Bloqueadores Neuromusculares Flashcards
Questões para fixação de conteúdo relacionado a bloqueadores neuromusculares. Material de Referência: Ciências Básicas em Anestesiologia, Vol. 1. Capítulo 11: Bloqueadores Neuromusculares e Reversores. Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Rio de Janeiro, 2022.
Quais as características dos neurônios motores somáticos?
Grande diâmetro, mielinizados e de condução rápida.
Onde estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores inferiores?
No corno ventral da medula espinhal.
Quais elementos constituem a junção neuromuscular (JNM)?
Neurônio motor pré-sináptico, fibra muscular pós-sináptica e fenda sináptica.
Qual é o tamanho da fenda sináptica? Qual enzima está localizada no seu interior?
De 50 a 70 nm, contém a enzima acetilcolinesterase.
Como ocorre o estímulo para a contração muscular na JNM?
O potencial de ação do nervo motor é convertido em sinal químico pela acetilcolina (ACh), que é transformada em um evento elétrico - a despolarização da membrana pós-sináptica - e provoca a resposta mecânica da contração muscular.
O que é a razão de inervação e o que esta determina?
Corresponde ao número de fibras musculares que cada neurônio inerva e determina a precisão da contração muscular. Por exemplo, grupos musculares de controle fino têm razão de inervação próxima a 1:2, já os responsáveis por movimentos mais grosseiros se aproxima de 1:2000.
A quais receptores a acetilcolina se liga na JNM e onde estão localizados?
Aos receptores nicotínicos da acetilcolina do tipo muscular (nAChRs), localizam-se nas dobras da membrana pós-sináptica do músculo.
Quais as diferenças estruturais entre nAChRs imaturos e maduros?
Os imaturos estão presentes antes do nascimento, em baixa densidade e são compostos por cinco subunidades de proteínas: duas alfa, uma beta, uma gama e uma delta. Tornam-se maduros após o nascimento, com a substituiçãoa da subunidade gama por uma subunidade épsilon, com aumento da densidade de receptores.
Onde ocorre a ligação da ACh nos nAChRs? O que esta ligação induz?
Nas duas subunidades alfa dos nAChRs, induzindo uma mudança conformacional do receptor, que abre o poro, permitindo o influxo de sódio e o efluxo de potássio. Assim ocorre a despolarização da membrana da célula muscular.
O que é quanta de ACh e como esta é liberada?
A quanta é a quantidade de móleculas de ACh liberadas por exocitose das vesículas pré-sinápticas, por volta de 5000-1000. Com a despolarização do neurônio motor, os canais de cálcio controlados por voltagem se abrem e a exocitose ocorre para a fenda sináptica.
Quais os fatores antagonizam a liberação da quanta de ACh?
Hipocalcemia e hipermagnesemia.
Como a ACh funciona como substrato para sua ressíntese?
Após a ligação aos receptores pós-sinápticos, a ACh é hidrolisada pela acetilcolinesterase em colina e acetato. A colina entra novamente no terminal pré-sináptico para a ressíntese da ACh.
Quais as diferenças funcionais entre os nAChRs imaturos e maduros?
Os imaturos têm maior sensibilidade aos agonistas (ACh e SCh), são menos sensíveis aos BNM adespolarizantes e o tempo de abertura de seus canais é até dez vezes maior do que o dos receptores maduros.
Quais situações clínicas levam ao aumento (up-regulation) de nAChRs imaturos?
Quando a frequência de estimulação da JNM diminui, como nos casos de queimaduras graves, imobilização prolongada, sepse, acidentes cerebrovasculares e uso prolongado de BNMs.
Qual o risco associado à utilização de BNM despolarizante em pacientes com aumento de nAChRs imaturos?
O tempo de abertura do canal de nAChRs imaturos é dez vezes superior ao de nAChRs maduros, o que implica em liberação sistêmica de quantidades maiores e até letais de potássio intracelular com a administração de SCh.
Quais situações clínicas levam à diminuição (down-regulation) de nAChRs maduros?
Quando há estimulação sustentada por agonista, como uso crônico de acetilcolinesterásicos (miastenia gravis, por exemplo) e intoxicação por organofosforados.
Quais as consequências clínicas do down-regulation de nAChRs maduros?
Resistência à SCh e sensibilidade intensa aos BNMs adespolarizantes.
Qual o mecanismo de ação dos BNMs despolarizantes? Quais as substâncias disponíveis deste grupo?
Os BNMs despolarizantes possuem estrutura química semelhante à ACh e agem como agonistas nos nAChRs, levando à despolarização A succinilcolina (SCh) é o único BNM despolarizante disponível na prática clínica.
Qual o mecanismo de ação dos BNM adespolarizantes?
Competem com a ACh pelos sítios de ligação nas duas subunidades alfa, impedindo o funcionamento dos nAChRs.
Qual a definição de DE50% para BNMs?
Uma dose de BNM que deprime a intensidade da contração muscular basal em 50% (dose efetiva 50%).
Como a potência dos BNMs é expressa?
Pela dose necessária para deprimir a contração basal em 95% durante a estimulação nervosa em 50% dos indivíduos - DE95%.
Quais fatores afetam o início de ação dos BNMs? E como?
- Dose (maior dose, menor o tempo de início de ação)
- Velocidade da mólecula ao local de ação (fluxo sanguíneo, velocidade de injeção) (maior velocidade, menor início de ação)
- Afinidade ao receptor (maior afinidade, menor início de ação)
- Potência da substância ( maior potência, maior tempo de início de ação)
- Mecanismo de ação (despolarizantes têm início de ação mais rápido)
- Depuração plasmática
Qual a definição da duração total da ação dos BNMs?
O tempo decorrido desde a administração do medicamento até a recuperação espontânea da força muscular basal (TOF>=90%).
Ao que se relaciona a duração de ação do BNM?
À dose total admnistrada.
Qual a definição de índice de recuperação para BNMs? Qual sua implicação clínica?
É o tempo de recuperação espontânea de 25-75% da força muscular basal em relação aos valores de controle, não é afetada significativamente pela dose administrada de BNM.
Quais as classificações dos BNMs adespolarizantes em relação à estrutura química? Quais as características de cada grupo? Cite representantes.
- Aminoesteroides: possuem pelo menos um grupamento amônio quaternário ligado a um anel esteróide. Eles tendem a não causar liberação de histamina e a sua maioria é metabolizada em um
órgão-alvo antes da excreção. Exemplos: vecurônio, rocurônio, pancurônio. - Benzilisoquinolíticos: consistem de dois grupamentos amônios quaternários ligados entre si por uma cadeia de
grupos metil. São mais suscetíveis à hidrólise no plasma e causam liberação de histamina. Exemplos: mivacúrio, atracúrio, cisatracúrio.
Quais são as características exclusivas do bloqueio com BNMs adespolarizantes?
- Fenômeno da fadiga
- Potenciação pós-tetânica
O que é o fenômeno da fadiga? Como ocorre?
Ocorre fadiga da magnitude de resposta durante os padrões de
estimulação em sequência de quatro estímulos e contagem pós-tetânica. A fadiga ocorre devido à ação dos BNMs adespolarizantes nos receptores pré-sinápticos, que antagonizam a ação da ligação da ACh a estes (impedindo a mobilização de ACh por mecanismo de feedback).
O que é o fenômeno de potenciação pós-tetânica? Como ocorre?
Amplificação transitória da resposta aos estímulos após um período de estimulação tetânica. O estímulo padronizado é de 5 segundos e a facilitação da transmissão dura de 2 a 3 minutos. Ocorre pela liberação de quantidades crescentes de ACh na fenda sináptica após a estimulação tetânica.
Qual a implicação clínica relacionada aos BNMs adespolarizantes possuírem moléculas ionizáveis e hidrossolúveis?
Por este motivo, distribuem-se principalmente no líquido extracelular (LEC). Portanto, em situações clínicas que cursam com o aumento de LEC (insuficiência renal ou hepática), doses maiores dessas substâncias podem ser necessárias inicialmente.
Qual a relação do início de ação dos BNMs adespolarizantes com a potência do agente específico?
Agentes menos potentes necessitam da infusão de mais moléculas para alcançar a DE95%, gerando maior gradiente de concentração entre plasma e biofase, implicando em início de ação mais rápido para agentes menos potentes (menor potência, menor tempo de início de ação).
Como ocorre a resolução do bloqueio muscular por BNMs adespolarizantes?
Por não serem metabolizados na JNM, a resolução do bloqueio é decorrente de um efeito dilucional da droga à medida em que o tempo passa.
Sobre o atracúrio:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- DE95%: 0,2 mg/kg
- 3 a 5 minutos
- 20 a 40 minutos
- dois terços por esterases plasmáticas, um terço por mecanismo de Hoffmann
Sobre o cisatracúrio:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,05 mg/kg
- 3 a 5 minutos
- 20 a 40 minutos
- 100% pelo mecanismo de Hoffmann
Sobre o mivacúrio:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,15-0,2 mg/kg
- 2 a 3 minutos
- 10 a 20 minutos
- hidrolisado pela colinesterase plasmática.
Quais as principais características da liberação histaminérgica do:
- atracúrio?
- cisatracúrio?
- mivacúrio?
- Atracúrio: dependente da dose e da velocidade de infusão.
- Cisatracúrio: muito menor do que com o uso de atracúrio, não é clinicamente significativa.
- Mivacúrio: pode ser intensa em doses maiores que 0,2 mg/kg, causando hipotensão significativa.
Sobre o rocurônio?
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,3 mg/kg
- 1 a 2 minutos
- 20 a 60 minutos
- Metabolizado pelo fígado, excretado na bile e pelo rim (30%).
Sobre o vecurônio:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,05 mg/kg
- 3 a 5 minutos
- 20 a 60 minutos
- Metabolizado pelo fígado, excretado na bile e pelo rim (30%).
Sobre o pancurônio:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,07 mg/kg
- 3 a 5 minutos
- 60 a 120 minutos
- Metabolizado pelo fígado, excretado pelo rim.
Qual BNM possui ação vagolítica? Qual o mecanismo?
Pancurônio. Tem ação vagolítica e simpaticomimética por inibição da recaptação pré-sináptica da noradrenalina.
Quais os BNMs com maior incidência de reações alérgicas?
SCh e rocurônio.
Quais pacientes podem apresentar maior potência do rocurônio?
Mulheres e idosos.
Sobre a succinilcolina:
- qual a DE95%?
- tempo de início de ação?
- duração de ação?
- metabolização?
- 0,3 mg/kg
- 60 segundos (após a dose de 1 mg/kg)
- 9 a 13 minutos ( respiração espontânea pode retornar após 5 min)
- colinesterase plasmática.
O que é o bloqueio de fase II e quando é possível ser obtido com SCh?
O bloqueio de fase II é típico do bloqueio adespolarizante, quando há fadiga progressiva. Com o uso de SCh, é visto com doses maiores que 3 a 5 mg/kg.
Quais condições clínicas reduzem a atividade da colinesterase plasmática ?
Hepatopatia
Idade avançada
Alguns ACO
Desnutrição
Queimadura
Doença neoplasica
Metoclopramida
Esmolol (redução mínima)
Anticolinesterásicos
Gestação
Qual a implicação do uso de anticolinesterásicos após a administração de SCh?
Os anticolinesterásicos têm a capacidade de prolongar o efeito relaxante da SCh por inibição direta da pseudocolinesterase, permitindo que uma quantidade maior do fármaco alcance as fibras musculares, amplificando sua duração.
Quais os efeitos cardiovasculares da SCh? Quem está mais vulnerável a esses efeitos?
A SCh pode mimetizar a ACh no coração e causar bradicardia e até assistolia, especialmente adultos após a segunda dose e crianças.
Qual alteração nos níveis de potássio é esperada após administração de SCh?
Elevação dos níveis de potássio de 0,1 a 0,5 meq/L.
Quais situações clínicas estão relacionadas a maior risco de hipercalemia grave com a administração de SCh?
Queimaduras
Politrauma com mais de 24-72h
Hemiplegia ou paraplegia
Guillain-barre
Distrofias musculares
Imobilidade por mais de 48h
Infecção abdominal grave
Acidose metabólica grave
Sepse
TCE
Qual a chance de anafilaxia na administração de SCh?
1:10.000 administrações
Qual a manifestação clínica da despolarização após o uso de SCh? Quais eventos se seguem?
Fasciulações musculares, seguida por dessensibilização dos receptores, implicando em paralisia flácida.
O que é considerado recuperação adequada do bloqueio neuromuscular?
Resposta motora a um estímulo TOF maior ou igual a 0,9. Neste nível, a maioria das funções respiratórias e motoras retorna ao estado basal.
Qual a consequência da administração de anticolinérgicos na ausência de bloqueio neuromuscular?
Pode comprometer a função muscular do geniglosso e assim, o diâmetro das vias aéreas superiores.
Qual o mecanismo de ação dos agentes anticolinesterásicos?
Inibem a hidrólise da ACh com a inibição da acetilcolinesterase. O aumento resultante da ACh na fenda sináptica gera antagonismo competitivo com os BNMs adespolarizantes.
Em quais situações não é indicado reversão do bloqueio neuromuscular com anticolinesterásicos?
- em bloqueios musculares profundos, pela alta taxa de ocupação dos receptores pelos BNMs.
- em bloqueios musculares despolarizantes (uso de SCh), pela inibição da pseudocolinesterase pode prolongar a duração da SCh.
Quais os efeitos colaterais dos anticolinesterásicos?
Os anticolinesterásicos não apresentam seletividade para os receptores muscarínicos da JNM, agindo em todas as sinapses colinérgicas e resultando em atividade parassimpaticomimética.
- prolongamento do intervalo QT
- risco aumentado de náuseas e vômitos pós-operatórios
- broncoespasmo
- sialorreia e broncorreia
- alteração da motilidade intestinal
Qual a importância da associação de anticolinérgicos aos anticolinesterásicos?
Para atenuar os efeitos parassimpaticomiméticos dos anticolinesterásicos.
Quais anticolinérgicos podem ser associados, suas características e doses?
- atropina: 0,01-0,02 mg/kg. Início de ação precoce, maior elevação da frequência cardíaca e passagem da barreira hematoencefálica.
- glicopirrolato: 0,005- 0,01 mg/kg. Sem passagem pela barreira hematoencefálica.
