Capítulo 01 - Linfoma Primário de SNC (Difuso de Células B) Flashcards
1
Q
O que é o linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL)?
A
É um tipo raro de linfoma não Hodgkin (NHL), confinado ao cérebro, líquor (CSF), medula espinhal e olhos.
2
Q
Qual o subtipo mais comum de PCNSL?
A
A maioria dos PCNSLs são linfomas difusos de grandes células B (DLBCL).
3
Q
Qual a idade mediana ao diagnóstico de PCNSL?
A
65 anos.
4
Q
Em que contextos PCNSL pode ocorrer?
A
Em contextos de imunossupressão (deficiência imunológica congênita, infecção por HIV, AIDS, imunossupressão pós-transplante) ou em indivíduos imunocompetentes.
5
Q
PCNSL está associado a melhor sobrevida do que DLBCL em outros órgãos - V ou F?
A
Falso. PCNSL está associado a pior sobrevida.
6
Q
Qual o principal método de diagnóstico de PCNSL?
A
Biópsia estereotáxica.
7
Q
Qual é o regime terapêutico principal para pacientes com PCNSL?
A
Regimes baseados em metotrexato em alta dose (MTX).
8
Q
A terapia para PCNSL pode estar associada à neurotoxicidade tardia - V ou F?
A
Verdadeiro.
9
Q
Em quais grupos PCNSL pode se desenvolver?
A
Pode se desenvolver em imunossuprimidos (HIV/AIDS, transplante de órgãos, agentes imunossupressores) ou em pacientes imunocompetentes.
10
Q
Qual a prevalência de PCNSL em pacientes imunocompetentes?
A
Representa 4% de todas as neoplasias intracranianas e 4–6% de todos os linfomas extranodais.
11
Q
Qual a incidência de PCNSL em pessoas com mais de 60 anos?
A
0,4 por 100.000 pessoas por ano.
12
Q
Quantos novos casos de PCNSL são diagnosticados por ano nos Estados Unidos?
A
Aproximadamente 1500 novos pacientes.
13
Q
O que causou o aumento abrupto na incidência de PCNSL nos anos 1980?
A
Provavelmente foi causado pela epidemia de HIV.
14
Q
O que explica o pequeno aumento na incidência de PCNSL após os anos 1980?
A
Reflete o envelhecimento da população com maior expectativa de vida.
15
Q
Em qual faixa etária se observa a maior taxa de incidência de PCNSL?
A
Entre 70–79 anos, com taxa de 4 por 100.000 por ano.
16
Q
Em quanto tempo os déficits neurológicos geralmente se desenvolvem em PCNSL?
A
Em semanas a meses.
17
Q
Quais são os sintomas neurológicos inespecíficos que os pacientes podem apresentar?
A
Sintomas comportamentais, neurocognitivos ou neuropsiquiátricos (aproximadamente 40–50%).
18
Q
Qual é a prevalência de sinais neurológicos focais em PCNSL?
A
Cerca de 50–70%.
19
Q
A natureza inespecífica dos sintomas pode atrasar a avaliação médica e a realização de exames de imagem - V ou F?
A
Verdadeiro.
20
Q
Quais sinais indicam aumento da pressão intracraniana?
A
Cefaleia, náuseas e vômitos (presentes em 33% dos casos).
21
Q
Qual é a frequência das crises convulsivas em PCNSL?
A
Cerca de 14%, devido à relativa preservação do córtex cerebral.
22
Q
Qual é a taxa de sintomas visuais em pacientes com PCNSL?
A
4%, apesar do envolvimento ocular ocorrer em 20–25% dos casos.
23
Q
Como o linfoma ocular pode ser interpretado clinicamente?
A
Pode ser confundido com uveíte se os sintomas visuais forem a única manifestação clínica.
24
Q
O que é linfoma ocular isolado?
A
Uma forma rara em que a doença pode posteriormente atingir outras regiões do SNC.
25
O que é neurolinfomatose (NL) e em que casos ocorre?
Envolvimento de nervos periféricos ou raízes nervosas por células malignas linfomatosas. NL é rara, mas ocorre em 90% dos casos com linfomas sistêmicos e 10% com leucemias.
26
Como podem se manifestar os sintomas da neurolinfomatose?
Como neuropatia periférica ou radiculopatia, podendo ser grave, constante e refratária aos agentes neuropáticos.
27
Sintomas B como febre, sudorese noturna e perda de peso são comuns em PCNSL - V ou F?
Falso. Eles são comuns em DLBCL sistêmico, mas raramente estão presentes no PCNSL.
28
Qual é a modalidade de imagem de primeira linha recomendada para avaliação de PCNSL?
Ressonância magnética multiparamétrica (MRI), com espectroscopia, difusão e perfusão.
29
O que a ressonância magnética cerebral geralmente mostra em adultos imunocompetentes com PCNSL?
Lesão intra-axial única com efeito de massa em 65% dos casos. Múltiplas lesões ocorrem em 35%.
30
Como a localização das lesões de massa em PCNSL se correlaciona com os lobos cerebrais?
Correlaciona-se com o tamanho dos lobos, sendo o lobo frontal o mais frequentemente envolvido.
31
Em que áreas cerebrais estão localizadas as lesões na maioria dos pacientes (85–90%) com PCNSL?
Hemisférios cerebrais supratentoriais, núcleos da base, corpo caloso e regiões periventriculares profundas.
Obs.: Aproximadamente 95% dos pacientes possuem pelo menos uma lesão axial em contato com a superfície liquórica (seja ventricular, seja pial).
32
Qual a frequência de lesões infratentoriais e espinhais em pacientes com PCNSL?
Infratentoriais: 9–13%;
Espinhais: 1–2%.
33
Qual a proporção de pacientes com pelo menos uma lesão intra-axial em contato com a superfície do líquor (CSF)?
Aproximadamente 95%.
34
Como geralmente aparecem as lesões de PCNSL nas imagens ponderadas em T1 e T2?
Hipo ou Isointensas em T1, iso ou hipointensas em T2, com realce sólido, homogêneo e intenso pós-contraste.
35
Realce em anel com necrose é comum em adultos imunocompetentes com PCNSL - V ou F?
Falso. É extremamente incomum (<5%), mas observado em 75% dos pacientes imunocomprometidos.
36
Como se manifesta o edema perilesional em PCNSL?
Como hipersinal em FLAIR, geralmente modesto, mas variável.
37
Qual o aspecto da difusão nas imagens de DWI em PCNSL?
Restrição verdadeira à difusão.
38
Qual é o padrão espectral típico de PCNSL na espectroscopia por RM?
Pico de colina elevado, supressão moderada de N-acetil-aspartato (NAA) e pico lipídico alto.
39
Qual o padrão de perfusão do PCNSL?
Geralmente são iso-perfundidas, ao contrário dos gliomas de alto grau (como glioblastoma), que são hiperperfundidos.
40
A presença de calcificação ou hemorragia em PCNSL é comum - V ou F?
Falso. É extremamente incomum e deve levantar suspeita de outro diagnóstico.
41
As características morfológicas de imagem de PCNSL podem se sobrepor com outras lesões cerebrais - V ou F?
Verdadeiro. Podem se confundir com glioblastomas, metástases e infecções/inflamações.
42
Qual o desempenho diagnóstico da RM multiparamétrica para diferenciar PCNSL de glioblastoma?
Sensibilidade de 91% (IC 95%: 87–93%) e especificidade de 89% (IC 95%: 85–93%), com AUC de 0.92.
43
Para quais sistemas os guidelines IPCG padronizam a aquisição de imagem?
Sistemas de RM de 3-T e 1.5-T, para melhorar aplicabilidade clínica, uniformidade de relatórios e comparações entre instituições.
44
Quais são as localizações cerebrais mais comuns das lesões de PCNSL?
As lesões ocorrem com mais frequência em regiões supratentoriais — hemisférios cerebrais, gânglios da base, corpo caloso — e regiões periventriculares profundas, sendo essa última uma das localizações mais características.
45
Qual a utilidade clínica do FDG-PET (com ou sem CT) em linfoma sistêmico?
Excelente utilidade para diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta e prognóstico.
46
A captação de FDG em PCNSL é geralmente menor do que em outras lesões intracranianas com morfologia semelhante.
Falso. A captação de FDG é significativamente maior em PCNSL.
47
O que a FDG-PET/CT demonstra em relação ao PCNSL?
Bom desempenho e utilidade clínica na complementação diagnóstica e estadiamento sistêmico.
48
O que mostrou uma metanálise atualizada sobre a acurácia diagnóstica do FDG-PET em PCNSL?
Confirmou que a avidez por FDG é quase duas vezes maior em PCNSL em comparação com outras lesões.
49
Quais foram os valores médios agrupados de desempenho diagnóstico do FDG-PET(CT)?
Sensibilidade: 87% (IC 95%: 83–90%), Especificidade: 85% (IC 95%: 81–88%), Valor preditivo positivo: 84%, Valor preditivo negativo: 87%
50
O FDG-PET(CT) mostra acurácia diagnóstica aceitável em adultos imunocompetentes com PCNSL.
Verdadeiro.
51
Qual é o método necessário para confirmar o diagnóstico de PCNSL?
Coleta de amostra de tecido, geralmente por biópsia cerebral.
52
Qual o efeito dos corticosteroides na avaliação patológica do PCNSL?
São linfotóxicos, podendo causar resolução completa da lesão e ocultar os resultados patológicos, levando a falsos negativos e atraso no diagnóstico e tratamento.
53
Corticosteroides devem ser administrados antes da biópsia sempre que possível - V ou F?
Falso. Devem ser evitados até que a amostra de tecido seja obtida, exceto em casos de risco de vida por efeito de massa e herniação.
54
Qual a taxa de acometimento leptomeníngeo em pacientes com PCNSL?
Observado em até 20% dos pacientes.
55
Quando deve ser realizada a punção lombar em pacientes com PCNSL?
Deve ser feita para estadiamento, sempre que for seguro realizar.
56
Quais exames do líquor podem confirmar a presença de linfoma maligno?
Citologia ou citometria de fluxo podem confirmar células malignas de linfoma no líquor (CSF).
57
O que a análise patológica geralmente revela nas células tumorais de PCNSL?
Células tumorais altamente proliferativas que infiltram difusamente o neurópilo ao redor.
58
Como são as células linfoides observadas na patologia de PCNSL?
São células linfoides atípicas que proliferam ao redor de vasos sanguíneos centrais, com padrão de crescimento perivascular e angiocêntrico.
59
As células tumorais de PCNSL formam estruturas organizadas semelhantes a folículos.
Falso. Podem se tornar confluentes e formar lâminas (sheets) de células linfoides atípicas.
60
Qual é o subtipo mais comum de linfoma associado ao PCNSL?
Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), representando aproximadamente 90% dos casos.
61
Qual marcador de superfície B é altamente expresso nas células de PCNSL?
CD20.
62
Qual é a taxa de sobrevida global em 5 anos para DLBCL?
0.3
63
Quais os três subgrupos moleculares identificados em DLBCL sistêmico?
Germinal centre B-cell-like, activated B-cell-like/non-germinal, e tipo 3.
64
A maioria dos PCNSLs pertence a qual subgrupo molecular?
Subtipo não germinal center.
65
Qual subtipo molecular de DLBCL está associado a pior prognóstico?
Activated B-cell-like/non-germinal.
66
Quais mutações recorrentes afetam a via de sinalização do receptor de célula B (BCR) no PCNSL?
Mutações em MYD88 e CD79B.
67
Qual anomalia cromossômica frequentemente observada no PCNSL está associada à imunossupressão?
Ganhos no cromossomo 9p24.1, onde se localizam os genes PD-L1 e PD-L2.
68
A expressão de PD-1 (Programmed death ligand) está presente em todos os tecidos de PCNSL.
Falso. Presente em cerca de 30% dos tecidos.
69
Por que ainda há falta de estudos moleculares em larga escala no PCNSL?
Devido à escassez de tecido tumoral, já que o diagnóstico é geralmente feito por biópsia cerebral.
70
Qual a perspectiva futura para avanços na compreensão da fisiopatologia do PCNSL?
Uso ampliado de técnicas moleculares e amostras de líquor (CSF) pode revelar novos alvos terapêuticos.
71
Quais são os papéis da análise do líquor (CSF) no manejo do PCNSL?
Diagnóstico citológico, estadiamento, e detecção e monitoramento de biomarcadores tumorais.
72
Em pacientes com contraindicação à biópsia cerebral, o diagnóstico de PCNSL pode ser feito apenas com citologia e citometria de fluxo do líquor.
Verdadeiro.
73
É sempre possível identificar células linfomatosas no líquor de pacientes com PCNSL?
Não. Em muitos casos, mesmo com infiltração meníngea visível por imagem, a citologia pode não identificar células neoplásicas.
74
Qual a taxa média de positividade do líquor (CSF) em pacientes com PCNSL?
16%, com variação entre 0% e 50%.
75
Quais métodos modernos podem melhorar o rendimento diagnóstico do líquor em PCNSL?
Imunocitoquímica e técnicas de biologia molecular, como PCR para detecção de DNA de células linfomatosas.
76
Qual é a importância do estudo de rearranjos gênicos de imunoglobulinas por PCR no líquor?
Serve como marcador de clonogenicidade em linfócitos B, útil no diagnóstico de PCNSL.
77
A linfocitose no líquor, mesmo sem células neoplásicas visíveis, é irrelevante no diagnóstico de PCNSL.
Falso. A linfocitose pode estar presente em cerca de 50% dos pacientes e é relevante para investigação complementar.
78
Como as técnicas moleculares ajudam a diferenciar linfocitose reativa de linfocitose tumoral?
Permitem estudar a clonogenicidade e o imunofenótipo, diferenciando proliferação policlonal (reativa) da monoclonal (neoplásica).
79
Qual a alteração proteica do líquor encontrada em 85% dos casos de PCNSL?
Aumento da concentração de proteínas.
80
Como se comporta a glicose no líquor de pacientes com PCNSL?
Normal na maioria dos casos, mas pode estar reduzida em casos de infiltração meníngea difusa.
81
Qual é a utilidade da identificação e monitoramento seriado de biomarcadores tumorais no CSF?
Auxiliam no diagnóstico precoce e no acompanhamento da resposta ao tratamento no PCNSL.
82
Quais são alguns biomarcadores candidatos avaliados no plasma ou CSF de pacientes com PCNSL?
Quimiocinas, interleucinas e microRNAs (miRNA).
83
Os biomarcadores já estão totalmente incorporados à prática clínica de rotina.
Falso. Enfrentam limitações de reprodutibilidade e integração na prática clínica.
84
Quais dois marcadores foram propostos como confiáveis para gerar suspeita precoce de PCNSL?
A mutação MYD88 L265P e aumento de interleucina 10 (IL-10) no líquor.
85
Qual a prevalência da mutação MYD88 L265P no PCNSL?
Presente em aproximadamente 85% dos casos.
86
A mutação MYD88 L265P é encontrada exclusivamente no líquor.
Falso. Pode ser detectada também no humor vítreo e no plasma.
87
Qual a utilidade das interleucinas 6 e 10 no diagnóstico de PCNSL?
Detectam disseminação meníngea ou intraocular e ajudam a distinguir o PCNSL de outras doenças do SNC.
88
Em que momentos a mutação MYD88 L265P e a IL-10 elevada têm alta sensibilidade e especificidade para PCNSL?
No diagnóstico inicial e na recidiva da doença.
89
Por que a mutação MYD88 L265P e IL-10 devem ser incorporadas à rotina clínica?
Para aumentar a sensibilidade diagnóstica e confirmar linfoma em lesões cerebrais de difícil acesso para biópsia.
90
O que significa a depuração do DNA tumoral circulante no CSF em pacientes com PCNSL?
Está associada à resposta tumoral.
91
Pergunta
Resposta
92
Por definição, a que estruturas o PCNSL está restrito no momento do diagnóstico?
Cérebro, olhos, leptomeninges e medula espinhal, sem envolvimento sistêmico.
93
Qual é a frequência de envolvimento sistêmico detectado em pacientes com diagnóstico recente de PCNSL?
Entre 4–7%.
94
A detecção de envolvimento sistêmico no PCNSL altera a estratégia terapêutica.
Verdadeiro.
95
Qual é o consenso atual sobre a extensão do estadiamento sistêmico em pacientes com suspeita ou confirmação de PCNSL?
Ainda é controverso, mas há recomendações baseadas em consenso.
96
Quais exames de imagem e laboratoriais são recomendados pelas diretrizes IPCG para estadiamento inicial do PCNSL (para diferenciar de linfoma sistêmico)?
1. TC de tórax, abdome e pelve;
2. biópsia de medula óssea;
3. ultrassonografia testicular;
4. Laboratório: hemograma, painel metabólico, testes de função hepática, DHL e sorologia para HIV.
97
O FDG-PET é um exame obrigatório no estadiamento sistêmico do PCNSL.
Falso. É considerado opcional, embora cada vez mais recomendado.
98
Qual foi o rendimento diagnóstico global para detecção de envolvimento sistêmico em PCNSL segundo uma revisão sistemática com 1099 pacientes?
6% (IC 95%: 4–8%).
99
O que demonstrou análise comparativa entre FDG-PET/CT e TC corporal no estadiamento sistêmico do PCNSL?
O rendimento diagnóstico foi maior com FDG-PET/CT (4,9%) do que com TC (2,5%), com significância estatística (p = 0,03).
100
O que recomendam as diretrizes atualizadas do IPCG quanto ao FDG-PET para estadiamento sistêmico no PCNSL?
Incluem o FDG-PET do torso (do crânio médio até as coxas) como parte do estadiamento sistêmico, com FDG-PET(CT) cerebral sendo opcional.
101
Como é caracterizado o crescimento do PCNSL?
Crescimento rápido, sempre restrito ao sistema nervoso central (SNC).
102
O International Prognostic Index (IPI) é eficaz para estratificar risco no PCNSL.
Falso. O IPI não distingue grupos de risco eficazmente em PCNSL.
103
Quais são os dois sistemas prognósticos desenvolvidos especificamente para o PCNSL?
Sistema IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) e o escore do Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
104
Quais variáveis o sistema IELSG considera?
Idade, performance status, DHL sérico, concentração de proteínas no líquor (CSF) e envolvimento de estruturas cerebrais profundas.
105
Quais são os grupos de risco segundo o IELSG e suas respectivas taxas de sobrevida livre de progressão (PFS) em 2 anos?
0–1 fatores: 80%; 2–3 fatores: 50%; 4–5 fatores: 20%
106
Quais variáveis são consideradas no escore do Memorial Sloan Kettering?
Idade e performance status.
107
O escore de Sloan Kettering pode ser aprimorado com marcadores moleculares e histológicos.
Verdadeiro.
108
Qual é o papel da cirurgia no tratamento do PCNSL?
Nenhum. Não tem papel terapêutico e pode prejudicar a qualidade de vida.
109
Por que a radioterapia isolada foi abandonada como tratamento padrão?
Porque raramente é curativa; a resposta é geralmente curta, com sobrevida mediana de 12–14 meses.
110
Onde ocorrem mais comumente as recidivas do PCNSL?
Localmente, inclusive dentro do campo de radiação.
111
Recidivas meníngeas, espinhais, intraoculares ou sistêmicas são frequentes no PCNSL.
Falso. Essas são menos comuns.
112
Qual foi o impacto da adição de quimioterapia à radioterapia?
Melhorou a sobrevida, com taxas de resposta completa de 30–87% e sobrevida global em 5 anos de 30–50%.
113
Qual complicação é comum nas estratégias com quimio-radioterapia, especialmente em idosos?
Neurotoxicidade grave.
114
Qual é o dilema no tratamento do PCNSL?
Escolher entre intensificar a terapia para aumentar a cura ou desescalonar para evitar neurotoxicidade.
115
Qual é o prognóstico geral do PCNSL?
Geralmente ruim, com muitas recidivas locais e evolução fatal, apesar de algumas remissões com tratamento de recaídas.
116
Quais são as duas fases geralmente envolvidas no tratamento de primeira linha do PCNSL?
Fase de indução e fase de consolidação.
117
Por que o regime CHOP é ineficaz no PCNSL?
Devido à baixa penetração da barreira hematoencefálica (BHE).
118
Qual é a base do tratamento de indução em PCNSL?
Poliquimioterapia com metotrexato em altas doses (HD-MTX ≥1 g/m²), preferencialmente ≥3 g/m² em infusão de 3 horas.
119
Qual substância é usada para reduzir toxicidade sistêmica do HD-MTX?
Leucovorina (ácido folínico).
120
MTX em monoterapia ainda é recomendado como tratamento de indução para PCNSL.
Falso. Monoterapia não é mais recomendada, salvo em situações especiais.
121
O que demonstrou o estudo IELSG20 quanto ao uso de citarabina?
Adição de citarabina ao HD-MTX melhora significativamente a taxa de remissão completa e a PFS (Progression-Free Survival (Sobrevida Livre de Progressão)).
122
Qual regime mostrou maior benefício em pacientes ≤70 anos com PCNSL?
MATRix (HD-MTX, citarabina, tiotepa e rituximabe).
123
Quais foram as taxas de resposta e sobrevida no estudo IELSG32 com MATRix?
ORR (Overall Response Rate (Taxa de Resposta Global)) de 87%, PFS em 5 anos de 55% e OS de 67% (overall survival).
124
Quais foram as taxas de PFS em 2 anos nos estudos com regimes alternativos?
R-MT: 57%; R-MVP-A: 50–79%; MBTP: 43%; MATRix: 61%
125
Rituximabe melhorou significativamente todos os desfechos no estudo HOVON/ALLG.
Falso. Não houve diferença significativa em CR, ORR, EFS e OS em 1 ano.
PFS – Progression-Free Survival (Sobrevida Livre de Progressão)
OS – Overall Survival (Sobrevida Global)
ORR – Overall Response Rate (Taxa de Resposta Global)
CR – Complete Response (Resposta Completa)
The prognosis for primary CNS lymphoma has improved with the use of high-dose methotrexate-based chemotherapy, but patient outcomes remain poor. Rituximab, a chimeric monoclonal antibody that targets the CD20 cell surface protein, has substantial activity in systemic CD20-positive diffuse large B-cell lymphoma, but its efficacy in primary CNS lymphoma is unknown and low penetration of the large rituximab molecule through the blood-brain barrier could limit its effect. We aimed to investigate the addition of rituximab to a high-dose methotrexate-based chemotherapy regimen in patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma.
We found no clear benefit of addition of rituximab to methotrexate, carmustine, teniposide, and prednisone chemotherapy in primary CNS lymphoma. Therefore, the results of this study do not support the use of rituximab as a component of standard treatment in primary CNS lymphoma.
126
Em que subgrupo o rituximabe pode trazer benefício segundo análise do estudo HOVON/ALLG?
Pacientes com menos de 60 anos.
127
O que demonstrou o seguimento de 7 anos do estudo IELSG32 em relação ao rituximabe?
OS (overall survivor) de 56% no grupo com rituximabe, comparado a 37% e 21% nos grupos sem rituximabe.
128
Qual a variação das doses de MTX nos esquemas de HD-MTX?
Entre 3 e 8 g/m², com reduções frequentes em idosos ou com função renal limitada.
129
O que é glucarpidase e qual seu papel?
Enzima recombinante aprovada para resgatar pacientes com falência renal induzida por MTX; inativa o MTX e facilita sua eliminação hepática.
130
A glucarpidase impacta negativamente nos níveis de MTX intratecal.
Falso. Estudos indicam que ela não afeta os níveis intratecais.
131
Qual é a função da metilação do promotor de MGMT em pacientes tratados com temozolomida?
Pode indicar maior chance de resposta durável à temozolomida, com ou sem rituximabe.
Explicação:
✅ O que é o MGMT?
O MGMT é um gene que codifica uma enzima responsável por reparar danos no DNA, especificamente aqueles causados por agentes alquilantes. Ele atua removendo grupamentos alquil (como o grupo metil) ligados de forma anômala à base guanina no DNA, o que poderia causar mutações e morte celular.
✅ O que significa "metilação do promotor"?
O promotor é uma região do DNA antes do gene, onde proteínas (como fatores de transcrição) se ligam para iniciar sua expressão. Quando essa região é metilada (ou seja, recebe grupos metil em suas citosinas), a maquinaria de transcrição não consegue se ligar bem, e o gene é silenciado ou pouco expresso.
✅ E no caso do MGMT?
Se o promotor do MGMT está metilado, o gene não é expresso eficientemente → a célula não produz a enzima MGMT.
✅ Qual a importância clínica disso?
Em tumores (especialmente glioblastomas), a metilação do promotor do MGMT indica que o tumor tem menor capacidade de reparar danos no DNA causados por quimioterapia com agentes alquilantes (como a temozolomida).
Isso significa que o tumor é mais sensível à quimioterapia e o paciente pode ter melhor resposta ao tratamento e prognóstico mais favorável.
132
Qual tratamento pode ser considerado em pacientes que não toleram HD-MTX?
Temozolomida (com ou sem rituximabe) ou radioterapia de todo o encéfalo (WBRT), embora esta última seja menos preferida.
133
WBRT é uma opção preferencial para pacientes que não toleram HD-MTX.
Falso. Devido à neurotoxicidade e resposta de curta duração, WBRT isolada não é preferida.
Whole-Brain Radiotherapy (Radioterapia de Todo o Encéfalo)
134
Em quais pacientes o uso empírico de glucarpidase está sendo investigado?
Em pacientes com função renal limítrofe, para facilitar a depuração do MTX e prevenir toxicidade.
135
Quais são as estratégias de consolidação utilizadas no PCNSL?
WBRT em dose padrão ou reduzida, quimioterapia em altas doses com resgate de células-tronco (HDC/ASCT), e quimioterapia não mieloablativa.
136
Por que a WBRT é preferida em vez de radioterapia focal no PCNSL?
Porque o PCNSL é multifocal e apresenta infiltração cerebral difusa.
137
Cite três limitações da WBRT em PCNSL.
1) Controle local inadequado; 2) Disseminação fora do campo de radiação; 3) Risco de neurotoxicidade incapacitante.
138
Quais são os sintomas característicos de neurotoxicidade tardia da WBRT?
Incontinência, distúrbios da marcha e da memória, especialmente em pacientes >60 anos.
139
Quais células e estruturas cerebrais podem ser danificadas pela WBRT?
Progenitoras neurais, endotélio cerebral, vasculatura e oligodendrócitos, levando a dano na mielina.
140
Doses menores de WBRT eliminam completamente o risco de neurotoxicidade.
Falso. Ainda há risco, e os efeitos podem ser sutis.
141
Qual foi o impacto da WBRT de baixa dose no estudo NRG?
PFS de 2 anos de 78% com radiação vs 54% com quimioterapia isolada.
142
Que tipo de regime mostrou os melhores resultados com HDC/ASCT?
Regimes de condicionamento com agentes alquilantes que penetram o SNC, como a tiotepa.
143
Quais os resultados do estudo TBC-ASCT?
**PFS de 2 anos de 79%, função cognitiva preservada e mortalidade relacionada ao tratamento de 11,5%**.
O regime de condicionamento TBC, composto por tiotepa, busulfano e ciclofosfamida, é utilizado em conjunto com o transplante autólogo de células-tronco (ASCT) para tratar linfomas não-Hodgkin com envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Um estudo retrospectivo envolvendo 32 pacientes com linfoma primário do SNC (PCNSL) ou linfoma secundário do SNC (SCNSL) submetidos ao TBC-ASCT mostrou resultados promissores. A mortalidade relacionada ao transplante em 100 dias foi de apenas 3%, com estimativas de sobrevida global de 93% e sobrevida livre de progressão de 90% após um ano do transplante.
Outro estudo retrospectivo com 59 pacientes com PCNSL recidivante ou refratário submetidos a quimioterapia de alta dose seguida de ASCT revelou uma sobrevida mediana de 14 meses. Aqueles que completaram o ASCT apresentaram uma sobrevida livre de progressão mediana de 12 meses e uma sobrevida global mediana de 30 meses. Fatores prognósticos positivos incluíram um escore de desempenho de Karnofsky ≥ 80 e remissão completa ou parcial antes do ASCT.
Esses estudos sugerem que o regime TBC-ASCT é uma abordagem eficaz para pacientes com envolvimento do SNC por linfomas não-Hodgkin, oferecendo taxas significativas de sobrevida e controle da doença. No entanto, é essencial considerar fatores prognósticos individuais ao planejar o tratamento.
144
O que demonstraram estudos com o regime carmustina/tiotepa para consolidação?
Alta taxa de resposta completa (77%) e PFS de 3 anos de 67%, com 5% de mortalidade relacionada ao tratamento.
145
Qual diferença cognitiva foi observada no estudo IELSG32?
Déficits de atenção e funções executivas em pacientes com WBRT, melhora cognitiva e qualidade de vida com ASCT.
146
Qual foi o foco do estudo PRECIS?
Comparar WBRT vs ASCT em pacientes <60 anos com regime TBC.
147
Quais foram os resultados de PFS em 2 anos no estudo PRECIS?
67% no grupo WBRT e 86% no grupo ASCT.
148
Os resultados de WBRT foram consistentes entre os estudos IELSG32 e PRECIS.
Verdadeiro.
149
Qual é a relação entre a dose de radiação e a neurotoxicidade na WBRT?
A toxicidade aumenta de forma contínua com a dose; mesmo doses reduzidas podem causar efeitos adversos, embora mais sutis.
150
Qual é o papel da WBRT em pacientes idosos com recidiva de PCNSL?
É considerada uma abordagem paliativa devido ao alto risco de neurotoxicidade e benefício limitado.
151
Qual é a característica dos esquemas de consolidação não mieloablativos no PCNSL?
Utilizam agentes com mecanismos de ação distintos do MTX.
152
A combinação etoposídeo + citarabina já havia demonstrado eficácia em linfoma refratário/recidivado do SNC.
Verdadeiro.
153
Qual foi o resultado da consolidação EA após indução com R-MT?
Resultados promissores com boa eficácia em PCNSL recém-diagnosticado.
154
O que demonstrou o estudo CALGB 50202?
Viabilidade e eficácia da consolidação com EA, com mediana de tempo até progressão de 4 anos.
155
Por que a terapia de manutenção é importante em pacientes idosos com PCNSL?
Muitos não são candidatos à WBRT ou HDC/ASCT.
156
Qual foi a taxa de sobrevida em 2 anos com manutenção com procarbazina em pacientes >65 anos?
0.47
157
Qual fármaco foi avaliado como manutenção em pacientes >70 anos com PCNSL recém-diagnosticado?
Lenalidomida.
158
Qual foi o tempo mediano de seguimento e de manutenção com lenalidomida?
Seguimento >30 meses; tempo de manutenção excedeu 18 meses.
159
Os dados atuais confirmam plenamente a eficácia da terapia de manutenção no PCNSL.
Falso. Os resultados são promissores, mas ainda preliminares e necessitam de mais estudos randomizados.
160
Qual a taxa de resposta completa (CR) inicial aos esquemas com MTX em estudos randomizados de PCNSL?
Varia de 18% a 62%, com maioria entre 40% e 50%.
161
Qual o percentual de pacientes com PCNSL que permanecem refratários à terapia inicial?
Entre 10% e 15%.
162
Qual a frequência de recaída entre pacientes que inicialmente respondem à terapia para PCNSL?
Até 50%.
163
Qual é a mediana de tempo até a recaída no PCNSL?
Entre 10 e 18 meses; a maioria ocorre nos primeiros 2 anos, mas podem ocorrer até 15 anos após o diagnóstico.
164
Qual é o prognóstico após recidiva do PCNSL?
OS mediana de 3,7 meses para recidivados e 2 meses para refratários.
165
Que exames devem ser incluídos no reestadiamento do PCNSL na recidiva?
Imagem contrastada de cérebro e coluna, coleta de líquor e avaliação oftalmológica; PET corporal também pode ser considerado.
166
Qual a proporção de casos de PCNSL que podem recidivar de forma sistêmica?
Até 10%.
167
Existe uma abordagem padrão para PCNSL refratário/recidivado?
Não. A escolha depende de idade, performance, tratamentos prévios, resposta e comorbidades.
168
Em quais casos pode ser razoável a retratamento com MTX?
Em pacientes que obtiveram resposta completa e benefício durável com MTX.
169
Qual a taxa de resposta objetiva (ORR) à retratamento com MTX segundo estudos retrospectivos?
Entre 85% e 91%.
170
Quais agentes foram testados em estudos prospectivos em PCNSL recidivado?
Pemetrexede, topotecano, temozolomida e rituximabe.
171
Quais os resultados dos estudos com agentes alternativos no PCNSL recidivado?
ORR (Overall Response Rate) de 31% a 55%; PFS (Sobrevida Livre de Progressão) entre 1,6 e 5,7 meses.
172
Quando a WBRT pode ser considerada uma opção terapêutica válida?
Em pacientes que ainda não receberam radioterapia previamente.
173
Quais os resultados da WBRT em estudos retrospectivos de pacientes na recidiva?
ORR de 74–79% e OS mediana de 10–16 meses.
174
Qual o resultado de um estudo multicêntrico com HDC/ASCT na recidiva?
PFS mediana de 11,6 meses e OS em 2 anos de 45%.
175
Quais são as duas principais categorias de novas terapias investigadas para PCNSL recidivado?
Imunoterapia e terapias-alvo.
176
Qual foi a taxa de resposta da combinação ibrutinibe + MTX/rituximabe?
0.8
177
O que mostrou o estudo TEDDi-R com ibrutinibe em janela de monoterapia?
Resposta radiográfica em 94% dos pacientes.
178
Qual complicação grave foi associada ao uso de ibrutinibe no estudo TEDDi-R?
Aspergilose pulmonar ou cerebral, potencialmente fatal, especialmente em imunossuprimidos.
179
A combinação de ibrutinibe com rituximabe e MTX apresentou casos de aspergilose.
Falso. Não foram observadas infecções por Aspergillus com essa combinação.
180
Qual inibidor de BTK de segunda geração foi aprovado no Japão para PCNSL refratário/recidivado?
Tirabrutinibe.
181
Quais os eventos adversos mais comuns com tirabrutinibe?
Rash (31,8%), neutropenia (22,7%), leucopenia (18,2%), linfopenia (15,9%) e trombocitopenia (11,4%).
182
Qual evento adverso fatal ocorreu em um paciente tratado com tirabrutinibe?
Doença pulmonar intersticial grau 5 e pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP) sem profilaxia.
183
O que são IMiDs e qual seu mecanismo de ação?
Fármacos imunomoduladores que inibem NF-κB e a via PI3K/AKT.
184
Quais IMiDs têm sido utilizados em PCNSL refratário/recidivado?
Lenalidomida e pomalidomida.
185
IMiDs conseguem atravessar a barreira hematoencefálica?
Sim.
186
As novas terapias imunológicas e alvo-dirigidas mostram potencial promissor em PCNSL refratário.
Verdadeiro.
187
Qual foi o resultado do estudo retrospectivo do Memorial Sloan Kettering com TBC?
OS em 3 anos de 93% (em 17 pacientes, 8 com PCNSL e 9 com SCNSL).
188
Qual foi o resultado do estudo alemão com MATRix seguido de rituximabe, carmustina e tiotepa?
PFS em 2 anos de 46% em 39 pacientes.
189
Por que o HDC/ASCT é geralmente limitado a pacientes jovens?
Devido à inviabilidade em idosos, por toxicidade e comorbidades.
190
Que tipo de transplante pode ser considerado para pacientes que recaem após ASCT?
Transplante alogênico.
191
Qual tecnologia emergente tem sido usada para atingir alvos tumorais específicos em PCNSL?
Células CAR-T (receptor de antígeno quimérico).
192
Qual é o alvo mais comum das células CAR-T utilizadas no PCNSL?
CD19.
193
Por que os pacientes com PCNSL inicialmente foram excluídos dos estudos com CAR-T?
Devido a preocupações com neurotoxicidade adicional e eficácia limitada no SNC.
194
As células CAR-T foram detectadas em qual compartimento do sistema nervoso central?
No líquor (CSF).
195
Como foi a tolerância ao tratamento com CAR-T em SCNSL?
Boa tolerância, sem neurotoxicidade acima do grau 1.
196
Que efeitos colaterais foram observados em estudo preliminar com CAR-T em PCNSL?
Todos os pacientes tiveram síndrome de liberação de citocinas e neurotoxicidade grau ≥1, mas todas reversíveis.
197
Quais agentes a diretriz NCCN recomenda atualmente para PCNSL refratário ou recidivado?
Ibrutinibe isolado, lenalidomida isolada, ou rituximabe + lenalidomida.
198
As respostas radiográficas com novas terapias são duráveis no PCNSL?
Não. São frequentemente limitadas, sugerindo desenvolvimento de resistência.
199
Células CAR-T demonstraram baixa penetração no sistema nervoso central.
Falso. Elas foram identificadas no líquor.
200
Neurotoxicidade grave é comum com CAR-T em PCNSL.
Falso. A maioria dos casos são de baixo grau e reversíveis.
201
O que a combinação de novos agentes com terapias convencionais visa alcançar?
Superar resistência e melhorar os resultados clínicos.
202
Qual foi a principal limitação dos estudos com novas terapias no PCNSL?
Respostas iniciais promissoras, mas com risco de resistência e necessidade de combinações terapêuticas.
203
Qual é a prevalência do PCNSL em crianças nos EUA entre 1973 e 1998?
Cerca de 1% de todos os casos de PCNSL.
204
Quantos casos pediátricos de PCNSL foram descritos na literatura?
Menos de 150, com dados principalmente de pequenas séries de casos.
205
Quais condições aumentam o risco de PCNSL em crianças?
Imunodeficiências adquiridas ou congênitas.
206
Qual é o subtipo histológico mais comum de PCNSL em crianças?
DLBCL (linfoma difuso de grandes células B).
207
Qual foi a mediana de idade ao diagnóstico na maior série de PCNSL pediátrico?
12 anos.
208
O prognóstico do PCNSL pediátrico é definitivamente melhor do que em adultos.
Falso. Embora os dados sugiram isso, o número pequeno de casos não permite conclusão definitiva.
209
Qual é o exame de imagem preferido para PCNSL em crianças?
Ressonância magnética cerebral com contraste.
210
Qual é o método diagnóstico preferido para PCNSL em crianças?
Biópsia estereotáxica do cérebro.
211
A ressecção cirúrgica ampla está indicada em PCNSL pediátrico.
Falso. Não há benefício, devido à natureza multifocal da doença e risco de sequelas neurológicas.
212
Qual foi a sobrevida mediana em pacientes pediátricos tratados com WBRT (com ou sem quimioterapia)?
17 meses.
213
Por que a WBRT isolada não é recomendada para crianças com PCNSL?
Devido à remissão não durável e risco de neurotoxicidade no cérebro em desenvolvimento.
214
Qual é a EFS observada em crianças com PCNSL tratadas com quimioterapia contendo MTX/citarabina?
≥70%.
215
Quais fatores foram associados com melhor e pior prognóstico?
Uso de HD-MTX → melhor EFS; imunodeficiências pré-existentes → pior OS.
216
Qual a proporção de pacientes com PCNSL que têm 65 anos ou mais?
Mais da metade.
217
Quais são os principais desafios no manejo do PCNSL em idosos?
Comorbidades médicas, risco aumentado de neurotoxicidade e menor durabilidade de resposta.
218
Como evoluiu a sobrevida de pacientes com PCNSL nas últimas décadas em diferentes faixas etárias?
Aumentou em <50 anos (35,5–134 meses) e em 50–69 anos (8–35 meses), mas permaneceu entre 6–7 meses em ≥70 anos.
219
O que foi observado sobre a PFS em pacientes ≥70 anos que atingiram resposta completa?
PFS menor (16,1 vs 35,0 meses), indicando prognóstico pior apesar da resposta inicial.
220
O tratamento de PCNSL em idosos pode gerar benefício clínico, mesmo em pacientes muito idosos.
Verdadeiro.
221
Quais fatores foram associados a melhor OS na metanálise?
Idade mais jovem e KPS >70.
222
A WBRT deve ser usada como consolidação em idosos?
Não. Está associada a alto risco de neurotoxicidade e deve ser evitada.
223
O HDC/ASCT é viável em todos os idosos?
Tradicionalmente reservado para jovens, mas pode ser considerado com base no status funcional.
224
Qual foi a faixa etária máxima incluída em um estudo prospectivo com HDC/ASCT?
Pacientes com até 72 anos.
225
Até qual idade os dados retrospectivos sugerem viabilidade do HDC/ASCT?
Até 77 anos.
226
O estado funcional pode ser mais relevante que a idade cronológica na indicação de HDC/ASCT.
Verdadeiro.
227
Qual é a visão de muitos especialistas sobre consolidação em idosos que atingem resposta completa?
Alguns defendem não realizar consolidação.
228
O que é o linfoma secundário) de SNC (SCNSL)?
É o comprometimento do SNC em pacientes com linfomas sistêmicos.
229
Quais estruturas do SNC podem ser afetadas no SCNSL?
Nervos periféricos, raízes nervosas espinais, medula espinal, meninges e cérebro.
230
Como as estruturas do SNC são afetadas no SCNSL?
Por invasão, compressão ou efeitos paraneoplásicos.
231
Qual a incidência de envolvimento do SNC no momento do diagnóstico inicial do linfoma?
5–10%.
232
Quando o SCNSL ocorre mais frequentemente?
Em contexto de recidiva.
233
Qual é a taxa de complicações neurológicas nos linfomas?
Aproximadamente 6%, sendo 98% associadas ao DLBCL.
234
Qual tipo de linfoma apresenta maior risco de complicações neurológicas?
Linfomas agressivos, como Burkitt e linfoma linfoblástico.
235
Quais são os fatores de risco para envolvimento do SNC?
Estágio III/IV, envolvimento de testículo, seios paranasais, mama, linfonodos retroperitoneais, medula óssea, >1 sítio extranodal, LDH alto, albumina baixa, idade >60, IPI alto.
236
O que é o CNS-IPI?
Índice prognóstico para risco de recidiva/progressão no SNC em DLBCL.
237
Quais variáveis compõem o CNS-IPI?
Idade, performance, LDH, número de sítios extranodais, estadiamento, envolvimento renal/adrenal.
238
Qual a profilaxia usual para pacientes com alto risco de envolvimento do SNC?
MTX intratecal ou intravenoso.
239
Qual é a complicação mais comum no SNC no SCNSL?
Metástase leptomeníngea (até 8% dos casos).
240
Qual é o padrão clínico das metástases leptomeníngeas?
Déficits neurológicos agudos com envolvimento de múltiplos níveis.
241
Qual manifestação neurológica é mais comum em metástase leptomeníngea?
Déficits de nervos cranianos (até 80%).
242
Convulsões são comuns em SCNSL leptomeníngeo.
Falso.
243
Como estão mudando os padrões de envolvimento do SNC na era do rituximabe?
Lesões parenquimatosas cerebrais estão se tornando mais frequentes.
244
Qual a apresentação clínica típica da compressão medular extramedular?
Dor, fraqueza, espasticidade, perda sensorial e disfunção esfincteriana.
245
Como se apresenta a neuropatia por envolvimento de plexos?
Dor e neuropatias periféricas.
246
Como diferenciar plexopatia por radiação de crescimento tumoral?
A plexopatia por radiação é menos dolorosa ou até indolor.
247
O que é neurolinfomatose?
Envolvimento de nervos periféricos por linfoma, geralmente cranianos ou raízes espinais.
248
Como se apresenta a neurolinfomatose?
Radiculopatia dolorosa com disfunção sensitiva ou motora.
249
Quais são as causas de neuropatia periférica distal em linfoma sistêmico?
Neurotoxicidade (vincristina), compressão direta, infiltração tumoral e síndromes paraneoplásicas.
250
Qual dose de vincristina está associada a maior risco de neuropatia precoce?
≥1,9 mg com uso concomitante de antieméticos.
251
Qual é o tratamento do SCNSL parenquimatoso ou leptomeníngeo?
MTX sistêmico ou quimioterapia baseada em MTX, com ou sem MTX/citarabina intratecal.
252
Como podem ser tratadas as neuropatias leptomeníngeas dolorosas?
Radioterapia focal paliativa.
