AVEI Flashcards
Quais os tipos de Acidentes Vasculares Encefálicos?
1- AVE Isquêmico (cerca de 80-85% dos casos). 2 - AVE Hemorrágico (cerca de 15-20% dos casos): incluindo a hemorragia subaracnoide e o AVE hemorrágico intraparenquimatoso.
Quais os principais Fatores de Risco para AVEI?
• Hipertensão arterial (Principal – incluindo a hipertensão sistólica isolada do idoso!) • Diabetes mellitus • Dislipidemia • Tabagismo • Idade > 50 anos • Sexo masculino • História familiar positiva • Fibrilação atrial • Estenose carotídea • Prótese valvar (especialmente metálica) • Infarto agudo do miocárdio (parede anterior) • Cardiopatias dilatada e restritiva • Ataque Isquêmico Transitório (AIT) prévio • Síndromes trombofílicas (ex.: anticorpo antifosfolipídio) • Vasculites • Doenças hematológicas (P. vera, anemia falciforme, hemoglobinúria paroxística noturna) • Meningite: bacteriana, tuberculosa, sifilítica • Endocardite: infecciosa, marântica, Libman- -Sacks • Dissecção vertebral ou carotídea (ex.: póstrauma, dissecção aórtica aguda
Como se dá a patogênese do AVEI?
Interrupção do fluxo sanguíneo em territórios encefálicos específicos, no casos territórios nutridos pela artéria ocluída de forma aguda por um TROMBO; levando a ISQUEMIA –> INFARTO LOCAL (morte celular).
Quais os dois mecanismos básicos de oclusão que respondem pelo infarto cerebral no AVEI?
EMBOLIA (trombo se desloca de uma aa espefíca, segue o fluxo sanguíneo e irá ocluir mais distalmente uma aa mais terminal) e ATEROTROMBOSE(trombo se desenvolve numa sobre uma placa de ateroma já estabelecida , na aa culpada pelo evento)
Quais são os 4 mecanismos etiológicos de um AVEI?
- AVE arterioembólico/aterotrombótico (aterotrombose de grandes e médias artérias[precidido por AIT] ou de pequenas artérias perfurantes) 2. AVE cardioembólico(estase atrial e associado a FA) 3.AVE lacunar( obstrução de pequenas artérias perfurantes; associado com HAS; regiões acometidas:a cápsula interna, o tálamo e os gânglios da base; e, no tronco encefálico, a base da ponte) 4. AVE criptogênico.
LEMBRETE
Todo paciente que se apresenta com um deficit neurológico focal de instalação aguda e que persiste por mais de 15 minutos tem como diagnóstico principal um AVE, isquêmico ou hemorrágico!!
O que fazer frente a Déficit neurológico focal súbito > 15 minutos?
Internação e exame de imagem de crânio
Como se faz o diagnóstico de AVEI?
CLÍNICA (Déficit neurológico focal súbito > 15 minutos) + EXAME DE IMAGEM DE CRÂNIO.(de maneira geral, se faz TC de crânio para excluir AVEH, o qual apareceria prontamente no exame como imagem hiperdensa- branca - no local injuriado); a TC não é tão sensível qnt a RM para o diagnóstico precoce de AVEI, : . a TC deve ser repetida depois de 1 a 3 dias de internação para melhor avaliação do acomentimento do tec neural.)
Como é a imagem na TC de crânio de um AVEI, no 3 dia após MC inicias?
Área hipodensa (cinza), com discreto edema. Após cerca de dez dias, a área infartada aparece ainda mais hipodensa (preta), sem edema, com retração, podendo repuxar algum ventrículo (hidrocefalia localizada ex-vacuum).
Ressonância Magnética no AVEI
A RM de crânio convencional é melhor que a TC para detectar: - AVE isquêmico nas primeiras 24-72 horas (46% x 10%). - AVE isquêmico de tronco, cerebelo e lacunar (em qualquer tempo).
Quais as duas modalidades de Ressonância Magnética úteis no AVEI?
RM de difusão (DWI) –> INFARTO –> injúria isquêmica que aparecem após 30min RM de perfusão (PWI)–> ISQUEMIA –> avalia a existência de uma área mal perfundida, ou seja, isquêmica
Análises laboratoriais que posso pedir ao quadro de AVEI?
Hemograma, glicemia, bioquímica básica, lipidograma, coagulograma, ECG e marcadores de necrose miocárdica (“enzimas cardíacas”).
Tratamento do AVEI… Estabilização Clínica
- Preferencialmente pct deve ser acompanhado em local especializado (unidade de AVE)
- Manter as VAs pérvias –/ IOT SN
- O2 suplementar , SN (alvo Sat 02 > 94%)
- Reposição volêmica , SN (evitar soluções hipotônicas)
- Glicemia capilar ( evitando hipoglicemia <60mg/dl e evitar hiperglicemia >180mg/dl)
- Evitar hipertermia e febre ( usar antitérmicos)
- Corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos (ex: natremia)
Quais são os critérios de inclusão para uso de trombolítico (alteplase) no AVEI?
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
• Diagnóstico de AVEi causando deficit
neurológico mensurável.
• Início dos sintomas dentro do delta-T
(< 4,5 horas)
• Idade ≥ 18 anos.
Quais são os critérios de exclusão para uso de trombolítico (alteplase) no AVEI?
EXCLUSÃO:
- Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
significativo ou AVE nos últimos três meses.
- Sintomas sugestivos de hemorragia
subaracnoide.
- Punção arterial em sítio não compressível
nos últimos sete dias.
- História prévia de hemorragia intracraniana.
- Neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma.
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal
recente. - PA sistólica > 185 ou PA diastólica >
110 mmHg. - Sangramento interno ativo.
- Diátese hemorrágica aguda, incluindo
(mas não limitada a): plaquetas < 100.000/
mm³; uso de heparina nas últimas 48 horas
c o m a l t e r a ç ã o n o P T Ta ; u s o d e
anticoagulantes com INR > 1,7s ou TP >
15s; uso atual de inibidores diretos da
trombina ou do fator Xa com alteração dos
testes de coagulação específicos. - Glicose < 50 mg/dl.
- TC de crânio demonstrando infarto multilobar
(hipodensidade > 1/3 do hemisfério cerebral).
Quais são os critérios de exclusão relativos do uso de trombolítico no AVEI?
EXCLUSÃO (Relativos):
- Sintomas pequenos ou com rápida melhora
(clareamento espontâneo).
- Gravidez.
- Convulsão no início dos sintomas com
sintomas neurológicos residuais pós-ictais.
- Cirurgia grande ou trauma grave nos últimos
14 dias.
- Sangramento genitourinário ou digestivo nos
últimos 21 dias.
- IAM nos últimos três meses.
Qual o obj principal da trombólise no AVEI?
Evitar que a maior parte
da penumbra isquêmica se transforme em infarto.
Qual o tempo porta-agulha ideal num caso de AVEI?
O tempo “porta-agulha”
ideal no AVE isquêmico (da chegada
na unidade de saúde até a infusão do trombolítico)
é de até 60 minutos.
Qual trombolítico usar no AVEI?
O único trombolítico
que demonstrou benefício (estudo NINDS) é
o rtPA (alteplase), na dose 0,9 mg/kg IV (10%
in bolus e o restante correr em 1h em veia periférica
– dose máxima 90 mg). A estreptoquinase
foi deletéria!
E se o pct desenvolve MC de AVEI (DÉFCIT NEUROLÓGICO FOCAL) logo qnd acordar… Qual seria o delta T nesse caso para embasar o uso de trombolítico?
Se o paciente acorda com sintomas de AVE,
definimos como momento do início dos sintomas
o horário em que ele foi dormir, ou seja,
foi visto sem deficit pela última vez!
Qnd indicar trombectomia mecânica
com a utilização de dispositivo para o AVEI?
- Escore mRS (Escala de Rankin modificada
– ver adiante) pré-AVE 0-1. - Uso de trombolítico dentro das primeiras
4,5h. - Idade ≥ 18 anos.
- Oclusão de grande artéria da circulação anterior
proximal (a. carótida interna ou a. cerebral
média M1). - NIHSS ≥ 6 (ver adiante).
- ASPECTS ≥ 6 (ver adiante).
- Início do tratamento dentro de seis horas
dos sintomas (quanto mais precoce, melhor).
E se o paciente piorar neurologicamente
após a infusão do trombolítico?
A hipótese principal é um AVE hemorrágico
iatrogênico. FAZER CRIOPRECIPITADO
Qual o papel do AAS na fase aguda do AVEI?
Temos benefícios na administração de AAS
na fase aguda (primeiras 48h) do AVE isquêmico
NÃO DEVE SER USADO AAS ATÉ 24H DA TROMBÓLISE
SE NÃO FEZ TROMBÓLISE –> Uso de antiplaquetários imediatamente , se não houver CI (AAS 160-325 mg/dia).
SE FEZ TROMBÓLISE –> Uso de antiplaquetários, AAS 160-325 mg/dia, 24h após trombólise
Qual o papel do HEPARINA na fase aguda do AVEI?
Deve-se fazer heparina
profilática subcutânea, a fim de reduzir
o risco de TVP e TEP.
-Heparina profilática: apenas para prevenção
de TVP (ex.: Enoxaparina 40 mg/dia SC, HNF
5000 UI SC de 8/8h).
Existe alguma indicação para anticoagulação
com heparina plena?
A resposta, a princípio, é NÃO !!!
Usase offl-labe heparina em dose plena em casos de AVE isquêmico em evolução, em
especial a trombose da basilar.
Quais os parâmetros da escala de NIHSS?
NIHSS (National Institute
of Health Stroke Scale), que pontua o paciente
de 0 a 42 (0 = ausência de deficit; 42 = pior
deficit). A escala contém 11 itens (para cada
um é dada uma pontuação de 0 a 2, 0 a 3 ou
0 a 4, na dependência do item). Os itens da
escala são: 1- nível de consciência, orientação
(idade, mês do ano) e resposta a comandos
simples, 2- olhar conjugado, 3- distúrbio visual,
4- paralisia facial, 5- força muscular do braço,
6- força muscular da perna, 7- ataxia cerebelar
de membro, 8- sensibilidade álgica com agulha,
9- linguagem (afasias), 10- articulação da
palavra (disartria), 11- heminegligência
Como graduar a resposta ao tratamento com trombolítico usando a escala de NIHSS?
O NIHSS é muito usado para avaliar a resposta
ao trombolítico, considerada positiva quando
há uma redução de 8 pontos na escala
(melhora parcial) ou quando o paciente
apresenta NIHSS ≤ 1 (melhora completa).
Tratamento da
Hipertensão Arterial no AVEI…
Não devemos usar anti-hipertensivos
nas primeiras 24 horas do AVE isquêmico,
exceto se:
- PA > 220 x 120 mmHg (em todos os pacientes).
- PA > 185 x 110 mmHg nos candidatos à
trombólise venosa com rtPA.
- Nos casos de hipertensão associada a condições
como encefalopatia, IAM, angina
instável, dissecção aórtica, Edema Agudo
de Pulmão (EAP) e eclâmpsia, estamos
diante de emergências hipertensivas: também
devemos reduzir a PA imediatamente!!!
Como baixar a PA nos casos de AVEI?
Obj –> diminuir a PA em 15% nas primeiras 24h;
Manter a PA por volta de 160x100mmhg nos próx 03 dias;
Quais são a peculiaridades com o uso de trombolíticos no controle da PA?
O tratamento com rtPA exige PA ≤ 185 x 110
mmHg. Além disso, a PA deve ser mantida
em níveis < 180 x 105 mmHg nas 24 horas
seguintes ao uso do trombolítico.
Qual o anti-hipertensivo de escolha para manejar aumento de PA no AVEI?
LABETALOL IV
–> nitroprussiato de sódio (efeito rápido e facilmente titulável), se PA diastólica ≥ 140 mmHg
ou pela ausência do labetalol.
Outras Questões
Importantes no Manejo do AVEI…
- Reabilitação motora e fonoaudiológica precoce
- Mudança constante do posicionamento do paciente, evitar úlcera de decúbito
- Cabeceira 30 graus, se aumento da PIC
Causas de rebaixamento da consciência no AVEI…
- Edema do próprio AVE isquêmico
- Degeneração hemorrágica do AVE isquêmico
- Crise convulsiva
- Distúrbios metabólicos
- Infecções bacterianas
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
DO AVE ISQUÊMICO…
- Diferenciar AVE cardioembólico do AVE aterotrombótico/lacunar –> ECG (FA, flutter, IAM prévio), ecocardiograma, duplex scan de carótida e sistema vertebro basilar –> se dúvida persistir Doppler Transcraniano
OBS: Um eco transtorácico normal traz a
necessidade da realização de um eco transesofágico
em pacientes suspeitos de cardioembolismo
(idade < 50 anos, ausência
de fatores de risco aterogênicos).
A ausência de critérios para cardioembolismo
e a presença no Duplex-scan de estenose
carotídea ou vertebrobasilar estabelece
o diagnóstico de um AVE aterotrombótico
de vasos extracranianos
A ausência dos demais critérios e um Doppler
transcraniano positivo indica o raro
caso do AVE aterotrombótico de
vasos intracranianos.
A clínica e o exame de neuroimagem (TC,
RM) confirmam o diagnóstico de um
AVE lacunar.
Conduta no pós-AVE cardioembólico…
Pacientes estáveis, com infarto pequeno ou
moderado, a anticoagulação –>
após 24 horas da admissão
Infartos grandes (NIHSS \> 15), transformação hemorrágica sintomática ou hipertensão mal controlada, anticoagulação após 14 dias do evento inicial.
Anticoagulação, com
anticoagulantes orais por no mínimo três
meses (em pacientes pós-IAM de parede
anterior e acinesia apical) ou indefinidamente
(na constatação de FA crônica).
Conduta no pós-AVE aterotrombótico
- Não há necessidade de anticoagulação crônica
- AAS –> BASE DA TERAPIA DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA( ALTERNATIVA –> DIPIRIDAMOL E CLOPIDOGREL)
- Controle dos fatores de risco
para aterosclerose (HAS, DM, tabagismo e
dislipidemia OBS: Quanto às estatinas, recomenda
tratamento de alta intensidade,
independentemente dos níveis de LDL-colesterol.
Quando indicar a cirurgia de endarterectomia
carotídea?
Para todos os pacientes que tiveram um AVE isquêmico
e apresentam estenose carotídea entre 70-
99% na carótida relacionada ao deficit neurológico
isquêmico. (cirurgia deve ser realizada,
nas primeiras duas semanas após o
evento cerebrovascular, para pacientes com
expectativa de vida > 5 anos.)
OBS: Benefício é menor, mas também é observado
em homens com estenose carotídea sintomática
entre 50 e 69% e evento há menos de
duas semanas
A estenose
deve ser diagnosticada através de exame
não invasivo complementado com angiografia
– caso não seja possível, recomenda-se
associar dois métodos não invasivos.
Estenose carotídea assintomática devo
tratar?
INICIALMENTE NÃO (CONTROVERSO)
Conduta frente AVEI criptogênico…
Grande controvérsia na terapia profilática. A tendência é indicar apenas o AAS.
