Capitulo 2 Flashcards
Registra la actividad que se efectúa cuando un medico y un paciente en colaboración voluntaria o forzosa establecen contacto para realizar lo que de manera genérica y amplísima se ha llamado el “acto médico”
Expediente clínico o historia clínica
Afecta y constituye un factor determinante en la calidad de la atención médica
La manera de cómo el médico se relaciona con su paciente
Primera parte del interrogatorio o anamnesis
A) La investigación del padecimiento por el cue asiste el enfermo a consulta.
B) La información sobre el estados de los diversos aparatos y sistemas orgánicos.
C) La indagación de los antecedentes del paciente.
Segunda parte de la historia clínica (dos facetas)
A) La exploración física desarrollada por el propio médico.
B) La exploración de las condiciones del organismo y de sus funciones a través de los métodos auxiliares utilizados para el diagnóstico
Tercera sección de la anamnesis
A) La impresión diagnóstica.
B) Todos los problemas clínicos que se descubran y las dudas que al respecto se susciten.
C) Los estudios auxiliares que se requieren para establecer los diagnósticos definitivos.
D) El tto inicial establecido de acuerdo con la urgencia de cada problema clínico.
Se elabora como documento inicial de la supervisión médica a largo plazo, siempre que por el padecimiento por el que se recurra NO sea un problema de URGENCIA.
Historia clínica completa
Se desarrolla ante CASOS DE URGENCIA o que por su índole pueden constituir un peligro para la vida del paciente y que requiere de ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA.
Historia clínica digirida
En el enfermo HOSPITALIZADO refiere como van desarrollándose el manejo diagnóstico y terapéutico y las condiciones del paciente y su enfermedad.
Nota de evolución
En el paciente AMBULATORIO tiene como finalidad, además, recoger los hechos ocurridos desde la anterior consulta, misma que puede haber sucedido mucho tiempo antes y en relación con un problema totalmente distinto.
Historia clínica suplementaria
La exactitud de los datos obtenidos depende de
La preparación técnica
De los conocimientos de la nosología y la patología
La acuciosidad de obtener los datos
La capacidad de relación
El contacto humano
De la inteligencia para comprender al individuo
La habilidad para conseguir la información necesaria.
Orden de obtención de datos clínicos
Interrogatorio
Exploración física
Estudios complementarios
Interrogatorio directo
Se hace al enfermo
Interrogatorio indirecto
Se lleva a cabo a través de familiares o terceros.
Tribuna libre
Acto en el cual al paciente debe dársele un tiempo razonablemente limitado que permita al facultativo organizar mentalmente su interrogatorio.
Interrogatorio dirigido
Hacer preguntas en base a los datos expuestos por el enfermo, y debe procurarse que cada pregunta tenga un objeto concreto
El interrogatorio deberá ser siempre hecho con…
Criterio semiológico, investigando exhaustivamente todos los caracteres de cada síntoma.
El paciente relata su problema, el sitio anatómico de la enfermedad, el modo de aparición, la causa a la que el paciente atribuye el mal, la evolución hasta el momento del examen
Padecimiento actual
Estudio de los signos
Duración Constancia Relación con fuentes fisiológicas Variación del tiempo Curso Progreso Efectos sobre el estado físico y mental
Se debe de investigar la historia pasada del enfermo en relación con su salud y sus enfermedades
Antecedentes personales
Salud en general, peso habitual y variaciones, sus hábitos alimenticios, higiénicos y habitacionales.
Antecedentes personales
El modo de vida y el estado de salud de los padres, cónyugue, hermanos, hijos.
Antecedentes familiares
Permite confirmar algunos datos suministrados por la inspección.
Palpación
Método exploratorio que combina la palpación, la inspección y la auscultación
Percusión
Características mas importantes de los fenómenos acústicos
Intensidad
Tono
Timbre
Fenómeno acústico que depende de la amplitud de las vibraciones
Intensidad
Fenómeno acústico que depende de la altura
Tono
Fenómeno acústico que depende a la calidad de la masa vibrante
Timbre
Método exploratorio que se lleva a efecto por medio del oído.
Auscultación