Chap 8 - Brulures

Question 1

Le transport d un patient dans un centre spécalisé qui dure 7h : diminution du pronostic?

Answer 1

Non

Question 2

Quels sont les éléments de l’évaluation initiale d un brûlé ?

Answer 2

• libération des voies aériennes
• évaluation des autres blessures
• estimation de la taille de la brûlure
• intox CO / cyanure ?

Question 3

Signes de brulures des voies aeriennes

Answer 3

• voix rauque
• sifflement
• stridor
• dyspnée (-> intubation précoce)

Question 4

Brulure : intubation orale ou naso tracheale?

Answer 4

Orale > naso tracheale

Question 5

Quand poser une voie d abord chez un brulé ? Combien de voies et pour quel objectif?
Peut on poser une vvp sur une brulure?

Answer 5

• > 20% SC : VVP
• < 40% SC : 1
  > 40% SC : 2
  Si sévere : +/- vvc

Objectif PAM > 60mmHg et diurese > 30mL/h (enfant 1-1,5ml/kg/h)

Oui mais il faut faire attention à la fixation de la perf

Question 6

Brulure pédiatrique : quelle voie pour les perf?

Answer 6

Si > 15% SC : vvp et si pas accessible -> intra osseuse

Question 7

Quelle est la prise en charge pré hospitalière d un brulé ?

Answer 7

LUTTER CONTRE L HYPOTHERMIE : enrouler les patients dans des couvertures.
PAS de couverture refroidissante si brulure > 20% SC

Question 8

Antibioprophylaxie chez les brulés ?

Answer 8

NON

(Rappel DTP si besoin)

Question 9

Quelle est la règle de 9?

Answer 9

Chez les adultes :
- tete = 9% SC
- tronc antérieur : 18% SC
- tronc postérieur : 18% SC
- membre sup : 9% SC
- membre inf : 18%SC

Question 10

Quelles brûlures sont concernées par le calcul de la SC/TBSA?

Answer 10

On n inclut pas les brulures superficielles/1er degré

Question 11

Que faire en cas de suspicion d intox CO

Answer 11

O2 100% : diminue la demi vie du CO dans l air de 250 min à 40-60min
Caisson hyperbare : difficultés logistiques

Affinité CO pour Hb = celle de l O2 x 200-250

Question 12

Quel est le ttt de l intox cyanure ?

Answer 12

En aigu :
Oxygene 100%
Hydroxocobalamine : fait un complexe avec le cyanure puis excrétion rénale

Puis si persistance acidose lactique : Thiosulfate de sodium (transforme le cyanure en un dérivé non toxique mais le fait lentement)

Question 13

Critères de référence à un centre grands brulés

Answer 13

• 2nd degré > 10%SC
• brulures de la main, visage, pieds, périnée /OGE, grosses articulations
• 3 eme degré
• brulures électriques
• brûlures chimiques
• brûlures par inhalation
• brûlures chez patients ayant déjà des maladies complexes
• enfants si pas de personnel qualifié
• patients ayant besoin d aide spéciale sociale, psychologique ou de réhabilitation

Question 14

Quels sont les types de brulure?

Answer 14

• thermique (flame, contact, scald)
• électrique
• chimique

Question 15

Quelles sont les spécificités de la brulure électrique ?

Answer 15

ECG à faire !
Sd du compartiment : surveiller vascularisation
Rhabdomyolyse

Question 16

CAT devant une brulure chimique?

Answer 16

• retirer le produit toxique
• irriger > 30min SAUF poudre de béton/lessive en poudre —> essuyer, ne pas mouiller car active l hydroxyde d aluminium
• gluconate de calium en topique
• gluconate de calcium IV si signes systémiques
• gluconate de calcium intra arteriel : va causer une douleur intense ++, nécessité de monitoring
• si hypocalcémie réfractaire avec signes ECG : excision en urgences des zones brûlées

Question 17

Quelles sont les 3 zones dans une brulure ?

Answer 17

• centrale coagulée, souvent nécrotique (à exciser)
• plus périph : proche 2nd degré, stase, degrés variables d ischémie -> soins locaux +/- excision si mauvaise évolution
• périph : hyperhémie : proche 1er degré

Question 18

Pendant combien de temps peut s aggraver une brulure?

Answer 18

72h

Question 19

Comment mesurer la profondeur d une brulure?

Answer 19

• biopsie totale (douloureux ++ et éval anapath difficile)
• doppler laser prédit perfusion
• echo sans contact

—> trop cher et trop peu d interet pour etre utilisé

Question 20

Quel score de mortalité est utilisé dans les brulures?

Answer 20

Score de Baux : risque de mortalité = âge+SC brulée
—> plus à jour du fait de l avancement des ttt

Question 21

Quels sont les fdr de mortalité des brulés?

Answer 21

• age
• %SC
• inhalation
• autre trauma associé
• pneumonie

Question 22

Quelle hydratation pour un brulé?

Answer 22

Formule de parkland/baxter :
3-4ml/kg/%SC de ringer lactate

Dont la première moitié pendant 8h puis le reste sur 16h

—> hydratation lente car : brulure=reaction inflammatoire -> majoration permeabilité membranaire -> necessité de fluides pour maintenir le volume circulant devant la fuite vers le secteur interstitiel. si hydrat ++ en pré hospitalier -> fuite de ces liquides en interstitiel, le patient aura quand meme besoin d une hydrat continue

Question 23

Quelle est la spécificité pédiatrique pour la réhydratation d une brulure?

Answer 23

Associer glucose au lactate car les enfants n ont pas assez de réserve glycogénique

Question 24

Quelles sont les causes pour majorer l hydratation IV (vs formule de baxter)? Quelles sont les conséquence de ce surplus d hydrat

Answer 24

• ttt antalgique opioïde -> vasodilatation periph et hypotension
• ventilation mécanique prolongée
• age, poids, %SC

—> majore risque de complcations

Question 25

Quelles sont les causes et les conséquence d une trop grandes hydratation chez les brulés?

Answer 25

Causes : Fdr : age, poids, %SC, intubation à l admission. Usuage opioides -> vasodilat périph-> hypotension Conséquences : - sd du compartiment abdominal - sd du compartiment périph - hypertension intra oculaire - épanchement pleural

Question 26

Quels autres fluides que le ringer ont été étudiés?

Answer 26

- colloid : diminuer le volume de fluide en fin de ttt Mais l utilisation d albumine n a jamais de façon prouvée amélioré le pronostic ! + controverse sur son impact sur la mortalité chez les patients critiques - solutions hypertoniques : idem mais risque acidose hyperchlorémique - vitamine C : pourrait diminuer les fluides et améliorer le recrutement pulmonaire - plasmaphérese : pourrait diminuer le volume de fluides nécessaire chez les patients nécéssitant ++ de fluides (car filtre les facteurs pro inflammatoire et donc diminue la vasodilatation)

Question 27

Faut il transfuser les brulés ?

Answer 27

Eviter ++ car effet immunosuppresseur : majoration des infections EPO inutile car naturellement majorée chez les brulés

Question 28

Quel est l impact du SDRA sur la mortalité des brulures avec inhalation?

Answer 28

Mortalité -> 66%

Question 29

Quelles sont les blessures causées par l inhalation?

Answer 29

- blessure thermique directe : voies respi hautes -> oedeme max à 24-48h : intubation - indirecte par combustion : voies respi inf : oedeme, bronchoconstriction, obstruction des voies respi inf -> blessure épithéliale + blessure macrophages alvéolaires -> relargages marqueurs inflammatoires-> hyperperméabilité capillaire -> majoration pneumopathie et SDRA

Question 30

Quels sont les examens pour évaluer la sévérité d une inhalation?

Answer 30

- bronchoscopie - scanner - scinti ventilation perf - Pa02/FIO2 (<200% à l admission-> sévere)

Question 31

Quel est le ttt d une inhalation

Answer 31

- albuterol (bronchoD nébulisé) - surfactant intra bronchique, n acetylcysteine nebulisée (diminue toxicité de l oxygene), heparine aérosols (diminue caillots de fibrine) -> pas de preuve franche - cortico si sdra tardif (pas en aigu car majore infection) Dernier recours : oxide nitric inhalé SDRA : ventilation faible volume, high frequency percussive ventilation Ecmo si désespoir

Question 32

Quels sont les ttt d une brulure?

Answer 32

Topiques : Sulfadiazine argentique ++ =flammazine (allergie rare) Mafenide acetate (antimicrobien) : ttt et prévention des infections, meme sur escarres -> risque acidose métabolique Nitrate d argent : dilution 0,5%, si utilisation prolongée -> extravasation avec hyponatrémie. Risque méthémoglobine Si infection : ttt documenté (éviter prescription abusive de mupirocine sauf si fdr mrsa) Topiques à base d argent (acticoat, acquacel, mepilex) : sur greffe (site donneur et receveur), 2nd degré

Question 33

Quels sont les besoins nutritionnels d un brulé? Quand introduire une nutrition enterale?

Answer 33

Jusqu à 200% des apports -> < 40% formule de curreri : 25kcal/kg/j + 40kcal/ %SC >40% SC formule harris benedict avec dépense de basex2 Si > 20% SC brulée : nutrition entérale précoce ++ pour diminuer l ileus gastrique (+/- metoclopramide)

Question 34

Quels médicaments aident les brulés d un point de vue nutritif?

Answer 34

- b bloquant (ped ++, adultes +/-) : diminue Fc -> diminue energy de repos meme au long terme - oxandrolone ( steroid anabolique, ped++) chez brulés severe ped - insuline chez patients critiques / metformine

Question 35

Comment couvrir une brulure?

Answer 35

Autogreffe ++ Si pas assez de sites donneurs : couverture temporaire par - allogreffe de cadavre (devra etre remplacé dans tous les cas car rejet) - xénogreffe - synthétique : integra (2 semaines puis retirer la couche silastique), alloderm (doit etre associée à des allogreffes)

Question 36

Quels sont les meilleurs sites donneurs pour allogreffe ?

Answer 36

- cuisses ++ - personnes agees : dos - fesses : enfants - scalp (utiliser epinephrine sur site donneur après)

Question 37

Quels sont les effets en fonction des Sievert de la radiation sur les organes ?

Answer 37

Symptomes hémato : 1-8Sv Dig : 8-30 Sv (vomissements dans l heure : au moins 4Sv, dans les 2h : 3Sv, si pas de vomissements dans les 4h : ok) Cardiovasc/neuro : >30Sv —> radiation + brulure : traiter rapidement +++ fermer les plaies