Bexiga Hiperativa Flashcards
Definição
presença de sintoma de urgência miccional, com ou sem incontinência, frequentemente associada com aumento da frequência urinária e da noctúria, na ausência de causa infecciosa
ou de outra doença óbvia para a situação clínica.
Como identificar hiperreatividade detrusora
Essa disfunção pode ser identificada na avaliação urodinâmica por meio da presença de uma contração involuntária do músculo detrusor (CID) durante o registro de pressão vesical na fase de enchimento ou cistometria.
É necessário que o pct apresente hiperreatividade detrusora para diagn de bexiga hiperreativa?
Não! Bexiga hiperativa é um diagnóstico es-
sencialmente clínico e hiperatividade detrusora é um diagnóstico urodinâmico, sendo que sua presença não é obrigatoriedade para o diagnóstico de bexiga hiperativa
(BH), uma vez que até 40% dos casos de urgência miccional podem não apresentar CIDs durante a realização do estudo urodinâmico
Prevalência
Com base em estudos de prevalência, é possível estimar que entre 50 e 100 milhões de pessoas sejam acometidas por BH no mundo, o que faz desta afecção um importante problema de saúde pública, uma vez que figura
entre as doenças mais prevalentes no mundo. Considerando as definições supracitadas, o estudo EPIC, realizado no Canadá e em quatropaíses europeus por Irwin et al., 2006,
registrou a prevalência de bexiga hiperativa como 11,8%.3 Em outros estudos, a prevalência de BH variou entre 7% a 27% em homens e entre 9% a 43% em mulheres.
Fisiopat básica da doença
anormalidades na sinalização aferente e em mecanismos envolvidos na gênese da hiperatividade detrusora, que provavelmente é a base do sintoma de urgência
Hipótese neurogênic da fisiop
Hipótese neurogênica: Por meio dela, BH é explicada pela supressão da atividade neurológica sobre o detrusor. Colabora com esta hipótese a evidência de que lesões cerebrais (como AVC) podem produzir HD por reduzir a inibição suprapontina sobre o detrusor. Lesões em vias espinhais (como empacientes vítimas de TRM – trauma raquimedular) permitem a expressão de reflexos vesicais primitivos, ocasionando HD, que também constitui evidência da hipótese neurogênica
Hipotese miogênica da fisiop
Hipótese miogênica: Resulta da combinação de aumento da excitabilidade espontânea do músculo liso com aumento da capacidade de propagação do estímulo na parede vesical. Colabora com esta hipótese a evidência de que denervação é uma causa comum de HD, independentemente da causa. Assim sendo, mecanismos que levam a hipertrofia do detrusor, como obstrução infravesical, podem induzir hipóxia crônica e formação de áreas de denervação que precipitam HD. Esta teoria também é conhecida por hipersensibilidade à acetilcolina, que é o neurotransmissor responsável pela deflagração da contração vesical.
Hipótese urotelial
Hipótese urotelial: Células uroteliais possuem propriedades sensoriais e sinalizadoras que as permitem responder às condições físico-químicas locais e comunicá-las a estruturas subjacentes. Por essa teoria, BH é explicada por alterações uroteliais que interferem no limiar de excitabilidade da contração vesical em resposta à distensão provocando o aparecimento das CIDs identificadas na urodinâmica
Hipótese das fibras tipo C
Com base nesta teoria, as CIDs são deflagradas a partir da estimulação aferente das fibras sensoriais tipo C, que são fibras desmielinizadas e que não participam do reflexo miccional em situações normais. Porém, é observado que após lesão medular e interrupção do arco reflexo normal, substâncias, como fator de crescimento neural, estimulam as fibras C que passam a ser a principal via de estímulos aferentes, sendo uma das causas de BH neurogênica. Mecanismos desconhecidos, não relacionados a lesão medular, podem atuar nessas fibras levando-as a atividade e consequente BH.
Princípio diagn
O princípio diagnóstico consiste em documentar alguns sinais e sintomas que caracterizam BH, de acordo com as definições apresentadas e excluir outras causas que poderiam justificar a presença desta síndrome
Padrão diurno miccional
um padrão diurno normal resulta de micções a cada quatro horas, totalizando aproximadamente seis vezes ao dia.Medicações em uso devem ser avaliadas a fim de identificar drogas que possam interferir nos sintomas.
Pilares da investigação inicial
Anamnese detalhada, exame físico, exame de urina tipo 1
Como avaliar comorbidades
Comorbidades devem ser completamente elucidadas com perguntas sobre doenças neurológicas (AVC, esclerose múltipla, lesão medular), déficits motores, diabetes mellitus, distúrbios gastrointestinais (incontinência fecal e constipação), dor pélvica crônica, ITU de repetição, hematúria macroscópica, antecedente de cirurgia pélvica ou vaginal (incontinência/prolapsos) e câncer em órgãos pélvicos (bexiga, reto, cólon, útero e vagina). Esta etapa da anamnese é fundamental, pois o diagnóstico de BH pressupõe a exclusão desses diagnósticos.
O que deve ser incluído no exame físico?
O exame físico deve incluir:
- avaliação abdominal detalhada, com atenção a cicatrizes, tumores, hérnias e sinais de retenção urinária;
- pesquisa de edema;
- avaliação genital e toque retal (incluindo avaliação prostática em homens e avaliação de prolapsos em mulheres);
- avaliação cognitiva a fim de verificar seu impacto na gravidade dos sintomas. Para isso pode-se lançar mão do teste minimental.
Utilidade do exame de urina
O exame de Urina I (urinálise) é útil para avaliação de hematúria e indícios de ITU (leucocitúria, bacteriúria, leucócito-esterase e/ou nitritos). Na presença de uma dessas alterações, exames adicionais devem ser solicitados conforme a suspeita clínica, com atenção especial para a urocultura, que não é exame obrigatório na avaliação inicial e, portanto, só deve ser solicitado na suspeita de infecção
Quando deve ser pedido Resíduo Pós-Miccional?
Não é nado obrigatório, mas está indicado nos casos de sintomas obstrutivos, história de cirurgia prostática, diagnósticos neurológicos ou a critério clínico. RPM pode ser obtido por US ou cateterização uretral imediatamente após a micção. O US tem a vantagem de não ser invasivo, porém requer disponibilidade.
Utilidade do diário miccional
O diário miccional, com o registro da ingesta hídrica e das micções (incluindo os episódios de urgência e incontinência) tem grande utilidade na documentação dos níveis basais dos sintomas e como instrumento de avaliação da eficácia do tratamento proposto. Pode ser realizado por meio do autorregistro das informações solicitadas por um período de três a sete dias e constitui o primeiro passo importante nas medidas comportamentais para o tratamento de BH. A documentação mínima deve incluir o volume de líquidos ingerido, o horário/volume de cada micção e os episódios de incontinência, bem como as razões e circunstâncias que levaram a perda. Auxilia na estimativa da capacidade vesical funcional e pode ser fundamental na diferenciação entre poliúria e BH.
Questionários padronizados para diário miccional
o Urogenital Distress Inventory(UDI), Incontinence Impact Questionnaire (II-Q) e oOveractive Bladder Questionnaire (OAB-q). Na prática, sua utilização é mais difundida na pesquisa clínica. Na escolha do questionário, deverá ser optado pelo traduzido e validado para a língua de interesse.
Indicações de avaliação urodinâmica
A avaliação urodinâmica (AUD) está indicada nos casos de falha ao tratamento conservador e medicamentoso. Por se tratar de exame considerado invasivo, a falha do tratamento medicamentoso deverá ser rigorosamente verificada com análise da dose, tipo de medicação, forma, tempo de uso e efeitos adversos. Equívocos nesses itens podem justificar a falha terapêutica e contraindicar o exame.
O que pode ser identificado no exame urodinâmico?
Durante a fase de enchimento do exame, pode ser observada a presença de CIDs (Figura 1), que se caracterizam por elevação da pressão detrusora seguida de retorno à linha de base. As principais alterações presentes na AUD do paciente com BH são hiperatividade detrusora (HD) e aumento da sensibilidade vesical. Além disso, o exame pode identificar obstrução infravesical (OIV) e hipocontratilidade detrusora, que são condições que interferem na decisão do tratamento, pois tais pacientes têm restrições quanto ao uso de antimuscarínicos.
Objetivos do tt
É importante reconhecer que BH não é propriamente uma doença e sim um conjunto complexo de sintomas que pode comprometer significativamente a qualidade de vida, porém geralmente não tem efeito na sobrevida dos pacientes. Assim sendo, é fundamental muita cautela na escolha do tratamento a fim de se evitar que quaisquer efeitos adversos provenientes da terapia possam causar mais desconforto do que alívio dos sintomas. Também é fundamental que o paciente seja capaz de perceber e/ou avaliar a melhora advinda do tratamento. Isso é particularmente relevante para os casos de associação de BH com déficit cognitivo, que é frequente.
Lista de tts agrupados por prioridade
Primeira linha • Terapia comportamental • Treinamento vesical • Fisioterapia do assoalho pélvico Segunda linha • Antimuscarínicos Terceira linha • Neuromodulação sacral central • Neuromodulação periférica • Toxina botulínica • Cirurgia
Componentes da terapia comportamental
Os componentes específicos da terapia são diário miccional, treinamento vesical (micção programada e retardo da micção), exercícios de oclusão uretral e supressão de urgência usando contração do assoalho pélvico, técnicas para micção normal, biofeedback, eletroestimulação, controle da ingesta de líquidos, redução de cafeína, mudanças alimentares (evitar irritantes vesicais), redução de peso e mudança do estilo de vida.
Eficácia do tt comportamental
Estudos revelaram taxas de melhora da frequência de incontinência entre 50% e 80%. Reduções na frequência miccional também foram documentadas em homens e mulheres.Estudos de revisão com trabalhos randomizados compararam a efetividade de tratamento comportamental com o medicamentoso e concluíram que os métodos possuem resultados semelhantes.
A terapia comportamental pode ser combinada com antimuscarínicos com o objetivo de otimizar o controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida, sobretudo nos pacientes que não obtiveram bons resultados com a terapia comportamental apenas
