Chapitre 5 - Tenue de dossier

Question 1

Que signifie l’acronyme POLICE pour une note au dossier?

Answer 1

pertinente
objective
lisible
informative
concise
explicite

Question 2

Quels sont les 3 façons de faire une note?

Answer 2

Chronologie, DOME ou SOAPIER

Question 3

Quel est la technique de chronologie?

Answer 3

Je raconte la séquence comme une histoire du début à la fin en intégrant toutes les informations pertinentes, observations cliniques et suivi thérapeutique de mon intervention

Question 4

Quel est la technique DOME?

Answer 4

D: ce que le pt me Dit
O: ce que j’Observe
M: ce que je Mesure
E: Effet du traitement et ce que j’Enseigne

Question 5

Quel est la technique SOAPIER?

Answer 5

S: Subjectif (qui peovient de pt, de son dossier)
O: éléments mesurables et Observables
A: Analyse faite selon S et O
P: Plan d’intervention thérapeutique selon ordonnance, protocole et condition clinique pt
I: Intervention faite pour arriver au résultat attendu
E: Évaluation intervention (effet)
R: Recommandations émises

Question 6

Nomme de 3 à 7 choses présentes dans la note au dossier

Answer 6

• Date et heure intervention
• Nature de l’activité exercée
• Médication (dosage, administration, prescripteur, technique, enseignement et référence protocole)
• Paramètres ventilatoires
• Évaluation et évolution clinique usager
• Observations cliniques
• Signature inhalo

Question 7

Nomme 4 exemples de règles à respecter:

Answer 7

• Identifier pt
• Identifier inhalo
• Correction et ajout
• Note tardive

Question 8

Comment signe-t-on son nom dans une note?

Answer 8

É. Gagnon inh

Question 9

Comment corrige-t-on une erreur dans une note?

Answer 9

On le met entre parenthèse, on le reigne, et on écrit l’information exacte à côté, en haut de la parenthèse on écrit : “Erreur É.G. 24-10-29”

Question 10

Comment fait-on un ajout dans une note?

Answer 10

“Ajout à la note de 9h15: Fresp. 16/min, léger tirage intercostal observé——————————————————-É. Gagnon inh”

Question 11

Quand peut-on faire une note tardive?

Answer 11

Dans des situations exceptionnelles suivant une justification raisonnable. Le CA de l’établissement doit établir le délai raisonnable d’une note tardive.

Question 12

Selon le code des professions, c’est quoi une ordonnance?

Answer 12

Prescription donnée à un professionnel, par un médecin ou par un autre professionnel habilité par la loi (IPS), ayant notamment pour objet:
-les médicaments
-les traitements
-les examens
-les soins à dispenser

Question 13

Est-ce que les ordonnances doivent être écrites au dossier de l’usager?

Answer 13

Oui

Question 14

Quelles sont les 2 formes de feuille où l’on peut retrouver les ordonnances médicales?

Answer 14

-Individuelle (vise un seul pt)
-Collective (vise les pt ayant même situation clinique)

Question 15

C’est quoi une OV?

Answer 15

ordonnance verbale

Question 16

C’est quoi une OT?

Answer 16

ordonnance téléphonique

Question 17

C’est quoi une politique?

Answer 17

Énoncé indiquant clairement les valeurs et la ligne de conduite adoptée par l’établissement ou le secteur d’activité sur un sujet donné

Question 18

C’est quoi une procédure?

Answer 18

Une procédure nous indique la marche à suivre pour atteindre les objectifs d’une politique

Question 19

C’est quoi une technique?

Answer 19

Elle doit se référer aux normes professionnelles et décrire les conditions d’application, le matériel nécessaire et la méthodologie inhérente à une procédure

Question 20

C’est quoi un protocole?

Answer 20

Il est propre à chaque milieu et s’applique à l’exercice de certaines activités réservées. Il précise:
-les situations dans lequel il est applicable
-les procédures, les méthodes ou les limites

Question 21

Est-ce qu’un protocole peut remplacer une ordonnance?

Answer 21

Non mais il peut en faire l’objet

Question 22

Quels sont les feuilles des dossiers en soins généraux (2)?

Answer 22

Feuille d’observation clinique et feuille d’inhalothérapie

Question 23

Quels sont les feuilles des dossiers en soins critiques (2)?

Answer 23

Feuille de ventilation et feuille d’observation clinique

Question 24

Quelle est la feuille de dossier en anesthésie?

Answer 24

Feuille d’anesthésie

Question 25

Quelle est la feuille de dossier en physiologie respiratoire?

Answer 25

Rapport de test de fonction respiratoire (TFR)

Question 26

Que permet l’ordonnance collective et comment peut-elle être utilisée?

Answer 26

Elle permet à des professionnels d’exercer les activités qui leur sont réservées sans avoir à attendre d’ordonnance individuelle. Elle peut être utilisée pour répondre à des situations d’urgence, à des situations dites de “routine” ou à des situations cliniques prédéterminées.

Question 27

Qu’est-ce que peut exiger une ordonnance collective et que n’est pas exiger?

Answer 27

-Peut exiger: une évaluation préalable de l’état de santé de la personne visée par le professionnel habilité à la décision d’appliquer l’ordonnance
-Pas exiger: Aucune évaluation préalable du md