Cap 9 - Hipotensão E Choque

Question 1

Quais são os 4 tipos de choque e quais os principais exemplos de cada um?

Answer 1

1) Hipovolêmico: hemorrágico, não hemorrágico (diarreia, vômitos, diurese excessiva, perda para 3o espaço)
2) Obstrutivo: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, TEP
3) Cardiogênico: isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca avançada
4) Distributivo: sepse, anafilaxia, insuficiência adrenal aguda

Question 2

O que a hipoperfusão faz com o corpo?

Answer 2

1) Resposta metabólica e celular (liberação de citocinas)
2) Ativação do SRAA (maior reabsorção de sódio e água)
3) Resposta inflamatória (maior aderência de neutrófilos e produção de radicais livres)
4) Ativação do sistema cardiovascular (aumento da contratilidade e da FC)
5) Resposta neuroendócrina (vasoconstrição arterial e venosa)

Question 3

O que ocorre a longo prazo se a hipoperfusão não é corrigida?

Answer 3

1) Depleção dos estoques de ATP
2) Respiração anaeróbica
3) Produção de lactato e íons H+
4) Acidificação intracelular
5) Dano mitocondrial, lesão endotelial
6) Ativação e agregação plaquetário
7) Coagulopatia, estase e trombose microvascular

Question 4

Quais dois sinais no exame físico podem ser rapidamente identificados e sugerir redução do débito cardíaco?

Answer 4

1) Reenchimento capilar lentifica (> 4,5s)

2) Extremidades frias

Question 5

Que sinais do exame físico indicam hipoperfusão?

Answer 5

1) Hipotensão (nem sempre presente)
2) Taquicardia
3) Extremidades frias e sudoreicas
4) Taquipneia
5) Livedo ou mosqueteamento de pele
6) Tempo de enchimento capilar aumentado
7) Alteração aguda do nível de consciência
8) Oligúria

Question 6

Como é classificado um choque hipovolêmico classe I de acordo com a perda volêmica, FC, PA, reenchimento capilar, nível de consciência e reposição volêmica?

Answer 6

1) Perda volêmica: < 15% (< 750 mL)
2) FC: < 100 bpm
3) PA: sem alterações
4) Enchimento capilar: normal
5) Consciência: pouco ansioso
6) Reposição: cristalóides

Question 7

Como é classificado um choque hipovolêmico classe II de acordo com a perda volêmica, FC, PA, reenchimento capilar, nível de consciência e reposição volêmica?

Answer 7

1) Perda volêmica: 15-30% (750 a 1500 mL)
2) FC: > 100 bpm
3) PA: sem alterações
4) Enchimento capilar: prolongado
5) Consciência: ansioso
6) Reposição: cristalóides

Question 8

Como é classificado um choque hipovolêmico classe III de acordo com a perda volêmica, FC, PA, reenchimento capilar, nível de consciência e reposição volêmica?

Answer 8

1) Perda volêmica: 30-40% (1500-2000 mL)
2) FC: > 120 bpm
3) PA: hipotensão
4) Enchimento capilar: prolongado
5) Consciência: ansioso-confuso
6) Reposição: cristalóides + concentrado de hemácias

Question 9

Como é classificado um choque hipovolêmico classe IV de acordo com a perda volêmica, FC, PA, reenchimento capilar, nível de consciência e reposição volêmica?

Answer 9

1) Perda volêmica: > 40% (> 2000 mL)
2) FC: > 140 bpm
3) PA: hipotensão
4) Enchimento capilar: prolongado
5) Consciência: confuso-letárgico
6) Reposição: cristalóides + concentrado de hemácias

Question 10

Quais os possíveis achados de um choque cardiogênico?

Answer 10

1) Antecedentes sugestivos (história avançada de IC, IAM prévio)
2) Sintomas atuais de síndrome coronariana aguda
3) TJP
4) Congestão pulmonar, B3
5) Hepatomegalia dolorosa
6) Edema de MMII

Question 11

Quais os possíveis achados no choque por tamponamento cardíaco?

Answer 11

1) Estase jugular
2) Ausculta pulmonar sem congestão
3) Abafamento de bulhas
4) Pulso paradoxal

Question 12

Quais os possíveis achados no choque por pneumotórax hipertensivo?

Answer 12

1) Dispneia intensa (muitas vezes súbita)
2) Diminuição assimétrica da ausculta pulmonar com timpanismo à percussão
3) Desvio de traqueia

Question 13

Quais os possíveis achados no choque neurogênico?

Answer 13

Perda do tônus simpático com manutenção do parassimpático

1) Profunda vasodilatação
2) Extremidades quentes
3) Ausência de taquicardia

Question 14

Quais os achados ultrassonográficos podem sugerir cada tipo de choque?

Answer 14

1) Hipovolêmico: veia cava colabada
2) Cardiogênico: VE com baixa contratilidade, VCI distendida e com mínimo ou nenhum colabamento à inspiração
3) Obstrutivo: pneumotórax, tamponamento cardíaco (ajuda a ver a etiologia desse choque)
4) Distributivo: VE hiperdinâmico, VCI colabada

Question 15

Quais os exames complementares gerais para todo paciente em choque?

Answer 15

1) Hemograma
2) Eletrólitos
3) Glicemia
4) Exame de urina
5) ECG
6) RX de tórax

Question 16

Como é feito inicialmente o TTO do paciente em choque?

Answer 16

1) Reposição volêmica com cristalóides (cuidado no paciente com congestão pulmonar)
2) Vasopressores se não houver correção da hipotensão com solução cristaloide ou naqueles com grave hipotensão
3) Correção da doença de base

Question 17

Quais os 3 parâmetros que podem avaliar melhora clínica do paciente após reposição volêmica?

Answer 17

1) Enchimento capilar < 3s
2) Débito urinário > ou = 0,5 mL/kg/hr
3) PAM > ou = 65 mmHg

Question 18

Qual a primeira droga de escolha para aumentar PAM quando a ressuscitação volêmica não foi efetiva? Como se comporta a dopamina em doses intermediárias e altas?

Answer 18

1) Noradrenalina (5 a 10 mcg/min)
2) Dopamina em doses intermediárias: predomina ação beta adrenérgica, com aumento do inotropismo e da FC
3) Dopamina em doses altas: predomina ação alfa adrenérgica, com aumento da RVS e da PA

Question 19

Qual pode ser a droga de escolha no TTO do choque cardiogênico? Quais seus efeitos que favorecem nessa situação?

Answer 19

1) Dobutamina

2) Cronotropismo e inotropismo positivos e discreta vasodilatação sistêmica (facilita o trabalho do VE)

Question 20

Qual a droga de escolha no TTO do choque anafilático? Por que?

Answer 20

1) Epinefrina
2) Tem efeito broncodilatador, reduz edema de vias aéreas e aumenta a contratilidade cardíaca, é um potente vasoconstritor

Question 21

Qual a grande vantagem da vasopressina? Quando pode ser usada?

Answer 21

1) Ela reduz a necessidade de noradrenalina

2) Pode ser útil nos pacientes com taquiarritmias com noradrenalina

Question 22

Qual a droga que mais causa arritmia no TTO do choque?

Answer 22

Epinefrina

Question 23

Que outras drogas podem ser usadas no choque e quais suas indicações?

Answer 23

1) Hidrocortisona: pacientes que persistem hipotensos mesmo com uso de noradrenalina
2) Insulina: se glicemia > 180 mg/dL (controle a cada 1 a 2 hrs)
3) Profilaxia para tromboembolismo venoso: enoxaparina ou dispositivos de compressão pneumática
4) Profilaxia de sangramento digestivo: omeprazol, ranitidina
5) Transfusão de hemácias: se Hb < 7 g/dL

Question 24

Quando a profilaxia para tromboembolismo venoso está contraindicada?

Answer 24

1) Trombocitopenia
2) Coagulopatia grave
3) Sangramento ativo
4) Recente hemorragia do SNC