AVE isquêmico Flashcards
Proporção de ave isquemico e hemorragico
Pode ser isquêmico (80-85% dos casos) ou hemorrágico (15-20%)
Patogenia e tipos AVE isquemico
• É decorrente da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre. • Esta oclusão, na maioria das vezes, é do tipo embólica (trombo proveniente de local distante que caminha pela circulação arterial até impactar na artéria), mas também pode ser trombótica (trombo formado na própria artéria envolvida no AVE).
Patogenia e tipos de AVE isquêmico embólico
formado na própria artéria envolvida no AVE). • Existem dois tipos de AVE isquêmico embólico: o Cardioembólico: a fonte emboligênica é o coração, na maioria das vezes com fibrilação atrial (trombo no AE), seguida pelo IAM de parede anterior (trombo no VE) e pelas cardiomiopatias dilatadas (trombo em VE e/ou AE). o Arterioembólico: é o AVE isquêmico típico dos pacientes hipertensos. A fonte emboligênica geralmente é uma placa aterosclerótica instável (com trombo) na carótida comum ou bifurcação carotídea ou na artéria vertebral.
• Patogenia AVE trombótico
o O mais comum é o AVE lacunar (20% dos AVE isquêmicos) Definido por infarto de tamanho inferior a 2 cm (0,2 a 15 mm3 ) Causado pela oclusão de pequenas artérias perfurantes cerebrais, que nutrem o tálamo, a cápsula interna e os gânglios da base, ou dos ramos arteriais que irrigam o tronco cerebral. Essas pequenas artérias desenvolvem uma lesão obstrutiva chamada lipo-hialinose (espessamento hialino da camada média), que pode precipitar a trombose in situ. o A ocorrência nas artérias de médio calibre é raro, sendo o mais clássico o AVE pontino extenso pela trombose da artéria basilar. Suspeita-se de AVE trombótico em médias artérias na síndrome do “AVE em evolução” (o deficit neurológico se desenvolve de forma subaguda).
Patogenia AVE criptogênico
• AVE criptogênico o AVE isquêmico que possui ecocardiograma transtorácico sem cardiopatias emboligênicas e Doppler de carótidas/vertebrais normal, não podendo ser classificado como cardioembólico ou arterioembólico. o Sugere-se que muitos desses casos sejam decorrentes de embolia paradoxal através de forame oval patente, ou que os êmbolos sejam provenientes de placas ateromatosas da aorta ascendente
Áreas com infarto e áreas reverssíveis na RM?
• Nas primeiras 24h do AVE isquêmico, métodos como a RM com estudo de difusão-perfusão permitem delinear as áreas que possuem lesão irreversível e as áreas isquêmicas recuperáveis (penumbra isquêmica). • Esta última apresenta baixo fluxo, porém uma extração de oxigênio aumentada (tentativa de compensar a isquemia). • O tamanho relativo da penumbra isquêmica é extremamente variável entre os pacientes, na dependência da circulação colateral o Após cinco horas do início dos sintomas, apenas 25% dos pacientes ainda apresenta penumbra isquêmica, que pode permanecer por até dezoito horas, antes de se completar a área total do infarto • É importante frisar que o fluxo colateral para a área isquêmica reversível se dá por colaterais, sendo altamente dependente da pressão arterial; por isso, é preciso cuidado no controle da PA durante a fase aguda do AVE isquêmico!!!
Porque é preciso cuida da pressao arterial no AVE isquêmico
• É importante frisar que o fluxo colateral para a área isquêmica reversível se dá por colaterais, sendo altamente dependente da pressão arterial; por isso, é preciso cuidado no controle da PA durante a fase aguda do AVE isquêmico!!!
Oque ocorre após o infarto neuronal
• Ocorrido o infarto neuronal instala-se o edema citotóxico e edema vasogênico e ocorre migração de monócitos e células gliais fagocitárias. o O pico do edema é entre 3-4 dias. o Após dez dias, com o edema resolvido, a transição entre a zona infartada e o tecido normal torna-se nítida. o Entre dez dias e três semanas, a fagocitose provoca uma necrose de liquefação, transformando o infarto numa área amolecida e depois cística e retraída.
Fatores de risco
o A hipertensão arterial (especialmente a hipertensão sistólica) é o principal fator de risco para AVE isquêmico e também para AVE hemorrágico! o Causa de aterosclerose nas carótidas e vertebrais, assim como lipo-hialinose (AVE lacunar) o História familiar de doença cerebrovascular, diabetes mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia e idade > 60 anos são outros fatores de risco para AVE isquêmico o Fatores de risco menos comuns para AVE isquêmico são: síndrome do anticorpo antifosfolipídio, anticoncepcionais + tabagismo ± fator V de Leiden, overdose de cocaína, meningite bacteriana ou tuberculosa, neurossífilis, endocardite infecciosa, lúpus eritematoso sistêmico, vasculites necrosantes (ex.: poliarterite nodosa), vasculite primária do SNC, fibrodisplasia, síndromes hematológicas (policitemia vera, anemia falciforme, hemoglobinúria paroxística noturna). o Doença de Moyamoya Caracteriza-se por uma doença arterial suboclusiva, de mecanismo desconhecido, da porção distal da carótida ou segmento proximal da cerebral média Múltiplos vasos colaterais se formam a partir de artérias lenticuloestriadas, dando a impressão de fumaça saindo da ponta de um cigarro na angiografia O AVE se instala pelo surgimento de oclusão total aguda da lesão Esta rara síndrome é mais comum em crianças e adultos jovens, especialmente de origem asiática.
• O encéfalo é irrigado por quais sistemas arteriais
1) carotídeo (anterior); (2) vertebrobasilar (posterior).
Descreva o sistema carotídeo
começa na carótida interna, que, logo após penetrar no crânio, faz um “S” (sifão carotídeo), local de onde se origina a artéria oftálmica (artéria da retina) para depois se dividir em artéria cerebral média, artéria cerebral anterior e artéria coroide anterior. • Cerebral média o É a principal artéria do cérebro e a mais acometida no AVE isquêmico o Emite em seu segmento proximal (M1) os ramos lenticuloestriados (artérias perfurantes que irrigam o tálamo, os gânglios da base e a cápsula interna) Esses são os ramos acometidos no AVE lacunar o Após o primeiro segmento, a artéria verte-se para cima, aparecendo na convexidade cerebral, bifurcando- -se nos ramos superior e inferior O ramo superior irriga o córtex e a substância subcortical (fibras) de quase todo o lobo frontal (córtex motor piramidal, pré-motor, área do olhar conjugado, área de Broca), todo o lobo parietal (área somatossensorial primária e associativa, área associativa geral dos giros supramarginal e angular) e parte superior do lobo temporal (área de Wernicke). • Cerebral anterior o irriga a porção anterior, medial e orbitária do lobo frontal. o Seu segmento proximal (A1) emite ramos perfurantes para nutrir a porção anterior da cápsula interna, corpo amigdaloide, hipotálamo anterior e uma parte da cabeça do núcleo caudado. • Coroide anterior o irriga a porção posterior da cápsula interna (juntamente com a cerebral média).
Descreva o sistema Vertebrobasilar
começa na artéria vertebral (originária da subclávia), que se introduz nos forames laterais das vértebras cervicais, penetrando no forame magno para vascularizar o bulbo. Origina a importante Artéria Cerebelar Inferoposterior (PICA), responsável pela nutrição da porção dorsolateral do bulbo (afetada na síndrome de Wallemberg). Na junção pontobulbar, une- -se à vertebral do lado oposto para formar a artéria basilar. • A artéria basilar fornece ramos medianos e circunferenciais curtos e longos para irrigar a ponte. • Origina também a artéria cerebelar anteroposterior e a artéria cerebelar superior, a principal artéria do cerebelo • Na junção ponto mesencefálica, a basilar se bifurca, originando a artéria cerebral posterior, uma de cada lado. • A cerebral posterior emite ramos perfurantes de seu primeiro segmento (P1), para irrigar o mesencéfalo, o tálamo e os pedúnculos cerebelares superiores (artérias mesencefálicas medianas e circunferenciais, artérias talamoperfurantes, artéria talamogeniculada e coroide posterior). • Em seguida caminha na direção do lobo occipital para irrigá-lo.
Sindromes de cerebral media
- Oclusão na origem da cerebral média: lobo frontal, parietal e parte superior do temporal.
- Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquifacial e disartria com desvio da língua para a hemiplegia (córtex motor, coroa radiada, cápsula interna), desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros três dias (área do olhar conjugado), apraxia contralateral braquial (córtex pré-motor), hemi-hipo/anestesia contralateral, astereoagnosia (córtex somatossensorial e associativo).
- Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia global (Broca + Wernicke) e síndrome de Gerstmann
- Se for no hemisfério não dominante, acrescenta-se anosognosia (não reconhece a hemiplegia à esquerda) ou heminegligência (não reconhece seu lado esquerdo), amusia (incapacidade de reconhecer músicas)
- O infarto é grande e seu edema pode causar desvio de linha média com hipertensão intracraniana, podendo evoluir com rebaixamento da consciência e até herniação cerebral.
- Oclusão dos ramos lenticuloestriados
- AVE lacunar, levando apenas à hemiparesia/plegia contralateral (cápsula interna)
- Oclusão do ramo superior
- É o tipo mais comum de AVE isquêmico!
- Lobo frontal e parte anterior do parietal
- Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquiofascial e disartria com desvio da língua para a hemiplegia (córtex motor, coroa radiada, cápsula interna), desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros três dias (área do olhar conjugado), apraxia contralateral braquial (córtex pré-motor), hemi-hipo/anestesia contralateral, astereoagnosia (córtex somatossensorial e associativo).
- Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia de Broca (afasia motora).
- A lesão de ramos menores pode causar apenas afasia de Broca.
- Oclusão do ramo inferior:
- Lobo parietal e parte superior do temporal.
- Não causa hemiplegia nem hemianestesia…
- No hemisfério dominante, cursa com afasia de Wernicke (afasia sensorial) e síndrome de Gerstmann (apraxia ideomotora, agrafia, alexia, acalculia, desorientação esquerda-direita, agnosia digital).
- No hemisfério não dominante, cursa com heminegligência, apraxia construcional e amusia
- A lesão de ramos menores pode causar apenas afasia de Wernicke ou apenas a síndrome de Gerstmann ou apenas amusia.
- Síndromes de cerebral anterior (geralmente AVE embólico)
- Oclusão unilateral:
- lobo frontal e parietal medial anterior unilateral.
- Hemiparesia/plegia, apraxia contralateral e hemi-hipo/anestesia do membro inferior contralateral.
- Oclusão bilateral
- ocorre quando os dois segmentos distais das cerebrais anteriores originamse de apenas um segmento proximal
- Paraparesia/plegia, com perda da sensibilidade nos membros inferiores, apraxia da marcha, síndrome do lobo frontal (abulia ou mutismo acinético, disfunção esfincteriana).
- ocorre quando os dois segmentos distais das cerebrais anteriores originamse de apenas um segmento proximal
- Sindromes cerebral posterior
- Síndromes de cerebral posterior (geralmente AVE embólico ou lacunar)
- Oclusão dos ramos do segmento proximal
- Mesencéfalo e tálamo.
- Síndrome de Weber (síndrome cruzada piramidal do III par)
- AVE do pedúnculo cerebral, hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral + paralisia do III par ipsilateral, que pode ou não ser acompanhada de parkinsonismo (lesão da substância negra) e hemibalismo contralateral (lesão do núcleo subtalâmico).
- Síndrome de Benedikt (síndrome do núcleo rubro): AVE do tegmento mesencefálico, tremor cerebelar e/ou coreia contralateral (síndrome do núcleo rubro) + paralisia do III par ipsilateral.
- Síndrome de Dejerine-Roussy: AVE do tálamo posterolateral (artéria talamogeniculada), hemianestesia contralateral + dor talâmica espontânea (refratária a analgésicos, responde à carbamazepina).
- Síndrome talâmica anterolateral (artéria talamoperfurante), tremor cerebelar e/ ou coreoatetose.
- Oclusão bilateral no segmento proximal:
- todo o mesencéfalo. Embolia na bifurcação da basilar.
- Infarto extenso do mesencéfalo, levando ao coma, pupilas não reativas, tetraparesia.
- Oclusão unilateral no segmento distal
- Lobo occiptal
- Hemianopsia homônima contralateral;
- Se acometer o hemisfério dominante (esquerdo), agnosia visual.
- Se acometer a área próxima ao lobo parietal no hemisfério não dominante (direito), Síndrome de Balint: simultanagnosia, apraxia óptica, ataxia óptica.
- Oclusão bilateral no segmento distal:
- Oclusão dos ramos do segmento proximal
lobos occipitais. Síndrome de Anton: cegueira cortical, sem reconhecimento deste estado. Síndrome de Balint
