blandet Flashcards
Forklar stadierne i decubitus
Stadium 0: rød hud, trykker man på denne, vil rødmen forsvinde. Smertefuldt.
Stadium 1: rødmen forsvinder ikke ved tryk. Huden er intakt. Smertefuldt.
Stadium 2: Delvis tab af hudens lag, involverer epidermis, dermis eller begge. Blæredannelse. Smertefuldt.
Stadium 3: såret er væskende. Kun smerte, når det renses. Gået gennem subcutis men ikke igennem fascien.
Stadium 4: såret er nået til knogler og muskler
Hvor finder man oftest decubitus? Hvordan opstår de, og hvordan forebygger man det?
Udvikles, hvis hudens blodkar bliver aflukket - ingen cirkulation i områder
Findes ofte ved knoglefremspring: haleben, hæle, ydersiden af anklerne, albuer, baghoved osv
Forebyggelse: vendeskema, vendes mindst hver anden time
Hvorfor er det vigtigt med håndvask og hygiejne ved isolation
2 formål: pt. er smittefarlig -> omgivelserne skal beskyttes (brug orange maske), pt. skal beskyttes mod smitte fra omgivelserne (brug hvid/blå maske)
Hyppige hospitalsinfektioner
urinvejsinfektioner, sårinfektioner (operationssår, decubitus), luftvejsinfektioner og mave-/tarminfektioner.
Generelt om håndvask og hygiejne: handsker, hånddesinfektion, og håndvask
- Handsker: håndtering af udskillelser og ved urene procedurer. Kontakt med medicin eller kemikalier.
- Hånddesinfektion: Før og efter kontakt med pt. Generelt bare hele tiden. Før rene procedurer, efter urene procedurer, efter handskebrug, efter håndvask. 2 pumpeslag, 2-5 mL, indgnid indtil hænderne er tørre (30 sek.)
- Håndvask: Synligt urene. Efter brug af handsker og efter urene procedurer. Efterfølg dette med sprit. Skyl, 2 pumpeslag sæbe, gnid i 15 sek, skyl og tør (60 sek.)
De trin der gennemgås når man kommer ind til patienten
- Vask og sprit hænder (vask ved synligt snavs)
- Sig goddag og fortæl, hvem du er, og at du skal passe på pt.
- Spørg hvordan pt. har det, smerter? Lejring?
- Tjek slanger:
- Sonde, løber den? Nogle knæk på slangen? Er posen høj nok?
- IV: Er der noget i? Luft i slangen? Knæk på slangen? Tilbageløb? Inflammation ved indstikssted? Subcutant? Hvordan er plasteret? Løber det, som det skal. Ved problemer: luk drop og kontakt sygeplejerske
- Ilt: Sidder det rigtigt? Sidder det i? Knæk på slangen?
- Kateter: er posen lav nok? Er der noget i? Farve? Mængde? Hyppighed? Konsistens? Lugt? - Evt. Operationssår: tjek forbinding, plastre osv. (tjek under dynen)
- Ble: trænger den til at blive skiftet?
- Måle værdier, husk at skrive dem ned
- Stomi: farve, mængde, hyppighed, konsistens
- Decubitus - over 70 år, undervægtig, overvægtig, diabetes, immobil,
- Lejring
- Mad og personlig hygiejne
- Sæt klokkesnor, så pt. kan nå den
Hvilke ting skal gennemgås ved rapport/overlevering?
- Hvilke opgaver ønskes udført?
- Værdier – og er der nogen jeg skal tage?
- Indtag: faste, restriktioner, væskeskema, specialkost, IV, sondemad
- Udskillelser: Kateter, skal urinen gemmes? Urinstix mm.
- Udstyr: ilt eller venflon?
- Mobilisering
- Må jeg forlade patienten? Pauser?
- Hvad kan patienten, og hvad kan patienten ikke?
- Hjælpemidler (gebis, briller, høreapparat osv.)
- Hvis patienten ikke kræver for meget opmærksomhed og må forlades, er der så brug for hjælp til andet på afdelingen?
Lavt blodsukker = sult, svimmelhed, sved, sur, søvnig
Højt blodsukker = træt, træls, tørstig, tissetrængende, kløe og kvalme
Hvor meget ligger normalt væskeindtag på?
Et normalt væskeindtag ligger på 1,5 – 2 liter. Væskebehovet øges ved tilstande som feber og fysisk aktivitet.
Hvilke typer af temperatur findes der?
Normal temperatur 36,5-37,5. Subnormal under 36,5. Subfebril 37,5-38. Febril 38-39. Højfebril over 39.
Hvad kan man gøre for en febril pt?
Hvile, smerter - smertelindring, temp. ekstra dyne eller åbent vindue, ernæring og væske.
Hvornår ser man for højt BT?
Fysisk, psykisk anstrengelse og med stigende alder. Overvægtige og diabetes patienter er i risiko for dette, træthed og åndenød
Hvornår ser man højt blodtryk og høj puls?
kranielt tryk, smerter
Hvornår ser man for lavt BT?
blodtab, dehydrering, svær infektion og shock
Hvornår ser man langsom puls?
Forhøjet intrakranielt tryk
Hvornår ser man hurtig puls?
Ved blodtab, infektion, dehydrering, smerter, stress
Beskriv shock symptomerne
lavt BT, høj puls, dyspnøisk, cyanotisk, kold, klam, bleg, angst
Hvilke fysiske indikationer er der på smerte?
Øget BT, øget puls, øget RF, pupildilation, bleg og klamtsvedende
Hvorfor tjekker man pupiller?
Forskel i pupiller kan være tegn på hjernerystelse. Tjek med lille lygte. Morfin giver små pupiller.
Hvad gør man med en respiratorisk dårlig patient?
Fowler’s leje med puder under armene. Pt. skal slappe af,
Trykudsatte områder
Hæle, baller, sacrum, albuer, skulderblad, baghoved
Hvem får tryksår?
Immobile, overvægtige, dehydrerede, undervægtige, ældre og kredsløbspåvirkede, diabetes
Risikofaktorer for tryksår
Mobiliseringsgrad, friktion og tryk, fugtig hud, nedsat sensibilitet, ring, alder over 70, kredsløbsforstyrrelser, ernæringstilstand, diabetes
Hvad er timediuresen?
40-60mL
Hvad er døgndiuresen?
1500mL
Cheyne-Stokes respiration
Vekslen mellem dyb, hurtigt og overfladisk langsomt. Apnø indimellem
Beskriv forskellige sonder og hvordan de virker
Intermitterende sondeadministration: sondemaden indgives portionsvis med intervaller
Kontinuerlig sondeadministration: sondemaden indgives fra pose
PEG-sonde: Direkte i mavesækken gennem huden
Ventrikelsonde: Gennem ene næsebor ned i mavesækken
Hvad er hovedprincipperne i GCS?
GCS: Vågenhed, motorisk respons, verbal respons
KUSSMAUL-respiration
Grundet øget fedtforbrænding vil der være en øget udskillelse af CO2. Patienten hyperventilerer. Hyperventilation i denne sammenhæng kaldes KUSSMAUL-respiration
Delirium
Organisk, global forstyrrelse af de mentale funktioner (bevidsthed, opmærksomhed og kognition) med akut start og flutuerende forløb. Bytter om på nat og dag. Dårlig korttidshukommelse. Seponerende. Svære at kontrollere. Kan blive aggressive og bange.
Kendetegn ved DVT
ødem, smerte, rødme og varme. Venepumpen er mindre aktiv, blodet stases op i venerne og øger trykket på karrerne. TED-strømper.
Hvad er hypoksi?
iltmangel i cellerne
Hvad er hypoksæmi?
nedsat ilttryk i det arterielle blod
Hvad er hypersomni?
sover meget, men er træt
De 4 shock typer
Kardiogent og hypovolæmisk - mister blod -> puls falder, blodtryk stiger, bliver bleg
Septisk - blodforgiftning/infektion
Anafylaktisk - allergi -> bliver rød i hovedet, svært ved at trække vejret, hæver op
Hvad skyldes apopleksi?
blodprop (infarkt) eller hæmoragi (blødning)
Hvordan opfører patienter med neglect sig?
registrerer ikke legemshalvdel eller halvdelen af rummet
Hvad er Apraksi?
Defekt udførelse af formålsbestemt handling. Kan ikke koble ting med handling. Ved godt, at det er en hårbørste, men kan ikke finde ud af at børste håret.
Hvad er dysphagi?
synkebesvær
Hvad er demens?
Svigt i hjernen, problemer med hukommelse, koncentration, orienteringsevne og sprog. Kom ind og udstrål selvtillid. Tal, vær glad, virk som om man kender personen, skab tryghed. Ingen konflikter. Behøver ikke altid virkelighedskorrigere.
En pt har følgende sympotomer:
hyppig vandladning, svie, plumre urin, lugtende urin, blodig urin, træt patient, feber, konfus
Hvad skyldes det og hvad gør du?
Mulig årsag er UVI, som kan komme pga. kateter, dårlig nedre hygiejne, incontinens (vandladningsproblemer), dehydrering, residualurin.
Behandling: væske, god nedre hygiejne, bleskift, sidde op ved bækkengivning, medicin (evt. tranebærsaft)
En pt har ondt i maven. Hvad kan det skyldes og hvad gør du?
Mulige årsager: obstipation, diarré
Obstipation: Forlænget tarmpassage → forhøjet absorption af væske. Ved massiv obstipation kan der observeres tyndt sivende afføring – ”Obstipationsdiarré”.
Diarré: skal på toilettet hele tiden, afføringen er flydende. For hurtig tarmpassage → nedsat absorption af væske. Kan stoppes med medicin.
Hvad der kan gøres: give væske, mobilisere, afføringsmiddel, mange fibre
En pt kaster op. Hvad kan der gøres?
ikke forlad patienten, lejre dem godt, give dem rigeligt med poser, evt. åbne vindue, god mundhygiejne.
Observér opkasten:
Former: grønlig (galde), kaffegrums (gammelt blod fra maven), rød (frisk blod fra mavesår), tjek for rester af medicin, observer mængde. Kan forekomme pga. medicin, smerter, forstoppelse, madforgiftning. PLEJE: Forlad ikke patienten, OBS lejring, Kapsler og papir i nærheden. OBS tandprotese og Tilbyd mundpleje
Hvilke ting skal du være obs på ved en patient med diabetes?
Husk at måle BG og ketoner, og indføre i skema. Sygeplejersken giver insulin.
Hvis patienten har højt ketonværdier, kan patienten hyperventilere = KUSSMAUL respiation, som er en langsom, dyb ventilation.
Rør ikke ved fødderne!
o Kosten – fedt- og sukkerfattigkost
o Observation – blodsukkermålinger, u-stix, decubitus og vejrtrækning
o Feber – stigende blodsukker -> evt. øget behov for insulin
o Mobilisering – motion virker insulinbesparende -> ved indlæggelse får patienten måske ikke den motion de er vant til -> blodsukkeret stiger og de har brug mere insulin
o Alkohol blodsukkeret til at falde
o Blodsukker måles i øreflippen eller på siden af fingeren (ikke indeks- og tommelfingeren)
Opgaver ved den ældre, demente patient
- Kan have gebis eller andet VIGTIGT at holde det rent. Tag gebisset ud og gør det rent. Sørg for ikke at tabe det.
- Pudse deres briller
- Vi behøver ikke altid at virkelighedsorientere dem, da de alligevel ikke vil kunne huske det (vi gør kun dette med konfuse patienter, da de bagefter vil kunne huske, hvis vi har ”spillet med”)
- Skærm dem, afled dem, snak om gamle dage, hold i hånd, vær rolig
- God personlig hygiejne
En patient spiser ikke meget. Hvad kan årsagerne være og hvad kan du gøre?
Grunde: kan være trætte, have kvalme, medicin, mundproblemer, sygdom eller smerter
Hjælpe dem med: o God luft o Hvile før måltider o Få maden til at se lækker ud - anrette den pænt, ikke for store portioner o Hælde drikkevarerne op i glas o Give den god tid til at spise o Snakke med dem o Få dem op at sidde o Tilsæt fedt og protein o Tilbyde dem en håndvask inden måltidet o Vis dem maden og sig, hvad det er
Sondeernæring. Hvem får sondemad?
hvis de er underernærede, anorektiske, bevidstløse, har sygdomme i hals/mund/mave, har synkebesvær (dysfagi)
Hvordan tjekkes sonden?
1: træk mavesaft ud vha. Janet-sprøjte, se væsken, og sprøjt indholdet tilbage.
2: træk ca. 10 mL luft ind i Janet-sprøjten, pust det ind i sonden, mens du lytter med stetoskop på maven (ventriklen), at der er bobler. Luften trækkes tilbage igen.
Hvordan gives sondeernæring?
1: tjek sonden.
2: enten kontinuerligt eller som bolus via enten ventriklensonde gennem næsen, PEG via maven, eller parental (IV).
3: Skyller sonden med 25 mL vand før og efter medicin.
Rækkefølge: skyl - medicin - skyl - mad - væske - skyl.
Hvilke kendetegn / symptomer kan den respirationspåvirkede patient have?
lungebetændelse (pneumoni), astma, angst, KOL, smerter, lungeødem, medicin, lungeemboli og feber.
Hvordan observeres den respirationspåvirkede patient?
- Farve: bleg, rød, blå
- Dyspnø (besværet åndedræt, åndenød, kortåndethed)
- Vejrtrækningsproblemer? Er vejrtrækningen besværet (lyd på?)
- RF
- Hvor dybt trækkes vejret? Regelmæssigt?
- Kommer der noget ud, eller kommer der slim ned
Hvordan kan jeg hjælpe den respirationspåvirkede patient?
- Mobilisere patienten
- Skifte stilling / lejring
- Give dem væske
- Sige, at de skal huske at hoste, trække vejret dybt og lave bevægelser
- Have papir og skraldepose klar til dem
- Observere sekret og videregive information om denne - farve, mængde osv.
- God mundhygiejne
- Muligvis få undersøgt slimen for bakterier
- Hold øje med ilten - får de den rette mængde, sidder den rigtigt
- Måske åbne et vindue - frisk luft
- Rolig adfærd
- Ingen stramtsiddende tøj
- Stærke lugte kan virke irriterende - blomster, parfume osv.
- Hjælpe med PEP fløjte
Hvad skal jeg være opmærksom på ved CPAP til den respirationspåvirkede patient?
CPAP hjælper med iltning og sekretmobilisering.
Lav en aftale med patienten før start omkring ”stop signal”.
Observere patienten nøje: brystkassen og ansigtet.
Sørg for at CPAP-masken slutter tæt → lyden fra ventilen.
Skab ro omkring patienten og skærm dem før begyndelse.
Læg en hånd på patientens skulder.
Hvilke opgaver har du ved den nyoperede patient?
- Manglende gang i maven -> mobilisering, laksantia og væske.
- Kvalme -> mobilisering, drik vand, drik noget syrligt og frisk luft.
- Bekymret for diagnosen -> tal med og rum patienten.
Hvad ser man typisk hos en patient med højresidig hjerteinsufficiens? Og hvordan kan man hjælpe patienten?
Når højre side af hjertet svigter, hober blodet sig op i venerne – der kommer stase i systemkredsløbet. Væske fra blodbanen bliver presset ud i vævet = ødemer (typisk i benene). Medfører tynd og sårbar hud evt. udslæt på benene og vægtstigning.
Opgaver: smøre med creme, lave venepumpe-øvelser, kompressionsstrømper, lejring. Op og sidde i sengen for at aflaste hjertet. Måle værdier og forlad aldrig patienten.
Hvad ser man typisk hos en patient med venstresidig hjerteinsufficiens? Og hvordan kan man hjælpe patienten?
Når venstre side af hjertet svigter, hober blodet sig op i lungerne - der kommer stase i lungerne. Det kan give væskeudsivning i lungerne og dermed åndenød pga. nedsat iltning. Medfører dyspnø (åndenød) (funktionsdyspnø, taledyspnø, hviledyspnø), hoste/ekspectoration, cyanose og lungeødem.
Opgaver: Observation af ekspectorat, sørge for servietter og affaldspose, giv patienten mulighed for at skylle munden/speciel mundpleje og tilkald sygeplejersken ved forværring. Måle værdier og forlad aldrig patienten.
Hvorfor er det vigtigt at lejre den immobile patient korrekt?
for at undgå kontrakturer, undgå at ødelægge led, og undgå smerter.
Sengelejet påvirker:
- Fordøjelsen (der skal motiveres til mobilitet, drikke, fiberrig kost, afføringsmiddel)
- Respiratoin (motivere til mobilitet, lejring - sidde på sengekanten), PEP-fjøjte
- Urinvej (besværligt at gå på toilettet, hjælp med at motivere til at gå på toilettet eller sidde på bækken, kolbe evt.)
- DVT, dyb venetrombose (bevægelse, venepumpe øvelser, TED-strømper)
- Psykologisk: opfordre dem til bevægelse, snakke med dem
- Tryksår: vende dem mindst hver anden time, lejre godt, personlig hygiejne, væske, trykaflastning ved f.eks. madras
