Blandat viktigt

Question 1

Analysera vilka etiska frågeställningar som finns i studien (kohort där man följer upp människor med blodprover från baseline och 4,5 år senare)?

Answer 1

• Frågeställningar kring autonomi eftersom studien kräver informerat samtycke från deltagarna. Frågeställningar kring smärta/lidande och risk, då det handlar om fysiskt ingrepp (provtagning). Frågeställningar kring integritet, eftersom det handlar om att samla in och använda känsliga personuppgifter.

Question 2

After adjustment for correlates of IGF-I and risk factors for glucose intolerance, the odds ratio for risk of impaired glucose tolerance or type-2 diabetes for participants with IGF-I concentrations above the median (> or = 152 microg/L) compared with those with concentrations below the median (<152 microg/L) was 0.50 (0.26-0.95).

Vad betyder siffer-intervallet (0.26-0.95) som står efter ’odds ration’ på 0.5?

Answer 2

• Gör man en ny studie på ett urval ur samma population kommer med 95% säkerhet det nya värdet på OR att hamna inom intervallet. (Alternativ: Med 95% säkerhet ligger det sanna värdet inom konfidensintervallet.

Question 3

Ange två fördelar och två nackdelar med att göra biologisk monitorering jämfört med att mäta lufthalterna. Strunta i faktorer som kostnader och om provtagningen är invasiv eller inte.

Answer 3

• Fördelar med biologisk monitorering är att det visar om skyddsutrustningen fungerar väl, tar hänsyn till alla upptagsvägar och tar hänsyn till fysisk aktivitet.
• Nackdelar är biologisk variation, att det inte tar hänsyn till exponeringstoppar under arbetsdagen och att biologiska gränsvärden är ovanligare än luftgränsvärden

Question 4

Vanliga härdplaster, nämn två

Answer 4

• Polyuretanplast och epoxiplast är exempel på härdplaster som innehåller komponenter som isocyanater och organiska syraanhydrider vilka kan orsaka astma och rinit.

Question 5

Dysfunktionell kortisolkurva, beskriv

Answer 5

• Hypohalamus (CRF/CRH)-hypofys (ACTH)-binjure-axeln frisätter kortisol från binjurebarken enligt en särskilt dygnsrytm (deltar i kroppens normala energibalans) och regleras normalt via en hämmande feedbackmekanism. Kortisolfrisättningen ökar normalt även vid stressituationer, som en del i kroppens stresssvar. Normalt är kortisolvärdena låga under natten, stiger framåt morgonen och särskilt snabbt strax efter uppvaknandet för att sedan minska igen under dagen och kvällen till nattens låga nivåer (normala dygnsrytmen). En dysfunktionell kurva är mer flack, dvs saknar en hög och brant uppvaknandetopp och uppvisar inte kvällsvärden som är tydligt lägre än morgonvärdena (sen kan kurvan som helhet ligga både högt och lågt, så att man tex kan bli lurad om man enbart mäter kvällsvärden och tror att de per automatik är normala bara för att de är låga; kurvan blir dock aldrig omvänd, dvs uppvisar aldrig lägre nivåer på morgonen än på kvällen, och den är heller aldrig helt rak). Denna dysfunktionalitet, som kan orsakas av långvarig stress, gör det svårt för axeln att svara adekvat på stimuli och fullgöra sin normala funktion.

Question 6

Oxytocin verkan?

Answer 6

• Stimulerar värkarna vid partus, hjälper till vid amning och har en lugnande inverkan

Question 7

Prolaktin och inhiberad menstruation?

Answer 7

• Prolaktin har en direkt hämmande effekt på GnRH-neuronen i hypotalamus vilket kan leda till olika mensrubbningar beroende på hur stark hämningen är. Exempelvis, en mindre hämning påverkar lutealfasen, lite starkare kan leda till anovulation och ytterligare starkare hämning av GnRH till amenorré.

Question 8

Screening – primär eller sekundärprevention?

Answer 8

• Primärprevention förhindrar uppkomst av sjukdom och sekundärprevention förhindrar förvärrande och återfall av redan uppkommen sjukdom. Om screeningprogram är primär-eller sekundärprevention beror därför på hur man ser på vad som kan anses vara sjukdom, men vanligen ses screening som en sekundärpreventiv åtgärd, dvs upptäckt av sjukdom i tidigt stadium när den är lättare att framgångsrikt åtgärda.

Question 9

Kongenital binjurebarkshyperplasi beror oftast på en brist på enzymet 21-hydroxylas vilket innebär att en förhöjd nivå av 17-hydroxy-progesteron kan uppmätas i det sk PKU-testet. Kan leda till brist på kortisol och aldosteron och ge upphov till livshotande binjurebarksvikt. Istället får man en ökad bildning av androgener. Sekundärt får man vad?

Answer 9

• En stegring av ACTH vid kortisolsvikt och renin vid aldosteronbrist.

Question 10

Vad har Spiriva (tiotropiumbromid) för verkningsmekanism?

Answer 10

• Tiotropiumbromid är en muskarin-receptor-antagonist. Genom bindning till de muskarina receptorerna i bronkernas glatta muskulatur, hämmar tiotropiumbromid den bronkkonstriktiva effekten av acetylkolin, vilket leder till bronkrelaxering.

Question 11

Övriga effekter av kolinerga receptorer?

Answer 11

• Kolinerga receptorer finns i stora delar av det parasympatiska nervsystemet och styr tex pupillkonstriktion, ackomodation, tarmmotilitet, hjärtfrekvens och blåstömning.

Question 12

What is the mechanism of action of fibrates?

Answer 12

• Fibrates stimulate cellular fatty acid uptake, conversion to acyl-CoA derivatives, and catabolism by the β-oxidation pathways, which, combined with a reduction in fatty acid and triglyceride synthesis, results in a decrease in VLDL production.

Question 13

Beskriv i detalj de kroniskaförändringar(dvs effekten av 15 år hypertoni) som Du förväntar dig i Gunnels arteriella njurkärl (med en korrekt medicinsk nomenklatur), med tanke på hennes sjukhistoria?

Answer 13

• I a. renalisintima finns smärre ateromatösa plack, och i median av intralobulära och arcuate kärlav a. renalis finns en reduplikation av lamina interna elastica. De afferenta arteriolerna visar en progredierande (fortgående) försnävning. Glatta muskelcellerförändrar sin fenotyp till myofibroblaster, vandrar ned till median och utsöndrar kollagen. Dessa longitudinella, kontraherande myofibroblaster ger då upphov till ökad styvhet i kärlväggen. Det förhöjda trycket i kärlväggen vid hypertoni förtunnar median, och ett hyalint material (amorft, homogent, eosinofilt material) ackumuleras. Kärlet vidgas och endotelcellernas permeabilitet ökar, vilket gör att ytterligare plasmaproteiner passerar in till den förändrade intiman-median.

Question 14

26 år feber, diareer med blodtillblandning, Blodtryck normalt temp 38,7

Vilka frågor ställer du? Vad kan det vara?

Answer 14

• Hur insjuknade du? Frossa? Frekvens på diareer, blodtillblandning hela tiden? Smärtor? Kräkning? Får springa på toa efter ätit eller druckit. Tidigare sjukdomar? Hereditet? Tidigare operation? LM? Andra sjukdomar?
  
  • Yrke? Utomlands? Egen brunn? Restuarangbesök?
• Bakteriell eller viral gastroenterit, inflammatorisk tarmsjukdom

Question 15

Två veckor efter vårdtillfället för sin Campylobacter-infektion är Robert uppsatt på en telefontid. Han berättar att tarmen är helt bra och febern har inte kommit tillbaka, men höger knä har gradvis svullnat upp och gör riktigt ont trots rekorderlig konsumtion av Ipren (ibuprofen). Han har inte ramlat eller slagit sig i knät. Vad kan ha drabbat Roberts knä? Motivera!

Answer 15

Robert sannolikt drabbats av reaktiv artrit, vilket inte är ovanligt efter bakteriella tarminfektioner.

Question 16

Beskriv förväntade avvikelser på vävnads-/cellnivåi knäleden (ledhinna och ledhåla) givet att det rör sig om en artrit.

Answer 16

• På vårdcentralen såg du mycket riktigt ett svullet, ömt, värmeökat och rörelseinskränkt knä. Det var dock inte rodnat, ett fynd som är vanligare vid kristallartrit eller septisk artrit. I synovialhinnan skulle man, om man hade tittat efter, framför allt hittat ökad mängd monocyter/makrofager och T celler, ökad mängd proinflammatoriska cytokiner och ökat vätskeutträde/svullnad av synovian samt aktiverade/hypertrofierade synoviocyter. I ledhålan ses ökad mängd vätska med en uttalad ökning av neutrofila granulocyter. Man kan inte odla fram några viabla bakterier från leden.

Question 17

Vilka koagulationsfaktorer är aktuella att kontrollera för att ta reda på om Peter har någon ärftlig koagulationsrubbning?

Answer 17

• Antitrombin, Protein C, Protein S, FV-mutation (FV Leiden eller APC-resistens), Protrombingenmutation.

Question 18

Förklara vad D-dimer är och vad som kan orsaka en förhöjning av D-dimer.

Answer 18

• D-dimer är en nedbrytningsprodukt av fibrin och används i diagnostiken av venös tromboembolism. Negativ D-dimer (dvs lågtvärde) samt låg klinisk sannolikhet för VTE (venös tromboembolism) kan användas för att utesluta venös trombos. D-dimer är ett ospecifikt prov och är förhöjt inte enbart vid venös tromboembolism utan också t ex vid inflammation, infektion och cancer.

Question 19

Inför behandling med antikoagulantia kontrolleras rutinmässigt även ett PK(INR)-värde som är lätt förhöjt, 1,4 (ref <1,2). a)Vilka koagulationsfaktorer mäter man med PK(INR)? b)Vad kan orsaka ett förhöjt PK(INR)

Answer 19

• FII, FVII, FX, b) K-vitaminbrist, leversjukdom, behandling med antikoagulantia, medfödd brist på koagulationsfaktor II, VII eller X.

Question 20

Viktiga kliniska fynd vid kritisk benischemi är?

Answer 20

• Smärta, blekhet, kyla, parestesi, pulslöshet, paralys

Question 21

Du, som underläkare på mottagningen, berättar att linjär tillväxt regleras av olika faktorer under de tre faserna; fetala/infantila-, barndoms-och pubertala tillväxtfaserna. Beskriv på en övergripande nivå vilka endokrina faktorer (hormoner och tillväxtfaktorer) som primärt är involverade i linjär tillväxt i de respektive tre faserna.

Answer 21

• Fetala/infantila fasen
  
  • Kortisol, IGF-I/II, insulin, och t3/t4 (nutrition mkt viktigt)
    
    • KIIT
• Barndomsfasen
  
  • Tillväxthormon (GH) direktinvolverad i tillväxtplattan utöver tidigare hormoner
    
    • KIITG
• Pubertala fasen
  
  • Fortfarande GH, Insulin och IGF viktiga, men nu regleras tillväxten även av östrogener/androgener
    
    • Tyreoidea hormoner och kortisol inte lika viktiga i denna fas
    • GIIA

Question 22

Fråga C2 (3 p) Med fokus på den fetala/infantila fasen, beskriv hur insöndringen av de tillväxtfaktorer och hormoner som primärt reglerar linjär tillväxt i denna fas regleras i hypothalamus, hypofys, lever, och binjurebark.

Answer 22

• IGF produceras i levern efter stimulering av tillväxthormon (GH). GH produceras i hypofysen efter stimulering av GHRH som bildas i hypothalamus. Kortisol bildas genom ”stress-axeln” (CRH-ACTH-Kortisol från respektive hypothalamus-hypofys-binjurebark) och tyreoidea hormon bildas genom tyreoidea-axeln (TRH-TSH-T3 från respektive hypothalamus-hypofys-tyreoidea. ”Nedströmsfaktorerna” (IGF/GH, Kortisol/ACTH och T3/TSH) utövernegativ-feedback på ”uppströmsfaktorerna” (GHRH/GH, CRH/ACTH och TRH/TSH).

Question 24

Beskriv receptor-typerna för tillväxtreglerande faktorer från hypothalamus (exempelvis GHRH), hypofys (exempelvis GH) och perifera körtel-hormoner (exempelvis steroid hormoner), och dessa receptorers intracellulära signaleringsvägar fram till transkription av mål-gener.

Answer 24

• Hypothalamus-faktorerna (GHRH, CRH, TRH), aktiverar 7-transmembran-g-protein-kopplade receptorer i målcellerna i hypofysen, vilket leder till frisättning/aktivering av G-alfa-s enheter som aktivera adenylat-cyklas, producerar cAMP, aktiverar PKA, MEK, Erk1/2 och leder till aktivering av transkriptionsfaktorer/gen transkription. Tillväxtfaktorerna (GH) från hypofysen aktiverar tyrosin-kinas-eller tyrosin-kinas-associerade receptorer i målcellerna vilket leder till Jak-STAT-signalering (nedströms GHR aktivering) och efterföljande gen-transkription. Tyreoidea-hormon och kortisol binder till kärnreceptorer som efter inbindningen direkt fungera som transkriptionsfaktorer och aktivera transkription av mål-generna. Denna mekanism gäller även för androgeners/östrogeners effekt i pubertala tillväxtfasen

Question 25

Beskriv processen för utveckling och eventuell tillbakabildning av tidiga och slutgiltiga kvinnliga och manliga könsorgan under de första 6 månader av fosterutvecklingen, med en tydlig indikation av när olikaprocesser sker i tid och hur Y-kromosomfaktorer och könshormoner är involverade.

Answer 25

* Primitiva förstadier för kvinnliga och manliga könsorgan (mesonefrotiska och paramesonefrotiska gångar) bildas under de första 6 veckorna i både feminina ochmaskulina foster, men transkription av SRY-genen på Y-kromosomen leder till att det som sedan blir de manliga gonaderna producerar anti-müllerskt hormon som orsakar att de paramesonefrotiska gångarna (även kallade müllerska gångar) tillbakabildas i maskulina foster. Här produceras även testestoron och dihydrotestesteron som gör att de wolffska gångarna differentieras ut ifrån de mesonefrotiska gångarna vid 9 veckor och fortsätter utvecklas till manliga gonader och genitalier vid 12 till 22 veckor. Avsaknadav SRY gör istället att de mesonefrotiska gångarna tillbakabildas och att de müllerska gångarna differentieras ut vid ungefär 10-12 veckor vilket leder till bildandet av kvinnliga gonader och genitalier vid 20-22 veckor.

Question 26

Två-cellsteorin?

Answer 26

* LH aktiverar LH-receptorer på thecacellerna som via aktivering av cAMP och PKA leder till produktion av de fyra enzymer som behövs för biosyntes av androgener, i huvudsak testosteron från kolesterol. Testosteronet diffunderar ur thecacellerna och in i granulosacellerna där FSH från hypofysen binder till FSH-receptorerna på granulosacellerna och stimulerar aromatas att omvandla testosteron till östradiol. Tekacellerna innehåller inte aromatas. På så vis produceras utgångsmolekylen testosteron i tekacellerna efter stimulering med LH och används sedan i granulosacellerna till produktion av östradiol efter stimulering med FSH

Question 27

Cervixcancer orsakas i de flesta fall av persisterande infektion med sk högrisk-HPV (hrHPV). För att en cancerutveckling ska ske krävs också en del co-faktorer. Beskriv på cellnivå hur hrHPV påverkar dysplasi/cancerutvecklingen.

Answer 27

* När högrisk-HPV exponeras för cellerna i cervix finns tre möjliga utfall; 1.Övergående infektion utan patologi. 2.En sk ”produktiv infektion”, dvs att det utvecklas en produktiv cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), som i huvudsak fortgår till CIN1 eller CIN2. 3.En sk ”transformerande” CIN som i huvudsak motsvarar CIN2 och CIN3. Dessa kan ej skiljas morfologiskt. Transformerande CIN är heterogent, dvs det kan antingen fortsätta att utvecklas till invasiv cancer, men kan även gå i regress. Risken för att utveckla cancer beror på värdcellen. Om hrHPV infekterar celler som ligger i gränsen mellan skivepitel och cylinderepitel i den sk squamo-columnar junction (SCJ), där mer omogna stamcellsliknande celler finns så kommer det finnas en stor risk för transformering. Om hrHPV istället infekterar celler i ektocervix eller transformationszonen så kommer i de flesta fall en produktiv infektion inledas som kan gå i regress alternativt övergå i en transformerande infektion. hrHPV uttrycker onkoproteinerna E6 och E7. Dessa binder och inaktiverar två viktiga tumörsuppressorgener, p53 och Rb. Protein E6 påverkar p53 (-\> minskad apoptos av DNA-skadade celler) och E7 påverkar Rb (-\> inget stopp i cellcykeln) vilket leder till fortsatt proliferation och risk för CIN/malign utveckling

Question 28

Du behöver ta ställning till om en sjukskrivning är aktuell för Johan. Redogör för hur du i din blivande läkarroll resonerar för att kunna göra din bedömning om Johan,sombyggnadsarbetare,är berättigad till sjukskrivning eller inte. Utgå från den så kallade DFA-kedjan och redogör för de mest centrala aspekterna.

Answer 28

* För att bedöma om en sjukskrivning är aktuell så bör du kartlägga om och till vilken grad arbetsförmågan är nedsatt i relation till den medicinska diagnosen. Individuell bedömning ska alltid göras utifrån smärtutveckling. Du fastställer medicinska diagnosen, beskriver hur den påverkar funktionen, kartlägger vilka arbetsuppgifter han kan utföra och vilka arbetsuppgifter han inte kan utföra. Den sammanfattande bilden guidar dig i om arbetsförmågan är nedsatt i förhållande till medicinsk diagnos och om en sjukskrivning är aktuell och i vilken grad. Som stöd använder du det försäkringsmedicinska beslutsstödet

Question 29

Vad står DFA för?

Answer 29

Diagnos – den eller de diagnoser som orsakar nedsättning av funktion. Funktionsnedsättning – vilken funktion som är nedsatt av sjukdomen och vilka observationer som gjorts. Aktivitetsbegränsning – diagnosens och funktionsnedsättningens konsekvenser

Question 30

Beskriv vad arbetsförmåga innebär och relatera också begreppet till minst en relevant teori. Svara också på vilka grundläggande faktorer som bestämmer arbetsförmågan.

Answer 30

* Arbetsförmåga är ett relationellt begrepp och innebär att individens förmågor och funktion ställs i relation till vilket arbete hen har i nuläget eller till ett arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden. I flera modeller såsom i arbetsförmågehuset, så lyfts några grundläggande faktorer fram som bestämmer vilken arbetsförmåga den anställde har. Det är; * 1) Arbetsuppgiften * 2) Fysisk, psykisk och social funktionsförmåga * 3) Arbetsorganisation –arbetsmiljö * 4) Kompetens * 5) motivation. * Modellen arbetsförmågehuset har utvecklats av professor Juhani Ilmarinen och belyser arbetsförmågans olika komponenter. Den visar också hur andra faktorer i den anställdes livssituation och i samhället inverkar på arbetsförmågan och kan skapa förutsättningar för hur en persons arbetsförmåga kan tillvaratas och stärkas.

Question 31

Johan arbetar som byggnadsarbetare. Vilken roll och ansvar har hans arbetsgivare i sjukskrivnings-och rehabiliteringsprocessen?

Answer 31

* När en anställd person blir sjukskriven så har hens arbetsgivare en nyckelroll i rehabiliteringsprocessen. De är ansvariga för både arbetsanpassningar på arbetsplatsen och för att skapa möjligheter för arbetslivsinriktad rehabilitering. På varje arbetsplats ska det finnas en plan för den arbetslivsinriktad rehabilitering, och uppföljning ska ske. Samverkan behövs mellan arbetsgivare, Försäkringskassan och sjukskrivande läkare/team. Om det inte finns tillräcklig kompetens eller kunskap på arbetsplatsen för att arbeta med arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering ska arbetsgivaren anlita hjälp utifrån i första hand från företagshälsovården eller motsvarande resurs

Question 32

* Föreskriften medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2019:3)innehåller regler om arbetsmiljörelaterade medicinska kontroller. Redogör för vad syftet med medicinska kontroller är.

Answer 32

Syftet med föreskrifterna är att minska risken för ohälsa relaterad till arbetet genom medicinska kontroller som * 1) visar om arbetstagarens hälsotillstånd medger en viss typ av arbete * 2) ger möjlighet att tidigt upptäcka tecken på ohälsa som beror på exponering * 3) ger underlag för åtgärder på arbetsplatsen.

Question 34

Bertil Åberg, 61 år, är IT-tekniker på ett företag i samma stad som du nyligen flyttat till för att göra AT. Du har precis börjat din tjänstgöring på en av ortens tre vårdcentraler där nu Bertil söker på grund av kraftig värk och svullnad i höger knä. Han har inte tagit tempen, men uppger att han känner sig en aning varm. Sköterskan har förberett det halvakuta besöket på vårdcentralen genom att beställa lite blodprover och du noterar lätt stegrat plasma-kreatinin och förhöjd halt C-reaktivt protein (CRP) medan blod-och urinstatus utfaller normala. Reumatisk sjukdom i släkten saknas. Bertil är gift och har två vuxna barn.Fråga A1 (3p)Innan du undersöker Bertil inser du att ytterligare anamnes är nödvändig. Med avseende på de aktuella ledbesvären, hur vill du komplettera sjukhistorien?

Answer 34

Utbredning och karaktär av ledbesvär?Vilka leder/ledområden är engagerade? Finns svullnad? Finns värk, stelhet eller båda? Dygnsvariation? Föregående trauma? Exposition?Miljöfaktorer; exv. rökning, läkemedel och alkohol (RA, gikt)? Föregående infektioner (reaktiv artrit)? Septisk artrit? Samsjuklighet?Psoriasis (psoriasisartrit)? Ryggbesvär av inflammatorisk karaktär (ankyloserande spondylit)? Artros (degenerativ sjukdom)? Solutlösta utslag, ulcera i mun, Raynaud (SLE)?

Question 35

Bertil Åberg, 61, är IT-tekniker på ett företag i samma stad som du nyligen flyttat till för att göra AT. Du har precis börjat din tjänstgöring på en av ortens tre vårdcentraler där nu Bertil söker på grund av kraftig värk och svullnad i höger knä. Han har inte tagit tempen, men uppger att han känner sig en aning varm. Sköterskan har förberett det halvakuta besöket på vårdcentralen genom att beställa lite blodprover och du noterar lätt stegrat plasma-kreatinin och förhöjd halt C-reaktivt protein (CRP) medan blod-och urinstatus utfaller normala. Reumatisk sjukdom i släkten saknas. Bertil är gift och har två vuxna barn.Något föregående ledtrauma finns inte. Det framkommer att Bertil dagligen röker ca 10-15 cigaretter och en del alkohol ”kan det också gå åt i veckorna”. Hudutslag förnekas och vare sig Bertil själveller någon annan i hans släkt har hudpsoriasis. De aktuella besvären med svullnad, stelhet, värk och rodnad av höger knä började för några dagar sedan. Värken finns under nästan hela dygnet. Sedan några år tillbaka behandlas Bertil för högt blodtryck ochbehandlas med T. Esidrex® (hydroklortiazid) 50 mg 1×1.Vid kroppsundersökning konstaterar du snart att Bertil har en ganska betydande övervikt. Höger knäled förefaller vara inflammerade med både svullnad och värmeökning (knäledssynovit). Dessutom har knäleden inskränkt rörelseomfång. Övriga perifera leder verkar inte vara påverkade. Tempen är 38,0° C. Utifrån anamnesen och fynden i status –vilka bakomliggande orsaker till knäledssynoviten (dvs. diagnoser) ter sig mest sannolika? Motivera!

Answer 35

Bakteriell (septisk) artritpga. feber & CRP-stegring, kristallartrit(gikt/pseudogikt) pga. tiazidbehandling & alkhol & förhöjt P-kreatinin, reaktiv artritpga. vanlig orsak till monoartrit (1p per rätt svar).

Question 36

LFråga A4 (2p)Nämn minst 4 riskfaktorer som kan medföra lång sjukskrivningsperiod vid besvär från rörelseorganen!

Answer 36

Några centrala riskfaktorer är:att patienten har en stor funktionsnedsättning, dvs att patientens har mycket nedsatt förmåga att utföra en eller flera olika funktioner tex lyfta och förflytta sigatt patienten har utbredd/svår smärtaatt patienten har en kraftigt nedsatt arbetsförmåga, dvs att patienten inte kanutföra en eller flera arbetsuppgifteratt patienten har en samsjuklighetatt patienten har låg förväntan på att hen ska återgå i arbeteatt patienten har brist på stöd från arbetsplatsen och arbetskamrater.

Question 38

Redogör för hur arbetsförmåga definieras (ett exempel är att utgå från det s.k. ”arbetsförmågehuset”)! Redogör även för hur arbetsförmåga kan bedömas i praktiken! När du redogör för hur arbetsförmåga kan bedömas, ange också minst ett exempel på ett instrument/frågeformulär som används vid bedömning av arbetsförmåga.

Answer 38

Arbetsförmåga är ett relationellt begrepp och innebär att individens förmågoroch funktion ställs i relation till vilket arbete hen hari nuläget eller till ett arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden.Arbetsförmåga handlar om balans mellan människans resurser och arbetet. Bedömning av arbetsförmåga baseras på medicinsk utredning och diagnossättning, på namnes/intervjuer, observationer, olika tester på mottagning och patientens funktionsförmåga. Vid behov bedöms arbetsförmågan av ett team med olika professioner där olika aspekter/funktioner av arbetsförmåga värderas. Bedömning av förmåga relateras till beskrivning av arbetsuppgifter. Exempel på instrument/frågeformulär för bedömning av arbetsförmåga är: Work Ability Index (WAI) Worker Role Functioning Questionnaire (WRFQ).

Question 40

När en anställd person blir sjukskriven så har hens arbetsgivare en nyckelroll i rehabiliteringsprocessen. Beskriv vilka skyldigheter arbetsgivaren har! Ange också vilken lag som styr arbetsgivarens skyldigheter!

Answer 40

Det är arbetsgivaren som är ansvarig för både arbetsanpassningar på arbetsplatsen och för att skapa möjligheter för arbetslivsinriktad rehabilitering. På varje arbetsplats ska det finnas en plan och en organisation för arbetet med arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Processerna med det här arbetet ska bedrivas i samarbete med Försäkringskassan och andra berörda myndigheter. Arbetsgivaren ska årligen följa upp arbetet och vid behov göra förändringar för att åtgärderna ska få den effekt som det är tänkt. Om det inte finns tillräcklig kompetens eller kunskap på arbetsplatsen för att arbeta med arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering ska arbetsgivaren anlita hjälp utifrån, i första hand från företagshälsovården eller motsvarande resurs.Arbetsgivarens åtagande baseras på Arbetsmiljölagen och dess föreskrifter.

Question 41

Fråga A7 (4,5p)A)Vilka är de viktigaste skillnaderna mellan ett exsudat och ett transudat?B)Förutom att bedöma utseendet på ledvätskan skickas den till laboratoriet för analys. Vilka analyser begärs och varför? Motivera!

Answer 41

Exsudat är vätskor, celler eller cellprodukter som långsamt utsöndras från blodkärl från oftast inflammerade vävnader. Transsudat är vätskor som passerar membran eller sipprar genom vävnad eller ut i vävnaders extracellulära utrymmen. Transsudat är tunnflytande och innehåller få celler eller proteiner. Odling (septisk artrit), direktmikroskopi (bakterier), LPK/celler (infektion/inflammation), laktat (högt vid bakteriell infektion), glukos (sänkt vid bakteriell infektion), kristaller (gikt/pyrofosfatgikt).

Question 42

Du skickar ledvätskan för odling, direktmikroskopi av bakterier och analys av LPK/celler, laktat, glukos och kristaller. Inom någon timme får du följande svar: LPK 52 (ref. \<0.2×109/L), laktat 9 (ref. 0.6-3.1 mmol/L).Fråga A8 (3p) A)Vilken är nu den/de mest troliga differentialdiagnosen/-erna?B)Vad vill du göra med patienten?

Answer 42

A) Bakteriell artrit och kristallartrit. B) Eftersom bakteriell artrit inte kan uteslutas behöver han blododlas, läggas in och erhålla intravenös antibiotika.

Question 43

Fråga A9 (4p)A)Vilken bakterie är den vanligaste orsaken till bakteriell artrit?

Answer 43

Staphylococcus aureus

Question 44

Allt eftersom Bertil förbättras ställer han en del ”kluriga” frågor. Vi har sammanfattat dem nedan (A, B, C). Hur svarar du honom? A)”Var finns Staphylococcus aureusi vanliga fall?” B)”Men, HUR hamnade de i knät?”C)”Hur har jag kunnat få den här infektionen? Är det fel på mig eller vad är det som gör att den tagit sig ända in i mitt knä? Kan Du namnge några faktorer som förklarar detta för mig?”

Answer 44

A) den finns i vår omgivning, ibland på vår hud B) ingångsport är vanligen huden där den kommer vidare från huden via sår eller hudsprickor, därifrån är steget kort till blodbanan och via blodbanan hamnar bakterien i leden C) S. aureushar såpass många virulensfaktorer att man kan som helt frisk i grunden drabbas av svår infektion. Exempel på virulensfaktorer framgår nedan. Kapsel/slem-adhesionsbefrämjande, antifagocytärMakromolekylbindande cellväggsassocierade proteinerProtein A –förhindrar opsonisering, försvårar fagocytosECM (extracellularmatrix bindande proteiner som fibronektinbindande protein, sialo-bone bindande protein)-underlättar infästning/adhesionEnzymer som utsöndras från bakterien (tex hyaluronidas= hydrolyserar hyaluronsyra i intercellularmatrix)-underlättar invasion)Signalmolekyler som ingår i Quorum Sensing QS –kommunikationen fortgår mellan cellerToxiner (tex porbildare som PVL (Panton-Valentine leukocidin toxin)-por-tillverkning i PMN/MQ leder till död av vårt försvar

Question 45

(7p)Beskriv detaljerat avseende anatomi, histologi och fysiologi (de neurokemiska mekanismerna efterfrågas inte) det tidsmässigt första skyddssystem som försöker förhindra fallet framåt. Bidrar Felix, med sitt uppmärksamma beteende, till att skapa optimala förutsättningar för detta första skyddsmekanism?

Answer 45

Kroppens falltendens framåt vid retardationen sträcker triceps suraemuskulaturen och sträckningen av muskelspolarna aktiverar Ia efferenterna och via aktivering av framhornets motorneuron kontraheras densamma muskeln. Muskelspolesystemets in-och utgående neuron beskrivs. Den myotatiska sträckreflexen har ingen cerebral komponent så Felix ansträngningar är utan påverkan.

Question 46

Låt oss nu beakta de korrigerande processerna för detta fall framåt som utgår från hjärnstammen och uppåt. Hur fungerar, neuronalt och muskulärt, den tidsmässigt första process som säkerställer Felix visuella orientering?

Answer 46

Vestibulokulära reflexen detekterar huvudets framåtrotation genom bilateral aktivering av signaleringen från främre båggångarna och inhibering från de bakre. Vestibulariskärnorna sänder styrsignaler till ögonmuskelkärnorna som styr ögonen i exakt motfas till den framåtroterande huvudrörelsen. Ögonen roteras uppåt genom aktivering av m rectus superior, vilket stabiliserar bilden av omvärlden på retina.

Question 47

Du arbetar på en vårdcentral i södra Sverige och det är i början av mars. Pauline 32 år har tidigare varit på VC med smärre förkylningar och fysiska trauma. Senaste kontakten var dock för tre år sedan. Anledningen att hon nu söker är att hon sedan november förra året känt sig trött, håglös, har torr hud, och att vinterkylan bekommit henne mer än vanligt. Det har gått trögare på jobbet och hon har känt sig trött men inte varit deprimerad. Familjerelationen fungerar men maken är orolig för henne och vill att honsöker hjälp. Hon oroar sig även för cancer.Fråga C1 (2p) Vilka ytterligare frågor vill du ställa till Pauline för att komma närmare en diagnos? Motivera!

Answer 47

Dufrågar om: Vilka sjukdomar finns i släkten, alkohol och andra droger. Ändrade avföringsvanor; förstoppning –hypotyreos, eller diarré -inflammatorisk tarmsjukdom. Ändrade mensblödningar; minskade –hypotyreos, ökade –järnbristanemi. Ökade urinmängder och ökad törst -DM-typ 2. Viktnedgång, nattliga svettningar -malignitet. Sömnkvalité; snarkning och andningsuppehåll –Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS).

Question 48

Förutom tröttheten och håglösheten har Pauline noterat avtagande menstruationer och förstoppningFråga C2 (2p)Vad söker Du när Du nu gör den fysikaliska undersökningen av Pauline? Motivera varje enskilt fynd.

Answer 48

Påverkan av allmäntillståndet, grov röst, långsamt tal, håravfall, myxödem, blekhet, torr hud. Benödém, långsam puls och långsamma senreflexer –tecken på nedsatt ämnesomsättning/hypotyreos. Palpabel struma –kan finnas men kan även saknas vid hypotyreos. Associerad vitiligo. Mager, normalviktig eller övervikt/fetma?-fetma -ökad risk för OSAS(Obstruktivt sömnapnésyndrom).

Question 49

Man använder immunologiskatester för att bekräfta autoimmuna tyreoidit.Ange vilka tre olika tyreoidea antigen som är mål för autoimmuna tyreoidit, beskriv schematiskt hur dessa antigen är uppbyggda, och beskriv mekanismen för hur tyreoidea kan skadas!

Answer 49

1. Anti-tyreoideaperoxidas. Syntes av tyreoidea hormoner (T4, T3) är beroende av ett 107 kDa protein som styr jodering och sammankoppling av tyreoidea hormonerna. Två olika epitoper som är immundominanter i tyreoidea peroxidas är viktiga för autoimmunitet i tyreoidea (AIT). Antikropparna cirkulerande i blodet, är cytotoxiska och orsakar komplementaktivering mot tyrocyter; tyreoidea atrofierar. 80-90 % av patienter med autoimmun tyreoidit har anti-tyreoideaperoxidas antikroppar. 2. Anti-tyreoglobulin. Det vanligaste proteinet (80 %) i tyroidea är tyreoglobulin, 666 kDa stort, glykosylerat och jodinnehållande. Syntetiseras av tyrocyterna. Det reglerar hormon produktionen av T4 och T3. Anti-tyreoglobulin antikroppar finns hos 60-80 % av patienter med AIT. 3. Anti-TSH antikroppar (IgG) (TRAK). TSH reglerar den överordnade styrningen av tyreoidea. Ett autoantigen (TRAK) som är riktat mot TSH receptorn kan i ovanliga fall störa den normala TSH bindning, och då leda till hypotyreos.(Vid Grave ́s sjukdom har TRAK patogenetisk betydelse i 90-95 % av fallen).

Question 50

Redogör för principerna (mekanismer) för behandling av hypotyreos.

Answer 50

Tyroxinges i upptrappande dos. Ju svårare hypotyreos desto långsammare upptrappning till måldos som normaliserar TSH (vanligen 100-150 μg/dag). Halveringstiden för tyroxin är 7 dagar varför dosändring ska ske tidigast efter 6-8 veckor.

Question 51

Varför ges jodtabletter vid kärnkraftsolycka? Motivera!

Answer 51

Vid en kärnkraftsolycka är radioaktiv jod, 131I, en av sönderfallsprodukterna. Sköldkörteln märker ingen skillnad på radioaktiv och stabil jod utan tar emot all jod så länge som den har ett behov av ämnet. Om vi andas in radioaktiv jod koncentreras den i sköldkörteln och utsätter körteln för bestrålning och en ökad cancerrisk. Risken för sköldkörtelcancer till följd av radioaktiv strålning är störst hos barn och unga. Om vi matar sköldkörteln full med ickeradioaktiv jod kan den inte ta emot den radioaktiva jod som vi eventuellt andas in. Vid en kärnkraftsolycka delas därför jodtabletter ut till befolkningen. Jodtabletterna ska tas innan man hunnit andas in den radioaktiva joden, 1-6 timmar före exponering. Skyddet från en jodtablett räcker 1-2 dygn.

Question 52

Beskriv cellcykeln

Answer 52

Cellcykeln består av 4 faser som benämns G1(gap-1), S ( DNA-syntes), G2 (gap-2), M (mitos). MAPK kaskaden aktiverar flera transkriptionsfaktorer bl a c-myc som i sin tur kan fosforylera och aktivera cyklin D och CDK 4/6. Aktivering av cyclin D/CDK fosforylerar bl a Rb. I restriktionspunkten mellanG1 och S finns Rb proteinet som måste fosforyleras för att cellcykeln ska starta. Fosforylering av Rb frigör transkriptionsfaktorn E2F kan då starta transkription av flera cykliner och CDK (cyclin dependent kinase). I varje cellcykelfas finns olika typer av cykliner och CDK. Produktionen av cykliner specifikt för en cellcykelfas fluktuerar medan mängden CDK hålls konstant.

Question 53

Vad är PSA och vilka tillstånd kan orsaka PSA-stegring? Förklara även betydelsen av PSA kvoten.

Answer 53

PSA är ”prostata-specifikt antigen”, ett proteas som utsöndras av prostata. Det har hög specificitet för själva organet prostata men är ospecifikt gällande orsaken till prostataförstoringen/sjukdomen. Akut infektion i urinvägar/prostata ger oftast en övergående PSA-stegring. Ett lätt-måttligt kroniskt förhöjt PSA kan tyda på såväl benign prostatahyperplasi som malignitet i prostata. PSA-kvoten är kvoten mellan fritt och proteinbundet PSA i plasma. Av oklar anledning är det vid prostatacancer vanligen en större del proteinbundet PSA dvs en låg kvot talar för malignitet även i de fall total-PSA bara är lätt förhöjt. Statistisk ökar låg kvot risken för att en stegring kan vara tumörrelaterad men man kan även få en låg kvot vid infektion/inflammation.

Question 54

Fråga C16 (2p)Beskriv schematiskt de hormonella förändringar i könshormoner som i regel ses hos den åldrande mannen.

Answer 54

Stor variabilitet mellan olika män men i genomsnitt så ser man att totalt testosteron minskar med ca 1% per år från 30 år, vilket även korrelerar till minskad muskelmassa. Dessutom SHBG upp, LH upp ngt, FSH upp(fra \> 70 år). Aktivt testosteron ner (40% jämfört med ung man).

Question 55

Fråga A3(4p)Vilken nerv kan skadas av denna fraktur och vad får Wilbur då för symptom? Det förväntas en relativt noggrann beskrivning utifrån nervens funktion.

Answer 55

Nervus infraorbitalis från trigeminus går ut genom formen infraorbitale som går precis i denna frakturlinje. Patienten får känselbortfall över vänster kind, stor del av vänstra delen av näsan, vänster överläpp, de främre 3-4 tänderna i överkäken och slemhinnan innanför överläppen.

Question 56

Fråga A4(2p)Vilka motoriska funktioner som du kan observera i status (och som patienten inte behöver berätta om) har trigeminusnerven? Ange musklerna!

Answer 56

Temporalis, masseter, och pterygoideusmusklerna i tuggapparaten. Tensor veli palatini muskeln till mjuka gommen.

Question 57

Beskriv var den av de två vätskorna som kommer först i alfabetisk ordning finns i innerörat (den andra efterfrågas inte) och ange vätskans namn. Vilka akuta bortfallssymptom får patienten när vätskorna rinner ut?

Answer 57

Endolymfan finns i båggångarna, runt sacculus och utriculus samt i cochleans scala media. Rinner vätskorna ut får patienten hörselbortfall på detta öra och rotatorisk yrsel.

Question 58

Du som K5 student kan sannolikt förklara exakt vad som händer när en försöksperson blir kallvattenspolad i högra örat och det börjar snurra runt (utan att bli illamående eftersom det snabbt går över). A) Exakt vad gör man? Din beskrivning ska kunna användas som en instruktion. B) Varför blir det de fysiologiska reaktioner som man ser? C) Vilka reaktioner kan man observera?

Answer 58

Man böjde hans huvud 60 grader bakåt så hans laterala båggång i innerörat stod i en vertikal position, med sin cupulai främre delen positionerad längst ”uppåt”. Man spolade sedan riktigt kallt vatten i hörselgången på höger öra med en 50-100 ml stor spruta efter att man kollat att hans trumhinna var hel. När endolymfan av nedkylningen från benet runt mellanörat börjar försöka röra sig nedåt så drar den in cupulan nedåt i båggången som då signalerar minskad aktivitet till vestibulariskärnorna i hjärnstammen. Eftersom hans vänstra inneröras laterala båggång har sin normala viloaktivitet så får vestibulariskärnorna olika signaler. Detta tolkas som en rörelse mot den sida som är mest signalerande d.v.s. den som inte spolats med kallvattnet (vänster). Vestibulookulära reflexen (VOR) gör då motrörelser till den upplevda rörelsen och rör ögonen mot höger i en långsam VOR rörelsesom sedan följs av en snabb rörelse mot andra sidan d.v.s. vänster. Det är den snabba rörelsen vi kan se på ögonen när vi tittar på ”nystagmus”. Den slår alltså bort från det öra som spolas med kallt vatten.

Question 60

Vad innebär det att äta glutenfritt? Ange utförligt 2 olika definitioner samt vilka respektive kostrekommendationer dessa 2 olika definitioner innefattar.

Answer 60

Glutenfritt standard är att utesluta gluten från sädesslagen vete, råg och korn men havre tillåts. Dessutom tillåts sk glutenfria produkter dvs processade sädesslag som högst innehåller 20 ppm gliadin/motsvarande. 2Naturligt glutenfritt vilket enbart omfattar sädesslag som ex.v. bovete, hirs etc och inte något som kan innehålla vete, råg, korn, havre ens i processad form.

Question 61

Ange hur vanligt förekommande celiaki anses kunna vara i en västerländsk befolkning samt hur man kommit fram till detta. Förklara/spekulera dessutom vad som kan ligga bakom att glutenfritt kosthåll är så populärt i Kalifornien.

Answer 61

Celiaki anses förekomma hos c:a 1-1,5%. Detta har man kommit fram till genom att biopsera olika populationer utan klassiska symtom på celiaki men främst genom att analysera förekomsten av transglutaminas/endomysiumantikroppar i generella populationer. Detta är möjligt då dessa tester har mycket höga såväl positiva som negativa prediktiva värden för celiaki. Att så många äter glutenfritt kan säkerligen bero på att diffusa bukbesvär är mycket vanligt och eftersom det finns så få effektiva behandlingsmöjligheter tar många alla chanser att bli bättre med diet. USA ligger i ”celiakiavseende” 20 år efter Europa och de senaste 10 åren har celiaki blivit mycket omskrivet i USA och en sk ”innediagnos”. Dessutom finns teoretiskt möjlighet att andra proteiner i fr.a. vete skulle kunna ge upphov till reaktion i tarmen hos särskilt känsliga s.k. NCGS patienter (non celiac gluten sensitivity).

Question 62

Vilka farmakologiska behandlingsprinciper(oftast receptfria) finns för symtomatisk behandling av diarré, d.v.s. utan att man behandlar grundsjukdomen och kan du kort beskriva deras verkningsmekanism?

Answer 62

Loperamid: opioidreceptoragonist som hämmar motoriken i magtarmkanalen, Bulkmedel, i vilka kostfibrer binder vatten i tarminnehållet.

Question 63

Med tanke på att man blockerar parasympatikus vilka biverkningar kan vi förvänta oss och är vanliga. Nämna 4 klassiska och vanliga biverkningar.

Answer 63

Öga: Ackommodationsrubbningar Hjärtat: Rytmrubbningar Magtarm: Nedsatt salivproduktion med muntorrhet Njurar: Urinretention

Question 64

Förklara a) verkningsmekanismen bakom Egazils effekt vid magsår och b) varför man idag inte har detta medel som förstahandsalternativ vid magsår samt c) vad som i stället används vid kronisk magsårssjukdom.

Answer 64

a) Antikolinerg effekt leder till minskad magsaftproduktion med minskad saltsyra-och pepsinproduktion. b) Det finns idag effektivare syrahämmare som protonpumpshämmare eller H2-receptorblockerare men c) fr.a. HP-eradikering som onödiggör långtidsbehandling med syrahämmare i de fall där Helicobakterförekomst är orsak till det kroniska tillståndet.

Question 65

Fråga B8 (3p) Ange minst tre möjliga förklaringar (utförligt) till att man inte hittade Helicobakter pylori hos Astrids morfar trots att han hade ett duodenalsår.

Answer 65

1) Losec hämmar syran effektivt och helicobakter(HP)är för sin överlevnad beroende av syra. Vid Losecbehandling flyttar HP sig upp i corpus där i allmänhet tillräckligt med syra finns kvar trots Losecbehandling. Biopsi från enbart antrum under pågående Losecbehandling är därför inte en adekvat undersökningför förekomst av HP i ventrikeln. 2) litet duodenalsår trots Losecbehandling och utan HP-infektion bör föranleda misstanke om gastrinproducerande tumör speciellt om patienten har kvarvarande symtom. 3) Bara svaret att biopsierna missat områden med HP ger max ½p

Question 66

Vad som påverkar känslan av bland annat stress brukar förklaras med Karaseks och Theorells krav-kontroll-och stödmodell. Redogör kortfattat för denna modell.

Answer 66

Den bärande idén i krav-kontroll-stödmodellen är att effekterna av psykiska krav på de anställda har att göra med hur mycket kontroll, beslutsutrymme eller handlingsutrymme de har. Man brukar tala om fyra modellsituationer som utgör olika kombinationer av mycket, respektive litet beslutsutrymme (kontroll) och höga respektive låga krav. Effekterna av psykiska krav har att göra både med hur mycket beslutsutrymme och hur mycket stöd som organisationen ger de anställda. Den värsta situationen för hälsan skulle då bli ett spänt arbete med avsaknad av stöd.

Question 67

Fråga B10(3p) Beskriv hur arbetsförmåga kan definieras. Redogör även för hur arbetsförmåga kan bedömas i praktiken.

Answer 67

Arbetsförmåga är ett relationellt begrepp och innebär att individens förmågoroch funktion ställs i relation till vilket arbete individen hari nuläget eller till ett arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden.Bedömning av arbetsförmåga baseras på medicinsk utredning, diagnossättning, på anamnes/intervjuer, observationer, olika tester på mottagning och patientens funktionsförmåga. Vid behov bedöms arbetsförmågan av ett team med olika professioner där olika aspekter/funktioner av arbetsförmåga värderas.

Question 68

Beskriv vilken roll Försäkringskassan har inom sjukförsäkringsärenden samt vad rätten till ersättning vid sjukskrivning baseras på.

Answer 68

Försäkringskassans uppdrag inom sjukförsäkringen är att ge rätt ersättning till rätt person. Försäkringskassans handläggare ska bedöma arbetsförmågan hos den som ansöker om sjukpenning för att kunna besluta om individen har rätt till ersättning. Bedömningen görs utifrån uppgifterna i ansökan, läkarintyget och lagstiftningen.

Question 69

Fråga B12(4p) Med tanke på den belastning som Astrid upplever i sin arbetssituation, vilka levnadsvanor bör du speciellt uppmärksamma för att förbygga ytterligare sjukdomsutveckling? Argumentera för den vana som du anser är viktigast att utforska, därefter den näst viktigaste etc. För varje vana ange hur denna kan vara koppla till hennes livssituation.

Answer 69

Mest angeläget är att undersöka Astrids alkoholintag eftersom hon känner sig stressad och ångestladdad. I den situation hon befinner sig är det lätt att öka sin alkoholkonsumtion då detta till en start kan minska ångest och stress men på sikt öka problemen. Samma sak gäller rökning men då det endast är mindre än 10% som röker är det mindre sannolikt att hon röker även om du förstås måste fråga om detta. Därefter bör du fråga om hennes fysiska aktivitet då en ökande fysisk aktivitet kan medverka till ett bättre välbefinnande och även mindre stress och ångest. Dessutom kan fysisk aktivitet lindra hennes IBS besvär. Slutligen bör du möjligen ge henne råd om hälsofrämjande matvanor och inte hon redan har fått råd om detta.

Question 70

Fråga B13(2p) Astrid har fått en del specifika råd och hur hon ska ändra på sin kost för att möjligen förbättra sin IBS. Det kan vara svårt att helt precis säga vilken kost som passar den enskilda IBS patient och de allmänna kostråd som livsmedelsverket rekommenderar kan även vara en fördel att följa för en IBS patient. Ange minst 3 exempel på livsmedel somärviktiga att få tillräckligt av och minst 3 livsmedel där man bör hålla igen med intaget (2p)

Answer 70

Viktigt med frukt och grönt, fullkorn, fisk och magra mejeriprodukter. Undvik/minska rött kött, mättat fett, socker, salt.

Question 71

Fråga B14(2p) Astrid har berättat att hon har problem med återkommande diarréer. Ange två olika komponenter i kosten som påverkar avföringens konsistens och förklara varför de har den effekten.

Answer 71

1. Frukt och grönt innehåller lösliga fibrer som kan öka motoriken i tarmen och därmed går passagen snabbare vilket kan leda till lösare avföring. 2. Alla kolhydrater (t ex laktos i mjölkprodukter) kan binda vatten (genom osmos) och ökar mängden substans i tarmen och innehållet blir mera vattnigt. 3. Vetekli/grovt bröd/gröt etc (dvs fiberrika cerealier) innehåller olösliga fibrer som också ökar motoriken i tarmen (och ger lösare avföring). 4. Ett lågt intag av vätska (som dryck eller i vattenrika livsmedel) kan göra avföringen hårdare

Question 72

Fråga C1(3p) Beskriv tänkbara mekanismer/orsaker som kan ligga bakom ökade urinmängder

Answer 72

Diabetes mellitus (osmotisk diures), diabetes insipidus (central med avsaknad av ADH eller renal med tubulär skada), ökat vätskeintag (hämning av ADH), hypercalcemi (osmotisk diures, hämning av ADH), njursjukdom (polyurisk fas)

Question 73

Vilken typ av syndefekt misstänker du utifrån statusfyndet och din kliniska bedömning så här långt? Förklara mot bakgrund av din kunskap om anatomin för synbanorna. Rita gärna en anatomisk förklaring.

Answer 73

Du misstänker att Gustav drabbats av bitemporal hemianopsi, dvs. att han inte ser åt sidorna. Detta beror på att processer som är lokaliserade över sella turcica mellan hypothalamus och hypofys med risk för påverkan av hormonproduktionen även riskerar att påverkar synnerverna för temporala seendet, som korsar ovanför sella turcica (chiasma) medan centrala seendet innerveras med nerver på samma sida som ej korsar.

Question 74

Fråga C4(3p) Vilka andra hormonprover bör kontrolleras när mannu misstänker att Gustav har central diabetes insipidus. Diskutera även normalfysiologiska mekanismer som man måste ta hänsyn till vid provtagningen på Gustav?

Answer 74

Man tar laboratorieprover på morgonen (behöver inte vara fastande) för att kontrollera alla hormonaxlar. Hormoner har dygnsrytmer (ffa kortisol och testosteron som har högst värden runt 0800). S-prolaktin däremot kan vara falskt förhöjt om man tar det förtidigt så man bör vara uppe ett par timmar innan provtagning. GH insöndras episodiskt så IGF-I är en säkrare markör vid enstaka prov. TSH är lite högre på natten medan fritt T4 inte variera så mycket.

Question 75

Inför planerat besök på endokrinologen nästa dag har några svar på de kompletterande hormonanalyserna kommit. Bl a ses S-TSH 3.1 (0.4-4 mIE/L) och S-T4, fritt 7.8 (11-22 pmol/L).Fråga C5(2p) Tolka svaren på dessa två laboratorieprover. Motivera!

Answer 75

Även om TSH jämfört med referensvärden är lätt förhöjt är det klart för lågt i relation till det låga fT4 vilket talar för central hypotyreos och inte primär hypotyreos då man borde förvänta sig ett mycket högre TSH. Att TSH ändå ligger lite förhöjt anses bero på inaktiva TSH fragment som kan bildas av en hypofystumör.

Question 76

Fråga C6(3p)Gustav har ju känt sig matt och orkeslös. Vilka ytterligare symptom/kliniska fynd skulle ovanstående nivåer av de två hormonerna kunna ge? Förklara utifrån tyreoideahormoners fysiologiska verkan.

Answer 76

I perifera vävnader kan T4 konverteras till T3 som har en större affinitet till den nukleära tyreoideareceptorn som finns uttryckt i de flesta av kroppens vävnader och som reglerar transkriptionen av många målgener. Typiska symptom/kliniska fynd vid hypotyreos är bl.atrötthet, blekhet, håravfall, bradykardi, frusenhet (låg kroppstemperatur), obstipation, anemi, måttligt stegrat kreatininvärde (nedsatt GFR), nedsatt aptit, psykiska symptom (pseudodemens), polyneuropati och i värsta fall myxödema koma som kan bli livshotande.

Question 77

Gustav genomgår trankraniell operation av sitt kraniopharyngeom. I samband med operationen ges även betametason (Betapred®), som är en mycket potent glukokortikoid. Denna behandling pågår i minskande dosering under den första postoperativa veckan. Postoperativt görs provtagning med följande resultat: Fråga C7(3p) Ange din bedömning av provsvaren både före och efter operation. Diskutera alternativa mekanismer till de avvikande värdena.

Answer 77

Gustav har tecken på både partiell central hypotyreos och partiell ACTH/kortisolsvikt före operationen. Efter operationen har Gustav omätbart S-kortisol och P-ACTH vilket inger misstanke om kortisolbrist, vilket styrks av det låga ACTH. Dock kan pågående behandling med Betapred (som ej detekteras av kortisolanalysen) väsentligt ha bidraget till negativ feedback och sänkning av ACTH och kortisol. Sannolikt behöver Gustav ändå substitution med hydrokortison.

Question 78

Fråga C8(3p)I vilka typer av medicinska kunskapskällor kan du hitta sammanfattande information om medicinsk handläggning av ett kliniskt fall som detta inklusive när den ena eller andra operationstekniken bör väljas? Ge förslag på 6 st sådana källor och hur du söker fram var och en av dessa källor?

Answer 78

-Kliniska PM (lokala eller nationella) söks fram på interna sidor i sjukvården eller på allmän sökmotor t ex Google-Vårdprogram (nationella) söks fram på allmän sökmotor t ex Google eller t ex via hemsidor för Socialstyrelsen, Specialistföreningar, Regioner, Sjukhus (kan vara interna och kräva in-logg)-Nationella riktlinjer söks fram på allmän sökmotor t ex Google eller t ex via hemsidor för Socialstyrelsen, Specialistföreningar, Regioner, Sjukhus (kan vara interna och kräva in-logg)-Internationella riktlinjer söks fram på PubMed-Review = översiktsartiklar (systematiska, meta-analyser, cochrane reveviews) sökas på PubMed och Cocharane Library-Best Practice on-line klinisk kunskapsbas peer-reviewed som kräver inlogg för full access-Uptodate on-line klinisk kunskapsbas peer-reviewed som kräver inlogg för full access-Trip Database och Google Scholar är sökmotor som kan användes alternativt till Pubmed-Clinical Queires (verktyg i PubMed)

Question 79

Fråga C9 (2p) Vad är ett vårdprogram och beskriv ett system för att gradera evidensen i ett vårdprogram (eller ett consensusdokument).

Answer 79

Ett vårdprogram är omfattande och berör ofta alla aspekter av en sjukdom. Olika anpassningsgrad beroende på vilken nivå de utfärdats på (nationellt/regionalt/lokalt)Har referenser till litteraturen och evidensen kan vara graderad enligt t ex GRADE.

Question 80

Fråga C10(2p) Ange din sökstrategi för att få fram originalartiklar med den studiedesign som ger högst evidensgrad för denna frågeställning.

Answer 80

Anger randomized controlled trial som sökterm eller som avgränsning i PubMed sökning. Använder sig av MESH-termer om tillämpligt. Ger förslag på vettiga sökordsom är relevant kopplade till frågan. Anger relevant databas.

Question 81

Fråga C12(1p)Nämn en studiedesign som har en stakare evidensgrad än retrospektiv observationsstudie. Motivera varför!

Answer 81

Svarsförslag: Starkare: RCT, prospektiv kohort (med relevant justering för confounding) (t.ex. utesluter i större grad möjligheten att störfaktorer påverkar resultaten)

Question 82

Vad är en confounder?

Answer 82

En variabel som påverkar både exposure och outcome vilket också då påverkar sambandet mellan exposure och outcome

Question 83

Enligt Socialförsäkringen, vilka rättigheter till försörjning har medborgare som är i arbetsför ålder om de blir sjuka?

Answer 83

Socialförsäkringen handlar om att ge ekonomisk trygghet vid sjukdom, och även vid ålderdom och när barnen är små. Området omfattar sjukförsäkringen, pensionerna samt föräldraförsäkring och bidrag till föräldrar. Socialförsäkringen omfattar i stort sett alla som bor eller arbetar i Sverige. Det svenska sjukförsäkringssystemet regleras i Socialförsäkringsbalken. Systemet gör inte skillnad på orsaken till sjukdomen/skadan, behöver ej vara arbetsrelaterat. Krav för ersättning är medicinskt orsakad nedsättning av arbetsförmågan, läkarintyg krävs. Sjukpenning är ca 80% av lönen, upp till ett tak (drygt 300 000 kr/år) De första två veckorna betalas av arbetsgivaren (sjuklön) Sjukersättning (förtidspension) kräver stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan, ersättning ca 64% av lönen. Sjukpenning och sjukersättning kan ges på 25, 50, 75 eller 100%.

Question 84

Nämn minst fyra centrala faktorer som du som läkare behöver tänka på för att sjukskrivningsprocessen ska vara rättssäker och trygg för din patient.

Answer 84

* Det ska finnas en medveten plan för rehabilitering, nedtrappning av sjukskrivning och återgång till arbete eller annan lösning * Adekvat ifyllt sjukintyg, med fastställd medicinska diagnos dess konsekvenser på funktion-och aktivitet (förmågan att utföra arbetsuppgifter) * Kunna bedöma arbetsförmåga, också via teamsamverkan där så behövs * Använda Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd som vägledning vid arbetet med sjukskrivningar * God dokumentation är en rättssäkerhetsfråga * Kontakt ska tas med patientens arbetsgivare, efter patientens medgivande * Beakta livsstilsfaktorer och levnadsvanor * Tidig samverkan med andra myndigheter * Ingen onödig väntan till besök eller behandling/åtgärder

Question 85

Ange själva huvudpoängenmed att tillämpa det systematiska arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen, dvs att genomföra en riskbedömning. Svara också på om:a)det systematiska arbetsmiljöarbetet generellt gäller alla arbetsgivare eller ejb)vilken lag du baserar dig på c)vilken myndighet som ansvarar för detta område

Answer 85

Huvudpoängen med det systematiska arbetsmiljöarbetet är att på ett strukturerat sätt undersöka, genomföra och följa upp verksamheten för att förebygga olyckor och ohälsa och för att skapa en god arbetsmiljö. Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete gäller för alla arbetsgivare så en ytterligare poäng är att tydliggöra att alla arbetsgivare ska följa detta. Du baserar dig på arbetsmiljölagen och ansvarig myndighet är Arbetsmiljöverket.

Question 86

När arbetsmiljön undersöks brukar man prata om hygieniska gränsvärden. Fråga A4 (3 p) a) Ange i vilka verksamheter föreskrifter om hygieniska gränsvärden gäller. b) Förklara också vad hygieniska gränsvärden innebär. c) Svara även på vad ett sk nivågränsvärde och ett sk kortidsvärde är för att svara på skillnaden mellan dessa två.

Answer 86

Föreskrifterna om hygieniska gränsvärden gäller i alla verksamheter där luftföroreningar förekommer. Luftföroreningar kan vara allt från kvartsdamm till gaser. Gränsvärden finns för drygt 500 farliga olika ämnen.Dessa kallas för hygieniska gränsvärden och är genomsnittshalt av en luftförorening i inandningsluften beräknat som ett tidsvägt medelvärde. De regleras i en egen föreskrift med detta namn. Gränsvärdena kan antingen varaett så kallat nivågränsvärde som är ett medelvärde över en arbetsdag, oftast 8 timmar, eller ett korttidsvärde som är halten under 15 minuter (för vissa allergiframkallande ämnen 5 minuter). Av dessa så är alla nivågränsvärden bindande, de får inte överskridas, medan korttidsgränsvärden antingen är bindande eller i vissa fall endast vägledande och ska i det senare fallet ses som rekommenderat högsta värde. Ämnen är även uppmärkta med särskilda bokstäver för om de kan ge cancer, kan tas upp via hud, kan ge hörselskada med mera. Därtill finns en mängd förklarande noter kring olika grupper av ämnen.

Question 87

Fråga B1(3p)Redovisa vilka olika typer av dokument/publikationer du kan använda för att ta reda på svenska och internationella riktlinjer för behandling av HFrEF? Nämn minst 3 olika typer av dokument/publikationer och minst en styrka och en svaghet med varje typ.

Answer 87

* Systematisk översikt -svaghet besvarar oftast en smal frågeställning och ger inte kompletta riktlinjer, styrka beskriver metodiken för framtagandet av den systematiska översikten på ett tydligt sätt * Internationella guidelines –svaghet ej anpassade till det svenska sjukvårdssystemet och de förutsättningar som finns här. Styrka att de ofta är heltäckande och omfattande för den diagnos de handlar om. Innefattar vanligtvis ett system för gradering av evidens * Nationella vårdprogram –svaghet; finns inte alltid för alla tillstånd –styrka; som för internationella guidelines och anpassad för svenska förhållande * Lokala PM –svaghet i att de sällan redovisar källan till informationen och heller inte använder system för gradering av evidens. Styrka är att de är lokalt utformade och anpassade för att fungera i den lokala verksamheten. Ger ofta tydlig information om handläggning av specifika diagnoser.

Question 88

Agda 70 år kommer på remiss från medicinkliniken då man noterat att Agda har hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF). Din uppgift blir nu att ta reda på hur du ska behandla Agda utifrån dagens tillgängliga vetenskapliga evidens. Fråga B2 (1,5p)Vilka sökord använder du för att finna informationen och vilka databaser söker du i?

Answer 88

* Sökord: hjärtsvikt, behandling, utredning, nationella riktlinjer. På engelska ex. Congestive heart failure, treatment, clinical guidelines * Databaser: Pubmed, Cochrane, Uptodate, BMJ Best practice, internetmedicin, Socialstyrelsen.

Question 89

Fråga B3 (1,5p) Nämn minst ett system för att värdera evidensen för behandlingen och sammanfatta vilka parametrar som systemet tar hänsyn till för att värdera hur stark evidensen är.

Answer 89

Parametrar i GRADE:•Graderar vetenskapliga underlaget som starkt, måttligt, begränsat och otillräckligt•Studiedesign –RCT är stark, observationsstudie svagare•Systematiska fel –risk för systematiska fel i studiernas utformning•Överförbarhet -går resultaten applicera på din patientpopulation•Samstämmighet mellan olika studier•Precision i data•Risk för rapporteringsbias

Question 90

Fråga B8 (1p) Beskriv en relevant fördel och en nackdel (obs ej ekonomiska för-och nackdelar) med studiedesignen som återfinns i abstract 1 och 2. (RCT)

Answer 90

Fördel t.ex. i) risken för inverkan av ”störfaktorer”/confounding i stort sett elimineras genom randomiseringen ii) ingen risk för omvänd kausalitet iii) liten/ingen risk för felklassificering av exponering etc.Nackdel, t.ex. i) ej praktisk/möjlig om utfallet är ovanligt ii) skyddar inte mot felklassificering av utfallet iii) RCT är ofta väldigt avgränsad gällande inklusionskriterier vilket gör att resultaten inte kan generaliseras till andra grupper, t.ex. resultat för en RCT som bara inkluderat män kan inte generaliseras till kvinnor etc.

Question 91

Fråga C1a-d(3 p) Beskrivde typiska makro-och mikroskopiska förändringarna vid ulcerös colit!1a Vilka tarm-segment är vanligen involverade (makroskopi)?1bBeskriv djupet av inflammationen i tarmväggen (mikroskopi)1c Mukosans och submukosans utseende (mikroskopi)1dMuscularis externas utseende (mikroskopi)

Answer 91

1a. Rektum, colon (vänstersidig colit eller pancolit)1b. Vanligen begränsad till mucosan och submucosa. Djupare lager kan involveras vid fulminant kolit.1c. Rodnad, lättblödande mucosa. Bredbasiga ulcerationer. Cryptit och cryptabscesser. Ospecifik kronisk inflammation. Goblet celler minskade vid aktiv sjukdom. Regenererande mucosa kan bilda pseudopolyper. 1d. Särskilt vid pancolit uppträder förlust av haustrering, colon blir förkortad och avsmalnande genom ärrbildning.

Question 92

Fråga C3 (2,5 p)Redogör också vad begreppen 1–3nedan innebär.1. Fibrösa strikturer2.Pseudopolyper3.Fistelbildning

Answer 92

1. De fibrösa proteinerna kännetecknas av långa, raka kedjor, som är passiva strukturelement i bindväv. Fibrösa proteiner ger styrka och flexibilitet, är olösliga i vatten och har för det mesta bara en enda sekundärstruktur. Vid CD utvecklas förträngningar i tarmsegment orsakat av ärrbildningar (strikturer). 2. Ärrvävnad som har sitt ursprung från granulationsvävnad som genom gått upprepade cykler av ulcerationer och läkning. Öar av bevarad mucosa mot en bakgrund av ulcererad slemhinna. Särskilt vid UC. 3. Onormal epitelklädd förbindelse mellan två organ/hålrum.Fistlarna kan uppstå mellan olika tarmavsnitt, men också mellan till exempel tarm och hud, tarm och urinblåsa eller tarm och vagina.Karakteristiskt för CD.

Question 93

Fråga C5 (2p) Nämn de viktigaste och övergripande patomekanismerna (patogenes) och teorierna för uppkomsten av ulcerös kolit.

Answer 93

Genetiska avvikelser, rubbat immunförsvar (förvärvad och medfödd), ”enviromental triggers” t.ex. bakterier -host interaktion, barriär dysfunktion

Question 94

Fråga C6b (3p)Nämn tre typiska biverkningar av kortikosteroider och mekanismerna bakom deras uppkomst.

Answer 94

Infektioner –immunhämmande effekterMånansikte –redistribution av fett Hyperglykemi –minskat cellupptag av glukos, ökad glukoneogenesOsteoporos –minskat Ca-upptag, ökad Ca-utsöndring, hämning av osteoblaster, stimulans av osteoklaster Cushings syndrom –fettomfördelning (månansikte, ökat bukfett, tunna extremiteter), hudförtunning, lätt att få blåmärken, hyperglykemi m.fl.

Question 95

Fråga C7 (2p) Vilka två termer/begrepp används vanligtvis för att beskriva förekomst av en sjukdom i befolkningen och hur definieras de?

Answer 95

Incidens: antalet fall av en viss sjukdom som uppträder i en befolkning under en viss tid; anges t ex som antalet diagnoser per 100 000 invånare per år.Prevalens: antalet individer i enpopulation som har en specifik sjukdomeller ett specifikt tillstånd vid en viss tidpunkt (punktprevalens) eller under en viss period(periodprevalens).

Question 96

Fråga C10(2p) Vid uttalad kolestas kan förhöjda värden för PK(INR) ses trots att leverfunktionen är bevarad. Vad är förklaringen till detta?

Answer 96

PK(INR) analyserar det externa koagulationssystemet, närmare bestämt de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II (protrombin), VII och X)Vid Kolestas kan det uppstå brist på gallsyror i tarmlumen. Detta leder till nedsatt bildning av miceller och därmed till malabsorption av fett och fettlösliga vitaminer, bl a vitamin K. Malabsorption av vitamin K kan medföra brist på de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna och därmed leda till förhöjd värden för PK(INR)

Question 97

Johan 25 år söker på vårdcentralen. Johan behandlas för typ 1 diabetes sedan 8 års ålder. Det senaste halvåret har han varit så trött och håglös. Han fryser jämt, ofta förstoppad och håret har blivit risigt. Han släpar sig till jobbet och har inte orkat träna som han brukar. Johan har det bra både på arbetet och i relationen. Fråga D1 (2p) Föreslå fyra sjukdomar/orsaker du inriktar dig på i första hand för att kunna förklara Johans symptom. Motivera!

Answer 97

Du funderar på bl a, tyreoideasjukdom (APS-2), anemi (järnbrist, B12 brist), försämrad kontroll av hans diabetes mellitus, tarmsjukdom samt depression.

Question 98

Fråga D2 (2p)Vad söker Du efter vid kroppsundersökningen av Johan om du misstänker hypotyreos? Motivera varje enskilt fynd.

Answer 98

Palpabel struma (tyreoidit?), svullnad (myxödem/ benödem), torr hud, håravfall, långsam puls och långsamma senreflexer, associerad vitiligo etc.

Question 99

Fråga D3(3p) Beskriv anatomin av tyreoidea samt intilliggande strukturer som är viktiga att inte skada vid en eventuell tyreoidea operation. Motivera!

Answer 99

Sköldkörteln är en i huvudsak två-delad (hö-resp vä-lob) endokrin körtel lokaliserad på framsidan och sidorna av halsen, under struphuvudet och utmed sidorna på luftstrupen. Loberna sammanfogas av en isthmus del som oftast ligger framför ringbrosket (c. cricoidea). Det kan även finnas en pyramidformad lob som sträcker sig uppåt från isthmus -pyramidalloben. Vid en sköldkörteloperation behöver paratyreoideakörtlarna (som i regel är fyra till antalet) liksom nervus recurrens identifieras. Skador på dessa strukturer kan leda till hypocalcemi respektive röstproblem.

Question 100

Johan 25 år söker på vårdcentralen. Johan behandlas för typ 1 diabetes sedan 8 års ålder. Det senaste halvåret har han varit så trött och håglös. Han fryser jämt, ofta förstoppad och håret har blivit risigt. Han släpar sig till jobbet och har inte orkat träna som han brukar. Johan har det bra både på arbetet och i relationen.Du finner en måttlig förstorad sköldkörtel med övervikt för höger tyreoidealob. Konsistensen är fast. Johan har svullna ögonlock och ser svullen ut i ansiktet. Han har även lätta benödem. Fråga D4 (2p) Vilka blodprover vill du ta i första hand? Motivera!

Answer 100

S-TSH (nivådiagnostik), S-Fritt T4 (grad av hypotyreos) ev TPO antikroppar(autoimmunitet), + ev allmänna prover som blodstatus (anemi), CRP (infektion, inflammation), P-glukos (diabetes mellitus), S-kreatinin (njursjukdom).

Question 102

Fråga D8 (2p)Hur har naturen löst detta problem hos människor (och hos andra djur) att alltid ha tillgång till jod för kontinuerlig syntes av tyreoideahormon.

Answer 102

Sköldkörteln har folliklar som kan lagra jod som tyreoideahormoner bundna till tyreoglobulinmolekylensom kan användas när nysyntesen periodvis kan försvåras p.g.a. sämre tillgång på jod.

Question 103

När du sitter och pratar med Johan märker du att han inte riktigt är med i samtalet. Han känner sig svettig och har fått hjärtklappning. Du misstänker att Johan fått en hypoglykemi och ordnar med blodsockermätning. Johan har ett plasmaglukos på 1,6 mmol/L.Fråga D9(1p)Hur kan man snabbt höja Johans blodsocker i detta läge? Föreslå 2 principiellt olika alternativ.

Answer 103

Om Johan kan inta kolhydrater per os kan man ge 4-6 glukostabletter eller andra kolhydrater som finns tillgängligt (mjölk, juice, sockerbitar, smörgås etc).Om ej vid medvetande eller svårt att få i sig kolhydrater per os är glukagoninjektion intramuskulärt eller 30% glukos 50 ml intravenöst via perifer nål alternativ.

Question 104

Fråga D10(4p) Beskriv de hormoner som i första hand är involverade vid hävandet av hypoglykemi och med vilka mekanismer de höjer blodsockret.

Answer 104

Snabb effekt: Adrenalin/Noradrenlin som ökar glykogenolys, glukoneogenes.Glukagon som ökar glykogenolys, glukoneogenes. Fördröjd effekt: Kortisol som ökar glukoneogenes i levern. GH som ökar insulinresistensen. Även somatostatin stiger (hämmar normalt insulinsekretionen). Fysiologiskt minskar insulinsekretionen men detta kan ju inte ske vid exogent givet insulin.

Question 105

Katarina Markström 57 år (20p)Katarina söker på vårdcentralen i Vilhelmina där du vikarierar som underläkare sedan några månader. Katarina har diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Hon har haft minst två hjärtinfarkter, den första för 10 år sedan och ytterligare en hjärtinfarkt för två år sedan. Katarina har efter lång sjukskrivning blivit utförsäkrad och klarar sig nu med försörjningsstöd samt att hon hjälper en bekant i en butik vilket ger en liten inkomst. En del av hennes inkomster går till cigaretter sedan många år tillbaka. Av bokningsunderlaget framgår att Katarina nu söker för att hon känner sig tröttare än vanligt, för andfåddhet och för att benen svullnar.Fråga E1 (2p) Du funderar över tänkbara orsaker till Katarinas uppgivna symptom. Nämn två ej osannolika orsaker till hennes symptom. Motivera dina förslag.

Answer 105

Hjärtsvikt kan ge trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Hon har sjukdomar som predisponerande för hjärtsvikt dvs. genomgångna hjärtinfarkter, hypertoni och DM-typ 2. Lungcancer med pleurautgjutning hos en mångårig rökare är också en tänkbar orsak till symptomen. Även anemi av någon orsak samt hypotyreos är tänkbara bakomliggande orsaker.

Question 106

Fråga E2 (2p) Vilka statusfynd av specifikt diagnostiskt intresse kan du observera redan i väntrummet och under promenaden till ditt undersökningsrum. Tala om vad du letar efter och varför.

Answer 106

Dyspné i vila och eventuellt ökande vid ansträngning/promenad samt cyanos kan vara tecken på otillräcklig syrsättning orsakad av exempelvis hjärtsvikt. Blekhet kan vara tecken på anemi eller hypotyreos. Torrt risigt hår knarrig röst vid hypotyreos. Avmagring kan vara tecken på cancer.