Capítulo 7. Traumatismos Flashcards
Es la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia.
Traumatismo o lesión
Son la primera causa de muerte en los grupos de 1 a 44 años y la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad
Traumatismos
La atención adecuada y oportuna puede mejorar el resultado para el paciente lesionado. Por ellos el ATLS enfatiza el concepto de la “_____________” para prevenir la muerte y la discapacidad
Hora dorada
Fases del tratamiento inicial en los pacientes con lesiones graves
Valoración primaria/ reanimación concurrente, valoración secundaria/ evaluación diagnóstica, atención definitiva y valoración terciaria.
Su objetivo es identificar y tratar las afecciones que constituyen una amenaza inmediata para la vida
Valoración primaria
Evaluación del ABC
Vía respiratoria con protección de la columna cervical, respiración y circulación
Es la prioridad más importante en la valoración primaria
Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias
Todos los pacientes con traumatismo cerrado requieren
Inmovilización de la columna cervical hasta que se excluya la lesión
¿Cómo lograr la correcta inmovilización de la columna cervical?
Collarín cervical rígido, o con bolsas de arena en ambos lados de la cabeza con la frente del paciente fijada con cinta a través de las bolsas.
En las heridas penetrantes en el cuello no se recomiendan
Los collares cervicales porque no proporcionan ningún beneficio y pueden interferir con la evaluación y el tratamiento
En estos pacientes se debe realizar una intubación preventiva
Lesiones penetrantes en el cuello con un hematoma en expansión; evidencia de lesión química o térmica en la boca, fosas nasales o hipofaringe; presencia extensa de aire subcutáneo en el cuello; traumatismo maxilofacial complejo; o sangrado de las vías respiratorias.
Pacientes que requieren una evaluación adicional de las vías respiratorias
Pacientes con una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o estado mental alterado
En el paciente comatoso la lengua puede caer hacia atrás y obstruir la faringe. ¿Qué debemos hacer?
Aliviar con la protrusión de la mandíbula
Las cánulas bucales o sondas nasofaríngeas son utiles para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria. PERO
Las cánulas bucales no son toleradas en pacientes despiertos.
Indicación para la intubación endotraqueal (definitiva)
Pacientes con apnea; incapacidad de proteger la vía respiratoria debido a un estado mental alterado; compromiso inminente de la vía respiratoria por lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos o aspiración, e incapacidad para mantener la oxigenación.
¿Cuál es la indicación más común para la intubación endotraqueal definitiva?
El estado mental alterado
En pacientes hipovolémicos la intubación traqueal no se recomienda, ¿por qué?
Porque la presión positiva en las vías respiratorias puede comprometer aún más la función cardiaca y precipitar el paro cardiaco. En este caso la circulación tiene prioridad sobre la vía respiratoria
La intubación ____________ es utilizada con frecuencia en los prestadores de servicios prehospitalarios y su técnica se limita al servicio de urgencias en pacientes que requieres apoyo de la vía respiratoria urgente y no se puede usar parálisis química.
Nasotraqueal
La intubación ______________ solo se puede usar en pacientes que respiran espontáneamente
Nasotraqueal
La intubación _____________ es la técnica preferida para establecer una vía respiratoria definitiva
Orotraqueal
Su desventaja es que los pacientes requieren bloqueo neuromuscular, lo cual puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones para la administración de fármacos
Intubación orotraqueal
Calibre máximo en adultos de tubo endotraqueal en la cricotiroidotomía
Calibre 6.0
Contraindicación de la cricotiroidotomía
Pacientes menores de 11 años, ya que existe riesgo de estenosis subglótica y se debe realizar una traqueostomía
Todos los pacientes lesionados deben recibir:
Oxígeno suplementario y vigilarse con oximetría de pulso
Son una amenaza inmediata para la vida debido a una ventilación inadecuada
Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax batiente con contusión pulmonar subyacente, hemotórax masivo y fuga de aire importante debido a una lesión traqueobronquial
Cuadro clínico de neumotórax a tensión
Dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con: desviación traqueal del lado afectado, falta o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y enfisema subcutáneo del lado afectado.
La hipotensión califica al neumotórax como neumotórax a tensión
El tórax batiente se presenta cuando se fracturan:
Tres o más costillas contiguas en al menos dos lugares.
El tratamiento temporal de un neumotórax abierto
Cubrir la herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta en tres lados, esto actúa como válvula unidireccional, permitiendo una ventilación eficaz. Ya que de no hacerlo el neumotórax abierto se convierte en un neumotórax a tensión.
Tratamiento definitivo de neumotórax abierto
Cierre del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida
Fuga de aire importante son causadas por
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones traqueobronquiales que ocurren dentro de los 2 cm de la carina
Lesiones traqueobronquiales tipo 1
Lesiones traqueobronquiales más distales dentro del árbol bronquial
Lesiones traqueobronquiales tipo 2
Si se sospecha de una lesión traqueobronquial que estudio de imagen pedirias
Broncoscopía
Presión arterial sistólica necesaria para que el pulso carotídeo sea palpable
60 mmHg
Presión arterial sistólica necesaria para que el pulso femoral sea palpable
70 mmHg
Presión arterial sistólica necesaria para que el pulso radial sea palpable
80 mmHg
Cualquier episodio de hipotensión es causado por ______________ hasta que se demuestre lo contrario
Hemorragia
En la pérdida masiva de sangre, se puede presentar una:
Bradicardia paradójica
Cada cuanto tiempo deben mediarse la presión arterial y el pulso en pacientes con pérdida masiva de sangre
5 minutos
El acceso IV para la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene por:
2 catéteres periféricos, calibre 16 o mayores en adultos. Si el acceso es difícil se accede por vía intraósea
La vía intraósea se retira después de establecer un acceso alternativo, para:
Prevenir osteomielitis
El acceso femoral se prefiere para
Traumatismos torácios
El acceso subclavio se prefiere para
Traumatismos abdominales
La vena safena se encuentra:
1 cm anterior y 1 cm superior al maléolo medial
En menores de 6 años el acceso venoso preferido son
Catéteres intravenosos periféricos seguidos de una aguja IO
Para heridas abiertas la compresión manual se realiza con
Una sola gasa de 4x4 y la mano enguantada
En la valoración primaria en la sección de circulación se deben valorar cuatro lesiones que ponen en peligro la vida, ¿cuáles son? y ¿cómo se diferencian?
a) Hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo, d) fracturas pélvicas mecánicamente inestables con sangrado.
Se diferencian por medio de radiografías de tórax y pelvis, ecografía abdominal enfocada y ampliada en el trauma.
¿Que és un hemotórax masivo?
> 1500 ml de sangre o en pediatría >25% del volumen sanguíneo en el espacio pleural.—> toracostomía con sonda
Hemotórax en traumatismos cerrados se causa por
Múltiples fracturas con vasos intercostales seccionados, o parénquima pulmonar lacerado
Pacientes que llegan en estado de choque con un alto riesgo de fractura pélvica se les debe
Estabilizar la pelvis con una sábana o faja
El taponamiento cardiaco ocurre con mayor frecuencia por
Heridas torácicas penetrantes, a veces hay rotura brusca del corazón en especial las orejuelas auriculares.
¿Cuantos ml de sangre puede causar taponamiento pericárdico?
<100 mL
En que consiste la triada de Beck
Venas del cuello dilatadas, tonos cardiacos apagados y disminución de la presión arterial.
Diagnóstico de hemopericardio
Ultrasonido del pericardio
El drenaje pericárdico de ___________ ml de sangre estabiliza temporalmente al paciente
10-20 ml
La pericardiocentesis resulta exitosa en el 80%de los casos, pero cuando no es así ¿a que se debe?
A la presencia de sangre coagulada dentro del pericardio
Si tiene <60 mm Hg se requiere
Una toracotomía de reanimación con apertura del pericardio para una rápida descompresión y control de la hemorragia
Verdadero o falso
La puntuación de la escala de coma de glasgow debe determinarse para todos los pacientes lesionados
Verdadero
Puntaje de escala de Glasgow: 9 a 12 indican
Lesiones moderadas
Puntaje de escala de Glasgow: 13 a 15 indican
Lesión leve en la cabeza
Puntaje de escala de Glasgow: =<8 indican
Lesiones graves
La evaluacion neurológica, incluida la integridad de la médula espinal, es fundamental antes de
La administración del bloqueo neuromuscular para la intubación
Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser causados por:
hipoxia, hipercapnia o hipovolemia, o pueden ser un signo temprano de aumento de la presión intracraneal.
Pacientes con choque neurógeno se caracterizan por
hipotensión con bradicardia relativa
Infomarcion extra:
Los pacientes con alta alteración de la médula espinal tienen mayor riesgo de choque neurogeno debido a la alteración fisiológica de las fibras simpáticas
Signos y síntomas clásicos del choque
Taquicardia, hipotensión, taquipnea, estado mental alterado, diaforesis y palidez
Los pacientes en choque de clase 2 son taquicardicos, pero no muestran una reducción en la presión arterial hasta más de________mL de pérdida de sangre o choque de clase 3
1500 mL
Cual es el objetivo de la reanimación con líquidos
Restablecer la perfusion tisular
Solución con la cual se debe comenzar la reanimación con líquidos
Cristaloides isotónicos, lactato de Ringer, pero Hartman es buena opción
En pacientes que llegan en choque en lugar de cristaloides la práctica actual es un
Protocolo de transfusión masiva de eritrocitos y plasma fresco congelado
Es un indicador confiable de la perfusion de órganos, pero requiere tiempo para cuantificarse
La producción de orina
Producción de orina adecuada en adultos
0.5 mL/kg/hora
Producción de orina adecuada en niños
1 mL/kg/h
Producción de orina adecuada en un bebé <1 año de edad
2 mL/kg/h
Es a menudo el primer signo de pérdida de sangre en curso
Taquicardia
Problema crítico es el cambio en:
La frecuencia cardíaca
Es un signo ominoso, que a menudo anuncia un inminente colapso cardiovascular
Bradicardia
Cinco fuentes potenciales de pérdida de sangre
Cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y extremidades
Cada fractura de costilla puede producir: ___________ ml de pérdida de sangre
100 a 200 mL
Pérdida sanguínea estimada para las fracturas tibiales
300 a 500 mL
Pérdida sanguínea estimada para las fracturas de fémur
800 a 1000 mL
Pérdida sanguínea estimada para las fracturas pélvicas
> 2000 mL
Valoración secundaria: historial AMPLE
Qué significa?
Alergias, medicamentos, enfermedades o embarazos pasados, ultima comida y eventos relacionados con la lesión
Cuales son las tres grandes placas?
Radiografía torácica y pélvica, y radiografía lateral de la columna cervical
Los pacientes hipovolémicos se pueden separar en tres grandes categorías: respondedores, respondedores transitorios y no respondedores en qué consiste cada uno
Respondedores: estables y buena respuesta a terapia inicial con líquidos
Respondedor transitorio: responden inicialmente a la carga de volumen con mejoría en los signos vitales, pero después se deterioran desde el punto de vista hemodinámico.
No respondedor: hipotensión persistente a pesar de la reanimación agresiva
Causas de choque
Hemorrágica, cardiogena y neurogena
Paciente hipotenso y taquicardico, causa probable de choque
Cardiogeno o hemorragico
Hipotension persistente después de un traumatismo cerrado, la pelvis debe envolverse en una sajara para la estabilización hasta que se pueda realizar una radiografía porque
La pérdida de sangre debe controlarse y las fracturas de las extremidades se deben engavillar para minimizar la pérdida de sangre
Un déficit basal >8 mM/L implica un
Choque celular continuo
Diagnóstico diferencial en el paciente traumatizado
Neumotorax a tensión
Taponamiento pero cardíaco
Lesión cardíaca contundente
Infarto de miocardio
Embolismo aéreo bronco venoso
Hallazgo más común de la ecocardiografía
Discinesia ventricular derecha debido a la orientación anterior del ventrículo derecho
Complicación letal de la lesión pulmonar que frecuentemente es pasada por alto
Embolia broncovenosa
Causa: cuando el aire de un bronquio lesionado ingresa a la vena pulmonar lesionada adyacente y devuelve el aire al corazón izquierdo, está acumulación de aire en el VI impide el llenado diastólico y durante la sístole el aire se bombea a las arterias coronarias interrumpiendo la perfusion coronaria. Ejemplo: paciente con lesión torácica penetrante, hemodinámica mente estable pero que experimenta un paro cardiaco repentino después de ser intubado y colocado en ventilación con presión positiva.
El paciente debe colocarse inmediatamente en posición trendelenburg para atrapar el aire en el vértice del ventrículo izquierdo, toracotomia de urgencia y luego pinxamiento cruzado del hilio pulmonar para evitar mayor introducción del aire, el aire se aspira ( aguja calibre 18, jeringa 50 mL) masaje vigoroso para sacar el aire de las coronarias, sino una aguja tuberculina.
Todos los pacientes con lesiones graves deben someterse a un examen rectal digital para evaluar el
Tono del esfínter, presencia de sangre, perforación rectal o una prostata que se monta a gran altura, eso es particularmente crítico en pacientes con sospecha de lesión de la medicea espinal, fractura pelícano heridas de bala transpelvicas
Complementos del examen físico incluyen
Signos vitales, ecg, sonda nasograstrica, catéter de foley, rx, hemoglobina, gasometria, análisis de orina, repetición del examen Fast
La colocación de la sonda nasogastrica en pacientes con fracturas medias faciales complejas está
Contraindicada
Pacientes en extremis deben someterse a un intento de colocación del catéter foley, si el catéter no pasa fácilmente se considera una
Cistostomia suprapubica
Lesiones críticas exámenes
Panel de traumatismo de rutina ( tipo y prueba cruzada, hemograma completo, análisis químicos de la sangre, estudios de coagulación, análisis de gases en sangre arterial)
Pacientes con lesiones menos graves
Hemograma completo, análisis de orina, y en casos esenciales análisis de rutina de gasometria arterial en pacientes mayores de 55 años
En el traumatismo cerrado, los órganos que no oueden ceder al impacto por deformación elástica tienen más probabilidades de lesionarse como
Órganos sólidos: hígado, bazo y riñones
Alta transferencia de energía incluyen
Accidentes de peatones con automóviles, colisiones de vehículos motivados en las que el cambio de velocidad supera las 20 mph, colisiones de motocicletas y caídas desde alturas >20 pies
Traumatismos de baja energía
Golpes con un palo o al caer de la bicicleta
Traumatismo cerrado que estructuras corren peligro
Fracturas faciales, fracturas de la columna cervical, lesión de la aorta torácica descendente, contusión del miocardio, lesión del bazo y el hígado y fracturas de la pelvis y extremidades inferiores
Colisiones con impacto lateral, estructuras asociadas:
Columna cervical, traumatismo torácico, rotura del diafragma y lesiones por aplastamiento del anillo pélvico, pero la lesión de órgano sólido se limita al hidrato o al bazo según la dirección del impacto
Las heridas de bala de ________ velocidad son poco frecuentes en el entorno civil
Alta velocidad
Info
La evaluación de la cabeza incluye un examen para detectar lesiones en el cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras intracraneales.
La palpación de la cabeza se realiza para identificar las laceraciones del cuero cabelludo (profundidad, depresión y fracturas)
El examen ocular incluye, tamaño y reactividad de las pupilas, agudeza visual y hemorragia dentro del globo
¿Cuál es la causa del atrapamiento ocular?
Fracturas orbitales con pinzamiento de los músculos oculares.
El paciente no puede mover sus ojos en un rango completo de movimiento.
Se debe realizar temprano ya que la hinchazón orbital significativa puede evitar una evaluación posterior
Una cantotomía terminal es útil para
Aliviar la presión periorbital
La membrana timpánica se examina para identificar hemotímpano, otorrea o ruptura, lo que puede indicar una lesión craneal subyacente.
Otorrea, rinorrea, ojos de mapache y el signo de Battle sugieren
Fractura de cráneo basilar
se asocia con lesiones cerebrovasculares contundentes, lesiones del nervio craneal y riesgo de meningitis.
Información
Examinar estructuras faciales anteriores para descartar fracturas, implica palpar el paso óseo de los huesos faciales y la inestabilidad de la cara media (agarrar el paladar superior y ver si se mueve por separado de la cabeza del paciente.
Preguntar a los pacientes despiertos si su mordedura les parece normal. Ya que el cierre anormal sugiere una mala alineación de los huesos faciales y la posibilidad de una fractura de la mandíbula o maxilar
Examen de la cavidad oral incluye
La inspección para detectar fracturas abiertas, dientes flojos o fracturados y hematomas sublinguales
Todos los pacientes con lesión craneal cerrada significativa (<14 GCS) deben someterse a una CT de la cabeza. Y los pacientes de edad avanzada o aquellos con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación deben tomarse imágenes a pesar de una GCS de 15 puntos
Para las lesiones penetrantes, las películas de cráneo son útiles en la zona del trauma para determinar la trayectoria de la bala
Los hallazgos tardíos como: pupila dilatada unilateral que no reacciona a la luz, movimiento asimétrico de las extremidades o reflejo de Babinski unilateral. Sugiere:
Lesión de la masa intracraneal o daño estructural importante
