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Residência Neurologia > AVE - Prevenção Secundária > Flashcards

AVE - Prevenção Secundária Flashcards

1
Q

Fatores de Risco do AVE?

A

Não modificáveis:

  1. Idade - Dobra-se a cada dez anos a incidência;
  2. 1,2H : 1F;
  3. Afrodescendentes;
  4. Hereditariedade.

Modificáveis:

1. HAS;

Outros: diabetes, tabagismo, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, contraceptivos…

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2
Q

Estudo Interstroke?

A

Lancet - 2016

32 países

Controlados os fatores de risco modificáveis, reduz-se em 90% o risco de AVE.

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3
Q

Lancet 2011…

378

1231-43

A

Metade dos pacientes não aderem à profilaxia secundária medicamentosas.

(Sequer uma droga).

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4
Q

Risco de Recorrência?

A

(AVEi ou AIT)

10% na primeira semana

18% nos primeiros 03 meses

28% nos primeiros cinco anos.

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5
Q

Ticlopidina vs. AAS?

(Estudos CATS e TASS)

A
  1. Melhor efeito protetor;
  2. Maior risco de neutropenia grave e PTT.
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6
Q

Estudo CAPRIE?

A

AAS x AAS + Clopidogrel.

Avaliou DAC, AVC e DAOP, bem como desfechos de mortalidade geral.

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7
Q

Estudo ESPS2?

A

AAS x AAS + Dipiridamol.

(O Dipiridamol possui efeito vasodilatador e antiagregante).

Resultado superior deste último.

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8
Q

Estudo ATC?

A

Metanálise.

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9
Q

Risco de Recorrência AVE x IAM?

A

AVE > IAM.

Estudos CATS, TASS, CAPRIE, ESPS2 e ATC.

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10
Q

Redução do Risco Relativo (RRR) dos anticoagulantes no contexto de FA, na profilaxia secundária de AVE?

A

RRR = 60%.

NNT = 11.

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11
Q

RRR dos antiagregantes?

A

RRR de até 23.

NNT de até 100.

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12
Q

RRR dos hipolipemiantes?

A

RRR de até 16%.

NNT de 230.

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13
Q

RRR dos antihipertensivos?

A

RRR de até 40%

NNT de 50.

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14
Q

RRR da endarterectomia?

A

RRR 44%

NNT 26

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15
Q

RRR da angioplastia?

A

RRR de 23%.

NNT 71.

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16
Q

Maiores reduções de RRR na profilaxia secundária?

(Medicamentosa)

A
  1. Anticoagulante na FA;
  2. Endarterectomia;
  3. Antihipertensivos.
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17
Q

Menores reduções de RRR?

A
  1. Antiagregantes (23%);
  2. Hipolipemiantes (16%).
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18
Q

Principais causas de AVC?

A

Coração –> Vasos da Base –> Aterosclerose cervical –> Aterosclerose intracraniana –> Áreas de Fronteira –> Pequenos vasos.

Aterosclerose do arco aórtico simula embolia.

(Vários territórios, anteriores e posteriores).

19
Q

Infarto lacunar?

A

< 15 (TC) - 20 (RM) mm

20
Q

Nível de Evidência IA para pacientes hipertensos?

I –> classe

A –> evidência

A

Anti-hipertensivos se PAS > 140 ou PAD > 90 com episódios prévios de AIT/AVE.

Pequenos vasos se beneficiam de níveis < 130 x 80 mmHg.

Qual? Sem evidências.

Diuréticos ou Diuréticos + IECA.

21
Q

Nível IA estenose carotídea?

A

Antiplaquetário + estatina + modificação dos fatores de risco.

Endarterectomia

22
Q

Endarterectomia?

A

IA –>

70 - 99% (meio não-invasivo), com AVEi ou AIT nos últimos seis meses, acaso morbimortalidade < 6% no perioperatório.

23
Q

Estudo ECST?

(1999)

A

Há benefício nos casos > 70% para a endarterectomia.

(NNT = 6)

< 50% –> não há benefício.

Especialmente em homens > 70 anos.

50 - 69% –> Homens –> NNT 15.

24
Q

Casos selecionados para endarterectomia?

A

Alto risco cardiovascular

Doenças sistêmicas graves

Estenose actínica

Acesso cirúrgico complicado, reestenoses, traqueostomizados

Cirurgia prévia cervical

Paralisia de cordas vocais

Preferir angioplastia.

Estudo CREST –> Angioplastia x Endarterectomia.

Sem diferença de performance.

Angioplastia com maior risco de embolização.

Endarterectomia com maiores riscos de lesões de nervos cranianos e IAM.

25
Quando fazer a endarterectomia?
48h - 14 dias. Cuidado com síndrome de reperfusão!!
26
Tratamento de doença vertebral extracraniana?
FARMACOLÓGICO. \> Risco de novo evento que nos casos de circulação anterior. Se reincidência, revascularizar ou vertebral única ou comprometimento bilateral - angioplastia com stent (IIb/IIc). (Alta morbidade do procedimento)
27
Estenose Intracraniana?
WASID --\> AAS x Warfarina. Warfarina com maior taxa de sangramento (sobretudo TGI), sem melhora dos benefícios. SAMMPRIS --\> Tratamento clínico agressivo (AAS 325 mg + Clopidogrel 75mg + atorvastatina 80 mg) x Clínico + Stent. Endpoint: morte ou AVC em 30 dias. Tratamento clínico agressivo superior ao Stent. (Risco periprocedimento - oclusão de artérias perfurantes, paramedianas pontinas, circunferenciais).
28
Doenças do Arco Aórtico?
**ARCH --\>** **Warfarina com INR 2-3** **x** **AAS 75-150 mg + Clopidogrel 75 mg** **Sem diferença estatisticamente significativa. Baixo poder estatistico.**
29
Complicações de FA?
1. AVEi (90%); 2. Sistêmicas (10%).
30
FA paroxística x permanente - qual o maior risco?
O MESMO!! DOENÇA DO ÁTRIO!
31
Epidemiologia da FA?
1 a cada 20 pacientes com FA não tratadas terá um AVE em um ano. FA é responsável por 1/4 dos casos de AVE.
32
FA favorece maiores riscos de...?
1. Oclusão proximal de grandes artérias (80% dos casos); 2. Degeneração hemorrágica SINTOMÁTICA (5x).
33
WARFARINA NA FA?
INR 2 - 3 AUMENTO DOS RISCOS DE SANGRAMENTO (TGI, AVEH) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS REDUÇÃO DO RISCO EM 60% SOMENTE 50% ESTÃO DENTRO DA FAIXA.
34
Estudos com os NOACs?
FA NÃO VALVAR!! **RE-LY** --\> Dabigatram 150 mg 2x/dia ou 110 mg 2x dia; A dose mais elevada foi superior à Warfarina nos casos de AVC. Sangramentos semelhantes, porém menos sangramento intracraniano. 110 mg 2x/dia = Warfarina; Menor número de hemorragias. **ARISTOTLE/AVERROES** --\> Apixabana AVERROES --\> AAS x Apixabana; ARISTOTLE --\> Apixabana x Warfarina. Apixabana wins. Menos sangramento que o Marevan. **ROCKET-AF** --\> Rivaroxabana Semelhança de eficácia na redução de eventos vasculares. Menos hemorragia intracraniana. **ENGAGE-AF/TIMI 48** --\> Edoxabana 60 mg ou 30 mg 60 --\> taxa semelhante de sangramentos (menor intracraniana) **30 --\> aumento do risco de AVC em comparação à Warfarina.**
35
Vantagens e desvantagens dos NOACs x Warfarina?
Apixaban e Rivaroxabana podem ser feitas por SNE.
36
Estudo PREVAIL?
Oclusão do apêndice atrial com dispositivo WATCHMAN x Warfarina. Estudo de não-inferioridade. Endovascular. Se contraindicação por sangramento. Não incluído: angiopatia amiloide.
37
38
SPS3?
Dupla antiagregação x AAS por três meses. Sem redução dos riscos. Aumento do sangramento. Monoterapia + tratamento dos fatores de risco. Alvo: 130 x 80.
39
ESUS? (Embolic Stroke of Undetermined Source)
O cara fez um infarto grande, mas Holter, doppler, angiografia, nada explica. Relacionado com FA?? RE-SPECT ESUS Dabigatran x AAS \> 75 anos --\> benefício. NAVIGATE ESUS Rivaroxabana x AAS Benefício apenas se átrio \> 46 mm. Estudo interrompido. Desfecho primário: sem diferença. Sangramento: aumento do risco. ATTICUS: APIXABAN X AAS - EM DESENVOLVIMENTO.
40
Quando buscar a FA no ESUS?
Todo AVEi e AIT: Holter 24h. Se negativo, Holter 72h. Focar na atriopatia e não na arritmia. (Escores C2HEST e AS5F).
41
FOP?
ATÉ 25% DA POPULAÇÃO ASSOCIADA A ANEURISMA DA REGIÃO PERIFORAMINAL EMBOLIA PARADOXAL **ALGUNS "ESUS"** **FECHAMENTO PODE SER SUPERIOR AO TRATAMENTO CLÍNICO** **INDICAÇÕES:** **FOP'S GRANDES (\> 25-30 MICROBOLHAS ATÉ O TERCEIRO CICLO)** **ANEURISMA DE SEPTO ATRIAL** **PACIENTES JOVENS (\< 60 ANOS)** **POUCOS FATORES DE RCV** **PADRÃO EMBÓLICO** **DUPLA-ANTIAGREGAÇÃO POR ATÉ TRÊS MESES** **APÓS: SÓ AAS**
42
DISSECÇÃO ARTERIAL?
PACIENTES JOVENS ESPONTÂNEAS (DEFICIÊNCIA DE TECIDO CONJUNTIVO) OU TRAUMÁTICAS DESLOCAMENTO DA ÍNTIMA --\> TURBILHONAMENTO --\> EMBOLIA ANTICOAGULANTE X ANTIPLAQUETÁRIO --\> NÃO SE SABE SEM DIFERENÇAS ESTATÍSTICAS TERAPIA 3-6 MESES (ARBITRÁRIO) SÓ ANTICOAGULA NOS CASOS EXTRACRANIANOS INTRACRANIANOS (VASCULITES) POSSUEM MAIOR RISCO DE HSA RECANALIZAÇÃO DA PAREDE. ANEURISMA DE PAREDE --\> INTERVENÇÃO.
43
AUGUSTUS?
NOACS NO CONTEXTO DE DOENÇA ATEROSCLERÓTICA DUPLA ANTIAGREGAÇÃO + ANTICOAGULANTE (MAREVAN OU APIXABAN) OU CLOPIDOGREL + PLACEBO OU CLOPIDOGREL + AAS OU CLOPIDOGREL + NOAC EM PACIENTES DE ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA **VENCE: CLOPIDOGREL + NOAC (APIXABAN)** **SE STENT**
44
DOSE ANTIPLAQUETÁRIA DE RIVAROXABANA?
2,5 MG 12/12H + AAS 100 MG \> SÓ AAS OU SÓ RIVAROXABANA NOS CASOS DE ESTENOSE CAROTÍDEA \> 50% ESTÁVEL OU DOENÇA CARDIOVASCULAR ESTÁVEL (CORONARIANA) OU DAOP "ESTÁVEL" = SEM EVENTOS ISQUÊMICOS NOS ÚLTIMOS 30 DIAS.

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