chirurgie

Question 1

1. Lidocaina – posologie si mod de administrare

Answer 1

Se recomanda doza minima pentru obtinerea unei anestezii eficiente. Doza uzuală este de 20-100 mg lidocaina – 1-5 ml solutie 2%.
Doza maxima fara adrenalina este 4,5 mg/kg corp, fara a depasi 300 mg
Doza maxima cu adrenalina este 7 mg/kg corp, fara a depasi 500 mg
La copii peste 3 ani, doza maxima este 3-4 mg/ kg corp

Question 2

2. Lidocaina – contraindicatii si precautii

Answer 2

Contraindicata la pacientii cunoscuti cu hipersensibilitate la anestezice de tip amidic. Verificam sa nu injectam intravascular. Se recomanda doza minima eficienta. Atentie la riscul alergen al conservantului de tip metilparaben si a metabisulfitului de sodiu din produsele cu adrenalina. Se monitorizeaza in permanenta ritmul cardiac, respiratia si starea de constienta. 
Semnele de neurotoxicitate sunt:
 agitatia, 
anxietatea,
 tinitusul, 
ameteala, 
tulburarile de vedere, 
tremuraturile,
 starile depresive 
somnolenta. 
Metabolizarea este hepatica deci trebuie sa avem grija la pacientii cunoscuti cu afectiuni hepatice. Risc teratogen redus, clasa B, a nu se administra in primul trimestru. Ulterior se urmareste ritmul cardiac fetal deoarece trece bariera fetoplacentara. Se inlocuieste laptele matern 24 de ore. 
Efecte exarcebate la medicatie cu IMAO sau antidepresive triciclice.

Question 3

3. Mepivacaina – posologie si mod de administrare

Answer 3

Se recomanda doza minima eficienta. Se administreaza in doze reduse la pacientii in varsta, cu afectiuni cardiace, hepatice sau renale. Injectarea unui volum mare este de evitat si se prefera fractionarea dozei.
Doza maxima este de 400 mg, solutie care contine 30 mg. = 7mg/kg corp. Este acceptata doar in situatii exceptionale si se permite doza suplimentara dupa 90 de minute. Doza totala pe 24 de ore nu va depasi 1000 mg.
Doza maxima la copii peste 15 kg este de 0,5 mg/kg corp sau se face regula de 3 simpla fata de adultul standard cu 75 de kg.

Question 4

4. Mepivacaina – contraindicatii si precautii

Answer 4

Mepivacaina este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate la anestezice de tip amidic sau la constituenti ai solutiei anestezice. Prezinta risc alergen prin metilparaben si prin sulfiti daca contine vasoconstrictor. Avand metabolizare hepatica si renala, se recomanda administrare cu precautie in afectiuni hepatice sau renale. Constituenti ai solutiei anestezice pot da rezultate pozitive la testele antidoping de la sportivi. Risc teratogen clasa C, nu se foloseste in primul trimestru deoarece fractia libera este de 30% si trece bariera feto-placentara. Se face inlocuirea laptelui matern 24 de ore. Administrarea concomitenta cu antiaritmicul APRINDINA poate face o cumulare a reactiilor adverse care sunt similare.

Question 5

5. Articaina – posologie si mod de administrare

Answer 5

Se recomanda injectarea dozei minime eficiente, in general o carpula de 1,7-1,8 ml pentru anestezia plexala si 1-2 carpule pentru anestezia tronculara periferica. Se recomanda injectarea cat mai lenta a solutiei – 1 ml/min. Nu este permisa injectarea intravasculara. Se administreaza in doze reduse la pacienti cu afectiuni cardiace, hepatice sau renale.
Doza maxima este de 7mg/kg corp, fara a depasi 500 mg, echivalent a 12,5 ml articaina cu adrenalina 1/100000. = 0,175 ml solutie/ kg corp.
Doza maxima la copil peste 4 ani, cu greutate medie 20-30 kg, este de 7mg/kg corp.In mod normal sunt suficiente 0,25-1 ml solutie anestezica la greutate 20-30kg si 0,5-2 ml la greutate de 30-45 kg.

Question 6

6. Articaina – contraindicatii si precautii

Answer 6

Articaina este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate la anestezice de tip amidic sau la alte componente ale solutiei anestezice. Se evita administrarea la pacientii care au antecedente de astm sau bronhospasm.
Este contraindicata la pacienti:
cu deficit de colinesteraza plasmatica (se metabolizeaza asa 90%),
la cei cu tulburari de conducere atrio-ventriculara,
la cei cu epilepsie fara tratament sau la cei cu porfirie acuta recurenta.
Se administreaza cu precautie la cei cu afectiuni hepatice sau renale
.Poate da rezultate pozitive la testele antidoping. Are risc teratogen clasa C si trece bariera feto-placentara. Se evita administrarea in primul trimestru. Doar 10% dractie libera poate trece bariera, 90% circula legata de proteinele plasmatice. Se inlocuieste laptele matern 24 de ore. Isi potenteaza efectele in administrare concomitenta cu IMAO sau antidepresive triciclice. In asociere cu GUANETIDINA sau cu betablocantele creste semnificativ tensiunea arteriala. Unele anestezice inhalatorii pot sensibiliza cordul la catecolamine si induce aritmii.

Question 7

7. Efectele adrenalinei si noradrenalinei pe receptorii adrenergici

Answer 7

Alfa-1 – contractia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, muschii erectori ai firelor de par, uterului, bronhiolelor; stimularea glicogenolizei si gluconeogenezei la nivel hepatic si adipos; stimularea secretiei sudoripare; stimularea reabsorbtiei renale de sodiu
Alfa-2 – inhibarea eliberarii de insulina; stimularea eliberarii de glucagon; contractia sfinceterelor pe tractul gastro-intestinal;
Beta-1 – cresterea debitului cardiac cu cresterea alurii ventriculare si a fractiei de ejectie; creste eliberarea de renina; face lipoliza in tesuturile adipoase;
Beta-2 – relaxarea musculaturii bronsice dar efectul e compensat de alfa-1, necesita medicatie selectiva sau efectul este bronhospastic; relaxarea uterului la femeia care nu e gravida; vasodilatatie in muschi; glicogenoliza si gluconeogeneza; contractia sfincterelor pe tractul gastrointestinal; secretie vascoasa pe glande salivare; inhiba eliberarea de histamina din mastocite cu efect antialergic; creste secretia de renina;
Beta-3 – lipoliza in tesutul adipos; stimulare SNC;
Adrenalina actioneaza predominant alfa-1,2 si beta-1,2; noradrenalina beta-3 și egal beta-1;

Question 8

8. Felipresina si Levonordefrinul

Answer 8

Felipresina este un vasoconstrictor local derivat din vasopresina. Nu are efecte pe miocard si este indicata la pacienti cu afectiuni cardiovasculare. Are insa efect ocitocic si este contraindicata la gravide. Se foloseste in combinatie cu PRILOCAINA 3%.
Levonordefrinul este vasoconstrictor local de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte beta-adrenergice, cu riscuri cardiovasculare. Se gaseste ca adjuvant in produse cu MEPIVACAINA

Question 9

9. Efecte locale, farmacocinetica, contraindicatii si precautii ale catecolaminelor

Answer 9

Adrenalina si noradrenalina au efecte locale vasoconstrictoare, prin stimularea receptorilor din peretii arteriolari. Practic actioneaza pe sfincterele precapilare pentru limitarea aportului sangvin la nivelul locului de injectare, inducand hemostaza rapida si eficienta. Vasoconstrictia reduce rata de absorbtie a anestezicului in fluxul sangvin si induce o putere anestezica mai mare si un efect mai indelungat. Dupa injectarea in teritoriul OMF, peak-ul plasmatic este la 10-20 de minute. Catecolaminele sunt absorbite si redistribuite, dupa care sunt inactivate de catecol-metiltransferaza. Eliminarea metabolitilor se face renal.
Efectul sistemic este predominant cardiovascular, unde induce hipertensiune si tahicardie. Noradrenalina are efect simpatomimetic mult mai mare cu vasoconstrictie periferica generalizata si bradicardie prin reflex compensator vagal. Apare hipertensiune marcata, fara tahicardie. Pacientii cu vasculopatii periferice si cu hipertensiune pot avea un raspuns local exagerat. Se administreaza prudent la pacientii sub anestezie generala deoarece pot induce aritmii.
Se evita administrarea la pacientii cu astm bronsic sau cu antecedente de bronhospasm datorita conservantului sulfit.
Sunt hiperglicemiante si se evita la pacientii cu diabet zaharat.
Au efect antihistaminic dar prezinta risc alergen prin sulfiti.
Prezinta risc teratogen clasa C si se evita in primul trimestru, iar in trimestrul 3 prezinta risc de declansare al travaliului.

Question 10

10. Anestezia topica

Answer 10

10. Anestezia topica
    Anestezia topica se bazeaza pe capacitatea substantei anestezice de a difuza si insensibiliza mucoasa si 2-3 mm submucos. Concentratia anestezicului este mai mare decat pentru injectare. Se folosesc produse cu xilina 5-10% sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Se utilizeaza pentru mici interventii pe fibromucoasa gingivala sau pentru suprimarea reflexului de voma in cazul amprentarii sau a aplicarii filmului radiologic in zona posterioara. Cu anestezie topica se pot extrage dinti temporari cu rizaliza accentuata si se pot inciza abcese superficializate la mucoasa. Anestezia topica se poate utiliza si in cazul unui nerv situat submucos, prin procedeul de imbibitie, si se foloseste pentru nervul lingual in santul mandibulo-lingual, in dreptul molarului 3, sau pentru nervul nazopalatin pe podeaua fosei nazale. Tehnica de anestezie impune uscarea locului, aplicarea anestezicului, asteptarea instalarii acestuia, 2-3 minute si apoi efectuarea manoperelor necesare. Durata este intre 10 si 60 de minute. Se poate aplica sub forma de spray sau pasta. Nu sunt frecvent folosite ca anestezie pentru manopera terapeutica, ci premergator punctiei anestezice.

Question 11

11. Anestezia plexala, paraapicala, supraperiostala

Answer 11

Este cea mai frecventa anestezie la maxilar si presupune injectarea anestezicului supraperiostal si difuzarea lui prin canalele haversiene in grosimea osului, unde anesteziaza ramurile dentare inainte ca ele sa intre in apex. Cantitatea folosita este de 1,5-1,7 ml. Se poate utiliza doar in regiunile cu corticala subtire, pentru ca anestezicul sa poata difuza. Tehnica se poate utiliza la maxilar peste tot, cu rezerve la molarul 1. La mandibula este utila doar in zona frontala. Este mai eficienta la copii si tineri unde corticala este mai putin densa si canalele haversiene sunt mai largi. Asigura anestezia a 1-2 dinti, mucoasa vestibulara, periost si os, in zona in care s-a infiltrat substanta anestezica. Se foloseste pentru extractii, rezectii apicale, inserarea implanturilor, interventii chirurgicale parodontale, extirpare de tumori si chisturi mici. Este contraindicata in afectiuni de tip supurativ la nivelul locului de punctie, datorita riscului de diseminare, precum si in cele de tip ulcerat sau tumoral. Punctia se efectueaza in vestibul, in mucoasa mobila, deasupra apexului, cu bizoul spre os, cu directie oblica. La retragere se lasa putin anestezic mezial si distal pentru extinderea ariei. Superior se face plexala atat pe partea respectiva cat si transfrenular, pentru a bloca fibrele contralaterale.

Question 12

12. Anestezia intraligamentara

Answer 12

Se realizeaza cu seringi speciale care usureaza tehnica. Prezinta ca avantaje localizarea anesteziei la un singur dinte, durata scurta de instalare, folosirea unei cantitati reduse de anestezic, 0,15-0,2 ml, anestezia mai multor dinti fara supradozarea anestezicului, lipsa anestezierii partilor moi. Dezavantajele sunt nevoia de seringi speciale, riscul frecvent de alveolita postextractionala prin ischemia data de presiunea substantei anestezice si de vasoconstrictor, durerea locala postanestezica mai frecventa decat in cazul altor anestezii. Indicatiile se refera mai ales la pacientii cu risc hemoragic, unde nu mai prezinta riscurile unei anestezii tronculare periferice. Nu este indicata la dinti temporari sau daca exista inflamatie sau infectie la locul de punctie. Anterior punctiei se antiseptizeaza papila si se utilizeaza un anestezic de contact. Se utilizeaza seringa speciala cu arc care elibereaza 0,2 ml de anestezic. Acul patrunde prin papila dentara, cu bizoul spre dinte, in mai multe locuri in cazul dintilor pluriradiculari.

Question 13

13. Anestezia intraosoasa

Answer 13

Anestezie rar folosita, la mandibula, se urmareste infiltrarea in spongioasa prin traversarea corticalei. Indicate la pacientii cu risc hemoragic si eficiente pentru 1-2 dinti. Necesita perforator cu mandren care strabate corticala si permite substantei sa ajunga intraosos. Perioada de instalare este scurta, de 30 de secunde, iar durata este intre 15 si 45 de minute.

Question 14

14. Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori pe cale orala – repere, locul punctiei, directia acului

Answer 14

Anestezia la tuberozitate cuprinde molarii superiori si osul alveolar, fibromucoasa alveolara, peretele posterior al sinusului si mucoasa sinusala adiacenta. Inconstant radacina meziovestibulara a molarului 1 si premolarii. Contraindicate in procese inflamatorii sau tumorale locale, sau in cazul pacientilor cu risc hemoragic, datorita prezentei plexuli venos pterigoidian.
Reperele sunt creasta zigomaticoalveolara, radacina meziala a molarului 2 si mcoasa mobila. Pacientul sta cu capul in usoara extensie, gura intredeschisa si mandibula deviata de partea punctiei. Se fixeaza reperele si se pun in tensiune tesuturile moi cu mana stanga. Punctia se face in mucoasa mobila, deasupra radacinii meziale a molarului, distal de creasta zigomaticoalveolara. Directia acului este oblica in sus, inapoi si inauntru, facand un unghi de 45 de grade cu planul de ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce dintr-o singura miscare. Dupa ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul tuberozitatii 2-2,5 cm. Pe masura ca avansam aspiram ca sa verificam sa nu fim intr-un vas al plexului pterigoidian. Se injecteaza lent, continuu, progresiv, 1,7-2 ml. Prezinta riscul producerii unui hematom. In caz de hematom, se face comprimarea obrazului sub arcada zigomatica cu podul palmei, aplicarea unui tampon in fundul de sac vestibular posterior si se prescrie tratament antiinflamator si antibiotic.

Question 15

15. Anestezia nervului nazopalatin – teritoriu anesteziat, repere, locul punctiei, directia acului

Answer 15

Anestezia insensibilizeaza mucoasa palatina de la nivelul liniei mediene pana la caninul de partea respectiva inclusiv, teritoriul fiind treimea anterioara a fibromucoasei palatine, pana la linia canin-canin. Caninul este la mijloc intre nazopalatin si palatin mare. Se indica in asociere cu plexala sau tronculara periferica a nervului infraorbital pentru interventii in regiunea frontala maxilara.
Punctia se face la nivelul papilei incisive, adica pe linia mediana, palatinal, intre incisivii centrali superiori, si la 0,5 cm inapoia si superior coletului incisivilor centrali superiori. Anestezia este dureroasa datorita inervatiei bogate, aderentei mucoasei si lipsei de tesut conjunctiv submucos. Se recomanda anestezie de contact, punctie pe marginea papilei si injectare lenta. Acul se introduce din lateral, pe marginea papilei, la 0,5 cm inapoia si superior coletului incisivilor centrali superiori. Directia este in sus, inapoi si inafara, intrand in canal 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central si se introduc 0,2-0,5 ml.

Question 16

16. Metode alternative de anestezie a nervlui nazopalatin

Answer 16

Alternativ la punctia in palat, care este dureroasa, se poate practica procedeul de imbibitie pe podeaua foselor nazale, inapoia pragului narinar cutanat – Escat, sau cel de punctie in podeaua foselor nazale – Hoffer. Sunt rar folosite, mai mult in sfera ORL.

Question 17

17. Anestezia nervului palatin anterior (mare) – teritoriu anesteziat, repere, locul de punctie, directia acului

Answer 17

Anestezia nervului palatin mare are ca indicatie anestezia fibromucoasei palatine in cele 2/3 posterioare, la nivelul molarilor si premolarilor. Se asociaza cu plexala sau tronculara periferica la tuberozitate pentru manopere in zona posterioara maxilara.
Reperele sunt ultimul molar la 1 cm deasupra coletului, la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur, in unghiul diedru format de creasta alveolara cu lama orizontala a osului palatin si la 1 cm inaintea carligului aripii interne a apofizei pterigoide. Punctia anestezica se face in santul palatin in dreptul molarului 2, unde mucoasa se infunda in palnie. Directia va fi in sus, inapoi si usor inafara, seringa ajungand in dreptul comisurii de partea opusa. Nu se patrunde in canal si se administreaza 0,5 ml. Exista cateva accidente minore care se pot produce si anume hemoragia prin inteparea vaselor palatine, hemostaza realizandu-se prin compresie digitala, decolarea mucoperiostului la injectarea brusca, cu riscul de necroza limitata a fibromucoasei palatinei, sau infiltrarea valului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, daca se patrunde cu acul spre posterior.

Question 18

18. Anestezia prin infiltratie a fibromucoasei palatine

Answer 18

Se practica pentru fibromucoasa palatina cand interventia vizeaza o arie restransa, 1-2 dinti. Punctia se efectueaza la 1 cm de marginea gingivala, acul fiind tinut perpendicular pe os. Se injecteaza o cantitate mica, 0,3-0,5 ml, deoarece o cantitate mare injectata brusc poate determina distensia cu decolare periostala, cu risc de aparitie a necrozei la acest nivel.

Question 19

19. Anestezia nervilor alveolari supero-anteriori, la gaura infraorbitara, pe cale orala – teritoriu anesteziat, repere, locul de punctie, directia acului

Answer 19

Nervul se exteriorizeaza la nivelul gaurii infraorbitale si inerveaza dintii frontali superiori, procesul alveolar intre linia mediana si primul premolar, mucoasa vestibulara si periostul in aceasta zona, peretele anterior al sinusului si mucoasa, jumatate din buza superioara, aripa nasului, pleoapa inferioara. Necesita completarea anesteziei palatinal, iar pentru incisivul central anestezia nervului nazopalatin si chiar vestibulara plexala. Gaura infraorbitala se afla la 6-8 mm sub rebordul orbital inferior, la unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a marginii infraorbitale, sub sutura zigomaticomaxilara, la 5 mm inauntru liniei verticale mediopupilare, pe linia verticala care trece printre cei 2 premolari superiori, pe aceeasi verticala care uneste gaura supraorbitala cu gaura mentoniera. Punctia se practica in fosa canina, in mucoasa mobila, deasupra si lateral de varful radacinii caninului. Dupa ce se ia contact cu osul se merge de-a lungul fosei canine, in sus, inapoi si in afara, patrunzandu-se in gaura infraorbitala. Se patrunde in canal 6-10 mm. Se aplica indexul suborbitar pentru a sesiza intrarea acului in canal. Daca injectam in grasimea orbitara poate aparea diplopie sau, in cel mai rau caz, lipsa temporara a vederii.

Question 20

20. Anestezia nervilor alveolari supero-anteriori, la gaura infraorbitara, pe cale cutanata – teritoriu anesteziat, repere, locul de punctie, directia acului

Answer 20

Nervul se exteriorizeaza la nivelul gaurii infraorbitale si inerveaza dintii frontali superiori, procesul alveolar intre linia mediana si primul premolar, mucoasa vestibulara si periostul in aceasta zona, peretele anterior al sinusului si mucoasa, jumatate din buza superioara, aripa nasului, pleoapa inferioara. Necesita completarea anesteziei palatinal, iar pentru incisivul central anestezia nervului nazopalatin si chiar vestibulara plexala. Gaura infraorbitala se afla la 6-8 mm sub rebordul orbital inferior, la unirea a 2/3 externe cu 1/3 interna a marginii infraorbitale, sub sutura zigomaticomaxilara, la 5 mm inauntru liniei verticale mediopupilare, pe linia verticala care trece printre cei 2 premolari superiori, pe aceeasi verticala care uneste gaura supraorbitala cu gaura mentoniera. Punctia cutanata se practica medial si inferior de gaura infraorbitala, in dreptul aripii nazale, la 0,5-1 cm in afara santului nazogenian. Acul strabate partile moi si ia contact cu osul dandu-i-se o directie in sus, inapoi si in afara, patrunzand in canal 0,5-1 cm. Se aplica indexul sub globul ocular si policele repereaza gaura infraorbitala. Daca se injecteaza in grasimea orbitara poate aparea diplopie sau, in cel mai rau caz, lipsa temporara a vederii.

Question 21

21. Anestezia tronculara periferica la mandibula: anestezia la spina spix: teritoriu anesteziat, repere, locul de punctie, directia acului

Answer 21

Teritoriul anesteziat cuprinde osul, dintii, gingivomucoasa vestibulara de la gaura mentoniera pana la linia mediana si partile moi cu exceptia celor inervate de nervul bucal. Reperele sunt creasta temporala, median si posterior de marginea anterioara a ramului, plica pterigomandibulara situata de-a lungul marginii anterioare a muschiului pterigoidian medial si planul de ocluzie al molarilor inferiori. Locul de punctie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de ocluzie sau la 1,5 cm deasupra crestei edentate. Directia acului este la inceput sagitala pana se ia contact cu osul la nivelul crestei temporale, corpul seringii ramanand paralel cu arcada inferioara. Patrundem de-a lungul osului, corpul seringii ajungand treptat la linia mediana si chiar in dreptul hemiarcadei opuse, in functie de oblicitatea ramului mandibular. Injectarea incepe in momentul atingerii osului si la 1 cm in profunzime se anesteziaza nervul lingual, apoi la 2-2,5 cm nervul alveolar inferior.

Question 22

22. Greseli de tehnica in anestezia tronculara periferica la spina spix

Answer 22

Greselile de tehnica determina neinstalarea anesteziei si se datoreaza nerespectarii directiei acului sau a locului de punctie.
1. Punctia prea jos nu va intercepta nervul si nu se instaleaza anestezia.
2. Punctia prea sus determina anestezia nervului auriculotemporal, anestezia pavilionului auriculor sau paralizia muschiului maseter
3. Punctia prea in lateral va duce la proptirea in marginea anterioara a ramului, fara anestezie
4. Punctia prea medial, mai inauntru de plica pterigomandibulara, va determina anestezie la nivelul laterofaringelui cu tulburari de deglutitie
5. Punctia prea profund va infiltra glanda parotida cu anestezia facialului si pareza tranzitorie a acestuia
Accidente care s-ar mai putea produce ar fi ruperea acului, dar care este extrem de rara, inteparea pachetului vasculonervos, care determina o hemoragie si hematom de mici dimensiuni sau o nevrita tranzitorie, sau patrunderea sbstantei anestezice in vas, ce ar putea produce tahicardie, paloare, lipotimie si este un accident local al anesteziei tronculare periferice.

Question 23

23. Anestezia tronculara periferica la mandibula: anestezia nervului alveolar inferior prin procedeul Gow-Gates

Answer 23

Punctia prin tehnica Gow-Gates este o tehnica de anestezie simultana a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal si auriculotemporal. Punctia se realizeaza in mucoasa obrazului, la intalnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala cu o linie ce trece la jumatatea distantei dintre plica pterigomandibulara si tendonul de insertie al temporalului. Directia acului este inapoi si inafara, corpul seringii ajungand in dreptul caninului sau premolarilor de pe partea opusa. Se patrunde 3-3,5 cm, ajungand la insertia pterigoidianului lateral pe fata interna a condilului, unde, dupa aspirare, se lasa anestezicul. Aspiratia este obligatorie doarece putem leza artera maxilara interna.

Question 24

24. Anestezia nervului bucal

Answer 24

Este o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolara distal de gaura mentoniera, cand se practica interventii de chirurgie dentoalveolara. Se practica o punctie in vestibul, submucos, inferior zonei in care urmeaza sa se intervina. Este o anestezie de completare a celei la spina spix, in cazul in care nu se practica anestezia la tuberozitatea Weisbrem.

Question 25

25. Anestezia nervului lingual in planseul bucal: teritoriu anesteziat, locul de punctie, directia acului

Answer 25

Nervul lingual se anesteziaza de obicei odata cu alveolarul inferior. Anestezia separata se justifica in interventii de chirurgie OMF sau in interventii asupra planseului bucal si limbii. Teritoriul anesteziat cuprinde versantul lingual al crestei alveolare de la ultimul molar pana la linia mediana, mucoasa hemiplanseului bucal si regiunea presulcala a hemilimbii de partea anesteziata. Punctia se realizeaza in santul mandibulolingual in dreptul ultimului molar, directia acului fiind inapoi si usor in afara spre os, patrunzand submucos 1 cm. O varianta a tehnicii pentru portiunea anterioara a planseului bucal, unde nervul este situat superficial, se practica in dreptul caninului sau primului premolar, in unghiul de rasfrangere a mucoasei procesului alveolar spre planseu. Nervul lingual se mai poate anestezia in locurile unde este superficial in planseul bucal, cum ar fi in dreptul molarului de minte, unde se patrunde in planseu aproape de procesul alveolar 1-2 mm si se lasa 0,5-0,8 ml de anestezic.

Question 26

26. Anestezia nervului mentonier si a nervului incisiv: indicatii, tehnica pe cale orala

Answer 26

Teritoriul cuprinde dintii frontali inferiori de partea anesteziata, procesul alveolar si fibromucoasa vestibulara intre gaura mentoniera si linia mediana, hemibuza inferioara si tegumentul regiunii mentoniere de partea respectiva. Este indicata in completarea anesteziei cand se realizeaza interventii in zona mediana, prin infiltrare la gaura mentoniera opusa si in interventii chirurgicale labiomentoniere, cand anestezia locala prin infiltratie deformeaza partile moi. Gaura mentoniera se afla pe fata externa a corpului mandibulei, la jumatatea inaltimii osului intre radacinile celor 2 premolari. La edentati este frecvent situata la mijlocul distantei dintre simfiza mentoniera si marginea anterioara a muschiului maseter, iar datorita atrofiei procesului alveolar poate fi mult mai sus, ajungand chiar pe creasta. Punctia se practica in vestibulul inferior, in mucoasa mobila, in dreptul radacinii meziale a primului molar. Acul va avea o directie oblic in jos, inauntru si inainte, facand un unghi de 20 de grade cu radacina premolarului 2. Dupa traversarea mucoasei se ia contact cu osul si se angajeaza acul in canal, pacientul acuzand o fulguratie in dintii anteriori. Se injecteaza 0,5-1 ml de anestezic.

Question 27

27. Anestezia nervului mentonier si a nervului incisiv: indicatii, tehnica pe cale cutanata

Answer 27

Teritoriul cuprinde dintii frontali inferiori de partea anesteziata, procesul alveolar si fibromucoasa vestibulara intre gaura mentoniera si linia mediana, hemibuza inferioara si tegumentul regiunii mentoniere de partea respectiva. Este indicata in completarea anesteziei cand se realizeaza interventii in zona mediana, prin infiltrare la gaura mentoniera opusa si in interventii chirurgicale labiomentoniere, cand anestezia locala prin infiltratie deformeaza partile moi. Gaura mentoniera se afla pe fata externa a corpului mandibulei, la jumatatea inaltimii osului intre radacinile celor 2 premolari. La edentati este frecvent situata la mijlocul distantei dintre simfiza mentoniera si marginea anterioara a muschiului maseter, iar datorita atrofiei procesului alveolar poate fi mult mai sus, ajungand chiar pe creasta. Punctia cutanata se foloseste pentru nevralgia trigeminala, dar si pentru interventiile chirurgicale pe tesuturi moi labiomentoniere. Este mai usor de efectuat avand in vedere orientarea si pozitia gaurii si a canalului mandibular. Punctia se face in regiunea geniana inferioara, inapoia si deasupra gaurii mentoniere, la 2 cm inapoia comisurii bucale. Directia acului este in jos, inauntru si inainte, traversand partile moi pana se ajunge pe planul osos si se patrunde in canal 0,5-1 cm unde se lasa anestezicul.

Question 28

28. Anestezia nervului maseterin

Answer 28

Necesara in prezenta trismusului, prin abordare la incizura sigmoida alaturi de nervii temporal, pterigoidian intern si extern. Punctia se realizeaza sub arcada zigomatica, imediat inaintea tuberculului zigomatic anterior. Anestezicul se injecteaza imediat dupa atingerea muschiului maseter, pana la o profunzime de 2,5 cm, unde se lasa 2-3 ml de soltie anestezica. Daca se mai inainteaza 1 cm se anesteziaza muschii temporal, pterigoidian lateral si medial.

Question 29

29. Accidente locale ale anesteziei loco-regionale: durerea

Answer 29

Poate fi produsa la introducerea acului sau la injectarea solutiei anestezice si poate fi prevenita prin respectarea protocoalelor injectarii atraumatice. Apare la folosirea unor ace cu bizoul tesit, la injectarea prea rapida, la ace cu asperitati, la solutii anestezice prea calde sau prea reci, la solutii cu urme de alcool sau antiseptice, la injectarea eronata a unor substante toxice sau expirate. Durerea mai apare la inteparea trunchiurilor nervoase, cand pacientul acuza o durere fulguranta sau iradiata in teritoriul de inervatie al nervului. Datorita injectarii perinervoase, anestezia se instaleaza foarte rapid, durerea dispare odata cu instalarea anesteziei si anestezia este prelungita ca durata. Poate aparea o nevrita traumatica in cazul anesteziilor tronculare periferice. Injectarea cu presiune sau introducerea unei cantitati mari de anestezic poate produce distensia brusca a tesuturilor, manifestata prin durere vie in momentul injectarii. Se porduce mai ales in zone cu tesuturi inextensibile sau aderente la planul osos, cum ar fi fibromucoasa palatinala, gingivomucoasa alveolara fixa sau periostul. Se recomanda injectarea lenta, 1 ml/min. Unele substante anestezice pot produce ele in sine dureri prin pH-ul lor scazut, 5 sau chiar 3-3,5 la cele cu vasoconstrictor, urmelor de alcool sau antiseptice. Daca durerea a fost cauzata de pH dispare fara urmari, dar daca a fost cauzata de contaminarea solutiei poate determina, prin leziunile tisulare, edem trismul sau parestezie tranzitorie. Tesuturile inflamate se destind suplimentar la anestezie, cu senzatie dureroasa. Scaderea pH-ului din tesuturile inflamate limiteaza forma de baza neionizata, eficienta, iar produsii de inflamatie afecteaza direct fibra nervoasa, scazand pragul de sensibilitate cu posibilitatea neinstalarii anesteziei. Mai mult, vasele dilatate fac ca anestezicul sa difuzeze mai repede in circulatie. Exista de asemenea si riscul unei erori de substanta, dar care nu se mai face datorita inscriptionarii pe carpula a substantei.

Question 30

30. Accidente locale ale anesteziei loco-regionale: leziunile vasculare

Answer 30

Perforarea unui vas de sange duce la o extravazare sangvina si formarea unui hematom. Perforarea venelor poate sau nu sa duca la aparitia unui hematom iar cea a capilarelor sau a vaselor superficiale nu prezinta importanta deosebita. Perforarea unui vas mai mare odata cu anestezia tronculara periferica trebuie tratata cu grija, pentru a nu introduce anestezicul in circulatie si a nu duce la reactii acute de supradozare, precum si la lipsa anestezierii teritoriului in cauza. Intotdeauna se aspira anterior punctiei. Factorul determinant in aparitia hematomului il constituie densitatea tesuturilor inconjuratoare. Un astfel de accident apare rareori in palat, mai frecvent la tuberozitate si mai rar la spina spix. Extravazarea se petrece pana cand tensiunea in tesuturile inconjuratoare depaseste presiunea intravasculara. In cursul anesteziei la tuberozitate putem leza plexul venos pterigoidian, artera alveolara posterosuperioara sau artera maxilara interna, situate superior si posterior de tuberozitatea maxilara. Fosa infratemporala permite acumularea unui volum mare de sange. Datorita localizarii nu se poate exercita presiune. Se face compresie cu palma asupra regiunii geniene timp de cateva minute si dupa se aplica un rulou in santul vestibular superior. Se aplica prisnit rece timp de 24 de ore pentru a favoriza vasoconstrictia, iar dupa 48 de ore se recomanda prisnit cald pentru a favoriza resorbtia, cate 20 de minute la fiecare ora. Hematomul se resoarbe in 7-10 zile. Se prescriu antibiotice pentru a preveni suprainfectarea si se asteapta remiterea hematomului. In cazul hematomului la spina spix se poate observa o tumefactie pe fata interna a ramului mandibulei si posibil modificare de culoare a mucoasei. Se aplica presiune si in cazul bolnavilor cu afectiuni generale si face antibioterapie.

Question 31

31. Accidente locale ale anesteziei loco-regionale: pareza faciala tranzitorie

Answer 31

Se produce in timpul anesteziei la spina spix, atunci cand injectarea se face prea profund si anestezicul infiltreaza glanda parotida si ajunge la ramurile nervului facial. Semnele clinice snt lagoftalmia cu blefaroptoza, coborarea comisurii bucale si disparitia miscarilor mimice de partea afectata, cu asimetrie faciala. Poate dura cateva ore, in functie de anestezic, cantitate si de vecinatatea cu nervul facial. Pareza regreseaza spontan si dispare treptat si complet. Dureaza mai mult daca vasoconstrictorul produce ischemie tranzitorie a nervului. Incidentul poate fi prevenit printr-o tehnica corecta de anestezie la spina spix.

Question 32

32. Accidente locale ale anesteziei loco-regionale: tulburarile oculare

Answer 32

Anestezia nervului infraorbital poate duce la producerea unor accidente prin difuziunea anestezicului in orbita sau chiar infiltratia anestezica a nervului optic. Pacientul prezinta edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie si chiar pierderea temporara a vederii. Tulburarile sunt de scurta durata si se remit spontan, in 1-1,5 ore. In cazul patrunderii in orbita, tulburarile sunt mai severe si consta in hemoragii sau hematoame infraorbitale sau intraoculare, echimoze palpebrale sau conjunctivo-bulbare, tulburari persistente de vedere. Pentru evitare se va respecta tehnica corecta de anestezie la gaura infraorbitala, se va proteja globul ocular cu degetul si se va patrunde in canal doar 0,5-0,8 mm.

Question 33

33. Accidente locale ale anesteziei loco-regionale: ruperea acului

Answer 33

De la introducerea acelor de unica folosinta este un accident extrem de rar, dar se poate produce in cazul anesteziilor tronculare periferice, prin penetrarea profunda a tesuturilor moi si in cazul unei miscari bruste a pacientului cand acul este in contact cu muschiul sau cu periostul. Factorii favorizanti sunt acele subtiri cu rezistenta scazuta sau cu defecte de fabricatie, introducerea rapida a lui si lovirea osului, injectarea rapida cu provocare de durere si contractie a muschiului pterigoidian, schimbarea brusca a directiei intratisular, introducerea acului pana la lambou, inteparea in ligamentul pterigomandibular cu punerea in tensiune la deschiderea gurii. Acele care se rup in tesuturi migreaza de obicei doar cativa mm, dar miscarile musculare ii pot schimba pozitia. Dupa producerea unui astfel de accident se solicita pacientului sa mentina gura deschisa pentru a nu deplasa acul prin contractii musculare, iar medicul ramane cu degetul pe reperul osos. Cand capatul acului este vizibil, va fi prins cu o pensa Pean si indepartat. Daca acul nu mai este vizibil, se evita orice manopera pana la localizarea lui cu precizie, iar acesta va fi indepartat cat mai repede de un specialist OMF.

Question 34

34. Complicatii locale ale anesteziei loco-regionale: descuamarea epiteliala si ulceratii ale mucoasei

Answer 34

Descuamarea epiteliala se produce prin iritarea prelungita a tesuturilor moi prin aplicarea anestezicului topic timp mai indelungat sau printr-o susceptibilitate mai mare la anestezicul topic. Durerea apare in zona aplicarii iar pacientul acuza durere la cateva zile dupa anestezie. Pentru a evita, se recomanda aplicarea anestezicului 1-2 minute. Daca durerea persista, este necesar tratament specific, chiar cu analgezice si unguente topice. Fenomenele de descuamare se remit in cateva zile. Exista si posibilitatea aparitiei unei ulceratii, cu durere intensa. Etiologia ulceratiei cuprinde stomatita aftoasa recidivanta, herpes simplex si traumatismele tisulare. Stomatita aftoasa recidivanta apare pe mucoasa mobila, mai frecvent in vestibul si este considerata un proces autoimun sau bacterian. Herpesul simplex este de etiologie virala si se manifesta ca mici vezicule pe mucoasa fixa. Traumatismele tisulare produse de ac, solutia de anestezie locala, comprese sau orice alt instrument pot activa forma latenta a herpesului sau stomatitei aftoase care erau deja prezente pe mucoasa. In aceste cazuri nu exista mijloace preventive iar tratamentul este simptomatic, pacientul fiind informat ca este o afectiune proprie latenta si nu se datoreaza anesteziei. Majoritatea pacientilor de acest gen au prezentat leziunile si in antecedente. Scopul tratamentului este protejarea zonei si se pot administra solutii anestezice topice, alaturi de irigatii cu solutii antihistaminice, antiinflamatoare, analgezice. Nu se asociaza cu corticosteroid deoarece creste riscul de infectie. Ulceratiile de remit in 7-10 zile.

Question 35

35. Complicatii ale anesteziei loco-regionale: necroze ale mucoasei

Answer 35

Apar pe fondul unei ischemii prelungite sau decolari brutale a mucoperiostului. Apar dupa anestezii in bolta palatina si mai rar vestibular, unde mucoasa este extensibila. Ischemia se datoreaza vasoconstrictorului. Necroza poate interesa mucoasa, periostul si chiar osul. Zona are initial o culoare violacee, apoi devine brun-cenusie cu formare de flictene care se deschid spontan. Tesuturile necrozate se izoleaza de mucoasa si se desprind spontan ca sfaceluri, uneori cu mici sechestre osoase. Zona are margini neregulate, fundul murdar si este dureroasa la atingere. Rar, se poate suprainfecta, situatie in care se vindeca si mai greu. Evolutia dureaza 7-10 zile iar atitudinea terapeutica implica detasarea zonelor necrozate, mese iodoformate cu rol antiseptic si de protectie mentinute cu o placa palatinala acrilica si administrarea de analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene.

Question 36

36. Complicatii ale anesteziei loco-regionale: Injectitele postanestezice

Answer 36

Sunt produse de punctiile septice datorate contaminarii acului prin atingerea partilor moi sau prin asepsia incorecta a zonei de punctie. Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei in spatiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planseu bucal, obraz si se manifesta ca celulite infiltrative sau colectii supurate. Procesul septic e favorizat de prezenta tesutului celuloadipos sau a hematoamelor, bune medii de cultura. Simptomatologia variaza cu localizarea si consta in tumefactie, trismus, disfagie,dureri nevralgiforme iradiate care nu cedeaza la analgezice obisnuite. Simptomatologia apare la 2-3 zile de la punctia septica, avand o latenta mai mare cand intereseaza spatiile profunde. Tratamentul este chirurgical, intr-un serviciu de specialitate OMF si consta in incizia si drenajul colectiei, impreuna cu un tratament cu antibiotice, analgezice, antiinflamatoare nesterodiene, precum si medicatie pentru afectiunile asociate.

Question 37

37. Complicatii ale anesteziei loco-regionale: trismusul persistent

Answer 37

Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecinta a spasmului musculaturii masticatorii. Postanestezic este mai frecvent intalnit dupa anestezia la spina spix. Este determinat de punctia anestezica, de hemoragii, de cantitatea mare de anestezic, de punctia septica si de ischemia prelungita. Patrunderea acului in profunzime traumatizeaza tesutul, iar punctiile repetate se coreleaza cu o incidenta mai mare a trismusului postanestezic. Hemoragiile mari produc iritarea tesuturilor. Cantitatea mare de anestezic determina o distensie mare a tesutului, iar punctia septica initiaza un proces supurativ. Ischemia prelungita este data de vasoconstrictor. Trismusul postanestezic determina de obicei o limitare minora a mobilitatii mandibulare, prin faza acuta, cand durerea conduce la spasm muscular. Simptomatologia poate aparea precoce, la 2 zile de la punctie, sau tardiv, la 5-6 zile. Nu are tendinta sa cedeze, ci se accentueaza treptat. In lipsa tratamentului evolueaza cronic, iar organizarea hematomului cu fibrozare si contractura cicatriciala conduce de cele mai multe ori la constrictii ale mandibulei. Tratamentul in faza acuta implica prisnit cald, analgezice si miorelaxante. Prisnitul este aplicat 20 de minute la fiecare ora. Daca durerea nu cedeaza se pot administra midazolam sau benzodiazepine, pentru relaxare musculara. Se recomanda mecanoterapie cu miscari de deschidere, inchidere si lateralitate cate 5 minute la fiecare 3-4 ore. Ameliorarea are loc de obicei in primele 48 de ore dar tratamentul se continua pana la disparitia completa. Daca nu se remite in 72 de ore, se ia in considerare posibilitatea unui proces supurativ si este necesara incizia si drenajul. In cazuri severe de durere si disfunctie, se recomanda consult OMF, patologia putand implica ATM.

Question 38

38. Accidente si complicatii generale ale anesteziei loco-regionale: sincopa vaso-vagala – mecanism de producere, tratament

Answer 38

Sincopa vaso-vagala este reprezentata de pierderea starii de constienta timp de 1-2 minute si este precedata de o stare de rau general, cu ameteala, alterari ale perceptiei vizuale, parestezii ale extremitatilor, paloare, transpiratie, greturi. Hipertonia vagala duce la vasodilatatie si cardioinhibitie, cu hipotensiune ortostatica ce duce la hipoxie in formatiunea reticulata bulbopontina, cu pierderea constientei, manifestari vegetative si cardio-respiratorii. Conduita terapeutica are ca scop imbunatatirea irigatiei si oxigenarii cerebrale prin intreruperea interventiei terapeutice, asezarea pacientului in decubit dorsal, cu ridicarea membrelor inferioare, imbunatatirea cu oxigen a aerului inspirat, controlul si favorizarea ventilatiei pulmonare prin eliberarea cailor respiratorii, inlaturarea obstacolelor care ar limita miscarile respiratorii sau circulatia, activarea circulatiei si respiratiei prin stimulare fizica, ce activeaza un mecanism trigemino-bulbar, asistarea respiratiei sau resuscitare la nevoie si monitorizarea semnelor vitale. Este utila stabilirea unei linii venoase cu administrare de medicatie de sustinere a circulatiei si respiratiei, precum si solicitarea asistentei de urgenta.

Question 39

39. Accidente si complicatii generale ale anesteziei loco-regionale: hipotensiunea ortostatica sincopala

Answer 39

Acest accident este determinat de scaderea brusca a tensiunii in pozitia ortostatica. Se manifesta prin pierderea brutala a constientei in momentul trecerii de la clinostatism la ortostatism si este precedata de senzatia de rau, slabiciune, ameteli, tahicardie. Se poate insoti de contractii tonico-clonice. Cauza este perturbarea reflexelor vasoconstrictoare de la nivelul vaselor de rezistenta periferica, fara producerea tahicardiei reflexe. Cauzele includ deshidratarea prin varsaturi, diuretice, diaree, hipovolemia prin hemoragie importanta, vasodilatatia indusa de unele medicamente, hipotensoare, blocante ale canalelor de calciu, alfa-blocante, simpaticolitice centrale, si bolile SNC ce produc insuficienta primara sau secundara a sistemului vegetativ autonom. Prevenirea sincopei se face prin trecerea treptata de la clino la ortostatism, pacientul ramanand in fotoliu in pozitie sezand inca 1-2 minute. Tratamentul implica asezarea pacientului in decubit dorsal si daca pacientul nu isi revine se instaleaza o linie venoasa si se administreaza solutii perfuzabile.

Question 40

40. Accidente si complicatii generale ale anesteziei loco-regionale: criza de astm bronsic – manifestari clinice, profilaxie, tratament

Answer 40

Se manifesta prin ingustarea reversibila a bronhiilor prin spasmul muschilor netezi ai bronhiolelor, edemul mucoasei bronsice si hipersecretiei de mucus. Se manifesta prin wheezing, dispnee acuta expiratorie si se datoreaza unei reactii de hipersensibilitate mediata de IgE fata de un antigen. Criza este precipitata de emotie, frica, aer rece, sulfiti, durata indelungata a procedurilor, acidul acetilsalicilic. Administrarea metilxantinei prescrisa in astm interfera cu clindamicina si eritromicina si da reactii toxice severe si crize de astm. Profilaxia se face prin evitarea sedintelor lungi, combaterea emotiilor prin inhalo-sedare sau prin administrare de midazolam intravenos, evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, evitarea anestezicului local cu adrenalina si respectarea de catre pacient a medicatiei de fond antiastmatice si mentinerea medicamentelor la indemana. Tratamentul implica oprirea procedurii terapeutica, ramanerea in pozitie sezanda, administrarea unui bronhodilatator inhalator sau medicatia proprie pacientului, administrarea de oxigen si monitorizarea pulsului, a saturatiei cu oxigen si a tensiunii arteriale. Daca remiterea se prelungeste se administreaza 0,2-0,4 mg adrenalina subcutanat, se instaleaza o linie venoasa cu solutie perfuzabila cu miofilin 5-7 mg/kg corp, cortizon si se poate solicita serviciul de specialitate.

Question 41

41. Accidentele generale de supradozare ale anesteziei loco-regionale: semne clinice obiective, tratamentul formelor usoare, medii si severe

Answer 41

Supradozarea anesteziei se poate observa clinic prin frison, contractii musculare, tremor initial la muschii fetei si mai apoi generalizat. In final apar convulsii generalizate tonico-clonice, cu semne initiale de excitatie si apoi depresie generalizata a SNC. Cresterea rapida a nivelului circulant de anestezic semnifica si ea o supradozare si depinde de cantitatea si concentratia anestezicului, calea de administrare, rapiditatea injectarii, vascularizatia locului de punctie. In functie de cantitatea de anestezic se descriu 3 forme clinice. Formele minore prezinta confuzie, logoree, dizartrie, greata. Formele medii prezinta cefalee, nistagmus, agitatie, fasciculatii, tremor, obnubilare si torpoare. Formele severe convulsiile tonico-clonice, deprimarea SNC, cardiovasculara si respiratorie, cu complicatia stopului cardiorespirator. Tratamentul formelor minore implica oprirea administrarii anesteziei, monitorizarea semnelor vitale si supravegherea clinica timp de o ora. Formele medii necesita oprirea administrarii, plasarea pacientului in pozitie de decubit dorsal, monitorizarea semnelor vitale, administrare de oxigen si supravegherea timp de o ora. In cazul formelor severe se opreste administrarea, se plaseaza pacientul in pozitie de decubit dorsal si se protejeaza pacientul de loviri in cazul unor posibile convulsii. In cazul in care convulsiile dureaza mai mult de 15-20 de secunde se aseaza pacientul in pozitie laterala de siguranta, i se pune un obiect moale sub cap si o batista in gura, se indeparteaza obiectele din preajma pacientului, , se aspira secretiile din cavitatea bucala, se administreaza oxigen si tratament specific anticonvulsivant, se monitorizeaza functiile vitale, se stabileste o linie venoasa si se solicita transportul la terapie intensiva.

Question 42

42. Accidente generale de supradozare ale anesteziei loco-regionale: tratamentul de urgenta al anginei pectorale

Answer 42

Tratamentul are ca scop cresterea fluxului sangvin coronar si scaderea consumului de oxigen si implica oprirea interventiei dentare, pozitie decliva cu picioarele ridicate, administrare de oxigen 100%, monitorizarea functiilor vitale, administrarea unui vasodilatator coronarian – nitroglicerina 0,5 mg, atata timp cat tensiunea este peste 100 mm Hg. Nitroglicerina se repeta la 5 minute de maxim 3 ori, atata timp cat tensiunea arteriala se mentine peste 100 mmHg. Se administreaza 125 – 300 mg aspirina masticabila. Daca evolutia nu se amelioreaza,apare senzatia de moarte iminenta, tegumente cianotice, transpiratii, lipsa de aer si se instituie tratamentul infarctului miocardic. Se instaleaza o linie venoasa, se administreaza solutie perfuzabila, oxigen 100% si analgezice. Se solicita ambulanta antisoc de urgenta. Se face prevenirea anginei prin anamneza, limitarea anxietatii si administrarea de nitroglicerina premergator actului terapeutic daca este necesar.

Question 43

43. Accidente generale de supradozare ale anesteziei loco-regionale: accidentul general hipoglicemic, simptomatologie, preventie, tratamentul de urgenta

Answer 43

Simptomatologia accidentului hipoglicemic cuprinde o diminuare brusca a functiei cerebrale, manifestata cu confuzie, letargie, incapacitatea de a gandi si a vorbi clar, senzatie acuta de foame, greata si cresterea motilitatii intestinale, diaforeza cu extremitati reci, tahicardie, parestezii, comportament straniu, obnubilare si pierderea constientei, fasciculatii musculare, convulsii tonico-clonice, hipotensiune arteriala, soc si deces.
Prevenirea se face prin programarea pacientului dimineata, cu respectarea meselor si a programului de insulina, pregatirea in cabinet a unei solutii de glucoza si a unei cantitati de zahar, iar in cazul cunoasterii prin anamneza a prezentei unor complicatii ale diabetului, acesta va fi tratat in conditii de spitalizare.
Tratamentul de urgenta implica intreruperea interventiei, administrarea orala de zahar sau glucoza. Daca simptomele se remit, pacientul ramane monitorizat 30-60 de minute dupa care poate parasi cabinetul insotit. Daca simptomele se agraveaza, apare obnubilare sau pierderea constientei, se creeaza acces venos si se perfuzeaza glucoza si se solicita asistenta de urgenta.

Question 44

44. Accidente generale de supradozare ale anesteziei loco-regionale: accidentul general hipertensiv – semne clinice, tratament

Answer 44

Puseul de hipertensiune arteriala se manifesta prin cefalee intensa, stare de agitatie, greata, tulburari ale starii de constienta, de vedere, semne de angina pectorala. Puseul reprezinta o urgenta cand tensiunea arteriala depaseste 180 mmHg cu 110 mmHG si necesita interventie, iar tensiunea de peste 200 mmHg necesita interventia prompta pentru a iesi din aceasta zona. Se intrerupe imediat tratamentul, pacientul ramane in pozitie sezanda, cu membrele inferioare decliv, se administreaza oxigen 100%, se asigura o linie venoasa, se administreaza medicatie antihipertensiva orala – nifedipina 10 mg, se poate repeta la 20-30 de minute si medicatie diuretica, furosemid 20 mg/2ml, intravenos lent sau 2,5 mg indapamid oral. Trataentul trebuie monitorizat foarte bine deoarece poate produce o scadere brusca tensionala, cu risc de ischemie cerebrala si coronara acuta. In prima etapa valorile nu se scad sub 160-170 mmHg cu 100mmHg. Pacientul este transferat intr-un serviciu de specialitate.

Question 45

45. Accidente generale de supradozare ale anesteziei loco-regionale: criza tiroidiana – tablou clinic, tratamentul de urgenta

Answer 45

Criza tiroidiana apare la pacientii cu hipersecretie tiroidiana decompensata. Tabloul clinic cuprinde o stare similara celei de raspuns postagresiv, cu agitatie, febra, hipertensiune, tahicardie si extrasistolii care se agraveaza intr-o stare de soc predominant cu insuficienta cardiaca. Pacientii prezinta iritabilitate, delir sau coma si chiar exitus. Mortalitatea este 20-35%. Tratamentul cuprinde intreruperea interventiei, administrare de oxigen 100%, asigurarea unei linii venoase, administrarea de solutii perfuzabile de serfiziologic sau glucoza, administrarea intravenoasa de 100-200 mg de hidrocortizon. Trebuie combatuta hipertermia. Se sustine cordul prin administrare de digitalice. Se monitorizeaza permanent semnele vitale si se transfera pacientul intr0un serviciu de urgenta de profil.

Question 46

46. Contraindicatiile tehnicii de inhalosedare cu N2O/O2

Answer 46

Contraindicatii absolute – nu exista astata timp cat se patreaza raportul corespunzator, cu minim 20% oxigen
Contraindicatii relative – personalitate, compulsiva, claustrofobie, copii cu tulburari de comportament care nu mentin respiratie nazala, afectiuni psihiatrice, afectiuni respiratorii de natura infectioasa, afectiuni pulmonare cronice de tipul BPOC, fibroza pulmonara, obstructii nazale cronice prin deviatii de sept, rinite alergice, talasemia, anemia megaloblastica, narcomanii, scleroza multipla si bolnavii tratati cu IMAO.

Question 47

47. Indicatiile extractiei dentare legate de patologia dentoparodontala

Answer 47

• Dinti cu distructii coronare mari, extinse subgingival, care nu mai pot restaurati
• Dinti cu gangrene complicate cu parodontita apicala cronica la care nu se poate face rezectie apicala sau aceasta a esuat
• Dinti cu complicatii supurative la care nu sunt indicate tratamente endodontice sau conservatoare
• Dinti care au determinat complicatii supurative grave, infectii ale spatiilor fasciale, flegmoane
• Dinti care au initiat sau intretin procese supurative sinusale
• Dinti cu parodontita marginala cronica profunda si mobilitate de grad II/III

Question 48

48. Indicatiile extractiei dentare legate de patologia traumatica OMF

Answer 48

• Dinti cu fracturi coronoradiculare sub pragul gingival, care nu permit restaurare
• Dinti cu fracturi radiculare longitudinale, oblice sau transversale in treimea cervicala si medie
• Dinti fracturati sau luxati complet
• Dinti aflati in focare de fractura care impiedica reducerea fracturii sau pot intretine procese supurative

Question 49

49. Indicatiile extractiei dentare in cadrul tratamentului preprotetic

Answer 49

• Dinti mult extruzati, egresati sau inclinati, care defavorizeaza tratamentul protetic
• Edentatia subtotala maxilara, cand un singur dinte nu permite adaptarea corecta a lucrarii protetice

Question 50

50. Indicatiile extractiei dentare la dintii temporari

Answer 50

• Dinti care impiedica eruptia dintilor permanenti sau determina eruptia in malpozitie
• Dinti temporari cu procese carioase complicate, fara indicatie indicatie de tratament conservator si care intretin procese septice locale
• Dinti temporari fracturati sau aflati in focare de fractura, care impiedica reducerea sau intretin procese supurative
  Se face o exceptie si este lasat dintele pe arcada in cazul in care radiologic se confirma anodontia dintelui permanent succesor.

Question 51

51. Contraindicatii locale ale extractiei dentare

Answer 51

• Leziuni la nivelul mucoasei – herpes, afte, candidoze
• Sinuzita rinogena
• Procese supurative acute – pericoronarite, celulite, abcese, flegmoane
• Pacienti cu radioterapie sau chimioradioterapie
• Tumori maligne

Question 52

52. Contraindicatiile extractiei dentare in cadrul bolilor cardiovasculare

Answer 52

• Infarctul miocardic in primele 6 luni – CI absoluta
• Cardiopatie ischemica si/sau hipertensiune arteriala – se recomanda anestezia fara vasoconstrictor si limitarea anxietatii
• Antibioprofilaxia implica amoxicilina 2g sau clindamicina 600 mg cu o ora inainte oral, iar la copil amoxi 50mg/kg corp si clindamicina 20 mg/kg corp. Injectabil se administreaza cu 30 de minute anterior interventiei.
• Clasa de risc major: proteze valvulare, endocardita in antecedente, malformatii cardiace complexe cianogene, sunturi sistemico-pulmonare
• Clasa de risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial persistent, coarctatia de aorta, cardiomiopatia hipertrofica, prolaps de valva mitrala cu regurgitatie
• Clasa de risc neglijabil: malformatii cardiace corectate de mai mult de 6 luni, prolaps de valva mitrala fara regurgitatie, sufluri inocente sau functionale, reumatism articular acut fara sachele valvulare, pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian

Question 53

53. Contraindicatiile extractiei dentare la pacientii cu tratament anticoagulant

Answer 53

La pacientii pe anticoagulante orale cumarinice este necesar un protocol de substitutie pentru a asigura o coagulare eficienta in timpul manoperei terapeutice. Pacientul este trimis la medicul care i-a prscris medicatia si acesta o va inlocui cu heparine cu greutate moleculara mica cu 2-4 zile inainte de extractie. Se monitorizeaza INR-ul, care trebuie sa fie 0,8-1,2 si se accepta proceduri terapeutice cu INR < 2,1. Obligatoriu se sutureaza plaga postextractionala si se recomanda o placuta de protectie care se va mentine 48-72 de ore. Medicatia anticoagulanta se reia a 2-a zi dupa extractie.

Question 54

54. Contraindicatiile extractiei dentare la pacientii cu diabet zaharat

Answer 54

Pacientii diabetici sunt expusi unor riscuri datoritavascuopatiei periferice diabetice si a vindecarii deficitare. Sunt impartiti in doua categorii de risc:
- Pacientii cu risc scazut: bun control metabolic, regim stabil, asimptomatic, fara complicatii, glicemie a jeun sub 200 mg/dl, Hb glicata sub 7%
- Pacientii cu risc moderat: ocazional simptomatic, echilibru metabolic rezonabil, putine complicatii si fara hipoglicemii/cetoacidoze recente, glicemie a jeun sub 250 mg/dl, Hb glicata 7-9%
- Pacientii cu risc crescut: multiple complicatii, slab control metabolic, glicemia a jeun peste 250 mg/dl si Hb glicata >9%
Se pot efectua extractii cand glicemia este constanta si mai mica de 180 mg/dl. Se recomanda interventia la jumatatea distantei dintre 2 mese. Anestezia se face fara vasoconstrictor, pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie sau de necroza a partilor moi. Postextractional se indica suturarea plagii si antibioterapia.

Question 55

55. Contraindicatiile extractiei dentare la pacientii cu radio/chimioterapie

Answer 55

Radioterapia induce o modificare a structurii oaselor maxilare, osteoblastele manifestand un risc latent de apoptoza in timpul diviziunii celulare in procesul de vindecare osoasa. Dupa un tratament radiant recent, aproape orice extractie se complica cu osteoradionecroza. Se indica extractia dintilor cu risc de patologie dento-parodontala cu 10-14 zile anterior iradierii, pentru a lasa timp de vindecare si inchidere a plagilor postextractionale. Se va sutura intotdeauna plaga postextractionala.
Chimioterapia are o influenta majora asupra seriei albe si trombocitelor. Tulburarile apar la 3 saptamani de la chimioterapie. Nu se face extractia daca nu avem leucocite > 2000 /mm3 si trombocite > 50000 /mm3.

Question 56

56. Factorii locali ce trebuie evaluati in stabilirea gradului de dificultate al extractiei dentare

Answer 56

1. Accesul chirurgical – necesita evaluarea deschiderii interarcadice, prezentei trismusului, localizarii si pozitionarii dintelui.
2. Mobilitatea dintilor – mobilitate mare = extractie usoara dar trebuie indepartat tot tesutul de granulatie, sangerarea fiind mai abundenta. Mobilitate mai mica inseamna risc de hipercementoza sau anchiloza si se ia in calcul realizarea unei alveolotomii sau separatia interradiculara
3. Gradul de distructie coronara – carii intinse, obturatii mari – necesita aplicarea clestelui cat mai apical si menajarea dintilor vecini daca se afla in aceeasi stare
4. Relatia cu structurile vecine – necesita menajarea structurilor de vecinatate – sinus maxilar, canal mandibular, prin separarea radiculara si extractia cat mai putin traumatica
5. Examenul radiologic – asigura informatii precise despre configuratia radacinilor, patologia lor si relatia cu structurile de vecinatate
6. Configuratia radacinilor – marimea radacinilor, divergenta lor, curbura, forma si numarul sunt indispensabile pentru realizarea extractiei dentare. Radiografic putem observa si densitate osului in jurul radacinilor, precum si prezenta unor zone de osteita condensanta sau alte procese de tip scleros care pot ingreuna extractia.
7. Raportul dintilor temporari cu foliculii dintilor permanenti – se evalueaza pozitia dintelui temporar in raport cu mugurele dintelui permanent pentru a vedea pozitia acestuia si a evita lezarea sau smulgerea lui in timpul extractiei.

Question 57

57. Principiile generale ale tehnicilor de extractie dentara

Answer 57

1. Sindesmotomia – se face cu sindesmotomul sau direct cu elevatorul. Implica sectionarea ligamentului circular pentru a permite elevatorului si clestelui sa patrunda submucos fara a leza mucoasa
2. Dilatarea osului alveolar – se realizeaza progresiv prin ruperea ligamentelor alveolare si mobilizarea dintelui folosind elevatorul. Se creeaza un spatiu prin dilatarea osului si luxarea dintelui. Elevatorul se insinueaza perpendicular pe dinte si de multe ori este suficient pentru a realiza extractia.
3. Aplicarea clestelui de extractie – se face in axul dintelui, intai pe fata orala si apoi pe cea vestibulara. Clestii sunt specifici pentru fiecare grup dentar.Pintenii se insera interradicular. Pentru a nu fractura radacina si a avea eficienta maxima, falcile se tin in axul dintelui.
4. Luxarea cu ajutorul clestelui de extractie – miscari de basculare vestibulo-orale, predomina spre corticala cea mai subtire, in general vestibular, exceptie molarii mandibulari si molarul 1 maxilar. La monoradiculari cu radacina dreapta, conica, putem face si rotatie. Pe masura ce osul se dilata, clestele este aplicat mai apical.
5. Extractie propriu-zisa – are loc cand dintele este suficient de mobil, indepartandu-se printr-o miscare de tractiune in ax. Miscarea este lent progresiva, combinata cu basculare si daca este cazul, rotatie. Se incepe dinspre posterior si cu dintii maxilari.
6. Chiuretajul alveolei postextractionale – indeparteaza tesuturile patologice restante. Se face cu o chiureta curba la mandibula si dreapta la maxilar, cu presiune bine dozata pentru a nu perfora sinusul sau canalul mandibular.
7. Sutura postextractionala – nu este obligatorie dar protejeaza cheagul, dirijand cicatrizarea.

Question 58

58. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: incisivii superiori

Answer 58

Se practica anestezie plexala vestibulara transfrenulara asociata cu anestezie la nivelul gaurii incisive sau anestezie la nivelul gaurilor infraorbitale bilaterale asociata cu cea la gaura incisiva, dar care nu se justifica. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular. Dupa dilatare folosim miscari lente de rotatie, la central, si minime la lateral datorita radacinii recurbate distal. Extractia se face inspre vestibulo-incizal, cu forte de tractiune reduse.

Question 59

59. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: caninii superiori

Answer 59

Se practica anestezie plexala vestibulara asociata cu anestezie la nivelul gaurii incisive sau anestezie la nivelul gaurii infraorbitale asociata cu cea la gaura incisiva. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular. Extractia se face inspre vestibulo-incizal, cu forte de tractiune reduse. Prezinta riscul de fractura a corticalei vestibulare.

Question 60

60. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: premolarul 1 superior

Answer 60

Se practica anestezie plexala vestibulara infiltratie palatinala sau anestezie plexala asociata cu gaura incisiva si palatina mare. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular, dar cu grija pentru a nu fractura radacinile, in special palatinal deoarece se descopera mai dificil. Se evita orice fel de miscari de rotatie. Extractia se face inspre ocluzal si usor vestibular.

Question 61

61. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: premolarul 2 superior

Answer 61

Se practica anestezie plexala vestibulara asociata cu infiltratie palatinala sau anestezie la nivelul gaurii palatine mari sau anestezie in canalul infraorbital asociata cu anestezie in santul palatinal sau la gaura palatina mare. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular. Dupa dilatare putem folosi miscari de rotatie. Extractia se face cu forte relativ mari de tractiune si rotatie inspre vestibulo-ocluzal.

Question 62

62. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: molarul 1 superior

Answer 62

Molarul 1 se afla in dreptul crestei zigomaticoalveolare si in relatie cu sinusul maxilar, avand un risc de deschidere a podelei acestuia in timpul extractiei. Se practica anestezie la tuberozitate asociata cu anestezie plexala si anestezie la gaura palatina mare. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular, deoarece o radacina palatinala fracturata este greu de descoperit. Extractia se face cu tractiune in ax si basculare vestibulara.

Question 63

63. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: molarul 2 superior

Answer 63

Se practica anestezie la tuberozitate sau plexala vestibulara si anestezie la gaura palatinala mare. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul drept. Aplicam clestele, intai falca palatinala, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai amplu spre vestibular, deoarece o radacina palatinala fracturata este greu de descoperit. Extractia se face cu tractiune in ax si basculare vestibulara.

Question 64

64. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: molarul de minte superior, erupt pe arcada

Answer 64

Molarul de minte are de obicei radacini conice si este usor de extras cu clestele de molari de minte superiori. In cazul radacinilor divergente, vom face miscari de amplitudine mai redusa, pentru a evita fracturarea radacinilor sau a tuberozitatii. Se practica anestezie la tuberozitate asociata cu anestezie plexala si anestezie la gaura palatina mare. De multe ori extractia poate fi efectuata doar cu ajutorul elevatorului, drept sau curb inspre distal, mai ales daca prezinta o singura radacina. Varful elevatorului se insinueaza intre cei doi molari si face o miscare de rotatie si extragem dintele in jos si posterior. Se dozeaza fortele pentru a nu fractura tuberozitate si pentru a nu impinge dintele in sinus.

Question 65

65. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: incisivii si caninii inferiori

Answer 65

Incisivii inferiori prezinta radacini subtiri, scurte si usor de fracturat.Anestezia se poate realiza vestibular plexal, la gaura mentoniera sau la spina spix, bilateral spix cu mentoniera, iar lingual in santul mandibulo-lingual daca nu se opteaza pentru anestezia la spina spix. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul curbat. Aplicam clestele cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, egal. Dupa luxarea corecta, extragem dintele printr-o miscare de tractiune in ax combinata cu basculare vestibulara.

Question 66

66. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: premolarii mandibulari

Answer 66

Sunt dinti monoradiculari cu radacini lungi, groase, rezistent, ce pot prezenta recurbari, bifurcatii sau hipercementoza. Anestezia este tronculara periferica la spina spix. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul curbat. Aplicam clestele indoit pe muchie, cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-lingual. Daca radacina nu prezinta recurbari, putem folosi si miscari de rotatie. Extragem dintele printr-o miscare de tractiune vestibulo-ocluzala.

Question 67

67. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: molarii 1 si 2 mandibulari

Answer 67

Molarii inferiori prezinta 2 radacini, divergente in cazul molarului 1 si convergente in 1/3 apicala. Osul alveolar este dur si compact, intarit de liniile oblice interne si externe, fiind extractia cea mai dificila. Anestezia se realizeaza la spina spix cu infiltratie vestibulara a nervului bucal sau la tuberozitatea Weisbrem. Se decoleaza gingivomucoasa de pe colet cu sindesmotomul sau elevatorul curbat. Aplicam clestele cat mai apical, si realizam luxarea in sens vestibulo-oral, mai puternice vestibular la molarul 2. Clestele prezinta pinteni pe ambele falci si este indoit pe muchie. Dupa luxarea corecta, extragem dintele printr-o miscare de tractiune in sens vestibulo-ocluzal.

Question 68

68. Tehnica extractiei dentare pe grupe de dinti: molarul de minte mandibular erupt

Answer 68

Molarul de minte mandibular poate prezenta o singura radacina recurbata distal, radacini conice fuzionate sau radacini multiple de diferite recurbari. Osul alveolar este mai subtire lingual, fiind foarte dur vestibular si retromolar. Anestezia se realizeaza la spina spix cu infiltratie vestibulara a nervului bucal sau la tuberozitatea Weisbrem. Extractia cu clestele este indicata cand radacinile sunt drepte, paralele sau usor divergente, sau cand integritatea coroanei permite priza cu clestele si, dupa sindesmotomie, se face prin bascularea vestibulo-linguala, cu amplitudine mai mare lingual. Dupa luxare se asociaza miscarea de basculare cu tractiune in ax. Extractia cu elevatorul Lecluse este indicata cand radacinile sunt recurbate distal, integritatea coroanei permite parghiei cu elevetorul si cand prezenta molarilor 1 si 2 are implantare favorabila. Este contraindicata daca molarul are radacini drepte. Partea activa a elevatorului se insinueaza interdentar, perpendicular pe procesul alveolar, cu fata convexa spre molarul 2. Se realizeaza rotatia in ax in sens meziodistal a elevatorului, radacinile recurbate distal favorizand alunecarea acestuia.

Question 69

69. Extractia cu separatie: indicatii, tehnica

Answer 69

Tehnica este indicata la dinti pluriradiculari cand examenul radiologic releva prezenta unor radacini divergente, curbe sau cu fenomene de hipercementoza care nu ar permite extractia in bloc a radacinilor. Este indicata la dinti cu distructii mari coronare la care nu putem aplica clestele de extractie iar extractia cu elevatorul nu este posibila, sau in cazul in care radacinile mai sunt unite putin intre ele la nivelul podelei camerei pulpare. Mai este indicata in cazul fracturilor coronare in cursul extractiei cu elevator sau cleste sau la dintii temporari fara rizaliza, existand riscul de smulgere a dintelui permanent. Daca dintele este la nivelul osului alveolar, folosim instrumentar rotativ pentru a crea un sant, in care inseram elevatorul si prin rotatie, finalizam fracturarea. In continuare realizam extractia radacinilor separat, fie cu cleste de radacini, fie cu elevator. Daca restul radicular este sub rebordul alveolar, separatia trebuie asociata cu alveolotomia. Este indicata la molari superiori sau inferiori, cu forma directia santului specifica | si T sau Y.

Question 70

70. Extractia resturilor radiculare cu clestele de radacini

Answer 70

Este indicata atunci cand partea extraalveolara a radacinii este suficient de inalta si de rezistenta pentru adaptarea clestelui sau cand radacina este situata sub limita procesului alveolar, dar se poate practica un sant pericervical cu instrumentar rotativ. Se practica numai dupa separatia radiculara daca este necesara. Se practica o decolare gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu sindesmotomul sau decolatorul, dupa care se aplica clestele de radacini. Luxatia se face prin miscari de basculare vistibulo-orale, la care se pot asocia rotatia in ax, daca radacina permite. Radacina se extrage prin miscare de tractiune in ax.

Question 71

71. Extractia resturilor radiculare cu ajutorul elevatoarelor

Answer 71

Este indicata atunci cand radacinile prezinta pierdere de substanta importanta si nu se poate aplica clestele de radacini. Se introduce varful elevatorului intre radacina si peretele alveolar, prin miscari de presiune si usoare miscari de rotatie si se efectueaza miscari de basculare si rotatie, avand punctul de sprijin pe marginea alveolei. Se face prin mecanism de parghie si pe masura ce luxam radacina, introducem elevatorul cat mai profund. La molarii si premolarii superiori actionam cu prudenta pentru a nu perfora podeaua sinusului si a nu impinge radacinile in sinus. Uneori este utila realizarea unui sant in osul alveolar, cu freze de os Lindeman, pentru a permite insinuarea elevatorului. O varianta o constituie crearea unui mic orificiu cu turbina, in peretele lateral al radacinii si extragerea cu elevatorul curb ascutit.

Question 72

72. Extractia resturilor radiculare mici situate profund in alveola

Answer 72

Se practica atunci cand restul radicular este vizibil pe fundul alveolei, incercand insinuarea unui elevator fin intre radacina si peretele alveolar. La nevoie se poate crea un sant in peretele alveolar pentru a permite insinuarea. Daca este dinte pluriradicular, putem face rezectia septului interradicular cu pensa ciupitoare de os Gouge sau cu instrumentar rotativ, pentru a permite accesul elevatorului. Similar, in cazul unui dinte vecin abia extras, putem accesa restul radicular prin sept. Daca restul radicular este luxat si se poate vedea orificiul canalului radicular, se poate folosi un ac Headstrom prin infiletare. Daca niciuna din metode nu este eficienta, vom practica alveolotomia.

Question 73

73. Extractia prin alveolotomie: indicatii

Answer 73

Alveolotomia este o metoda chirurgicala de extractie prin expunerea partiala a radacinilor, dupa trepanarea corticalei osoase sau rezectia unei parti din peretele osos vestibular. Se mai numeste extractie in camp deschis, deoarece necesita lambou. Indicata in:

• Radacini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoare
• Radacini cu hipercementoza
• Radacini cu anchiloza dento-alveolara
• Dinti cu radacini divergente ce nu permit extractia nici cu separatie
• Dinti cu radacini convergente care cuprind un sept gros, dinte barat
• Resturi radiculare profunde, ramase mult timp intraosos
• Radacini sub corpuri de punte, cand se doreste conservarea lucrarii protetice

Question 74

74. Extractia prin alveolotomie: tehnica

Answer 74

Alveolotomia necesita unul din trei lambouri. Lamboul plic se face prin incizia in santul periodontal, fara a avea santuri de descarcare. Nu asigura vizibilitate foarte buna, necesita extensia pe 2 dinti distal si 2 mezial. Este folosit pentru alveolotomii marginale minime in extractia unor radacini dentare. Lamboul triunghiular sau in L implica o incizie in santul periodontal sau pe coama crestei edentate si una de descarcare vertical-oblice, in mucoasa vestibulara, mezial de zona de trepanare osoasa. Incizia de descarcare se plaseaza la nivelul dintelui imediat mezial sau la 6-7 mm pe creasta edentata. Lamboul trapezoidal prezinta o incizie in santul gingico-dentar si 2 incizii de descarcare, vertical-oblice, divergente, pe mucoasa vestibulara. Inciziile de descarcare menajeaza papila si nu se fac in zone cu eminente osoase pentru a nu prezenta tensiune. Ele trebuie sa se afle pe os integru, la 6-8 mm de defectul osos creat. Lamboul menajeaza formatiunile de vecinatate si este alcatuit din mucoasa, submucoasa, periost. Se decoleaza strictul necesar, incepand de la colturi. Se mentine cu ajutorul departatorului plasat pe os si niciodata pe lambou. Alveolotomia propriu-zisa se realizeaza cu ajutorul frezelor de os sferice sau cilindrice, obligatoriu sub racire. In fnctie de extinderea in plan vertical se descriu mai multe tehnici.

Question 75

75. Alveolotomia cu rezectie partiala/totala a tablei vestibulare – indicatii, tehnica

Answer 75

Cea partiala este indicata cand radacinile se afla in apropierea marginii alveolare, in timp ce cea totala este indicata pentru resturi alveolare mici situate profund, radacini deformate apical sau cu hipercementoza si in cazul anchilozelor pe toata lungimea radacinii. Tabla osoasa se rezeca atat cat e nevoie, cu instrumentar rotativ, freze de os sferice, cilindrice, Lindemann, prograsiv. Odata ce zona necesara este indepartata se face luxarea radacinii si se extrage cu elevatorul. Pentru alveolotomia totala este indepartata integral corticala in dreptul radacinii.

Question 76

76. Extractia pe cale alveolara inalta (tehnica Wassmundt) pentru resturile radiculare impinse sub mucoasa sinusala

Answer 76

Accidental, in timpul extractiei pot fi impinse radacini sub mucoasa sinusala. Aceste radacini se extrag prin tehnica Wassmundt. Se realizeaza un lambou trapezoidal in dreptul alveolei dentare, cu decolarea sa, expnandu-se corticala vestibulara. Se rezeca tabla osoasa vestibulara cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rortativ pana se descopera restul radicular, dupa care acesta este indepartat cu o pensa sau cu o chiureta. Lamboul se repozitioneaza si se sutureaza.

Question 77

77. Principii de tehnica pentru extractia dintilor temporari

Answer 77

Clestii pentru extractia dintilor temporari sunt mai mici si mai ascutiti, pentru a se potrivi formei dintilor deciduali. Riscul major este lezarea mugurelui dintelui permanent la extractia molarilor. Nu se recomanda sindesmotomia sau insinuarea profunda a elevatorului sau clestelui. Daca examenul radiologic arata o legatura intre radacinile dintelui temporar si coroana dintelui permanent, extractia se face cu separare radiculara. In caz de fractura a radacinii, o vom extrage cu elevatorul cu precautie, fara a atinge coroana dintelui permanent. Extractia se efectueaza mult mai usor decat la dintii permanenti datorita radacinilor resorbite, dar exista si situatia in care restul radicular ramane blocat intre corticala si coroana dintelui permanent. In acest caz, restul radicular trebuie obligatoriu indepartat deoarece determina tulburari de eruptie. Indiferent de situatie radiografia este absolut necesara.

Question 78

78. Indicatii si ingrijiri postextractionale

Answer 78

Post extractional se aplica un pansament supraalveolar si se recomanda pacientului:
- Mentinerea pansamentului o ora, daca hemoragia continua sa revina
- Dieta se reia dupa indepartarea pansamentului, dar in ziua respectiva este semilichida, la temperatura camerei, cu mestecat pe hemiarcada opusa
- Se evita clatirea gurii sau bautrile carbogazoase cateva zile pentru a nu disloca cheagul
- Se pot realiza clatiri usoare cu solutie antiseptica, dupa 24 de ore. Se recomanda sprayuri antiseptice
- Se reia spalatul pe dinti de a 2a zi, menajand zona extractiei
Pacientul este informat ca va avea:
- Edem local 3-6 zile pentru care poate aplica prisnit rece
- Durere moderata ce poate fi combatta cu antiinflamatorii si antialgice uzuale
- Trismus moderat in cazul extractiei laborioasa a molarilor inferiori
Se recomanda antibioterapia doar in cazurile dificile, cu pierdere de os sau la afectiuni asociate. Se recomanda control a 2a zi, iar firele de sutura se suprima la 7-10 zile.

Question 79

79. Etapele vindecarii plagii postextractionale

Answer 79

Extractia declanseaza procesele de inflamatie, epitelizare, fibrozare si remodelare, ca orice proces inflamator. Procesul de vindecare al alveolei se face prin granulatie secundara, pe un interval prelungit. Alveola, cu peretii de corticala acoperiti de ligamente parodontale rupte si o zona mica de fibromucoasa se umple cu sange si formeaza un cheag ce o izoleaza de mediul oral septic. In etapa inflamatorie – prima saptamana – apar fibroblaste si capilare de neoformatie.Epiteliul migreaza peste peretele alveolar si tesutul de granulatie pana intalneste celalalt versant. Tot in prima saptamana se aduna osteoclaste pe peretele cortical. In saptamana a 2a alveola se umple cu tesut de granulatie complet, iar de-a lungul peretelui se depune tesut osteoid. In saptamanile 3 si 4 se finalizeaza epitelizarea si se depune tesut trabecular nou pe fundul alveolei. Corticala este resorbita complet abia in 4-6 saptamani de la extractie, cand nu se mai observa radiologic lamina dura deloc. Pe masura ce alveola se umple cu os, epiteliul se apropie de nivelul crestei alveolare. Ulterior, in locul alveolei se observa doar o banda de tesut cicatricial mai putin vascularizat la nivelul crestei.

Question 80

80. Accidente ale extractiei dentare: leziuni ale partilor moi perimaxilare

Answer 80

Lezarea partilor moi apare de cele mai multe ori prin folosirea unor forte excesive, necontrolate. Leziunile sunt:

• Plagi gingivale liniare – deraparea elevatorului sau cleste pus pe mucoasa, se face hemostaza si inlaturarea fragmentelor mici de mucoasa rupta si sutura plagii
• Plagi intinse sau decolari osoase importante – marginile sunt zdrobite, dilacerate, osul descoperit. Se inlatura pragmentele mici de mucoasa si marginile anfractuase osoase si se acopera plaga cu lambourile si se sutureaza. Daca ramane os descoperit se aplica mese iodoformate.
• Plagi ale mucoasei palatine – prin deraparea elevatoarelor la molarii superiori. Poate prezenta hemoragie abundenta din vasele palatine si se face ligatura distal de plaga.
• Plagi ale limbii – derapare a elevatorului la molarii inferiori. Hemoragii importante cu risc de hematom disecant de planseu bucal. Necesita sutura in masa a plagii pentru a opri hemoragia.
• Plagi ale planseului bucal – prin intepare. Prezinta risc hemoragic foarte mare, cu riscul de aparitie al hematomului disecant, care se poate suprainfecta sau poate obstrua caile aeriene superioare. Necesita permeabilizarea cailor aeriene si transferul de urgenta la chirurgie OMF.

Question 81

81. Accidente ale extractiei dentare: leziuni osoase – fractura corticalei alveolare

Answer 81

Accident frecvent cand corticala este subtire, adica vestibular la canin si molari superiori si frontali inferiori si lingual la molari inferiori, precum si la tuberozitate si podeaua sinusului maxilar. Daca riscul este vizibil de la inceput facem alveolotomie. In functie de fractura face:
- Daca e completa si dezlipita de periost, indepartam fragmentul, regularizam marginile si suturam
- Daca fragmentul este pe periost, se repozitioneaza si se sutureaza. Periostul mentine vascularizatia.
Exista riscul impingerii fragmentului sau dintelui in structuri invecinate.

Question 82

82. Accidente ale extractiei dentare: leziuni osoase – fractura tuberozitatii maxilare

Answer 82

Frecvent la extractia molarului 3, uneori si la 2, daca lipseste 3, prin aplicarea unor forte spre distal. Riscurile implica lezarea plexului venos perituberozitar, cu hemoragie importanta, hematom si risc septic si comunicarile orosinusale largi. Atitudinea terapeutica pentru fragmentul osos este aceeasi, avand in vedere urmatoarele:

• Daca dintele si osul formeaza corp comun, le putem reatasa si monitoriza 6-8 saptamani si reincerca extractia cu alveolotomie.
• Daca sunt despartite de periost se indeparteaza si sutureaza mucoasa, iar daca avem comunicare orosinusala se procedeaza in functie de deschidere pentru a mentine inchisa comunicarea si a evita aparitia unei sinuzite, prin medicatie antibiotica si antiinflamatoare.

Question 83

83. Accidente ale extractiei dentare: impingerea dintilor in spatiile perimaxilare

Answer 83

Apare prin folosirea de forte exagerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor osoase si impingerea fragmentelor in spatii perimaxilare. Pacientul trebuie informat si adoptam o conduita specifica.
Daca impingem molarul de minte superior pterigomaxilar, incercam sa il indepartam sau trimitem pacientul intr-un serviciu specializat. Exista riscul de lezare al plexului venos perituberozitar, cu hemoragie si complicatii septice si de fractura a tuberozitatii. Pentru a preveni, aplicam degetul distal de molarul 3.
Daca impingem molarul 3 mandibular in planseul bucal, acesta poate ajunge deasupra sau dedesubtul muschiului milohioidian. Pacientul este trimis de urgenta la chirurgie OMF, pentru a fi scos oral daca e deasupra sau cutanat daca e dedesubt.

Question 84

84. Complicatiile extractiei dentare: hemoragia postextractionala

Answer 84

In mod normal, sangerarea ar trebui sa dureze 15-20 de minute, cu formarea cheagului. In functie de aparitie, hemorogia postextractionala este imediat-prelungita – continua fara tendinta de oprire spontana, precoce – la 2-3 ore si tardiva – la cateva zile.
Factori locali ar putea fi:
- Vasodilatatia secundara cand dispare efectul vasoconstrictorului
- Persistenta tesutului de granulatie
- Prezenta de resturi osoase sau radiculare, sau margini anfractuase care irita local
- Plagi mucoase intinse, cu delabrari ale mucoasei
- Fractura procesului alveolar
- Lezarea vaselor
- Nerespectarea instructiunilor de ingrijire postextractional, in special clatirea cu apa
Factori generali care afecteaza hemostaza:
- Vasculopatii
- Carente vitaminice
- Insuficienta hepatica
- Infectii acute si cronice
- Hipertensiune arteriala
- Stari alergice
- Afectiuni endocrine
- Menstruatia
- Trombocitopatii si coagulopatii, inclusiv cele de sinteza
- Afectiuni pe elemente figurate sangvine
- Tratamente antiagregante si anticoagulante
- Tratamente citostatice

Question 85

85. Complicatiile extractiei dentare: alveolita uscata

Answer 85

Este un proces osteitic localizat, mai frecvent la pacienti cu sistem imunitar compromis. Cea mai frecvent incriminata este liza cheagului cu accesul florei saprofite in alveola. Simptomatologia este dureroasa intensa, la 2-3 zile postextractional, ameliorata partial prin medicatie antalgica uzuala. Nu prezinta adenita si nu are semne generale de infectie. Oral nu prezinta cheag, gingivomucoasa atona, intraalveolar pereti uscati, fara tendinta la sangerare. Se poate complica cu osteomielita la bolnavii tarati, mai ales in zona molarilor de minte inferiori. Tratementul este simptomatic, asociat cu irigatii cu solutii antiseptice, chiuretaj alveolar si conuri cu antibiotic, dar vindecarea este lenta, progresiva, in 10-14 zile de la aparitia simptomatologiei. In cazul formei mede se chiureteaza alveola si indeparteaza factorul cauzator, tesut de granulatie, sechestre osoase, resturi radiculare. Riscul este de complicatie septica la nivelul spatiilor fasciale.

Question 86

86. Vindecarea intarziata: dehiscenta plagii

Answer 86

Factorii care influenteaza vindecarea intarziata sunt dehiscenta plagii, boli generale asociate si medicatia specifica, malnutritia, radioterapia si varsta inaintata.
Dehiscenta plagii are loc in lipsa unui aport vascular suficient la nivelul lamboului si este cauzata de erori in tehnica operatorie, mai ales in cazul lamboului trapezoidal. Lipsa unui suport osos subiacent sau prezenta marginilor anfractuase osoase aduc si un risc septic. Se evita sutura in tensiune a lamboului sau realizarea unor noduri prea stranse sau prea apropiate. Se folosesc ace de sutura specifice de mucoasa, rotunde pe sectiune, perpendicular pe lambou, pentru a evita traumatismul lamboului prin punctie. Odata perforata mucoasa, acul va fi rotit cu portacul si nu tractionat. Pentru stabilitate se face nod dublu plus nod suplimentar invers. Firele se suprima la 7-10 zile.

Question 87

87. Tulburari de dinamica a eruptiei: cauze locale

Answer 87

Cauzele locale ale tulburarilor de dinamica ale eruptiei se clasifica in:

1. Tulburari din perioada de dezvoltare in grosimea osului
   a. Plicaturarea sau alungirea lamei dentare
   b. Pozitia ectopica a germenului dentar
   c. Modificarea axului de dezvoltare a dintelui
   d. Malformatii coronare, radiculare sau corono-radiculare
   e. Traumatisme sau infectii ale germenului dentar
2. Obstacole in calea eruptiei
   a. Persistenta dintelui temporar
   b. Malpozitii ale dintilor vecini
   c. Persistenta de dinti supranumerari, erupti sau in incluzie
   d. Formatiuni tumorale
   e. Fibromucoasa densa si renitenta, hiperplazii gingivale
3. Reducerea spatiului de pe arcada
   a. Incongruenta dento-alveolara primara
   b. Incongruenta dento-alveolara secundara
   c. Migrari dentare secundare extractiilor precoce ale dintilor temporari
   d. Deficite de crestere scheletala in anomalii dento-maxilare
   e. Tendinta filogenetica de reducere a dimensiunii structurii osoase scheletale
4. Osteoscleroza procesului alveolar
   a. Traumatisme
   b. Procese inflamatorii
   c. Osteita deformanta

Question 88

88. Tulburari de dinamica a eruptiei: factori generali

Answer 88

• Disfunctii endocrine – hipotiroidism, hipopituitarism
• Avitaminoze – D
• Tulburari metabolice – rahitism, anemii
• Factori ereditari
• Cauze toxice – raze X
• Anomalii cromozomiale – Down, Turner
• Disostoza cleido-craniana
• Procese de osteoscleroza secundara hipocalcemiei si hiperfluorozei oaselor maxilare

Question 89

89. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei dentare: complicatii septice, complicatii mecanice, tulburari trofice, tulburari nervoase

Answer 89

Complicatiile septice includ pericoronarita sau operculia, produsa prin infectarea sacului pericoronar si care constituie punctul de plecare al altor complicatii septice ale partilor moi perimaxilare, in os, ganglioni si la distanta. Complicatiile mecanice sunt de 3 tipuri. Complicatiile la nivelul dintilor vecini sunt rotatii, torsionari, incongruente dento-alveolare, leziuni carioase sau mortificari prin lezarea pachetului vasculonervos, cum ar fi incluzia caninului superior, care da rizaliza incisivului lateral si/sau distoinclinarea acestuia, sau incluzia molarului de minte care determina basculari, leziuni carioase sau rizaliza molarului 2 superior. Fracturile mandibulare pot aparea la incluzia molarului de minte inferior, deoarece incluzia este o zona de minima rezistenta. Pot aparea dificultati in protezarea edentatiilor, prin eruptia pasiva odata cu resorbtia procesului alveolar si care determina instabilitatea protezei. Tulburarile trofice sunt tulburari vasomotorii legate de iritarea nervoasa reflexa produsa de o eruptie dificila. Tulburarile nervoase apar cel mai frecvent la incluzia molarului de minte si sunt nevralgii dentare, algii cervicofaciale sau trismus si contracturi musculare.

Question 90

90. Rapoartele anatomice de vecinatate ale molarului de minte inferior

Answer 90

• Inainte – molar 2
• In jos – canal mandibular
• In sus si inapoi – spatiul laterofaringian
• In jos si inauntru – spatiul pterigomandibular
• In afara si inapoi – regiunea maseterina
• In afara si inainte – fundul de sac vestibular
  Exista si cazuri de heterotopie in unghiul mandibular, in zona bazilar, in ram, condil sau apofiza coronoida.

Question 91

91. Repere folosite in clasificarea incluziei molarului de minte inferior

Answer 91

Aceste repere ne permit aprecierea dificultatii extractiei, accidentelor posibile si tehnicilor de abordare chirurgicala.

• Angularea
• Relatia cu ramul
• Relatia cu planul ocluzal
• Relatia cu molarul de 12 ani
• Relatia cu canalul mandibular
• Natura tesutului acoperitor
• Morfologia radacinii
• Dimensiunea sacului folicular
• Densitatea osului inconjurator

Question 92

92. Descrierea dupa Peterson a incluziei molarului 3 inferior in plan sagital

Answer 92

Clasificarea Peterson in plan sagital se refera la angularea molarului 3 si prezinta 4 pozitii:

• Incluzie mezioangulara – 35% - odontectomie relativ usoara
• Incluzie orizontala – 35% - odontectomie dificila
• Incluzie verticala – 38% - odontectomie dificila
• Incluzie distoangulara – 6-8% odontectomie foarte dificila

Question 93

93. Clasificarea incluziei molarului 3 inferior dupa Pell si Gregory – relatia cu planul sagital

Answer 93

Pell si Gregory clasifica dupa 2 criterii:
I. Relatia cu ramul mandibular
a. 1 – coroana in afara ramului mandibular
b. 2 – jumatatea distala in ramul mandibular
c. 3 – complet acoperit in ramul mandibular
II. Relatia cu planul ocluzal
a. A – la acelasi nivel cu planul ocluzal
b. B – intre planul ocluzal si coletul molarului 2
c. C – sub linia cervicala a molarului 2

Question 94

94. Factorii care usureaza odontectomia molarului 3 inferior:

Answer 94

• Pozitie mezio-angulara
• Pell si Gregory 1, A
• Radacini 1/3 sau 2/3
• Radacini conice sau fuzionate
• Spatiu parodontal larg
• Os elastic
• Spatiu fata de molarul 2
• La distanta de canalul alveolarului inferior
• Incluzie in tesut moale

Question 95

95. Factorii care ingreuneaza odontectomia molarului 3 inferior

Answer 95

• Pozitie distoangulara
• Pell si Gregory 3, C
• Radacini lungi si subtiri
• Radacini divergente si curbe
• Spatiu parodontal ingust sau anchiloza dentara
• Os dens, rigid
• Contact strans cu molarul 2
• Contact cu canalul mandibular
• Incluzia osoasa completa

Question 96

96. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: complicatii septice, pericoronarita congestiva

Answer 96

Complicatiile septice privesc infectarea sacului pericoronar al molarului 3. Pericoronarita poate evolua spre complicatii septice mai grave. Infectia se poate face prin traumatism cu comunicare intre mediu oral si sacul pericoronar, gangrena a dintelui vecin, de la o punga parodontala, un focar de osteomielita, prin atrofia procesului alveolar, prin leziune de decubit a protezei sau prin insamantare hematogena.
Pericoronarita congestiva este prima leziune a complicatiilor septice, accident de alarma, frecvent la 18-25 de ani. Se manifesta cu dureri spontane sau provocate de intensitate varibila, jena la deglutitie si discret trismus. Se observa regiunea hiperemica, congestiva si tumefiata. La presiune se observa o secretie sero-sangvinolenta, iar la palparea cu sonda se percepe coroana molarului. Prezinta adenita submandibulara. Simptomatologia se remite in cateva zile spontan, cu antiseptic local, dar altfel poate evolua spre o forma supurativa.

Question 97

97. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: complicatii septice, pericoronarita supurata

Answer 97

Pacientul prezinta stare generala febrila sau subfebrila, inapetenta, jena la deglutitie si trismus. Se poate palpa cu sonda coroana molarului. Prin drenaj, infectia se poate remite, capusonul de retrage iar dintele isi continua eruptia, daca dintele este submucos. Daca este situat mai profund, de cele mai multe ori, pot aparea complicatii septice in partile moi perimaxilare, in oasele maxilare, in ganglioni sau la distanta. Difuzarea procesului septic in spatiile fasciale primare sau secundare mandibulare poate duce la infectii severe.

Question 98

98. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: complicatii (tulburari) mecanice

Answer 98

Molarul in eruptie sau inclus poate genera o serie de tulburari la nivel dentar, mucoasa jugala sau limba. Pe molarul 2, prin presiune, genereaza leziuni carioase, resorbtii radiculare si mortificari pulpare. Molarul 3 poate agrava sau genera si patologie ortodontica prin incongruenta dentoalveolara cu inghesuire in fata, deplasari dentare cu rotatii, blocheaza evolutia molarului 2, malocluzie prin incongruenta si este un factor de recidiva al proalveoliilor. Complicatiile secundare sunt parodontopatiile date de incongruente si tulburarile de dinamica ATM. Pe mucoasa sau limba poate da iritatie cronica manifestata prin leziuni ulcerative ce se preteaza la confuzii cu diverse tipuri de tumori maligne.

Question 99

99. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: tulburari trofice

Answer 99

Sunt reprezentate de gingivostomatita odontiazica sau neurotrofica. Apare brusc in lipsa oricarei supuratii pericoronare si este cauzata de o tulburare vasomotorie reflexa secundara iritatiei produse de eruptie. Este dureroasa si se caracterizeaza prin ulceratii acoperite de depozite alb-galbui, putin aderente, cu resturi de mucoasa sfacelizata. La detasarea lor apare o hemoragie usoara. Se gasesc pe capusonul mucos, pe obraz sau pe stalpii valului palatin, unilateral. Poate fi o forma usoara dar se poate exacerba pana la gingivostomatita ulceromembranoasa sau ulceronecrotica.

Question 100

100. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: tulburari nervoase

Answer 100

Se datoreaza relatiei de proximitate cu alveolarul inferior, lingualul si bucalul.
-	Tulburari senzitive
o	Nevralgii dentare
o	Sinalgii dentocutanate
o	Otalgii
o	Algii cervicofaciale
-	Tulburari motorii
o	Trismus
o	Contracturi ale muschilor fetei
o	Paralizii faciale
-	Tulburari salivare pe simpatic
o	Sialoree
o	Asialie

Question 101

101. Tulburari asociate eruptiei si/sau incluziei molarului de minte inferior: complicatii tumorale

Answer 101

Incluzia molarului este asociata cu cresterea frecventei de aparitie a unor chisturi sau tumori benigne odontogene, in unghiul sau ramul mandibulei.
- Chist folicular
- Keratochist
- Ameloblastom
- Odontom
Acestea pot genera alte complicatii precum supuratii ale spatiilor fasciale si fistule prin infectarea chistului, ulcerare prin traumatism produs de antagonisti sau fracturi de unghi mandibular.

Question 102

102. Atitudinea terapeutica fata de molarul de minte inferior ce a provocat complicatii sau accidente inflamatorii severe

Answer 102

Pericoronarita congestiva sau supurata se poate complica cu infectii severe ale partilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distanta. Se indica urmatoarea conduita terapeutica:

1. Tratament local si general – irigatii antiseptice, antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene
2. Incizia si drenajul colectiilor supurative
3. Dupa cedarea fenomenelor inflamatorii infectioase se practica odontectomia

Question 103

103. Decapusonarea – indicatii, tehnica

Answer 103

Consta in incizia capusonului de mucoasa ce acopera coroana molarului de minte. Se practica dupa remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative. Indicata cand se permite eruptia molarului:
- Capuson subtire
- Incluzie verticala
- Spatiu suficient pe arcada pentru eruptie
Tehnica include anestezie locala, dupa care se practica incizia cu bisturiul sau electrocauterul care circumscrie coroana, pornind de pe fata distolinguala a molarului 2 si pana la limita portiunii orizontale a spatiului retromolar si revine pe versantul vestibular pana la fata distovestibulara a molarului de 12 ani. Dupa sectionare, se indeparteaza capusonul si resturile sacului folicular din jurul coroanei molarului, eliberand fata ocluzala si o parte din coroana. Se iriga antiseptic si se electrocauterizeaza marginile mucoasei, fara a atinge coroana. Marginile sunt impinse spre colet si mentinute cu o mesa iodoformata. Postoperator se administreaza antialgice si antiinflamatoare, iar la 48 de ore se schimba mesa, plaga fiind irigata cu solutii antiseptice. Daca mucoasa burjoneaza, se fac cauterizari chimice. La tineri, se poate face interventia profilactic, dar mucoasa are tendinta de a prolifera si de a reacoperi molarul situat submucos.

Question 104

104. Principii de baza in odontectomia molarului de minte inferior

Answer 104

Pentru odontectomie avem 5 principii de baza:

1. Expunerea optima a ariei dintelui inclus – lambou suficient de mare
2. Ostectomia – sa permita acces si indepartare
3. Separatia coronaradiculara – daca este cazul
4. Plaga postextractionata – irigare cu solutie antiseptica, indepartarea sacului coronar si eschilelor osoase
5. Sutura intr-un plan cu fire separate

Question 105

105. Descrieti tipurile de incizii si lambouri abordate in odontectomia molarului de minte inferior inclus in functie de raportul cu ramul mandibular si molarul de 12 ani

Answer 105

In functie de pozitia fata de ram si molarul 2 sunt 3 incizii posibile:

• Incizia plic – de la papila meziovestibulara a molarului de 6 ani, in jurul coletelor molarilor 1 si 2 si de la unghiul distovestibular al acestuia continua posterior si in lateral in sus, pe marginea anterioara a ramului. Incizia se face doar pe os, palpand trigonul retromolar. Prin decolare spre lateral se observa osul alveolar.
• Incizia in baioneta – se incepe printr-o incizie verticala de-a lungul marginii anterioare, coboara pe mijlocul crestei in trigonul retromolar si inconjoara fata distala a molarului 2, dupa care se continua cu o incizie de descarcare oblica in vestibul, in dreptul radacinii distale a molarului 2.
• Incizia cu lambou cu 3 laturi – varianta a inciziei in baioneta, indicata cand dintele este inclus intraosos profund. Are acelasi traseu dar se extinde pana la radacina distala a molarului 1.

Question 106

106. Accidente intraoperatorii ale odontectomiei molarului de minte inferior

Answer 106

Se pot datora conditiilor anatomice locoregionale, morfologiei molarului, tehnicilor incorecte sau folosirea unor instrumente inadecvate, asociate cu examinarea clinica si radiologica superficiala.

• Fractura radacinilor
• Luxatia sau fractura molarului 2
• Deschiderea canalului mandibular si lezarea pachetului vasculonervos
• Fractura tablei osoase linguale cu lezarea nervului lingual
• Impingerea molarului in planseul bucal sau in spatiile pterigomandibular sau laterofaringian
• Fractura mandibulei
• Luxatia mandibulei

Question 107

107. Complicatii ale odontectomiei molarului de minte inferior

Answer 107

Complicatiile sunt legate de:

• Durerea, edemul si trismusul operator
• Hemoragia postextractionala precoce sau tardiva
• Complicatii infectioase
• Dehiscenta plagii cu vindecare intarziata
• Fractura de unghi mandibular postoperator

Question 108

108. Raporturi anatomice de vecinatate ale molarului de minte superior

Answer 108

• Inainte – molarul 2
• In sus si anterior – sinusul maxilar
• In sus si posterior – fosa pterigomaxilara
• In afara mucoasa jugala
  Heterotopic poate fi deasupra molarului 2, in peretii sinusului maxilar sau in podeaua orbitei.

Question 109

109. Clasificarea Pell-Gregory in sistemul A,B,C utilizata in incluzia molarului de minte superior

Answer 109

A. La acelasi nivel cu planul de ocluzie
B. Intre planul de ocluzie si linia cervicala a molarului 2
C. Sub nivelul liniei cervicale a molarului 2

Question 110

110. Accidente intraoperatorii in cursul odontectomiei molarului de minte superior

Answer 110

• Fractura radacinilor
• Luxarea sau fracturarea molarului 2
• Fractura tuberozitatii
• Comunicarea orosinuzala
• Impingerea dintelui in sinusul maxilar sau in spatiul pterigomaxilar

Question 111

111. Complicatiile postoperatorii in cursul odontectomiei molarului de minte superior

Answer 111

• Durere, edem, trismus – mai reduse ca la molarul inferior
• Hemoragie postextractionala precoce sau tardiva
• Complicatii infectioase
• Dehiscenta plagii cu vindecare intarziata
• Comunicare orosinuzala cronica

Question 112

112. Clasificarea anatomoclinica in incluzia caninului superior

Answer 112

• Incluzie palatinala mezializata sau distalizata
• Incluzie vestibulara
• Incluzie intermediara sau transversala

Question 113

113. Odontectomia pe cale palatinala a caninului superior inclus

Answer 113

Incizie la 2 mm de marginea gingivala, de-a lungul dintilor, de la incisivul central pana la fata meziala a molarului 1, completata de o incizie anteroposterioara mediana de 3-4 cm. In incluziile bilaterale se face aceeasi incizie dar bilateral, ocolind papila interincisiva si merge de la molar 1 la molar 1. Decolarea se face cu decolator si compresa imbibata cu ser fiziologic. Dupa decolare se mentine cu fir de sutura trecut prin marginea libera si atasat la molarul 1 de partea opusa. Trepanarea se face acolo unde se observa o bombare sau erodare de catre caninul inclus si implica crearea cu ajutorul unei freze sferice a unor orificii, la 0,5 cm distanta intre ele, care circumscriu coroana caninului inclus. Orificiile se unesc cu freza cilindrica, ridicandu-se o rondela osoasa care va permite evidentierea coroanei caninului. Luxatia si extractia se fac cu un elevator drept si cu clestele in baioneta. Poate fi necesara sectionarea dintelui si extragerea separata. Separarea este necesara mai ales cand exista o angulatie accentuata intre coroana si radacine, o anomalie de forma sau volum, o incluzie orizontala profunda sau un contact cu radacinile dintilor vecini. Dupa extractie se indeparteaza sacul coronar si eschilele osoase si se spala plaga cu ser fiziologic. Se sutureaza cu fire separate neresorbabile.

Question 114

114. Accidente intraoperatorii in odontectomia caninului inclus

Answer 114

• Deschidere foselor nazale
• Deschiderea sinusului
• Fracturarea apexurilor dintilor vecini
• Luxarea dintilor vecini
• Fractura procesului alveolar

Question 115

115. Redresarea chirurgical-ortodontica a caninului superior inclus – indicatii

Answer 115

Redresarea chirurgical-ortodontica este o metoda conservatoare care consta in descoperirea coroanei si ancorarea in scopul redresarii si tractionarii lente, prograsive, pana cand dintele isi reia pozitia normala pe arcada.

• Pacienti tineri
• Spatiu suficient pe arcada preexistent sau creabil ortodontic
• Incluzie care nu e profunda
• Pozitie verticala sau usor oblica
• Fara anomalii de forma sau volum
• In dreptul spatiului normal de eruptie

Question 116

116. Redresarea chirurgical-ortodontica a caninului superior inclus – tehnica

Answer 116

Pentru un rezultat bun este necesara inca de la inceput colaborarea cu ortodontul, inclusiv intraoperator. Tratamentul cuprinde 3 etape si anume mentinerea sau obtinerea spatiului necesar, descoperirea chirurgicala a coroanei, ancorarea dintelui si tractionarea lenta si prograsiva pana la aliniere.
Se practica primele etape ale odontectomiei, cu sacrificiu minim de os, si se face colarea pe suprafata coronara a unor dispozitive ortodontice speciale, butoni, carlige de tractiune sau bracket. Daca dintele este la distanta de arcada, se utilizeaza un accesoriu rigid, ligatura sau elastic, resorturi de sarma sau catena elastica, care intermediaza distanta dintre dispozitivul de pe dinte si aparatul ortodontic. Colarea trebuie realizata precis si eficace, pentru a nu exista riscul desprinderii dispozitivului de ancorare de pe dintele inclus. O alta metoda este ancorarea pericoronara cu sarma de wipla, la caninul situat profund sau cu sangerare abundenta, cand nu putem face un colaj eficient. Dezavantajul este sacrificiul mai mare de os.

Question 117

117. Obiectivele rezectiei apicale

Answer 117

1. Indepartarea apexului si a tesuturilor patologice periapicale
2. Stoparea difuzarii agentilor microbieni din spatiul endodontic
3. Controlul asupra etanseizarii obturatiei de canal
4. Conservarea dintelui pe arcada dupa esecul unui tratament endodontic
5. Vindecarea si reabilitarea osoasa in zona de reactie periapicala
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale prin examen histopatologic
   Conform societatii europene de endodontie, obiectivele sunt:
7. Indepartarea portiunii apicale care nu a putut fi dezinfectata sau obturata ce a determinat sau intretinut o inflamatie
8. Facilitarea accesului in vederea realizarii unei preparatii la nivel apical pentru obturatia retrograda

Question 118

118. Indicatiile rezectiei apicale

Answer 118

1.	Anomalii anatomice
Obstacole pe canale – calcificari, curburi, denticuli, canale inguste, resorbtii, perforatii apicale, radacina nedezvoltata cu apexificare esuata
2.	Factori iatrogeni
a.	Pivoti pe canal cu reactie apicala – nu se poate indeparta RCRul si reface tratamentul endodontic deoarece subtiaza radacina
b.	Dezobturare imposibila
c.	Ace pe canal, in special apical
d.	Cai false
e.	Obturatii cu depasire
f.	Praguri radiculare
g.	Canale accesorii imposibil de obturat
h.	Esecuri ale tratamentelor endodontice sau rezectiei apicale
i.	Sigilare apexiana incompleta
3.	Leziuni traumatice radiculare – fracturi in 1/3 apicala
4.	Leziuni periapicale
a.	Parodontita apicala cronica
b.	Cementita necrotica
c.	Chisturi radiculare
d.	Osteita periapicala cronica

Question 119

119. Contraindicatii absolute si relative ale rezectiei apicale

Answer 119

Contraindicatii absolute:
-	Dinti fara valoare protetica
-	Leziuni care depasesc 1/3 apical
-	Resturi radiculare care nu se pot salva
-	Fracturi verticale sau oblice
-	Parodontopatie marginala cronica
-	Teren nefavorabil
-	Imunosupresie
Contraindicatii relative:
-	Vecinatatea unor formatiuni anatomice importante precum sinus, foza nazala, nervi sau artera palatina, nerv alveolar inferior sau mentonier
-	Corticala vestibulara groasa
-	Imposibilitate de abord – microstomie, bride cicatriciale, sclerodermie
-	Raport nefavorabil coroana-radacina

Question 120

120. Tipuri de lambouri utilizate in rezectia apicala: lamboul semilunar – avantaje, dezavantaje

Answer 120

Avantaje:
1. Incizie si decolare usoare
2. Se expune apexul dentar
3. Nu necesita anestezie extinsa
4. Nu se intervine pe marginea gingivala libera
5. Igiena orala buna
6. Fara dehiscente nonpatologice – nu se modifica insertia marginala
Dezavantaje:
1. Dimensiuni limitate – acces minim
2. Leziuni neevaluate corect necesita extinderea inciziei
3. Hemoragie intraoperatorie
4. Insertiile musculare si ale frenurilor necesita modificarea traseului inciziei
5. Decolarea se face cu forte mari cu risc de delabrare
6. Poate aparea o fisura daca e prea aproape de marginea gingivala libera
7. Pot aparea cicatrici patologice deoarece incizia intersecteaza eminentele radiculare
8. Nu are puncte de referinte pentru repozitionare

Question 121

121. Tipuri de lambouri utilizate in rezectia apicala: lamboul Ochsenbein-Lubke – avantaje, dezavantaje

Answer 121

Avantaje:
1. Incizie si decolare si reclinare usoare
2. Acces favorabil
3. Nu se intervine pe marginea gingivala libera
4. Fara dehiscente nonpatologice
5. Corticala este bine evidentiata
6. Repozitionare cu puncte de referinta
7. Igiena orala buna
Dezavantaje:
1. Putem intersecta leziunea cu inciziile de descarcare daca nu evaluam corect
2. Colturile lamboului se pot necroza
3. Insertiile musculare si frenurilor necesita modificarea traseului
4. Poate aparea un defect daca este prea aproape de marginea gingivala libera
5. Irigatie deficitara
6. Sutura dificila – lambou subtire

Question 122

122. Tipuri de lambouri utilizate in rezectia apicala: lamboul intrasulcular in „L” – avantaje, dezavantaje

Answer 122

Avantaje:
1. Riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. Sunt facilitate chiuretajul si alveoloplastia
3. Acces favorabil pentru chirurgia parodontala
4. Indicat la dinti cu radacini scurte
5. Repozitionare usoara
6. Irigatie maxima
Dezavantaje:
1. Decolarea si tractionarea dificile
2. Decolarea insertiei epiteliale favorizeaza aparitia pungilor parodontale in dehiscente nonpatologice si a deficitelor estetice
3. Incizii prelungi la radacini lungi
4. Forte mari de tractiune cu risc de delabrare
5. Extinderea in mucoasa mobila determina dureri postoperatorii
6. Sutura interdentara dificila
7. Igiena orala dificila

Question 123

123. Tipuri de lambouri utilizate in rezectia apicala: lamboul intrasulcular in trapez – avantaje, dezavantaje:

Answer 123

Avantaje:
1. Acces foarte bun
2. Tensiune in lambou minima
3. Util in abordul mai multor dinti sau in leziuni mari
4. Repozitionare usoara
5. Radacini vizibile in totalitate
6. Acces favorabil in chirurgia parodontale
7. Indicat pentru radacini lungi sau scurte
Dezavantaje:
1. Decolare dificila la nivelul papilelor
2. Irigatie deficitare
3. Decolarea insertiei epiteliale favorizeaza aparitia pungilor parodontale in dehiscente nonpatologice si a deficitelor estetice
4. Sutura interdentara dificila
5. Igiena orala dificila

Question 124

124. Lamboul in plic pentru abordul palatinal in rezectia apicala – avantaje, dezavantaje

Answer 124

Avantaje:
1.	Se poate face simultan gingivectomia
2.	Insertia gingivala se poate modifica dupa necesitati
3.	Repozitionare usoare
Dezavantaje:
1.	Decolare dificila
2.	Tensiune mare in lambou
3.	Absenta inciziei de descarcare duce la delabrari
4.	Hemoragie
5.	Radacina lunga inseamna lambou mare si probleme de anestezie
6.	Putem leza vase palatine
7.	Vizibilitate minima
8.	Igiena deficitara

Question 125

125. Decolarea lambourilor in rezectia apicala

Answer 125

Se face cu un decolator ascutit, pentru a nu produce delabrari. Delabrarile sau perforatiile compromit irigatia si duc la aparitia durerii, infectiilor si vindecarii intarziate. Decolatorul se aplica cu fata concava spre os. Se incepe cu coltul lamboului, apoi apical, orizontal catre celalalt colt si din nou apical. Se modifica orientarea decolatorului in functie de relieful osos. In cazul denivelarilor osoase pe linia de clivaj, se poate folosi partea ascutita a decolatorului sau o chiureta mica pentru decolare. In cazul unei fistule, se sectioneaza cu bisturiul, localizat, periostul de mucoasa, fara perforarea mucoasei. Scopul decolarii este expunerea osului si a leziunii.

Question 126

126. Accidente intraoperatorii ale rezectiei apicale

Answer 126

1. Leziuni nervoase
2. Leziuni ale apexurilor dintilor vecini
3. Sectionarea incompleta a apexului
4. Ramanerea de exces de material de obturatie in campul operator
5. Patrunderea cu instrumentarul rotativ in sinus, fosa nazala sau canal mandibular

Question 127

127. Complicatii imediate si tardive ale rezectiei apicale

Answer 127

Imediate:
1.	Hemoragie postoperatorie
2.	Edem
3.	Hematom
4.	Suprainfectare
Tardive:
1.	Mobilitate excesiva a dintelui
2.	Necroza osului
3.	Colorarea tesutului de la material
4.	Tulburari de vindecare daca se suprapune incizia cu geoda
5.	Mobilizarea obturatiei retrograde in caz de cavitate neretentiva sau aplicare incorecta
6.	Fractura radacinii
7.	Tulburari de sensibilitate

Question 128

128. Anomalii ale frenurilor: frenoplastia in Z

Answer 128

Se face anestezie locala, tractionarea buzei si se aplica 2 pense hemostatice curbe la nivelul insertiilor. Se practica incizia frenului distal de pense. Fragmentul supraperiostal excizat se indeparteaza. Daca exista diastema, incizia de extinde palatinal, respectand papila. Dupa indepartare se face cate o incizie oblica la 60 de grade la extremitatile defectului excizional. Cele 2 lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal si rotate orizontal si suturate. Se obtine si o adancire minima a fundului de sac vestibular.

Question 129

129. Anomalii ale frenurilor: frenoplastia cu vestibuloplastie

Answer 129

Se indica in cazul frenurilor cu insertie larga la nivelul mucoasei crestei alveolare si in cazul bridelor laterale. Dupa anestezie se incizeaza frenul la nivelul insertiei alveolare pana la periost. Prin decolare supraperiostala, lamboul mucozal se mobilizeaza si este deplasat spre fundul de sac vestibular. Lamboul se fixeaza in noua pozitie prin sutura la periost. Ramane un defect osos neacoperit ce se va vindeca per secundam.

Question 130

130. Anomalii ale frenurilor: frenul lingual – frenotomia

Answer 130

Dupa anestezia nervului lingual bilateral, se tractioneaza limba anterosuperior si se face o incizie transversala, perpendiculara pe fren, urmata de o sutura in plan longitudinal. Trebuie menajate venele linguale si ductul Wharton. Se face sutura pe linia mediana cu fire separate.

Question 131

131. Anomalii ale frenurilor: frenul lingual – frenectomia

Answer 131

Dupa anestezia nervului lingual bilateral, se tractioneaza limba anterosuperior si se realizeaza cate o incizie la nivelul insertiei linguale si alveolare. Trebuie menajate venele linguale si ductul Wharton. Se excizeaza frenul hipertrofiat, rezultand un defect romboidal. Se face o decolare submucoasa atenta si se face sutura pe linia mediana cu fire separate.

Question 132

132. Fibromatoza tuberozitara

Answer 132

Reprezinta o hiperplazie localizata retromolar la maxilar, cauzata de traumatisme masticatorii. Se dezvolta vertical, orizontal sau mixt si este asimptomatica, neteda, consistenta elastica sau ferma si dimensiuni variabile. Reduce distanta dintre maxilare si cu apofiza coronoida. Nu este un suport adecvat pentru o proteza totala si dupa un opg care sa confirme natura conjunctiva, absenta unui dinte inclus sau a unei formatiuni tumorale si daca este nevoie si de remodelare osoasa, se intervine chirurgical pentru subtierea mucoasei. Dupa anestezie locoregionala, se face o incizie in felie de portocala, ce cuprinde ambele versante ale crestei. Se decoleaza si indeparteaza tesutul submucos in exces pentru a permite reacolarea lambourilor pe os. Surplusul de mucoasa se indeparteaza cu foarfeca de plastie si se sutureaza. Cea mai frecventa eroare este indepartarea insuficienta a tesuturilor. Se recomanda sutura cu fir continuu, pentru vindecare primara a plagii. Daca lambourile nu acopera complet se face vindecare per secundam. Dupa interventie se aplica proteza rebazata.

Question 133

133. Hiperplazia inflamatorie papilara palatinala

Answer 133

Este o leziune hiperplazica localizata la nivelul mucoasei palatine, la purtatorii de proteze totale, aparuta prin iritatie mecanica cronica. Examenul histopatologic este obligatoriu. Dupa anestezie bilaterala a nervilor palatini mari si a nervilor incisivi, se indeparteaza leziunea prin electroincizie cu ansa rotunda, respectand periostul. Vindecarea se realizeaza per secundam in 3-4 saptamani. Dupa interventie se aplica proteza rebazata.

Question 134

134. Creasta balanta

Answer 134

Este o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, in zonele frontale edentate, la maxilar si la mandibula, aparuta prin purtarea unei proteze incorect adaptate. Prezinta suprafata neregulata si mobilizare usoara pe coama crestei. Se evalueaza daca este necesara si o interventie la nivel osos. Dupa anestezie locoregionala se realizeaza excizia mucoasei balante de-a lungul crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul alveolar, respectand periostul. Se face decolare minima a lambourilor si sutura cu fire separate. Trebuie acordata o atentie sporita decolarii pentru a evita perforarea mucoasei, asigurand vindecarea per primam. Nu este obligatorie purtarea protezei rebazate. Dupa interventie, poate fi necesara adancirea fundului de sac.

Question 135

135. Hiperplazia gingivala

Answer 135

Reprezinta o crestere asimptomatica, lenta si progresiva a gingiei, localizata sau generalizata, care acopera partial sau total coroanele dentare. In lipsa tratamentului, genereaza resorbtia osoasa a procesului alveolar. Dupa anestezia locoregionala se extrag dintii cu mobilitate crescuta si se face incizia paralel cu festonul gingival pe ambele versante, pana la nivelul periostului. In cazul hiperplaziilor voluminoase, cu baza larga de implantare sau fibromatoze este necesara decaptusirea mucoasei de tesutul fibros, indepartarea excesului, decolarea si mobilizarea mucoasei spre fundul de sac vestibular. Dupa regularizarea osoase, se sutureaza cu fir continuu.

Question 136

136. Plastia santurilor periosoase: vestibuloplastia la mandibula

Answer 136

Consta in realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa si cea mobila, cu decolarea unui lambou incepand de la nivelul suprafetei mucozale a buzei inferioare, pana la creasta procesului alveolar si se decoleaza. Se stabileste pozitia noua si se sutureaza iar portiunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam. Exista si varianta in care face transpozitie cu periostul. Interventia se finalizeaza cu o proteza fixata cu fire circummandibulare. Interventia este eficienta cand santul are adancime 10-15 mm si fundul ingust.

Question 137

137. Plastia santurilor periosoase: vestibuloplastia la maxilar

Answer 137

Este indicata la pacientii cu atrofie severa si sant vestibular neutru din cauza insertiilor muscular inalte pe procesul alveolar. Este necesara o lungime buna a mucoasei, pentru a nu modifica postoperator estetica buzei. Se face o incizie la nivelul mucoasei pe linia mediana, dpa care se creaza 2 tuneluri cu forfecuta de disectie, unul submucos si unul supraperiostal, pana la tuberozitate. Se indeparteaza tesutul submucos care separa cele 2 tuneluri iar mucoasa labiala si cea vestibulara sunt repozitionate la noua adancime si tinuta de proteza fixata cu suruburi transcorticale.

Question 138

138. Plastia santurilor periosoase: plastia santului pelvilingual

Answer 138

Tehnica este indicata atunci cand osul alveolar are un contur corespunzator si inaltime de cel putin 15 mm. Se indica efectuarea sub anestezie generala. Dupa incizie mucoasei pe coama crestei, prin decolare supraperiostala, se prepara lambourile partiale vestibular si lingual pana la 1 cm deasupra marginii bazilare. Se dezinsera fibrele muschiului milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne si fibrele muschiului genioglos superficial. Marginile lambourilor vestibular si lingual se repozitioneaza inferior, impreuna cu fibrele musculare, prin fire resorbabile circummandibulare. Suprafata expusa a periostului este acoperita cu grefe de piele. La final se aplica conformator chirurgical, care este fixat cu fire de sarma circummandibulare sau suruburi transcorticale timp de 7-10 zile.

Question 139

139. Extractia alveoloplastica intraseptala

Answer 139

Este o procedura prin care se realizeaza simultan si extractia dentara si plastia procesului alveolar si a septurilor interdentare si interradiculare, pentru stabilizarea protezei mobile. Este indicata dupa extractii multiple si adaptata pentru a conserva cat mai bine inaltimea osului alveolar. Dupa extractia cat mai atraumatica a dintilor, pentru a evita fracturarea corticalelor, realizam o incizie mucoperiostala pe mijlocul crestei si decolam limitat lambourile. Indepartam septurile interdentare restante cu instrumentar rotativ sau pensa ciupitoare de os, regularizam marginile osoase si realizam osteotomie corticala vestibulara. Dupa repozitionarea corticalei vestibulare se excizeaza papilele si mucoperiostul in exces. Se face sutura cu fir continuu sau separat. Tehnica Dean realizeaza fracturarea corticalelor vestibulara si orala cu presiune digitala, dar riscam aparitia unei creste alveolare ascutite si a unor margini osoase anfractuase, ce defavorizeaza vindecarea. Tehnica Oiwegeser realizeaza osteotomii vestibulare si orale la baza crestei cu instrumentar rotativ si permite repozitionarea fara a genera o creasta ascutita. Avantajul major este deretentivizarea corticalei vestibulare in aceeasi etapa cu extractia dentara, fara a pierde inaltime, periost si vascularizatie, iar dezavantajul este pierderea mare de substanta medulara si a latimii.

Question 140

140. Rezectia modelanta a apofizelor genii hipertrofice

Answer 140

Insertia pe apofizele genii a muschilor genioglosi si un sant pelvilingual redus impiedica adaptarea protezei. Se poate asocia cu adancirea santului pelvilingual. Dupa anestezie la spina spix cu lingual bilateral, se face o incizie pe coama crestei in regiunea frontala, se decoleaza mucoperiostul pana la apofizele genii si insertia muschilor genioglosi si se dezinsera cu un decolator lat fibrele musculare. Se indeparteaza apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizand cu pile suprafata osoasa. Tehnica poate fi completata cu repozitionarea inferioara a planseului. Prin mucoasa si fibre musculare se trec fire neresorbabile fixate transcutan si se aplica proteza rebazata. Suprafata ramasa neacoperita se vindeca per secundam.

Question 141

141. Plastia modelanta a torusului palatin

Answer 141

Exista 3 forme clinice de torus: ovalar in 1/3 posterioara, alungit in 2/3 posterioare si alungit in 2/3 anterioare. Tratamentul este chirurgical cand impiedica adaptarea protezei. Se face anestezie linguala a nervilor palatin mare si incisiv bilateral, se realizeaza o incizie pe linia mediana si se completeaza cu 2 contraincizii perpendiculare. Astfel, se evita lezare arterelor palatine. Se decoleaza lambourile si se tractioneaza cu fire, dupa care, cu instrumentar rotativ se fac santuri multiple ce segmenteaza torusul. Indepartarea se fac cu dalta, prin lovituri usoare, mobilizand segmentele. Osteotomia se face bland, pentru a nu perfora podeaua foselor nazale. Se poate face si doar o reducere a volumului printr-o regularizare moderata, iar daca torusul este mic, putem face doar o contraincizie sau incizia primara poate fi elipsoidala. Se face sutura cu fire separate.

Question 142

142. Plastia modelanta a torusului mandibular

Answer 142

142. Plastia modelanta a torusului mandibular

Question 143

143. Rezectia modelanta a osteoamelor periferice

Answer 143

Localizate vestibular la mandibula sau maxilar, de obicei nu necesita tratament dar daca dimensiune mare provoaca probleme functionale se recomanda tratament chirurgical. Dupa anestezie loco-regionala se face o incizie in U cu decolarea unui lambou trapezoidal expunand formatiunea. Se indeparteaza leziunea cu instrumentar rotativ. Dupa regularizare se modeleaza lamboul pentru o reacolare perfecta si se sutureaza cu fire separate.

Question 144

144. Principii generale de tratament in supuratiile oromaxilofaciale

Answer 144

1. Supuratia este urgenta medicochirurgicala
2. Incizia se face in zone declive, exceptie estetica
3. Incizia nu se face in zona centrala unei tumefactii slab vascularizate
4. Locul de incizie se alege dupa spatiul anatomic afectat, evolutia in spatiile vecine, structuri vitale si tipul de drenaj
5. Incizia trebuie sa permita abordul spatiului afectat si al celor vecine
6. Inciziile cutanate sunt largi, pentru acces operator, drenaj si evacuare tesuturi necrozate
7. Disectia de drenaj este boanta
8. Drenajul supuratiei se face cu tuburi fixate la tegument sau mucoasa si permite drenaj si spalaturi si se mentine 24-72 de ore sau pana cand nu mai este supuratie
9. Spalaturile antiseptice se efectueaza unidirectional
10. Tratamentul este conservator sau radical, dupa amploare si starea dintelui cauzator. Conservator se face chiuretaj periapical, rezectie apicala si sigilare, dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute, iar tratamentul radical este extractia si chiretajul, tot dupa remiterea inflamatiei.
11. Anestezia se alege: locoregionala la abcese periosoase fara implicarea spatiilor fasciale secundare, la pacientii care refuza anestezia generala, la pacientii cu supuratii cu stare genrala afectata cand e contraindicata anestezia generala; generala la abcese de spatii fasciale, supuratii cu evolutie extensiva si rapida, pacienti necooperanti;
12. Antibioterapie se asociaza tratamentului chirurgical cand pacientul este imunocompromis, in varsta, supuratia are evolutie extensiva si rapida, este in spatiile fasciale secundare, este perimandibulara cu evolutie indelungata sau este prezenta stare generala alterata cu febra peste 38 si tulburari respiratorii
13. Antibioterapia uzuala de referinta trebuie sa fie eficace pe flora aeroba si anaeroba
14. Antibioterapie tintita cu antibiograma se indica cand tratamentul initial este ineficient, evolutia este rapida, severa, dupa antibioterapie, cand supuratia intereseaza spatii fasciale profunde, multiple, pacientul este alergic la antibiotice uzuale, este in varsta, imunocompromis sau cu afectiuni sistemice, supuratii perimandibulare cu risc de osteomielita sau in supuratii trenante cu evolutie indelungata
15. Vindecarea se face per secundam

Question 145

145. Infectii periosoase: spatiul vestibular – delimitare, aspecte clinice,diagnostic diferential, tratament

Answer 145

Delimitare:
- Medial – mandibula sau maxilar cu periost
- Lateral – mucoasa vestibulara
- Superior – muschiul buccinator
- Anterior – muschii intrinseci ai buzelor
- Posterior – spatiul maseterin si laterofaringian
Aspectul clinic cuprinde 2 faze. Subperiostala, cu dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa este congestionata si edematiata, rezultand o tumefactie fara limite precise, dureroasa la palpare. In faza submucoasa, durerile scad, tumefactia capata caracter localizat, fluctuant. Edemul de insotire poate indica factorul cauzal dentar, buza de tapir la frontalii maxilari si trismus la molarii mandibulari. Starea generala este discret alterata, cu febra moderata si agitatie.
Diagnosticul diferential se face cu chistul de maxilar in faza de exteriorizare, dar care nu are inflamatie si cu chistul suprainfectat, in care deformarea osoasa apare inainte de inflamatie.
Tratamentul consta in incizie si drenaj pe cale orala, urmata dupa remiterea inflamatiei de tratamentul dintelui cauzal. Incizia va fi plasata in vestibul, decliv de colectie. Dupa evacuare se lasa o lama de dren pentru 24-48 de ore. Inciziile incorecte pot leza structuri anatomice de vecinatate. Se administreaza analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene. Antibioticul se da daca pacientul prezinta stare generala alterata.

Question 146

146. Infectii periosoase: spatiul palatinal – delimitare, aspecte clinice, diagnostic diferential, tratament

Answer 146

Delimitare:
- Cranial – palatul dur
- Caudal – periost
- Limitat de arcadele dentare si rafeul median
Aspectul clinic cuprinde tumefactie hemisferica, elastica, extrem de dureroase, cu fluctuenta la palpare in zona centrala. Fenomenele dureroase sunt asemanatoare cu faza subperiostala de la abcesul vestibular. Evolutia nefavorabila este data de extinderea catre valul palatin, cand apar tulburari de deglutitie.
Diagnosticul diferential se face cu chistul maxilar suprainfectat, cand deformarea osoasa precede inflamatia, cu formatiuni tumorale dar care nu prezinta inflamatie si cu goma luetica, in care se face examen serologic.
Tratamentul consta in incizie si drenaj pe cale orala, urmata dupa remiterea inflamatiei de tratamentul dintelui cauzal. Trebuie menajate arterele palatine si papila incisiva. Incizia va fi plasata marginal, la nivelul festonului gingival, daca colectia evolueaza spre marginea libera a mucoasei. Dupa incizie se patrunde cu decolatorul pana la nivelul colectiei supurate. In cazul evolutiei spre linia mediana, necesita o incizie cu excizia unei portiuni din mucoasa palatina, care se face in felie de portocala, plasata pe linia mediana, evitand pachetul vasculonervos palatin mare. Dupa incizie se dreneaza cu o mesa iodoformata, dar cu prudenta in chisturile voluminoase ce pot da comunicari orosinuzale sau oronazale. Se administreaza analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene. Antibioticul se da daca pacientul prezinta stare generala alterata.

Question 147

147. Infectii periosoase: spatiul corpului mandibular – delimitare, aspecte clinice, diagnostic diferential, tratament (abces peribazilar, perimandibular extern, semilunar)

Answer 147

Delimitare:
- Intre marginea bazilara si periostul acoperitor
Aspectul clinic arata o tumefactie ce face corp comun cu marginea bazilara si nu permite palparea acesteia. Tegumentele sunt congestionate, destinse si lucioase, decelandu-se fluctuenta la palpare. Examenul oral este dificil datorita trismusului. Se observa edem, congestie si impastarea mucoasei in dreptul dintelui cauzal. Stare generala alterata cu febra si tahicardie.
Diagnostic diferential cu abcesul de spatiu submandibular, cand tumefierea este sub marginea bazilara, cu adenita supurata submandibulara, care are debut nodular, si cu tumori suprainfectate ale corpului mandibular, observabile radiologic.
Tratamentul consta in incizie si drenaj pe cale cutanata, cu incizie de 3-5 cm, submandibular, decliv de colectie, la 2 latimi de deget sub marginea bazilara, pentru a evita lezarea ramului marginal al nervului facial. Incizia intereseaza tegumentul si tesutul celular subcutanat, apoi se sectioneaza platisma si fascia cervicala superficiala permitand accesul la colectia supurata. Palparea instrumentala deceleaza zonele rugoase, deperiostate ale corpului mandibular. Se vor plasa 2 tuburi de politen fixate la teguent, timp de 24-48 de ore, pe care se realizeaza spalaturi antiseptice. Se administreaza antibiotice, analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene. Dupa remitere se face tratamentul dintelui cauzal.

Question 148

148. Clasificarea infectiilor oromaxilofaciale

Answer 148

A. Specifice – actinomicoza, sifilis si TBC
B. Nespecifice
1. Infectii periosoase – spatiile vestibular, palatinal si corpului mandibulei
2. Infectiile spatiilor fasciale
a. Primare maxilare – canin, bucal, infratemporal
b. Primare mandibulare – sublingual, submandibular, submentonier, bucal
c. Secundare – temporal superficial si profund, maseterin, parotidian, pterigomandibular, laterofaringian, prevertebral
d. Localizari particulare – abcesul limbii si al orbitei
3. Supuratii difuze – flegmoanele planseului bucal si cel hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite acute si cronice
6. Infectii osoase – osteoperiostita, osteita, osteomielita acuta/cronica/nesupurata, osteonecroza

Question 149

149. Metode de marire a ofertei osoase: definiti osteoplastia de aditie

Answer 149

Pozitionarea grefei pe suprafata zonei receptoare in vederea corectarii inaltimii si mai mult latimii crestei alveolare.

Question 150

150. Metode de marire a ofertei osoase: definiti osteoplastia de augmentar

Answer 150

Inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasa.

Question 151

151. Metode de marire a ofertei osoase: definiti osteoplastia de interpozitie

Answer 151

Pozitionarea grefei intre 2 fragmente osoase separate, prin osteotomie sau bone splitting.

Question 152

152. Situri donoare pentru recoltare de la nivel local a autogrefelor osoase nevascularizate

Answer 152

Prelevarea are ca avantaj morbiditate minima a zonei donoare si biocompatibilitatea cu patul receptor. Dezavantajul este cantitatea mica si deci nu se poate utiliza in defecte mari. Se foloseste os recoltat prin frezaj simplu sau in amestec cu alte materiale.
- Tuberozitate maxilara – ofera os spongios, abordul este printr-o excizie identica celei pentru descoperirea molarului inclus.
- Simfiza mentoniera – ofera os cortical sau cortico-spongios, se sectioneaza cu freza fissure, dupa care se desprinde cu atentie, pentru a nu leza apexuri sau ramuri de nerv mentonier. Printre complicatii sunt dehiscenta si cicatricea retractila.
- Ram ascendent si trigon retromolar – ofera os cortical, in special pentru aditie
- Creasta alveolara edentata ascutita, dar nu prezinta spongie!
Standardul de aur il reprezinta scheletul osteoconductiv cu celule osteogene si proteine osteoinductive.

Question 153

153. Autogrefe osoase nevascularizate recoltate de la distanta

Answer 153

Avantajul este recoltarea unei cantitati mari, dezavantajul este morbiditatea crescuta a zonei donoare si necesitatea anesteziei generale.
- Creasta iliaca – ofera os corticospongios sau spongios de origine endocondrala, utila in reconstructii majore – 40-50 ml. Abord anterolateral, prin incizie pe creasta iliaca evitand spina anterosuperioara pentru a nu leza nervul femural cutanat. Pentru volum mai mare se abordeaza dinspre posterior. Grefa poate cuprinde toata grosimea sau doar partial. Complicatiile sunt durerea, tulburarile de motilitate, ileus paralitic sau hipoestezii cu parestezii in teritoriul nervului femural cutanat.
- Calvaria – ofera os cortical de origine membranoasa, pentru reconstructia oricarui defect. Se resoarbe mai lent iar recoltarea se realizeaza din tabla osoasa externa a osului parietal, utilizand freze la suprafata osoasa sau prin craniotomie. Cicatricea este ascunsa si nu apare simptomatologie dureroasa dar modelarea osului este dificila, exista risc de hematom intracranian si putem perfora tabla interna cu scurgere de LCR
- Tuberozitatea tibiala – ofera os spongios pentru defecte mici – 10-15 ml. Se practica incizia in zona metafizara, pe fata anteroexterna, se decoleaza si preleveaza os medular. Zona donoare are morbiditate scazuta, fara simptomatologie dureroasa, dar sunt descrise cazuri de fractura postoperatorie.
Standardul de aur il reprezinta scheletul osteoconductiv cu celule osteogene si proteine osteoinductive.

Question 154

154. Autogrefe osoase vascularizate si microanastomozate

Answer 154

Reprezinta grefa de fibula, impreuna cu pediculii vasculari. Se transfera, dupa osteotomie modelanta, in locul piesei extirpate. Este necesara in cazul unei extirpari ce vizeaza un volum foarte mare, de tipulrezectie subtotala – hemimandibula, dupa un carcinom sau alta cauza similara. Dupa pozitionarea grefei se sutureaza vasele de sange sub microscop, tibiala anterioara la tiroidiana superioara si cele 2 vene la trunchiul tirolinguofacial. Se face osteotomia grefei pentru a putea reda curbura mandibulei si fixarea prin placute si suruburi.
Standardul de aur il reprezinta scheletul osteoconductiv cu celule osteogene si proteine osteoinductive.

Question 155

155. Alogrefele folosite in marirea ofertei osoase

Answer 155

Reprezinta alternative la autogrefe. Sunt reprezentate de tesut uman sterilizat, liofilizat, uscat, os demineralizat si refrigerat sau os spongios iradiat din situri donoare, prelevat uzual sau feliat. Prezinta o matrice osoasa ce permite osteoinductie si osteoconductie. Ofera volum osos suficient, evita recoltarea de material autolog si reduc timpul operator. Dezavantajul este ca nu sunt aprobate de Uniunea Europeana, deoarece nu exista un protocol clar de monitorizare a donatorilor.

Question 156

156. Heterogrefele (xenogrefele) folosite in marirea ofertei osoase

Answer 156

Sunt de origine animala care ofera osteoconductie si sunt os bovin sau os mineral de coral. Nu fac osteoinductie. Dau fenomenul de vid optic, deoarece radiologic se prezinta similar cu osul dar de fapt este constituit un tesut osteoid sau fibros, cu incluzia de material. Restabileste volumul geodei dar nu permite osului sa inchida geoda datorita materialului neresorbit.

Question 157

157. Materiale sintetice (aloplastice) folosite in marirea ofertei osoase

Answer 157

Sunt prezentate ca os artificial, materiale biocompatibile cu structura nativa poroasa, trabeculara si continut mineral. Au rol osteoconductiv, mentin spatiul necesar neoapozitiei, resorbindu-se pe masura ce osul nou format se depune. Nu au rol osteoinductiv. Deoarece nu se resorb, nu permit osului sa inchida geoda. Restabileste volumul geodei dar nu genereaza os, ci deseori geoda ramane cu tesut fibros. Sunt in general saruri de calciu, carbonat de calciu, fosfat tricalcic, hidroxiapatita sau fosfat de calciu bifazic.

Question 158

158. Marirea ofertei osoase subsinuzale

Answer 158

Este necesara in cazul in care nu avem o grosime suficienta a osului subsinuzal pentru toata lungimea unui implant. Scopul este marirea distantei pana la mucoasa sinusala, dar conditia esentiala este prezenta unei grosimi a osului care sa permita stabilitatea implantului – minim 5 mm. Procedura implica inserarea unui material sub mucoasa, cu scopul osteogenezei. Este necesarea decolarea fibromucoasei si periostului vestibular in fosa canina, trepanatia osului maxilar si decolarea cu grija a mucoasei sinusale. Intre os si mucoasa se va insera un material. Cu toate acesta, materialul nu poate realiza o ostegeneza completa si grosimea initiala a osului trebuie sa fie cel putin suficienta pentru stabilizarea implantului.

Question 159

159. Contraindicatii in lifting sinus

Answer 159

• Sinuzita maxilara – deoarece avem nevoie de o mucoasa subtire si elastica
• Rinita alergica
• Radioterapia in regiunea oromaxilofaciala