Caso 1: Gestação ectópica, Doença trofoblástica e abortamento Flashcards
ABORTAMENTO
definição
é a expulsão de feto pesando menos de 500 g ou com menos de 20 semanas de gestação, podendo ser espontâneo ou provocado. Reserva-se o termo aborto para o conteúdo ovular a ser eliminado.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
epidemiologia
Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais da metade deles isso ocorre antes da primeira falha menstrual. Em gestações diagnosticadas clinicamente, 10% terminam espontaneamente até 12 semanas, representando 80% de todos os abortamentos
ABORTAMENTO ESPONTANEO- ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
alterações cromossomicas
A incidência de alterações cromossômicas em abortamentos esporádicos de 1o trimestre é de 50%. Analisando abortos com cariótipo anormal, a síndrome de Turner (45,X0) é a alteração mais frequente, com incidência de 19% (Tabela 19.1). Abortos trissômicos são vistos para todos os autossomos, exceto para os cromossomos 1, 5, 11, 12, 17 e 19. Trissomia 16, triploidia e tetraploidia são as anormalidades autossômicas mais comuns. Aproximadamente 80% das trissomias 21 terminam em abortamento.
ABORTAMENTO ESPONTANEO- ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
fatores de risco 2
Os mais comuns fatores de risco identificados em mulheres com abortamento precoce são a idade materna avançada e a história de perda anterior
A frequência de abortamentos precoces clinicamente reconhecidos em mulheres com idades entre 20 e 30 anos é de 9 a 17%, aumentado rapidamente para 20% na idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45 anos.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - quais definições dos tipos de abortamento
*Ameaça de abortamento
*Abortamento inevitável
*Abortamento completo
*Abortamento incompleto
*Abortamento infectado
*Abortamento retido
*Abortamento habitual
*Insuficiência cervical.
*Ameaça de abortamento: gravidez complicada por sangramento antes de 22 semanas
*Abortamento inevitável: o colo está dilatado, mas o produto da concepção não foi eliminado
*Abortamento completo: todo o produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de intervenção médica ou cirúrgica
*Abortamento incompleto: alguma parte do produto da concepção foi eliminada, mas não a sua totalidade; podem estar retidos feto, placenta ou membranas
*Abortamento infectado: abortamento (geralmente incompleto) complicado por infecção intrauterina
*Abortamento retido: gravidez na qual já existe a morte fetal (em geral por semanas) sem a sua expulsão
*Abortamento habitual: dois ou mais abortamentos consecutivos
*Insuficiência cervical.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
quadro clínico 3
e hemorragia
QC: Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor, sinal de contração uterina.
Hemorragia: É o elemento mais comum e costuma ser o primeiro a revelar distúrbios na evolução da gravidez. De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resulta em aborto
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Dores
- são provocadas por 2
- o que espelha o processo irreversível
dores: Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístoles fugazes e intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdas sanguíneas e as cólicas, antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção inevitável.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
exame físico
- útero
- toque
- exame especular
Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à data da amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular pode afastar causas ginecológicas da hemorragia.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
diagnóstico sonográfico de gravidez inviável 6
comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm e ausência de batimento cardiofetal (BCF), diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 25 mm e embrião ausente
A ausência de embrião com BCF, 2 semanas ou mais após uma ultrassonografia mostrando SG sem vesícula vitelina (VV) ou 11 dias ou mais após uma imagem sonográfica de SG com VV, constitui também achado diagnóstico de abortamento precoce
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Achados ultrassonográficos no abortamento.
risco de abortamento
hematoma subcorionico
ameaça de abortamento
abortamento completo
abortamento incompleto
abortamento infectado
ovo enembrionado
abortamento retido
risco de abortamento: Fluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanas
hematoma subcorionico : Área anecoica entre a membrana coriônica e o útero
ameaça de abortamento: qualquer
abortamento completo: Eco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)
abortamento incompleto:
Qualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médio endometria
abortamento infectado :Abscesso pélvico
ovo enembrionado : SG > 20 mm sem embrião
abortamento retido :
CCN > 5 mm sem atividade cardíaca
A X e o Y constituem outros sinais sugestivos de abortamento precoce, mas não devem ser utilizados para estabelecer um diagnóstico definitivo
Esses achados devem ser avaliados novamente em 7 a 10 dias.
X: bradicardia fetal (< 100/minuto)
Y: hematoma subcoriônico
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO - AMEAÇA DE ABORTAMENTO
tratamento
Algumas recomendações que devem ser seguidas no período da ameaça de abortamento são: 5
Algumas recomendações que devem ser seguidas no período da ameaça de abortamento são:
*Repouso relativo, não tendo fundamento a obrigatoriedade de acamar-se
*O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça
*Tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir demasiado otimismo (metade aborta); consumada a interrupção, mostrar não haver, em geral, tendência a repetição
*Administrar antiespasmódicos e analgésicos nas pacientes com cólicas
*A progesterona vaginal não está recomendada no abortamento esporádico.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
quadro clínico
- como se diferencia da menstruação em relação a amenorreia
- a partir de quantas semanas o processo adquire características de trabalho de parto
Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o processo pode ser confundido com menstruação, diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue pela presença de embrião e decídua ao exame do material eliminado.
Esse mecanismo é raro após 8 semanas. O cório frondoso bem desenvolvido fixa o ovo à decídua.
A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalho de parto.
O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça de abortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
quadro clínico
hemorragias
volume do útero
colo
exames complementares
As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva.
O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina.
O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
tratamento -A conduta depende da idade da gravidez.
Abortamento precoce ( até 12 semanas)
tratamento expectante
O tratamento expectante está reservado ao 1o trimestre da gestação. Com o tempo adequado (até 8 semanas), o tratamento expectante é exitoso em conseguir a expulsão completa em aproximadamente 80% das mulheres. As pacientes habitualmente se queixam de sangramento moderado/grave e cólicas. Critério comumente utilizado para atestar a expulsão completa é a ausência de SG e a espessura do endométrio < 30 mm. A intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres assintomáticas com o endométrio espessado após o tratamento do abortamento precoce. Assim, o exame sonográfico sob qualquer proposta diagnóstica que não seja documentar a ausência do SG não é recomendado.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
tratamento -A conduta depende da idade da gravidez.
Abortamento precoce ( até 12 semanas)
tratamento medicamentoso
Para pacientes que querem encurtar o tempo da expulsão, mas preferem evitar o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com o misoprostol um análogo da prostaglandina E1, está indicado. O tratamento inicial utiliza 800 μg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose, se necessário (Tabela 19.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmente acompanhado de cólicas, e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completa.
Tabela 19.4Protocolo de uso do misoprostol no abortamento precoce.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
tratamento -A conduta depende da idade da gravidez.
Abortamento precoce ( até 12 semanas)
tratamento cirúrgico
Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção devem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgico também tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais como anemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular.
Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem (ver Capítulo 55). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após a aspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
eficácia e complicações
A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no abortamento precoce é de 99%. O tratamento médico de gestações anembrionadas é inferior (81%) àquele após a morte fetal (88%) ou após o abortamento precoce incompleto ou inevitável (93%) (ACOG, 2015).
A formação de sinéquias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento cirúrgico. A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento.
Nessas condições, está indicado o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg por via oral (VO), 1 hora antes do procedimento cirúrgico (ACOG, 2015), ou, alternativamente, cefalosporina de primeira geração (cefalotina ou cefazolina 2 g por via intravenosa [IV]). O benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento médico do abortamento precoce é desconhecido.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
aconselhamento
*Abstenção sexual por 1 a 2 semanas após a expulsão completa do ovo no abortamento precoce, a fim de evitar infecção, embora não haja comprovação de sua eficácia
*Anticoncepção hormonal e dispositivo intrauterino (DIU), mesmo após o tratamento cirúrgico, podem ser utilizados imediatamente após o abortamento precoce, desde que não haja suspeita de abortamento séptico
*Mulheres Rh-negativo não sensibilizadas deverão receber a imunoglobulina Rh (300 μg) imediatamente após o tratamento cirúrgico do abortamento precoce e dentro de 72 horas do tratamento expectante ou do médico.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INEVITÁVEL
tratamento -A conduta depende da idade da gravidez.
abortamento tardio após 12 semanas
O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, o esvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de lactato de Ringer ou misoprostol, por via vaginal, 400 μg a cada 4 horas. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído com pinça adequada.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO COMPLETO
até quantas semanas de gestação
considera-se quando
É frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão do ovo, cessam as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do caso confirma o diagnóstico.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO COMPLETO
USG
“Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais e escassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INCOMPLETO
quadro clínico
- é comum após quantas semanas
- sangramento
- útero, volume, colo
Está relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício à infecção.
O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente, informa a eliminação apenas do feto (Figura 19.4).
O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso e ocorre porque os restos ovulares impedem a contração uterina adequada. As cólicas persistem.
O útero, amolecido, tem volume aumentado, mas o escoamento do líquido amniótico e, comumente, do feto reduz suas dimensões, que não são as previstas pela idade da gravidez. O colo está entreaberto.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO- ABORTAMENTO INCOMPLETO
usg
Massa focal ecogênica caracteriza o diagnóstico de restos ovulares
