Caso 3 - Teoria do Queijo Suíço Flashcards
O que é um erro? Ele sempre é intencional?
Basicamente vai ser ou quando eu erro dentro de uma ação planejada ou eu faço um plano errado.
Ou seja, um erro NÃO é intencional.
Quais são os tipos de erro?
- Erro ativo: Atos inseguros feitos por indivíduos (Ex: troca de medicamento)
- Erro latente: Problema de gestão, fra do controle direto do operador, que pode demorar a de fato gerar consequências (Ex: falta de medicamentos ou treinamento inadequado)
O que são os fatores contribuintes ao erro?
Tudo aquilo que pode levar a um erro, podendo ser:
1. Humano
2. Sistêmico
3. Externo
4. Relacionados ao pacientes
Explicar teoria do queijo suiço
Basicamente vai ser a de que quando não há barreiras (queijos), os buracos se comunicam e assim o erro atinje o paciente.
Ou seja, eu preciso de barreiras efetivas nos sistemas de saúde (Ex: profissionais atualizados, protocolos clínicos, checklist cirúrgico…)
O que caracteriza o modelo do queijo suíço?
Aqui existe a noção de que os eventos adversos não são feitos por pessoas ruins, mas sim são resultado de sistemas que foram
mal desenhados e produzem resultados ruins.
Qual a diferença entre o modelo do quejo suíço e o modelo centrado nas pessoas?
O centrado nas pessoas possui como premissa o fato de que o fato de o erro acontecer é sempre culpa de alguém.
Sendo assim, a base para a prevenção de erros aqui é culpabilizar e punir.
Quais mudanças são necessárias para que a cultura de segurança seja atingida?
- Parar de buscar erros individuais e entender como falhas sistêmicas
- Mudar de ambiente punitivo para cultura justa
- Mudar do sigilo para transparência
- Cuidado centrado no paciente
- Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e interprofissional.
- Prestação de contas universal e recíproca, e não do topo para base.
