CCS Flashcards
Quel examen demander en fonction du risque ?
- Chez les patients à très bas risque (<5%) : Aucun examen complémentaire nécessaire
- Chez les patients à bas risque (5-15%) : Un score calcique peut être réalisé ou un ajustement du risque (selon les modalités présentées dans l’étape 2)
- Chez les patients à risque intermédiaire (15-50%) : Un scanner cardiaque peut être réalisé ou une imagerie fonctionnelle (scintigraphie, échographie d’effort / de stress, IRM)
- Chez les patients à risque élevée (50-85%) : Une imagerie fonctionnelle peut être réalisée
- Chez les patients à risque très élevée (> 85%) : Une coronarographie doit être pratiquée
Quelle est l’approche en 4 étapes ?
Étape 1 : Évaluation générale : histoire clinique, ECG, bilan biologique
Étape 2 : Évaluation complémentaire avec en particulier l’estimation de la probabilité pré-test de SCC
Étape 3 : Confirmation diagnostique et estimation du risque d’évènement cardiovasculaire
Étape 4 : Prise en charge
Comment calculer le score ?
Pour calculer ce score, il faut
1) Rechercher les caractéristiques de la douleur thoracique (qui peut rapporter de 0 à 3 points : constrictive (1) aggravée par l’effort ou l’émotion (1) soulagée au repos ou par les dérivés nitrés (1) ) ou de la dyspnée (qui peut rapporter de 0 à 2 points = dyspnée aggravée par l’effort)
2) Évaluer le nombre de FDRCV parmi antécédent familial, tabagisme, dyslipidémie, hypertension artérielle et diabète
3) Reporter ces valeurs dans le modèle de probabilité clinique ajusté sur les FDRCV en prenant en compte également l’âge et le sexe.
Que faire à la première étape ?
1re étape - Évaluation générale :
Cette étape initiale reste classique avec un examen physique, un ECG et un bilan biologique. On peut cependant noter l’apparition en classe IIaB de la CRP ultra-sensible et/ou du fibrinogène dans les critères biologiques de première intention.
Quelles sont les situations à haut risque d’événements cardiovasculaires ?
ECG d’effort : Duke Treadmill Score < −10
Scintigraphie : Ischémie ≥ 10% du myocarde
Échocardiographie de stress : Hypokinésie ou akinésie induite par le stress > 3 segments
IRM de perfusion : Défect perfusionnel ≥ 2 segments induite par le stress
Segments dysfonctionnels ≥3 induits par la dobutamine
Scanner coronaire :
Sténose du tronc commun ≥ 50%
Sténoses > 70 % sur trois vaisseaux (atteinte tritronculaires)
Sténoses > 70 % sur deux vaisseaux impliquant l’IVA
Sténose ≥ 70% sur l’IVA seule avec une FFR-CT ≤ 0,8
Au calcul du score, quel ajustement aux données cliniques élève le risque ?
- Apparition de troubles de la repolarisation ECG
- ECG d’effort anormal
- Dysfonction VG
- Arythmie ventriculaire
- Artérite des MI
- Calcifications coronaires
Quand faut il faire une coronarographie ?
– chez les patients avec un risque prétest > 85 % ;
– chez les patients présentant d’emblée un angor pour un très faible niveau ;
– en cas de critères de gravité :
– modifications ischémiques de la repolarisation sur l’ECG de repos ;
– trouble de la cinétique segmentaire ou une dysfonction VG sur l’échographie cardiaque ;
– hyperexcitabilité ventriculaire.
Quelle est la place de l’acide bempédoïque ?
L’acide bempédoïque est une nouvelle classe pharmacologique, introduite pour la première fois dans ces guidelines qui est recommandée comme une alternative efficace en cas d’intolérance aux statines en association avec de l’ezétimibe [I/B], et peut même être utilisé en association avec une bithérapie statine et ezétimibe si les objectifs de contrôle lipidique ne sont pas atteints [IIa/C].
Quelle place pour le sémaglutide ?
le sémaglutide qui est un agoniste des récepteurs GLP-1, peut être envisagé même en l’absence de diabète chez les patients avec un IMC >27 kg/m² pour réduire la mortalité cardiovasculaire, les IDM et les AVC [IIa/B].
Chez les patients diabétiques, les analogues des GLP-1 et les iSGLT-2 ont tous les deux prouvé leur bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire et sont donc recommandés indépendamment du contrôle glycémique[I/A].
Quelles indications de revascularisation dans la maladie stable ?
Pour améliorer le pronostic ?
Sténose >50% du TCG
Maladie tritronculaire significative >70%
Atteinte de l’IVA prox >70%
Pour améliorer les symptômes en cas de coronaropathie significative malgré le traitement médical
Quelle place pour la revascularisation chirurgicale ?
Maladie tritronculaire avec dysfonction VG <35%
Maladie tritronculaire avec diabète
Lésion complexe du TC (Syntax score >33)
Quelle indication pour l’holter ECG ?
Un Holter ECG garde d’exceptionnelles indications en cas de suspicion d’arythmie (classe I) ou d’angor vasospastique suspecté (classe IIa)
Quelle est l’indication de l’épreuve d’effort ?
Un test d’effort chez les patients sélectionnés non pas à visée diagnostique pour évaluer leur tolérance à l’effort, leurs symptômes, l’existence d’une arythmie et le profil tensionnel (classe I)
le score calcique permet de reclasser quelle catégorie de patients ?
risque faible, entre 5 et 15%
Importance de l’évaluation fonctionnelle en cas de coronarographie ?
La mesure de la FFR/iFR/QFR est recommandée dans l’évaluation fonctionnelle des sténoses intermédiaires (40-70 % pour les sténoses du tronc commun et 40-90 % pour les autres artères) pour guider la revascularisation (classe I).
Les autres marqueurs (Pd/Pa, dPR, RFR, FFR dérivée de l’angiographie) ne doivent être considérées que comme des paramètres alternatifs (classe IIb).
L’évaluation systématique de tous les vaisseaux n’est en revanche pas recommandée (classe III).
Quel traitement anti ischémique ?
Les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques constituent le traitement de première ligne pour la majorité des patients [I/B]. En d’échec d’une monothérapie, l’association de ces deux molécules est préconisée, sauf contre-indication et en utilisant un inhibiteur calcique non bradycardisant [I/B].
les dérivés nitrés à longue durée d’action [IIa/B], la ranolazine [IIa/B].
L’ivabradine peut être utilisée comme traitement complémentaire uniquement en cas de FEVG <40% [IIa/B].
Le nicorandil et la trimétazidine [IIb/B
Quand faut il recourir à une imagerie endocoronaire ?
l’utilisation de l’imagerie endocoronaire par IVUS ou OCT sur les lésions anatomiquement complexes, en particulier le tronc commun, les bifurcations nécessitant deux stents et les lésions longues ;
Quand recourir à la FFR ?
la FFR est indiquée pour guider la revascularisation chez les patients multitronculaires (classe I) et peut être considérée à la fin d’une procédure d’angioplastie pour identifier les patients à risque d’angor résiduel (classe IIa), ou afin d’identifier des lésions qui pourraient justifier une angioplastie complémentaire (classe IIb).
Gestion de la DAPT ?!
Stratégie par défaut après une ATC : DAPT aspirine/clopidogrel 6mois
Patients anticoagulés : DAPT 1 semaine puis AOD + CLOPI 6 mois
Patients à haut risque hémorragique : DAPT 1 à 3 mois
Patient à très haut risque ischémique :
DAPT aspirine/clopi au long cours IIa
Ou
DAPT avec prasu ou tica pour le 1er mois jusqu’à 6 mois
Haut risque ischémique, quelles situations ?!
Lésion complexe du TC
Angioplastie de bifurcation à 2 stents
ATCD de thrombose de stent
Polymorphisme génétique à risque
Place de la colchicine ?
0.5mg/j
Etude loDoCo2
Classe IIa
