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi de fracturi ale bazei craniului.
Aspecte clinice
Semnele clinice esenţiale sunt cele din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind mai impresionant prin accentuarea acestora, existând şi unele caracteristici:
* mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens orizontal, cât şi vertical. Pacientul percepe în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a gurii, prin deplasarea în plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
* tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor hematoame importante sub- şi retrobutbare; se pot produce hemoragii intraoculare cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze ale nervilor ciliari şi oculomotori;
* rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) - rinoree cu LCR - când se însoţeşte de fractura anterioară a bazei craniului şi/sau otolicvoree - când se însoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul stâncii temporalului;
* tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin deplasarea importantă în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar.
- FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR: ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA MEDIOSAGITALĂ A MAXILARULUI (DISJUNCŢIA INTERMAXILARĂ)
Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară)
Are traiect vertical prin procesul alveolar între incisivii centrali,în sus şi înapoi prin sutura medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3 inferioară în două jumătăţi, cu deschidere anterioară sau posterioară. Se produce prin mecanism indirect în traumatismele pe menton.
Oral, se observă o plagă liniară care se întinde şi la nivelul bolţii palatine, pe linia mediană.
De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular superior în zona frontală şi la nivelul palatului dur şi a vălului moale. Este caracteristică mobilitatea în plan orizontal, cu apariţia unei diasteme interincisive cu pacientul în ocluzie şi închiderea diastemei când pacientul deschide gura (maxilar „în acordeon”).
- FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR: ASPECTE CLINICE ÎN FRACTURA PARAMEDIANĂ (PARASAGITALĂ, FRACTURA LATERALĂ DE MAXILAR)
Fractura paramediană (parasagitală, fractura laterală de maxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară.
Liniile de fractură pot fi unice, dar mai frecvent sunt duble, desprinzând un segment de maxilar cu o mobilitate anormală, accentuată.
Este practic o situaţie clinică similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos detaşat, dar la care traiectul de fractură este mult extins în sus, deschizând aproape întotdeauna sinusul maxilar.
- SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MAXILAR: SEMNE CLINICE ORALE, TULBURĂRI OCLUZALE, TULBURĂRI FUNCȚIONALE
Tulburări morfologice:
* înfundarea etajului mijlociu al feţei;
* edem post-traumatic, care poate masca modificările de relief osos;
* hematoame, echimoze, escoriaţii, plăgi ale tegumentelor;
* accentuarea diametreior transversale şi/sau verticale ale feţei;
* mobilitate anormală, în funcţie de tipul de fractură; aprecierea mobilităţii anormale se face de către examinator prin prinderea între police şi index a arcadei dentare superioare şi încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în plan vertical, cât şi orizontal, pentru a evidenţia eventualele deplasări
Semne clinice orale:
* echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale
* întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare
* leziuni dentare - fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau avulsii dentare
Tulburări ocluzale:
* sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal
* vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral
* transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale
* atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi cominutive
Tulburări funcţionale:
* dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar mai puţin importante decât în cazul fracturilor de mandibulă
* uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare (corpi străini, deplasarea importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi)
- SEMNE CLINICE COMUNE FRACTURILOR DE MAXILAR: MANIFESTĂRI CLINICE ORBITALE, MANIFESTĂRI CLINICE NAZALE ŞI SINUZALE, MANIFESTĂRI NEUROLOGICE
Manifestări clinice orbitale:
* hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar;
* uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;
* exo- sau enoftalmie;
* diplopie;
* pareza pleoapei inferioare - care denotă leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi ale părţilor moi de vecinătate;
* epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia canalului nazo-lacrimal;
Manifestări clinice nazale şi sinuzale:
* epistaxis moderat (septul nazal sau sinus maxilar) sau sever (celule etmoidale anterioare);
* discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor Le Fort ll, III sau de piramidă nazală;
* emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare
Manifestări neurologice:
* rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura bazei craniului;
* tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.
- TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MAXILAR: OBIECTIVE
Obiectivele tratamentului fracturilor de maxilar urmareste reducerea in pozitie anatomica si contentia fragmentelor osoase pana la consolidare pentru:
– reabilitarea fizionomica si functionala
– refacerea dimensiunilor transversale si verticale ale fetei
– refacerea integritatii morfologice a piramidei nazale si a orbitelor
– restabilirea ocluziei habituale
- IMOBILIZAREA PROVIZORIE DE URGENŢĂ ÎN FRACTURILE ORIZONTALE DE MAXILAR
Imobilizarea provizorie de urgenţă se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi:
* bandaj mento-cefalic;
* capelină cu frondă mentonieră;
* dispozitiv „în zăbală” - se utilizează de obicei în fracturile cu deplasare marcată posterioară a blocului maxilar, atunci când trebuie făcută rapid reducerea şi imobilizarea fracturii, în scopul transportului de urgenţă în alte servicii de specialitate pentru leziuni asociate care pun viaţa pacientului în pericol.
* în cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă (provizoriu) coincide cu tratament definitiv si implica blocajul intermaxilar rigid asociat cu capelina cu fronda mentoniera
Scopul tratamentului de urgenta este combaterea durerii, diminuarea hemoragiei, asigurarea respiratiei si transportul pacientului daca e cazul. Reducerea fracturii se face sub anestezie sau sedare.
- IMOBILIZAREA DE URGENŢĂ ÎN FRACTURILE VERTICALE DE MAXILAR
Pentru fracturile verticale cu deplasare, după reducerea manuală a fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de imobilizare de urgenţă:
* ligatură hipocratică („în 8”) cu sârmă de 0,3-0,4 mm, trecută „în 8” în jurul dinţilor de-o parte şi de alta a liniei de fractură;
* ligatura „în punte” peste bolta palatină, cu grupuri de dinţi de-o parte şi de alta a liniei de fractură;
* atelă monomaxilară, fixată cu fire circumdentare pe faţa vestibulară a arcadei maxilare;
* imobilizare intermaxilară elastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare.
în cazul fracturilor verticale fără deplasare, metodele de contenţie constituie şi tratament definitiv.
- TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR: OBIECTIVE
Obiectivul consta in reducerea in pozitie corecta a fragmentelor si contentia pana la consolidarea completa, pentru obtinerea refacerii osoase anatomice cu restabilirea functionalitatii aparatului dentomaxilar. Presupune:
– Refacerea formei anatomice si fizionomiei etajului mijlociu al fetei
– Reducerea pe cat posibil a complicatiilor tardive
– Asigurarea unor conditii favorabile unui viitor tratament protetic la edentati
- 55.TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR PRIN METODE ORTOPEDICE
Sunt metode indicate in fracturile cu componenta ocluzala si utilizeaza dispozitivele intermaxilare folosite si in imobilizarea fracturilor de mandibula.
Se realizeaza sub anestezie locala si/sau sedare.
Intai se realizeaza reducerea fracturii prin:
- tractiune manuala directa,
- tractiune cu sarme fixate pe dintii laterali, cu ajutorul pensei Rowe-Killey (rar)
- prin procedeul Dufourmentel (tractiune cu tuburi de cauciuc trecute prin nas si gura).
Odata redusa fractura, se realizeaza blocaj intermaxilar rigid asociat cu capelina cu fronda mentoniera. Indiferent de situatie, reperul in alinierea, reducerea, fixarea maxilarului il constituie mandibula, motiv pentru care in fracturile asociate este necesar tratament cu osteosinteza la mandibula.
- TRATAMENTUL DEFINITIV AL FRACTURILOR DE MAXILAR PRIN METODE CHIRURGICALE: INDICATII, METODE
Indicate in fracturile mixte/ cominutive/ la edentati partial sau total si atunci cand este necesara reducerea fracturii sub control vizual.
Metodele chirurgicale folosite sunt suspendarile scheletice tip Adams sau osteosinteza cu fir de sarma sau miniplacute de titan sau din materiale resorbabile.
Suspendarile scheletice reprezinta aplicarea, dupa reducerea in pozitie corecta a fracturii, unei sarme intre atela mandibulara si un reper fix superior, de tipul arcada zigomatica/ rebordul orbital inferior/ sutura frontozigomatica/ spina nazala anterioara. Practic inlocuiesc capelina cu fronda mentoniera.
Osteosinteza cu fire de sarma sau placute se face cu descoperirea chirurgicala a focarului de fractura, sub control vizual si permite un contact strans intre capetele osoase, cu vindecare rapida. Osteosinteza permite si mentinerea unei grefe in cazul in care fractura a avut loc cu pierdere de substanta. Placutele se aplica in zonele cu duritate maxima a osului - creasta zigomaticoalveolara, rebordul orbital, fosa canina, marginile aperturii piriforme, apofiza piramidala a maxilarului sau sutura pterigomaxilara. Cel mai frecvent implicata in Le Fort I, deoarece e suficient abordul oral. In rest este necesar abord mixt.
- CLASIFICAREA FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC
Formele anatomo-clinice ale fracturilor complexului zigomatic se clasifică după sediul liniilor de fractură şi după segmentul osos afectat, astfel:
o Fracturi anterioare: liniile de fractură interesează rebordul orbital inferior, apofiza ascendentă a maxilarului, sutura zigomaticotemporală, sutura zigomatico-frontală şi peretele anterior al sinusului maxilar, delimitând parţial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
* fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;
* cu deplasare:
-parţiale - limitate la:
* rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei;
* podeaua orbitei - fractura tip blow-out;
* peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
-totale:
- fractura-disjuncţie de malar: linia de fractură traversează rebordul orbital inferior şi podeaua orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontală la nivelul peretelui lateral al orbitei şi sutura zigomaticotemporală (Fig. 9.74c). Osul malar, desprins în totalitate, se înfundă în sinusul maxilar şi fosa infratemporală („groapa zigomatică”), deplasare în jos şi înăuntru;
- fractura cominutivă a malarului: prezintă numeroase linii de fractură care „sparg” osul malarîn fragmente osoase de mici dimensiuni;
o Fracturi posterioare: liniile de fractură interesează numai arcada temporo-zigomatică.
Fracturile posterioare pot fi:
* fara deplasare („în lemn verde”) - sunt foarte rare;
* cu deplasare - liniile de fractură pot fi:
- unice - determină o denivelare „în treaptă” a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75a);
- duble - delimitează un singur fragment intermediar, cu oînfundareîn formă de şanţ a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu două fragmente intermediare, determinând o înfundare „în V” a arcadei temporo-zigomatice;
- cominutive - delimizează multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.
- DIAGNOSTICUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE ALE FRACTURILOR ANTERIOARE DE MALAR
Fracturi anterioare fără deplasare:
* edem al regiunii zigomatice şi palpebrale;
* echimoză palpebrală „în monoclu” şi chemosis conjunctivobulbar;
* puncte dureroase la nivelul suturilor osului zigomatic;
* hipoestezie în teritoriul n. infraorbital;
* uneori epistaxis unilateral;
* deschiderea gurii normala
Fracturi anterioare cu deplasare:
Semnele descrise mai sus mai accentuate, la care se adaugă:
* asimetrie prin înfundarea reliefului malar;
* întreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” şi uneori la nivelul peretelui lateral, în dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul poate masca înfundarea osului malar şi face dificilă palparea discontinuităţilor osoase;
* Oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la palpare;
* exoftalmie sau enoftalmie;
* crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar;
* tulburări funcţionale: -oculare: diplopie; -mandibulare: limitarea mobilităţii prin blocarea coronoidei de către blocul osos înfundat în jos şi înăuntru;
* tulburări de sensibilitate: hipoestezie, anestezie sau hiperestezie în teritoriul n. infraorbital de partea lezată.
- DIAGNOSTICUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATIC: SEMNE CLINICE ALE FRACTURILOR POSTERIOARE DE MALAR
Fracturi posterioare fără deplasare:
* discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
* palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare:
* înfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în funcţie de numărul liniilor de fractură, care este ulterior mascată de edem;
* discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul arcadei temporo-zigomatice;
* limitarea mişcărilor mandibulare, care este mult mai evidentă decât în fracturile anterioare, fragmentul osos înfundat presând pe apofiza coronoidă şi pe tendonul m. temporal
- TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITA
Fracturile de podea de orbita necesita obligatoriu tratament chirurgical, cat mai precoce, datorita modificarilor functionala care apar - enoftalmie, diplopie, strabism. Se utilizeaza abord rinosinuzal, unde cu un elevator sau decolator se reduce podeaua orbitei prabusita in sinus. Imobilizarea in pozitie corecta se face cu o mesa iodoformata care sa umple complet sinusul si al carei capat se scoate prin meatul nazal inferior. Se indeparteaza dupa 10-12 zile. Se poate opta si pentru un balonas gonflabil care sa se mentina 10-12 zile si care ulterior se dezumfla si indeparteaza prin fosa nazala. In cazul unei fracturi in care continutul orbitei herniaza in sinus, acesta trebuie repozitionat si apoi se va reface peretele orbitei cu autogrefe osoase sau alogrefe.
- CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE:
Exista mai multe clasificari, dar cea mai completa este cea de la OMS modificata de Andreasen, care include si traumatismele structurilor dento-parodontale, si ale mucoasei mobile, si ale mucoasei fixe, in functie de aspecte anatomice, terapeutice si de prognostic.
1. Leziuni dentare
a. fisura coronara
b. fractura coronara simpla
c. fractura coronara complicata
d. fractura radiculara
2. Traumatisme ale tesuturilor dento-parodontale
a. contuzia dentara
b. Subluxatia dentara
c. Luxatia dentara cu intruzie/ extruzie sau laterala
d. Avulsia completa
3. Traumatisme ale procesului alveolar
a. Zdrobirea procesului alveolar
b. Fractura peretelui alveolei dentare
c. Fractura procesului alveolar
4. Leziuni ale mucoasei fixe si mobile
a. Sfacelarea gingiei si a mucoasei
b. Contuzia
- TRATAMENTUL CONTUZIEI DENTARE
Contuzia dentara este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fara deplasari sau mobilitate anormala, dar care prezinta sensibilitate la percutie. Atitudinea terapeutica este una de expectativa, deoarece poate aparea necroza pulpara la saptamani sau luni dupa traumatism.
- TRATAMENTUL SUBLUXATIEI DENTARE
Subluxatia este un traumatism in care apare mobilitate anormala, dar fara prezenta deplasarii dentare. Dintele este sensibil la percutia in ax, dar si la cea transversala. In cazul in care prezinta mobilitate grad I, se indica dieta moale si prin slefuiri selective se scoate dintele din ocluzie. In cazul in care mobilitatea este mai mare, se recomanda fixarea rigida de dintii vecini. Se urmareste vitalitatea pulpara deoarece prezinta risc de complicatii pulpare.
- TRATAMENTUL LUXATIEI CU INTRUZIE
Luxatia cu intruzie reprezinta deplasarea dintelui in osul alveolar, cu zrobirea sau fractura alveolei. Este tipic pentru loviturile in ax de la copii. La percutie se observa un sunet metalic similar anchilozei. Terapeutic se pot adopta mai multe masuri: favorizarea eruptiei, repozitionarea corecta cu fixarea la dintii vecini sau aplicarea unei forte ortodontice mici pentru repozitionare pe perioada a 3-4 saptamani, cu tratament endodontic in saptamana a 2-a, pentru evitarea unei resorbtii radiculare externe.
La dintii temporari intruzati, se alege in felul urmator: daca dintele impiedica eruptia unui dinte permanent se extrage evitand lezarea mugurelui dintelui permanent, daca este deplasat vestibular si nu influenteaza dintele permanent este lasat sa reerupa spontan. Daca se produce infectia mucoasei, dintele va fi extras si se va administra antibiotic pentru a evita infectia mugurelui dintelui permanent.
- TRATAMENTUL LUXATIEI CU EXTRUZIE
Se adopta o conduita diferita in functie de dinte, daca e temporar sau permanent.
Dintii temporari se extrag pentru a evita lezarea mugurilor dintilor permanenti.
Dintii permanenti se repozitioneaza manual in alveola, in relatie ocluzala corecta, cat mai repede posibil. Se fixeaza cu sarma subtire, care sa permita deplasarea fiziologica si sa previna anchiloza dentoalveolara. Se verifica periodic vitalitatea dintelui.
- TRATAMENTUL LUXATIEI LATERALE
Luxatia laterala este definita ca fiind deplasarea dintelui in orice alta directie decat axiala, deplasare insotita de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. In mod normal, dintele si procesul alveolar ar trebui reduse manual in pozitie corecta, dupa care dintele trebuie fixat rigid 2-8 saptamani. Plagile gingivale se sutureaza si periodic se verifica vitalitatea dentara.
- TRATAMENTUL AVULSIEI DENTARE
Avulsia reprezinta deplasarea dintelui inafara alveolei dentare - in special la copii, incisivii centrali maxilari. Scopul replantarii dintelui il reprezinta pastrarea vitalitatii pulpare si ligamentare a dintelui avulsionat .In cazul dintilor temporari nu se urmareste mentinerea dintelui pe arcada.
Replantarea are prognostic favorabil daca se respecta urmatoarele masuri:
– dinte curatat de detritusuri
– dinte irigat cu serfiziologic
– introducerea dintelui in alveola
– mentinerea unei presiuni reduse pana la un serviciu de specialitate
– In functie de situatie, dintele poate fi adus si in lapte sau ser fiziologic
– Mentinerea dintelui in apa potabila este nociva, iar mentinerea uscata produce leziuni ireversibile.
- ETAPELE REPLANTARII DENTARE
Replantarea urmareste urmatoarele etape:
– dinte curatat cu ser fiziologic
– dinte introdus manual in alveola peste cheagul sangvin
– fixare cu atela rigida 7-10 zile, daca este fracturat si procesul alveolar - 3-4 saptamani
– plagile gingivo-mucoase vor fi suturate
– dintele va fi scos din ocluzie 2-3 saptamani si se recomanda dieta moale
– dupa indepartarea imobilizarii se admite un grad mic de mobilitate dentara, deoarece fixarea timp indelungat ar stimula resorbtia radiculara
In cazul dintilor temporari tratamentul e mai dificil si nu urmareste mentinerea dintelui pe arcada.
- TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARE
Este o fractura limitata la peretele alveolei, vestibular sau oral si se insoteste de luxatia dintelui. Reducerea fracturii se realizeaza sub presiune manuala, aplicata coronar si radicular, de-a lungul liniei de fractura. Dupa reducere, se scoate dintele din ocluzie si se fixeaza rigid. Se sutureaza plagile gingivomucoase. Imobilizarea dentara se mentine 3-4 saptamani, La copii nu este necesara imobilizare, deoarece se vindeca foarte repede, fiind necesara doar dieta moale pentru 2 saptamani. Se examineaza periodic vitalitatea dintelui.
- TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR PROCESULUI ALVEOLAR: FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR
Poate sa fie limitata la peretii alveolei dentare sau poate fi parte dintr-un tablou clinic mai complex, dar aici ne vom limita la fractura strict a procesului alveolar. Reducerea se face prin presiune manuala, cu imobilizare 4 saptamani - fixare rigida sau sina linguala. Daca deplasarea e foarte mare sau apexurile dentare impiedica reducerea este necesara: incizia mucoasei sub linia de fractura, decolarea laboului mucoperiostal peste zona de fractura, repozitionarea cu ajutorul unui decolator, rar fixare cu placute sau sarma si fixare rigida 4 saptamani. Se urmareste vitalitatea pulpara. In cazul unei plagi cu detritusuri, se face profilaxie ATPA.
- TEHNICI DE IMOBILIZARE IN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE
Reprezinta tehnici care stabilizeaza dintii traumatizati pe perioada de vindecare pulpara si a parodontiului. Acrilatul sau sarma nu trebuie sa ajunga in contact cu gingivo-mucoasa, deoarece sunt iritante. Cele mai utilizate dispozitive sunt:
1. Gutierele acrilice - asigura fixare rigida dar sunt nefizionomice, necesita laborator, nu permit igiena buna si nu permit abordul pentru tratamente endodontice
2. Sinele linguale - indicate in fracturile de proces alveolar, daca dintii de pe fragment nu prezinta mobilitate. In cazurile cu mobilitate, ascensioneaza incet dintele. Necesita laborator.
3. Imobilizarea cu sarma in 8 - asigura imobilizare buna si permite abordul endodontic, dar creaza dificultati de igiena si aluneca cervical ascensionand dintele.
4. Gutiera din rasina compozita cu gravare acida - metoda simpla cu fizionomie buna, stabilitate foarte buna si igiena corespunzatoare. Nu etermina inflamatie parodontala deoarece sta la distanta de gingie. Se poate aplica si o sarma de contentie, fixata cu compozit pe fata vestibulara. In functie de sarma se poate asigura fixare rigida sau semirigida, in functie si de tipul de dentitie.
5. Imobilizarea semirigida - recomandata in cazurile in care nu exista fracturi alveolare asociate, asigura stabilitatea dintilor si permite miscarea lor fiziologica. Se face fixare cu compozit si fir de sutura sau sarma ortodontica flexibila
- INFECȚIILE SPAȚIULUI GENIAN: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Spatiul bucal are ca delimitare: medial buccinator, lateral tegument; anterior m zigomatic mare si coboratorul unghiului gurii, spatiul infraorbital, posterior maseter, spatiu maseterin; superior arcada zigomatica, inferior bazilara mandibulei; din spatiul bucal definim spatiul genian superioar si spatiul paramandibular inferior - spatiul genian are 2 compartimente, medial si lateral de m buccinator
Etiopatogenie: infectii molari max si mand, rar premolari, supuratii de la molarul 3, corpi straini, litiaza canal Stenon
Clinic:
* tumefactie voluminoasa, ferma apoi pastoasa; devine fluctuenta odata cu exteriorizarea
* marginea bazilara se poate palpa
* tegumente congestionate, lucioase, destinse
* reliefuri faciale sterse datorita edemului, cu extindere catre zona infraorbitala, pleoapa inferioara
* mucoasa jugala congestionata, edematiata cu amprente dentare - poate prezenta fluctuenta daca abcesul este submucos
* trismus (daca pct. De plecare sunt infectiile M inf)
* stare generala alterata - febra, frison, tahicardie
Dg. Diferential:
* celulita geniana (infectie neodontogena, se asociaza cu inf. cailor respii superioare, otita medie, la copii 3 luni-3 ani) - Haemophilus influenzae - nu se face incizie si drenaj!
* flegmonul difuz hemifacial (duritate lemnoasa, stare generala toxico-septica)
* adenite geniene supurate (debut nodular)
* formatiuni tumorale benigne sau maligne (nu au semne infamatorii)
* chist sebaceu genian suprainfectat
Tratament: - incizie, drenaj si suprimarea factorului cauzal
* drenaj cutanat (24-72h) – incizie sub rebordul mandibular cu 2 latimi de deget si paralel cu acesta (atentie la ramul marginal mand al n. facial)
* se poate face si drenaj oral – indicatii restranse, nu permite drenaj eficient dar este mai estetica; presupune incizii in vestibului sup. (atentie la canalul Stenon) sau inf., se dezinsera buccinatorul de pe max si mand pt acces in spatiul bucal
* cu tuburi de politen pereche
* suprimarea factorului cauzal
* AB, AINS, analgezice
- INFECȚIILE SPAȚIULUI PARAMANDIBULAR: ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare: reprezinta portiunea inferioara a spatiului bucal
Etiopatogenie
* frecvent pericoronarite M3 inf (infectia poate migra prin spatiul delimitat de fata ext. a corpului mand. si m. buccinator cu evolutie orala, medial de buccinator in dreptul PM inf. sau se poate exterioriza cutanat dupa traversarea buccinatorului) dar avand in vedere localizarea, poate fi cauzat si de o infectie la nivelul molarilor si premolarilor mandibulari
Clinic
* tumefactie localizata decliv in spatiul bucal
* localizata in dreptul PM inf sau genian inf.
* tegumente congestionate, lucioase, destinse
* la palpare in grosimea obrazului – cordon intre tumefactia din obraz si capusonul de mocoasa al M3
* la presiune pe colectia supurata apare secretie purulenta de sub capuson
* trismus care ingreuneaza examenul clinic oral
Diagnostic diferential: acelasi ca la spatiul genian, fiind practic in acelasi spatiu fascial
* celulita geniana (infectie neodontogena, se asociaza cu inf. cailor respii superioare, otita medie, la copii 3 luni-3 ani) - Haemophilus influenzae - nu se face incizie si drenaj!
* flegmonul difuz hemifacial (duritate lemnoasa, stare generala toxico-septica)
* adenite geniene supurate (debut nodular)
* formatiuni tumorale benigne sau maligne (nu au semne infamatorii)
* chist sebaceu genian suprainfectat
Tratament - incizie, drenaj, suprimarea factorului cauzal
* in functie de evolutie, putem alege abord oral sau cutanat
* incizie cutanata 2-3 cm submandibular, decliv de colectie + tuburi de politen
* incizie orala orizontala in vestibulul inferior in dreptul PM + lama de dren
* AB, AINS
* dupa remisia fenomenelor inflamatorii extractia M3
- INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBMANDIBULAR: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare
* medial: m.milohioidian, m. Hioglos, m. stiloglos
* lateral: tegumentul și m. platisma
* superior: m. milohioidian, mandibula, m. maseter
* inferior: osul hioid
* anterior: m. pantecele ant. al digastricului, spatiul submental
* posterior: m. pantece posterior al digastricului, m. stilohioidian
+ recesus = partea postero-superioara care se afla poesterior de muschiul milohioidian si imediat sub mucoasa planseului bucal
Etiopatogenie
* infectii ale molarilor inferiori
* litiaza glandei submandibulare
* adenite supurate
+ extinderea din spatii vecine
Aspecte clinice -
* stare generala alterata
Cervico-facial
* tumefactie submandibulara in 1/3 posterioara, care face corp comun cu corpul mandibulei intinsa anterior catre spatiul submentonier, posterior pana la marginea anterioara a SCM si inferior pana la hioid
* mascheaza 1/3 post. a marginii bazilare
* tegumente congestionate, lucioase, destinse
* fluctuenta la palpare
* trismus
Oral
* mucoasa hemiplanseului in 1/3 distala a corpului mandibular pe fata linguala edematiata, congestionata, cu impastare sau fluctuenta
* inflamatie se extinde catre pilierul amigdalian anterior
* tulburari functionale - fonatie, masticatie, deglutitie
forma in “recesus” – infectia bombeaza la nivelul santului mandibulo-lingual
Diagnostic diferential
* litiaza submandibulara supurata (tumefactie ritmata de alimentatie, secretie purulenta din caruncula salivara)
* abcesul spatiului corpului mand. (marginea bazilara nu poate fi palpata iar infectia este extinsa de-a lungul corpului mandibulei)
* adenita submandibulara acuta supurata (debut nodular, nu are trismus, iar osul nu este deperiostat)
* actinomicoza - abces specific “in stropitoare”, secretie cu “granule de sulf”
* adenopatii specifice (luetice sau TBC, lipsa inflamatiei acute)
* adenopatii metastatice ale tumorilor OMF
Tratament
* incizie tegumentara (48-72h) sub marginea bazilara + tuburi politen
* incizie orala (24-48h) numai pt “recesus” – in santul mandibulo-lingual + lama de dren, daca nu se remite se practica abord cutanat
* AB, AINS, analgezice
* suprimare factor cauzal
- INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBMENTONIER: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare
* lateral: pantecele ant al digastricului
* superior: m. milohioidian
* inferior: fascia cervicala superficiala, platisma, tegument
* posterior: osul hioid
Etiopatogenie
* infectii ale frontalilor inf
* stafilococii cutanate labio-mentoniere - infectii cutanate/piodermite
* extinderea proceselor supurative din spatiile invecinate
Clinic - stare generala alterata
* tumefactie cantonata submentonier
* tegumente congestionate, destinse, lucioase
* la palpare zona de impastare/fluctuenta
* simptomatologie orala absenta, fara trismus sau semne de supuratie
Diagnostic diferential
* adenite supurate submentoniere – debut nodular
* abcesul spatiului sublingual – simptomatologie orala marcata
* stafilococii cutanate labio mentoniere - piodermite
* tumori benigne sau maligne
* adenite supurate
* adenopatii metastatice
Tratament
* incizie cutanata submentonier decliv de colectie urmand conturul arcului mentonier
* drenaj cu tuburi de dren 24-48h
* AB, AINS, analgezice
* suprimarea factorului cauzal dupa remisia fenomenelor inflamatorii
- INFECȚIILE SPAȚIULUI SUBLINGUAL: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare - anterior in planseul bucal, deasupra muschiului milohioidian
* medial: m. genioglos si geniohioidian
* lateral: fata interna a mandibulei
* superior: mucoasa sublinguala
* inferior: m. milohioidian
* anterior: fata interna a arcului mentonier
* posterior: osul hioid ?
Etiopatogenie
* infectii ale frontalilor, premolarilor si molarului 1 inferior
* litiaza canalului Warthon
* punctii septice
* corpi straini
* procese septice ale spatiilor invecinate (subling., contralat., submand., submentonier)
Clinic - stare generala alterata
* tumefactie submentoniera discreta, de consistenta ferma si mai apoi fluctuenta
Oral
* mucoasa tumefiata, congestiva, cu bombare a planseului anterior cu aspect de “creasta de cocos”
* creasta linguala acoperita cu false membrane, depozite de fibrina
* la palparea bimanuala – planseu anterior impastat difuz, cu o zona fluctuenta
* daca e limitata unilateral, limba e impinsa spre partea sanatoasa
* dureri spontane si provocate la miscarile limbii, cu tulburari functionale - fonatie, masticatie, deglutitie
* trismus rar si daca infectia pleaca de la M inferiori
Diagnostic diferential
* flegmonul difuz al planseului bucal (“creasta de cocos bilaterala”, tumefactie lemnoasa, pacient cu stare generala toxico septica)
* abcesul spatiului submandibular
* warthonita si periwarthonita – secretie purulenta prin canalul Warthon la presiunea pe glanda
* tumori chistice de planseu bucal – nu prezinta semne inflamatorii si au evolutie indelungata
Tratament - incizie, drenaj, suprimarea factorului cauzal
* drenaj cutanat – incizie la jumatatea dinstantei dintre marginea bazilara si hioid, urmand conturul arcului mentonier; sectionare planuri superficiale, traversarea fibrelor muschiului milohioidian pentru a ajunge la colectie + tuburi de dren
* abord oral – pentru colectii superficializate la mucoasa, bine delimitate, incizia se plaseaza cat mai aproape de fata interna a mandibulei + lama de dren/mesa iodoformata laxa
* Irigatii cu solutii antiseptice
* AB, AINS, analgezice
* suprimarea factorului cauzal
- INFECȚIILE SPAȚIULUI MASETERIN: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare
* medial: fata externa a ramului mandibular
* lateral: m.maseter
* superior: arcul zigomatic, spatiul infratemporal
* inferior: bazilara mandibulei/ chinga pterigomaseterina
* anterior: fascia parotideo-maseterina
* posterior: parotida
Etiopatogenie
* infectii ale molarilor inferiori, in special molarul 3
* osteomielita
* extinderea din spatii de vecinatate, inclusiv din spatiul pterigomandibular, prin incizura sigmoida
* tumorile chistice suprainfectate ale ramului mand
Clinic
Cervicofacial
* tumefactie de la nivelul unghiului mandibulei pana la arcada temporo-zigomatica
* tegumente congestionate, destinse, lucioase
* edem de vecinatate extins temporal, genian, sub si retromandibular
* la palpare impastare dureroasa sau fluctuenta - palpare foarte dureroasa
* procesul supurativ poate ramane cantonat la niv sp. maseterin sau se poate exterioriza disecand fibrele m. maseter (in acest caz e localizat imd sub tegument)
* deschiderea gurii duce la deviatia mentonului de parte bolnava
Oral se poate observa uneori bombare interarcadica.
Diagnostic diferential
* abcesul sp. bucal – tumefactie plasata anterior
* adenita supurata pretragiana – debut nodular preauricular
* abces parotidian sau parotidita acuta supurata – secretie purulenta din orif canalului Stenon
* osteomielita ramului mandibular, dar care prezinta ingrosarea ramului cu tegumente difuz infiltrate si nu manifesta initial fenomene inflamatorii
* formatiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular
Tratament
* drenaj cutanat (48-72h) cand exista trismus intens si infectia curpinde intreg spatiul maseterin – incizie subangulomandibulara la 2 latimi de deget sub marginea bazilara + tuburi de dren
* drenaj oral (24-72h) – pt colectiile localizate in partea anterioara a spatiului maseterin ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular – se patrunde cu pensa intre fata
* AB, AINS, analgezice
* extractie dinti cauzali
- INFECȚIILE SPAȚIULUI PTERIGO-MANDIBULAR: DELIMITARE, ETIOPATOGENIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Delimitare
* medial: m. pterigoidian medial
* lateral: fata interna a ramului mandibular
* inferior: chinga pterigomaseterina
* superior: pterigoidianul lateral
* anterior: rafeul pterigomandibular
* posterior: parotida
Etiopatogenie
* procese infectioase ale molarilor superiori sau inferiori care erodeaza corticala interna deasupra insertiei m. milohioidian
* punctii septice sau infectarea unui hematom postanestezic
* extinderea din alt spatiu
Clinic
Cervicofacial
* tumefactie putin vizibila
* edem colateral
* sensibilitate la palpare retro si submandibulara
Oral
* la palpare, intern de plica pterigomandibulara - fluctuenta
* mucoasa congestionata
* trismus intens specific
* deschiderea gurii duce la devierea mentonului de parte sanatoasa
* ingustarea istmului faringian cu odinofagie (=durere la inghitire) si disfagie (=dificultate la inghitire)
Diagnostic diferential
* supuratii ale spatiului laterofaringian in zona anterioara
* osteomielita de ram mandibular – dar care are semn Vincent d’Alger pozitiv, ram ingrosat, tegumente difuz infiltrate si nu manifesta initial fenomene inflamatorii
* formatiuni tumorale – simptomatologie inflamatorie absenta
Tratament
* drenaj cutanat (48-72h) – disectia planurilor superficiale, sectionarea chingii pteriomaseterine; se patrunde cu pensa intre m. pterigoidian medial si fata interna a ramului mand pt a ajunge la colectie + tuburi de dren
* drenaj oral (24-48h) in cazul colectiilor limitate in portiunea anterioara, care bombeaza pe marginea anterioara a ramului. Se patrunde intre pterigoidianul medial si ramul mandibulei + tuburi de dren
* AB, AINS, analgezice
* suprimare factor cauzal
- FLEGMONUL PLANȘEULUI BUCAL: ETIOLOGIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Intereseaza toate spatiile planseului bucal - spatiile submentonier, sublingual, submandibular. Supuratia se poate extinde catre spatiile laterofarigian, infratemporal, limba, regiunea cervicala anterioara, dar si descendent catre torace.
Etiologie - „Angina Ludwig“ are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale, pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori sau evolutia nefavorabila a unui proces septic dintr-unul din spatiile sale.
Aspecte clinice
Flegmonul de planşeu debutează sub forma unei supuraţii a spaţiului sublingual, care evolueaza submandibular si submentonier.
Cervicofacial
– edem in pelerina - genian, supraclavicular, presternal
– tegumente marmorate, cu flictene care se sfacelizeaza
– duritate lemnoasa - fara zone de fluctuenta - data de tumefactia tuturor planurilor
– crepitatii gazoase
Oral
– plica sublinguala in creasta de cocos, bilateral
– mucoasa violacee, acoperita cu false membrane
– macroglosie cu amprente dentare
Tulburari functionale - trismus, disfagie, dispnee, sialoree - dispneea este initial obstructiva dar ulterior se agraveaza prin fenomenele toxico-septice si devine de cauza centrala.
Stare generala alterata cu febra, cioanoza, agitatie/adinamism, discordanta puls/temperatura, dispnee.
La examenul de laborator se observa leucocitoza cu devierea formulei Arneth la stanga, anemie si oligurie.
Flegmonul de planşeu bucal poate determina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducând la apariţia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare.
Diagnostic diferenţial
* supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului bucal;
* adenopatii metastatice de nivel I suprainfectate.
Tratament - drenaj, tratament medicamentos, suprimarea factorului cauzal
– tratament chirurgical cu incizie gonion-gonion, se deschid toate spatiile - submandibular, submentonier, sublingual, laterofaringian + tuburi de dren la fiecare + spalaturi antiseptice de 4-6 ori pe zi timp de 5-7 zile
– se realizeaza necrectomii pentru indepartarea tesuturilor necrozate
– se indeparteaza factorul cauzal
Tratamentul medicamentos cuprinde reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie şi oxigenoterapie.
Evoluţia este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică (febră).
- FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL: ETIOLOGIE, ASPECT CLINIC, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Flegmonul difuz hemifacial intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal, submandibular si se poate extinde in orbita sau sinus maxilar, dar si in toate spatiile de vecinatate.
Etiologie - Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare procese septice dento-parodontale, stafilococii cutanate faciale sau prin extinderea din spatiile respective, in special spatiul genian.
Aspecte clinice
Cervicofacial
– debut in spatiul genian sau submandibular
– tumefactie voluminoasa hemifaciala, cu tendinta extensiva
– edem extins, inclusiv la nivel palpebral, la nivelul buzelor, cu disparitia reliefurilor faciale si osoase
– tegumente destinse, alb-violacee, cianotice
– duritate lemnoasa
– crepitatii gazoase
Oral
– trismus
– mucoasa congestionata, violacee, acoperita cu false membrane, cu amprente dentare
Tulburari functionale
– disfagie, dispnee, sialoree
Stare generala toxico-septice cu febra, agitatie/adinamie, discordanta puls/temperatura si dispnee care initial este de cauza obstructiva si ulterior devine toxica, de cauza centrala.
La examenul de laborator se observa leucocitoza cu devierea formulei Arneth la stanga, anemie si oligurie.
Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distanţă pot apare supuraţii pleuro- pulmonare sau hepato-renale.
Diagnostic diferenţial
* abcese ale spaţiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea generală nu prezintă fenomenetoxico-septice
* tumori jugale suprainfectate, în care prezenţa formaţiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadăugat
Tratament - drenaj, tratament medicamentos, suprimarea factorului cauzal
– drenaj chirurgical cu incizii cutanate si orale, submandibular, suprazigomatic, temporal si periorbital si oral in vestibulul superior si inferior, extinse perituberozitar si de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular + tuburi de dren in toate spatiile + spalaturi antiseptice de 4-6 ori pe zi, 5-7 zile
– se realizeaza necrectomii pentru indepartarea tesuturilor necrozate
– se indeparteaza factorul cauzal
Tratamentul medicamentos cuprinde reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie şi oxigenoterapie.
Evoluţia este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice, când apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică (febră).
- SEMNE CLINICE ÎN ADENITA ACUTĂ SUBMANDIBULARĂ
Adenita supurata se caracterizeaza printr-o colectie supurata bine delimitata, cu fenomene de periadenita si durere la palpare. Debutul este nodular, bine localizat, tegumentele sunt lucioasa si destinse, iar la palpare se deceleaza fluctuenta. Starea generala este alterata cu febra si astenie.
Adenita acută submandibulară debutează ca un nodul elastic, nedureros şi mobil, care în final prin periadenită se fixează de marginea bazilară, aceasta devenind greu accesibilă palpării. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase şi fluctuente la nivelul bombării maxime. Trismusul şi disfagia sunt moderate sau absente. Trebuie facut diagnostic diferential cu abbcesul spatiului submandibular si cu submaxilita acuta litiazica.
- OSTEOMIELITA SUPURATĂ ACUTĂ: ASPECTE CLINICE
Osteomielita supurata acuta se manifesta brusc cu alterarea stării generale (febră, frison, insomnie, tahicardie). Apare durere care se amplifică rapid, devenind paroxistică şi iradiind la nivelul hemicraniului. Se constată:
– tumefacţie difuză, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
– mobilitatea dintelui cauzal şi deformarea corticalelor osoase
– tulburari de sensibilitate - anestezie labio-mentonieră (semnul Vincent d’Alger)
– la maxilar se instalează hipoestezie sau anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar
– Simptomatologia se ameliorează prin fistulizare muco-tegumentara, când se evacuează secreţie purulentă şi sechestre lameliforme
– la explorare os moale, osteitic
Semnele radiologice de osteomielită apar tardiv, când se produce o demineralizare osoasă marcata. Imaginile radiologice sunt de „os marmorat” sau de „miez de pâine”, în care alternează zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un contur neregulat.
Imaginea radiologică specifica este de „sarcofag” este reprezentată de o zonă de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară o zonă de radioopacitate (sechestru).
- OSTEOMIELITA SUPURATĂ CRONICĂ: ASPECTE CLINICE
Osteomielita supurată cronică prezintă două forme clinice distincte: osteomielita supurată cronică a adultului şi osteomielita supurată cronică a copilului.
Osteomielita supurată cronică a adultului este următorul stadiu evolutiv al unei osteomielite supurate acute.
Starea generală nu este modificată, însă la examenul clinic se constată deformarea ambelor corticale mandibulare, semn Vincent pozitiv (anestezie labio- mentonieră), fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectivează un os moale, osteitic. Radiologic se decelează zone de radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară sechestrele osoase.
Osteomielita supurată cronică a copilului este localizată frecvent la nivelul unghiului mandibular.
Debutul este lent, asimptomatic, fără semne locale infecţioase. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone de radiotransparenţă centrală cu reacţie periostală.
Se face diagnostic diferential cu displazia fibroasa, osteomul osteoid, tumori benigne sau maligne osoase si infectii osoase specifice.
- ASPECTE CLINICE ÎN ACTINOMICOZA CERVICO-FACIALĂ
Actinomicoza interesează cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial, dar exista şi alte forme. Este considerată ca fiind „boala cu cele mai multe erori de diagnostic”.
Actinomicoza cervico-facială este de obicei localizată perimandibular. Exista două modalităţi de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ periosos sau de spaţii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacţia este sensibilă la palpare înconjurată de un infiltrat inflamator cu duritate „lemnoasă” si de o zonă eritematoasă. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care fistulizeaza spontan eliminând o secreţie „grunjoasă” caracteristică cu aspect de „granule de sulf”. Cateterizarea traiectelor fistuloase se opreşte în grosimea părţilor moi, neajungând la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadează progresiv ţesuturile vecine după abcedare.
In perioada de stare tumefacția dura “lemnoasa” se extinde, putându-se observa leziuni in diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistula. Multiplele leziuni in diferite stadii evolutive induc aspectul clinic de tegument in “stropitoare”, care este aderent de substratul osos datorita bridelor cicatriceale.
- CLASIFICAREA CHISTURILOR PĂRȚILOR MOI ORALE ȘI CERVICO-FACIALE
Chisturi ale părţilor moi orale
* Chistul dermoid
* Chistul teratoid
* Chistul gastrointestinal heterotopic
* Chistul limfoepitelial oral
Chisturi cervicale
* Chistul branhial
* Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)
* Mucocelul şi sialochistul
* Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului şî anexelor sale
* Chistul sebaceu / chistul epidermoid
* Chistul cu incluzii epidermale
Hiperplazii si hipertrofii reactive si inflamatorii:
– Epulis-like
o hiperplazia fibroasa inflamatorie
o granulomul piogen
o fibromul osifiant periferic
o granulomul periferic cu celule gigante
o granulomul congenital
– Musculare
o Hipertrofia maseterina benigna
o miozita osifianta
Tumori benigne epiteliale:
– Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
o papilomul
– Tumori benigne ale glandelor salivare mici
o adenomul pleomorf, adenomul canalicular
– Leziuni pigmentare ale mucoasei si tegumentului
o Macula melanica orala
o Nevul melanocitic dobandit si variantele sale
– Tumori ale anexelor pielii
o tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee
Tumori benigne mezenchimale
– Tumori predominant fibroase:
o fibromul
o fibromatoza gingivala
– Tumori ale tesutului adipos
o lipomul
o lipomatoza cervicofaciala - sindromul Mandelung
– Tumori ale structurilor nervoase
o Schwannomul
o tumora cu celule granulare
o neurofibromul solitar
o neurofibromatoza
o paragangliomul
– Tumori ale tesutului muscular
o rabdomiomul
o leiomiomul
– Tumori vasculare si limfatice
o hemangiomul
o malformatii vasculare
o angiomatoza encefalo-trigeminala - sindromul Sturge-Weber
o limfangiomul
o hemangiopericitomul
– Coriostoame osoase si cartilaginoase
o Osteomul si condromul partilor moi
- CHISTUL DERMOID CU EVOLUTIE ORALA: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja submandibulară.
Chistul dermoid oral se dezvoltă deasupra planului m. milohioidian, în planşeul bucal anterior. Poate varia de la câţiva milimetri la 10-12 cm. Formaţiunea are creştere lentă, asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să se vadă prin transparenţă conţinutul gălbui. Are o consistenţă ferm elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creştere, ajunge să deformeze planşeul bucal anterior şi să împingă limba spre sus şi posterior, inducând tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar respiraţie.
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid cu localizare în planşeul bucal se face cu:
* ranula sublinguala - situată paramedian şi are aspect clinic şi conţinut caracteristic, consistenţă fluctuenta;
* chistul teratoid - practic imposibil de diferenţiat clinic; orientativ: are caracter congenital, consistenţa este mai fermă, uneori se palpează un conţinut ferm/dur;
* limfangiomul chistic al planşeului bucal - prezent la naştere sau în primii ani de viaţă, frecvent aspect polichistic, interesând părţile moi supraiacente, conţine un lichid clar sau sero-hemoragic;
* supuraţiile lojei sublinguale - prezintă semnele de supuraţie, evoluţie rapidă, stare generală alterată;
* tumorile glandelor sublinguale - situate paramedian, consistenţă fermă, se mobilizează odată cu glanda;
- CHISTUL DERMOID SUPRAHIOIDIAN: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
Chistului dermoid se localizeaza tipic în planşeul bucal, pe linia mediană dar poate fi şi paramedian. Poate apărea si sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planşeul bucal în loja submentonieră. extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediană, sau în loja submandibulară.
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul m. milohioidian duce la apariţia unei deformaţii submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”, fără modificarea tegumentelor supraiacente. Formaţiunea chistică are creştere lentă, asimptomatică, consistenţă ferm elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasă godeu. În cazul în care este perforat, se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-gălbuie şi se poate suprainfecta.
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
* ranula suprahioidiană - consistenţă fluctuentă, la palparea bimanuală orală/cervicală, conţinutul ranulei este împins din compartimentul inferior (suprahioidian) în cel superior (oral);
* abcesul lojei submentoniere - prezintă semne caracteristice de supuraţie;
* adenita submentonier - caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
* chistul canalului tireoglos - se mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii, frecvent prezintă fistule cervicale mediane;
* adenopatia metastatică submentoniera - prezenţa unei tumori maligne în teritoriul de drenaj (buză, planşeu bucal anterior, limbă), consistenţă fermă, evoluţie mai rapidă, tendinţă de infiltrare şi fixare la ţesuturile adiacente.
- CHISTUL TERATOID: ASPECT CLINIC
Chist similar celui dermoid, cu localizare si aspect clinic asemanatoare. Predominant median sau paramedian sublingual, dar spre deosebire de cel dermoid, este congenital. Se dezvolta din incluzii de celule stem care se pot diferentia in diverse linii celulare. Aparent continut solid, cu consistenta ferma la palpare - in interior se pot gasi tesuturi cartilaginoase sau osoase. Adera la structurile invecinate. Se face diagnostic diferential similar cu cel al chistului dermoid.
- CHISTUL BRANHIAL: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Aspecte clinice
La adolescenti sau adultii tineri, in special la sexul feminin, localizat de-a lungul m. SCM, pre- si sub- SCM, in 1/3 superioara si medie, in dreptul bifurcatiei carotice.
* Perioada lunga de latenta, apoi se dezvolta rapid, ~ 1-3 sapt la dimensiuni de pana la 8-10 cm
* Nu se mobilizeaza la miscarile capului sau deglutitie, dar nu e aderent la structurile vecine
* Tegumente nemodificate
* Consistenta moale sau fluctuenta
* Nedureros la palpare
* Cand se infecteaza e dureros, tegumente destinse, congestive
* Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul cresterii chistului
Diagnostic diferential
* Limfangioame cervicale – nu sunt bine delimitate, tendinta de remisie, apar la copiii mici
* Adenopatii metastatice cervicale – consistenta ferma, sunt fixate + tendinta de infiltrare
* Adenopatii din limfoame – conistenta ferma
* Adenite cronice specifice – trebuie biopsie
* Tumorile glomusului carotidian – cum ar fi paragangliomul, dar care are caracter pulsatil
* Lipom laterocervical – evolutie lenta, consistenta moale, nefluctuent
- CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Se dezvolta din incluziuni epiteliale restante de la nivelul ductului tireoglos.
Aspecte clinice
Apare la 15-30 ani, este cel mai frecvent chist cervical si se localizeaza pe linia mediana sau paramedian, pe traiectul canalului, suprahioidian, constant aderent de hioid (corp/coarne)
* Sub 3cm, dar poate ajunge pana la 10 cm
* Rotund, bine delimitat
* Se mobilizeaza in deglutitie datorita aderentei la hioid
* Consistenta moale
* Nedureros la palpare
* Tegumente nemodificate
* Uneori la palpare – cordon de la chist la baza limbii
* Tendinta in timp la fistulizare cutanata
* Daca se suprainfecteaza → durere, fistule, tegumente modificate
* Pacientii tind sa faca o corelatie cu o infectie acuta a cailor aeriene superioare si debutul cresterii chistului
Diagnostic diferential
* Abces de spatiu submentonier - semne de inflamatie
* Chistul dermoid - neaderent la hioid, fara cordon spre baza limbii
* Ranula suprahioidiana
* Adenite din limfoame - ganglion dur la palpare
* Adenite metastatice - ganglion dur si aderent, tendinta la infiltrare
* Chistul epidermoid
* Chistul sebaceu
* Lipomul
- GUȘA LINGUALĂ: PATOGENIE, ASPECTE CLINICE
Consta in persistenta aberanta a tesutului glandular tiroidian in baza limbii, mai frecventa la sexul feminin.
* Masa pseudotumorala in baza limbii median sau paramedian, inapoia V-ului lingual, la nivelul foramen caecum
* Induce tulburari respiratorii – obstructia cailor aeriene superioare
* Consistenta moale
* Nedureroasa
* Mucoasa acoperitoare subtire, rosie-albastruie, intacta
* Poate prezenta hemoragii spontane persistente
* Uneori poate secreta functional hormoni - terapie de substitutie la indepartare
Diagnostic diferential
* Hemangioame si limfangioame – continut sanguin sau limfatic reflectat clinic
* Chistul canalului tireoglos cu fistula la nivelul mucoasei linguale, inapoia V-ului lingual
* Rabdomiosarcom – apare la copii
* Tumori maligne ale limbii cu localizare inapoia V-ului lingual – rare la copii, evolutie rapida, tulburari functionale majore
Extirparea chirurgicala se face in functie de tulburarile functionale si dupa consult endocrinologic - se poate face extirpare partiala.
- MUCOCELUL ȘI SIALOCHISTUL: PATOGENIE, ASPECTE CLINICE
Aspecte clinice
Mucocelul este o formatiune cu aspect chistic dar fara membrana. Se datoreaza perforarii canalului unei glande salivare accesorii si patrunderii secretiei salivare in tesutul adiacent. Frecvent postraumatic sau prin ticuri - muscarea buzelor. Frecvent pe mucoasa buzei inferioare, la copii si tineri. Este rotund-ovalar, mic, cu mucoasa nemodificata.
* Transpare continut albastrui
* Consistenta fluctuenta
* Nedureros
Sialochistul este o leziune aparuta prin dilatarea canalului de excretie al unei glande salivare accesorii si retentiei de saliva si mucus. Se manifesta similar mucocelului dar mai ferm la palpare.
* Poate fi evolutia cronica a mucocelului
* Mai ferm, da impresia de nodul
* Prin orificiul de excretie elimina la presiune mucus sau puroi
* Pot aparea si la glandele salivare mari (parotida)
Amandoua pot aparea si la nivelul sinusurilor paranazale, unde acumuleaza mucus intre mucoasa si planul osos.
Se face iagnostic diferential cu hemangioame sau limfangioame de dimensiuni mici si cu tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici.
- RANULA SUBLINGUALĂ: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Semne clinice
* Transformare chistica epiteliu canalului de excretie al glandei sublinguale
* Paramedian in planseu, deasupra muschiului milohioidian
* Pe masura ce creste, ridica planseul si devine vizibil continutul lichidian
* Coloratie tipic albastruie
* Fluctuenta, nedureroasa
* Nu adera la corticala, dar adera la planurile profunde
* Impinge limba in sus si de partea opusa
* Se poate perfora spontan – lichid vascos similar cu saliva dar fara ptialina
* Se decomprima dar se reface in cateva zile
Diagnostic diferential
* Dilatatii chistice ale canalului Wharton, aparute prin obstructia de catre un corp strain sau un calcul
* Chistul dermoid – localizat pe linia mediana, consistenta pastoasa, culoare galbuie
* Chistul teratoid – consistenta ferma-fluctuenta, culoare galbuie
* chistul gastrointestinal heterotopic
* Hemangioame, limfangioame – evolutie mai lunga
* Tumori maligne/benigne de planseu sau glande salivare
- RANULA ÎN BISAC: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Semne clinice
* Varianta clinica mai rara
* Formatiunea cu continut salivar trece in regiunea suprahioidiana (loja submentoniera/loja submandibulara) printre fibrele m milohioidian/interstitiul hiogloso-milohioidian
* Apare astfel ca fiind formata din 2 compartimente: deasupra muschiului milohioidian, in planseul bucal si sub muschiul milohioidian, in loja submentoniera sau/si submandibular
* Are forma de clepsidra
* Continut lichidian
* Presiunea exercitata pe unul din compartimente determina marirea de volum a celuilalt
* Clinic, bombeaza submentonier si/sau submandibular, paramedian, intre marginea bazilara si osul hioid
* Tegumente acoperitoare cu aspect normal
* Tegumente mobile, neaderente
* Oral, la nivelul planseului, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei in bisac e mai putin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala
* Prin presiunea exercitata la niv compartimentului suprahioidian (inferior), formatiunea chistica bombeaza submucos, in planseul bucal, avand caracteristicile unei ranule sublinguale
* Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub muschiul milohioidian, situatie in care acesta adera de glanda submandibulara, aparand de obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei in bisac
Diagnostic diferential
* La cea suprahioidiana mai dificil de realizat
* Se face cu toate celelalte leziuni chistice sau tumorale, sau cu fenomenele supurative ale regiunii submentoniere si/sau submandibulare
- CHISTUL SEBACEU/EPIDERMOID: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Chistul sebaceu are originea in glanda sebacee a unui folicul pilos si se formeaza prin blocarea excretiei de sebum, in timp ce chistul epidermoid se formeaza prin invaginarea unei portiuni din epiteliul partii superioare a unitatii pilosebacee si nu contine sebum.
Aspecte clinice
* Nodul solitar, localizat in regiunea geniana sau preauricular
* Ferm sau fluctuent
* Alb-galbui
* Tegumente discret hiperemice
* nedureros
* mobil pe planul tegumentar
Diagnostic diferential
* Adenita acuta congestiva sau supurata
* Tumori benigne parotidiene – pentru localizari la niv regiunii parotidiene
* Chistul branhial suprainfectat – pentru localizari la niv tegumentelor regiunii cervicale laterale
* Chistul canalului tireoglos sau chistul branhial – pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii submentoniere
* Chistul dermoid
Tratament
* Extirparea completa pentru a evita aparitia recidivelor
* E necesara si extirparea portiunii tegumentare care adera de chist, printr-o incizie in “felie de portocala”
* In cazul unui chist suprainfectat, se temporizeaza interventia chirurgicala, se administreaza AB, AIINS
* Daca avem o colectie supurativa – incizie, drenaj si amanarea interventiei pana la disparitia fenomenelor supurative
- HIPERPLAZIA FIBROASA INFLAMATORIE: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Apare pe fondul iritatiei cronice produse de o proteza mobila.
Aspecte clinice:
– localizare la nivelul fundului de şanţ vestibular sau pe versantul vestibular al crestei edentate, mai rar lingual sau palatinal
– se mai numeşte epulis fissuratum
– Se prezintă ca două pliuri de mucoasă paralele cu creasta alveolară, iar şanţul format între acestea corespunde marginii protezei dentare mobile
– mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată, hiperemica sau ulcerata
– leziunea are aspect fibros şi consistenţă fermă
– nedureroasă sau discret dureroasă la palpare
– dimensiuni variate, de la leziuni mici până la hiperplazii extinse, cu multiple pliuri de mucoasă, în tot şanţul vestibular
– la nivelul mucoasei palatului dur apare sub forma de polip fibroepitelial cand are aspectul clinic de formaţiune vegetanta pediculata. Formaţiunea este „comprimată” de proteză, pediculul putând fi evidenţiat doar prin ridicarea de pe plan, prin explorarea instrumentală.
– a 3-a variantă de hiperplazie fibroasă inflamatorie este hiperplazia papilomatoasă inflamatorie, localizată la nivelul mucoasei palatului dur sau rar la nivelul crestei alveolare. Poate fi o manifestare a unei infecţii HIV. Se manifestă sub forma unor excrescenţe de mici dimensiuni, cu aspect de „broboane”, pe fondul unei mucoase hiperemice. Asociata frecvent cu candidoza orală, cu senzaţie de usturime şi durere la palpare.
Diagnostic diferențial:
extrem de asemănătoare cu o formă de debut ulcerativă a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei alveolare = diagnostic de certitudine histopatologic.
- GRANULOMUL PIOGEN: ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, TRATAMENT
Granulomul piogen este o hiperplazie reactivă a mucoasei orale, formată din ţesut de granulatie, ca răspuns la un factor iritativ local. In localizarea la nivelul gingiei - epulis granulomatos, interdentar, in special pe versantul vestibular, langa un dinte cu carie subgingivala sau cu o lucrare protetica incorect adaptata. Pe mucoasa labiala/linguala/jugala se mai numește botriomicom si apare prin muscare in cursul miscarilor functionale.
Aspecte clinice:
– masă pseudotumorală pediculată sau sesilă
– dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri
– culoare de la rosu-intens - leziuni recente, bine vascularizate, la roz - fibrozate
– suprafaţa netedă, globulară, sau cu zone ulcerative
– consistenţă moale
– nedureroasă
– sângerează la cel mai mic traumatism
– evoluţia la inceput rapidă, după care staţionează
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
* fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare.
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) se face cu:
* papilomul mucoasei orale - nu sângerează spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic;
* fibromul mucoasei orale - consistenţă mai fermă, culoare roz deschis;
* forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Tratament
– La epulisul granulomatos se practica extirpare cu margini de siguranta - 2mm - cu indepartarea periostului, chiuretajul osului demineralizat daca e cazul, indepartarea factorului iritativ. plaga se vindeca per secundam
– La botriomicom se practica extirparea cu tesut adiacent clinic normal, se indeparteaza factorul iritativ si se inchide plaga prin sutura primara.
- FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS): ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT
Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Poate prezenta osificări intralezionale care derivă din structurile dure parodontale (cement, lamina dura). Se localizează intotdeauna in raport cu un dinte cauzal. Se exclude la edentati!. Mai frecvent la tineri, la sexul feminin, în regiunea frontală.
Aspecte clinice:
– masa pseudotumorala gingivala, localizată la nivelul papilei interdentare
– sesilă, rar pediculată
– dimensiuni până la 2 cm
– culoare roz sau roşie
– suprafata neteda, uneori ulcerată
– consistenţă fermă
– evoluţie lentă, dintele implicat nefiind mobil
– radiografic distrucţia marginii alveolare sau a septului interdentar şi mici focare de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnosticul diferenţial al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
* granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în perioada de debut.
Tratament
– extirparea completa cu margini de siguranta - 2mm
– chiretajul tesutului parodontal
– extractia dintelui cauzal
– rata de recidiva 15-20%
- GRANULOM PERIFERIC CU CELULE GIGANTE: SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, TRATAMENT
Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este o leziune hiperplazică cu aspect pseudotumoral, la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost sau din structurile ligamentului parodontal. Are etiologie iritativă.
– leziune nodulară
– dimensiuni de 2 cm, putând ajunge rar la 5-7 cm
– culoare roşie- violacee
– consistenţă ferm-elastică
– sesilă, rar pediculată
– radiologic liză osoasă care afectează limbusul alveolar subiacent şi SUprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau în cazul zonelor edentate, creasta alveolară subiacentă prezintă o eroziune superficială cu aspect de „os ciupit”
– Rar poate fi expresia clinică a exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului central cu celule gigante
Diagnosticul diferenţial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) se face cu:
* granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roz-roşie, sângerează la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* fibromul osifiant periferic (epulis fibros)- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
* tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în faza de debut.
Tratament
– extirpare cu margini de siguranta - 2mm - impreuna cu periostul subiacent, pana la osul alveolar
– chiretajul tesutului parodontal din care deriva leziunea si a osului modificat
– extractia dintelui, sau daca dintele nu are mobilitate si chiretajul a fost facut corect, acesta poate fi mentinut pe arcada
– rata de recidiva 10%
- GRANULOM CONGENITAL (EPULIS CONGENITAL): ASPECTE CLINICE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Aspecte clinice:
Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune rară care apare la nou-născut. Afectează preponderent sexul feminin. Se localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară maxilară, paramedian.
– formaţiune pseudotumorala prezentă la naştere, polipoidă
– culoare roz-roşie
– ovoidală sau multilobulată
– suprafaţă netedă
– dimensiuni de la câţiva milimetri la 2 cm
– poate determina tulburări respiratorii sau sau de nutriţie
Diagnostic diferențial:
Având în vedere prezenţa la naştere a leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul diferenţial se poate face cu chistul gingival al nou-născutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter chistic).
