Avaliação Primária - Letra A (AIRWAY) Flashcards
Objetivos da AVALIAÇÃO PRIMÁRIA?
▪️ Identificação precoce e tratamento prioritário das lesões que implicam em maior risco de morte;
▪️ Deve ser sempre conduzida pelo mnemômico: ABCDE‼️
Por quê o ATLS preconiza seguir o mnemômico ABCDE?
▪️ Devemos ser obsessivos e compulsivos pelo ABCDE pois nos permite identificar e tratar de forma precoce as lesões que matam primeiro…
▪️ Frente a um paciente politraumatizado, independentemente da gravidade do quadro, a primeira medida a ser tomada é SEMPRE referente à LETRA A (AIRWAY)‼️
Qual a primeira medida a ser tomada na Letra A (AIRWAY)?
▪️ ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL‼️
▪️ Deve ser adotada quando há suspeita de Lesão de Medula Espinhal; mas, na prática, todos os pacientes politraumatizados recebem esta estabilização.
Suspeita de lesão de medula espinhal?
1) Trauma com lesões multissistêmicas;
2) Trauma com grande componente cinético;
3) Paciente sintomático: dor cervical ou déficit neurológico;
4) Inconsciente;
Qual o “padrão-ouro” para a Estabilização da Coluna Cervical?
▪️ Colar cervical rígido + prancha rígida + coxias laterais de sustentação;
▪️ Se não for possível, a simples Estabilização Manual é indicada —> Técnica de Estabilização Inline;
Melhor critério prático de avaliação da perviedade das VAS?
▪️ FONAÇÃO‼️
▪️ Se o paciente está falando, consciente e eupnéico —> é improvável que haja obstrução significativa das VAS;
Na Avaliação Inicial das VAS, sempre perguntar?
1) Nome?
2) Onde está?
3) O quê aconteceu?
Com isso:
▪️ Se o paciente está falando = VA pérvia‼️
▪️ Se o paciente tem uma resposta orientada/organizada = praticamente descarta lesões severas do Aparelho Respiratório, Hipotensão ou Lesão Neurológica‼️
▪️ Mata, quase que de forma automática, as Avaliações das Letras A, B, C e D.
Situações de risco de evolução para OBSTRUÇÃO DE VAS?
1) Trauma penetrante de pescoço com hematoma em expansão;
2) Enfisema subcutâneo no pescoço;
3) Evidência de lesão térmica ou química em boca, narinas ou hipofaringe;
4) Trauma maxilofacial complexo;
5) Sangramento ativo em VAS;
⚠️ Mesmo que não haja nenhuma evidência de obstrução no momento!
Sinais que indicam presença de OBSTRUÇÃO DAS VAS?
1) Cornagem;
2) Cianose;
3) Esforço respiratório;
➡️ Cd.: Laringoscopia Direta para aspiração de secreções e remoção de corpo estranho.
4) Queda da base da língua (em pacientes com RNC);
➡️ Cd.: semelhante às Manobras do BLS:
- Chin-Lift (Head-Tilt)
- Jaw-Thrust
- Cânulas Orofaríngeas (Guedel) ou Nasofaríngeas
Definição de VIA AÉREA ARTIFICIAL?
▪️ São métodos/dispositivos de acesso ARTIFICIAL à VA, garantindo oxigenação e ventilação a um paciente crítico;
▪️ Pensar em uma VA Artificial, toda vez que a “VA NATURAL” do paciente não se mantém pérvia —> depois de afastar a presença de corpo estranho‼️
Dispositivos de VA Artificial NÃO-CIRÚRGICOS?
1) Intubação Endotraqueal (IOT, INT);
2) Máscara Laríngea;
3) Combitubo;
4) Cricotireoidostomia Por Punção;
Dispositivos de VA Artificial CIRÚRGICOS?
1) Cricotireoidostomia Cirúrgica;
2) Traqueostomia de Urgência;
Dispositivos de VA Artificial DEFINITIVOS?
▪️ Presença de um balonete insuflado dentro da traquéia, conferindo proteção à VA contra broncoaspiração:
1) IOT
2) Cricotireoidostomia Cirúrgica;
3) Traqueostomia de Urgência;
Dispositivos de VA Artificial TEMPORÁRIOS / PROVISÓRIOS / NÃO-DEFINITIVOS?
▪️ Ausência de balonete insuflável na traquéia; portanto, não conferem proteção à VA:
1) Cricotireoidostomia por Punção;
2) Máscara Laríngea;
3) Combitubo;
Indicações de VA ARTIFICIAL?
1) Apnéia;
2) Incapacidade de manutenção da VA por rebaixamento do nível de consciência;
3) TCE Grave com ECG <=8;
4) Proteção das VAI contra aspiração de sangue e/ou conteúdo gástrico;
5) Comprometimento iminente das VA (lesão térmica por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes);
6) Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação por máscara;
IOT no cenário de Trauma?
Todo cuidado devido ao risco de lesão da coluna cervical —> evitar a HIPEREXTENSÃO DA COLUNA CERVICAL.
Definição de SEQUÊNCIA RÁPIDA DE IOT (SRI) ou Intubação Assistida por Drogas?
▪️ Técnica anestésica que permite uma IOT RÁPIDA e NÃO-TRAUMÁTICA, combinando o uso de Anestésicos (Etomidato) e de BNM (Succinilcolina) ambos de rápida ação‼️
Indicações do uso da Técnica de SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)?
▪️ Pacientes que necessitam de uma VA Artificial mas apresentam reflexo de vômito preservado;
▪️ Pacientes de “estômago cheio”;
Descreva a Técnica da SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)?
▪️ Hiperextensão da coluna cervical não é necessária;
▪️ O colar cervical pode ser aberto rapidamente para facilitar a IOT, desde que se mantenha a Estabilização Manual Inline;
1) Plano B em caso de falha, incluindo a possibilidade de uma VA Cirúrgica;
2) Aspirador e Fonte de O2 disponíveis;
3) Pré-oxigenar com O2 à 100% (sem ventilar);
4) Manobra de Sellick (pressão sobre a cartilagem cricóide);
5) Droga de Indução rápida —> ETOMIDATO 0,3mg/Kg EV;
6) BNM de ação rápida —> SUCCINILCOLINA 1-2mg/Kg EV;
7) Realizar a IOT;
8) Verificar se a IOT foi executada de maneira correta e insuflar o cuff;
9) Liberar a pressão sobre a cartilagem cricóide;
10) Ventilar o paciente;
Vantagens do uso do ETOMIDATO?
▪️ Indução rápida;
▪️ Além de fornecer uma indução adequada, não afeta negativamente a PA e nem a PIC;
▪️ Pode deprimir a função adrenal;
Vantagens e Desvantagens do uso da SUCCINILCOLINA?
▪️ BNM Despolarizante de ação rápida —> início de ação = 1 minuto;
▪️ Meia-vida curta —> duração da ação = 5 minutos;
▪️ Droga mais relacionada à Hipertermia Maligna‼️
Definição da MANOBRA DE SELLICK?
▪️ Compressão da cartilagem CRICÓIDE durante a IOT, com o objetivo de COLABAR/FECHAR o esôfago —> ⬇️ risco de broncoaspiração em pacientes de “estômago cheio” vítimas de trauma;
▪️ O objetivo primordial não é facilitar a IOT; e, sim, ⬇️ RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO‼️
Por quê não utilizar drogas de AÇÃO PROLONGADA na Técnica de Sequência Rápida de Intubação (SRI)?
▪️ O maior receio de quando se realiza sedação e relaxamento na SRI é a incapacidade de garantir a VA…
▪️ Nestes casos, o paciente deve ser ventilado com máscara-bolsa de O2 até que a paralisia se resolva —> por isso, não se deve utilizar drogas de ação prolongada;
Fatores que indicam uma provável VIA AÉREA DIFÍCIL?
1) Lesões espinhais;
2) Artrose de coluna cervical (limitação dos movimentos, idosos..);
3) Trauma maxilofacial ou mandibular extenso;
4) Abertura da boca limitada (Mallampati);
5) Distorções anatômicas (encurtamento do m. pescoço, retrognatismo…);
6) Obesidade;
7) Pacientes pediátricos;
⚠️ São condições que NÃO CONTRAINDICAM a IOT… ela pode ser mais difícil, mas pode sim ser tentada‼️
Mnemômico LEMON?
Regra mnemômica para predizer a presença de uma VA DIFÍCIL.
Mnemônico LEMON - Letra L?
LOOK EXTERNALLY:
🔹 Avaliar características externas que sugerem a presença de uma VA Difícil:
▪️ Trauma de face
▪️ Abertura restrita da boca
▪️ Retrognatismo…
Mnemônico LEMON - Letra E?
EVALUATE THE 3-3-2 RULE:
🔹 Avaliar a “Regra dos 3-3-2”:
▪️ Distância interincisivos < 3 polpas digitais;
▪️ Distância mento-hióide < 3 polpas digitais;
▪️ Distância entre tubérculo tireóideo e o assoalho da cavidade oral < 2 polpas digitais;
Mnemônico LEMON - Letra M?
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI:
🔹 Avaliação do tamanho da orofaringe para predizer uma VA Difícil; ou seja, relação entre o tamanho da língua e a cavidade oral:
▪️ Método: paciente sentado com a boca totalmente aberta e a língua protraída;
▪️ Classes:
I: visualiza palato duro, palato mole, úvula, orofaringe e PILARES AMIGDALIANOS;
II: visualiza palato duro, palato mole, toda úvula e ABERTURA DA OROFARINGE (FAUCES);
III: visualiza palato duro, PALATO MOLE E BASE DA ÚVULA;
IV: visualiza apenas PALATO DURO;
Mnemônico LEMON - Letra O?
OBSTRUCTION:
🔹 Avaliar qualquer condição que possa causar obstrução ou dificuldade na laringoscopia.
Mnemônico LEMON - Letra N?
NECK MOBILITY
🔹 Avaliar a mobilidade cervical —> o paciente deve ser capaz de encostar o queixo no peito e olhar para o teto.
🔹 A simples necessidade do uso de colar cervical já nos demonstra uma VA Difícil‼️
O que fazer frente a uma VA Difícil?
1) Videolaringoscopia (pouco disponível);
2) Máscara Laríngea ou Combitubo;
3) Bougie / Guia para Intubação Traqueal (GIT) / Introdutor de Tubo Traqueal de Eschmann;
Critérios para confirmação da IOT?
1) IOT sob visualização direta pelas pregas vocais;
2) Exame físico: através da ausculta do epigástrio e do tórax (simétrico);
3) Capnografia (ATLS Última Edição): curva de exalação do CO2;
4) Radiografia: tão logo seja possível, para confirmar a posição do TOT (se está seletivo ou não);
Intubação Nasotraqueal (INT) no Trauma?
▪️ Pouco utilizada no cenário de Trauma, porque requer um paciente alerta e colaborativo;
▪️ Procedimento contraindicado em casos de:
- APNÉIA ou
- SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO;
Quando não for possível realizar a IOT?
▪️ ATLS - Quando não for possível realizar a IOT:
—> Usar dispositivos extra ou supra-glóticos: MÁSCARA LARÍNGEA ou COMBITUBO;
—> acesso cirúrgico a VA: CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA ou CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO (“ponte”);
Motivos para não se conseguir realizar a IOT?
1) VA Difícil;
2) Incapacidade de visualização das estruturas;
3) Inabilidade técnica;
4) Outros…
Indicações de ACESSO CIRÚRGICO à VA?
▪️ Acesso Cirúrgico à VA deve ser empregado na falha da IOT —> “NÃO CONSEGUIU INTUBAR = CRICO”‼️
▪️ São situações que NÃO contraindicam a IOT (como método inicial), mas como geralmente não vai conseguir intubar… há indicação de uma VA Cirúrgica:
1) Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários, secreção ou sangue na VA);
2) Distorção anatômica resultante de um trauma no pescoço;
3) Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue ou secreções, ou pelo edema de VA, ou após seguidas tentativas de IOT;
Contraindicação a IOT?
▪️ Não existe… A contraindicação absoluta à IOT é não conseguir intubar.
⚠️ Fratura de Laringe (ATLS e Sabinston): não é mais uma contraindicação à IOT‼️
Descreva o uso da Máscara Laríngea (ML)?
▪️ Dispositivo de VA PROVISÓRIA (não protege a VA);
▪️ Vantagem: não precisa de laringoscopia;
▪️ Técnica: ao insuflar a ML oclui-se tanto o esôfago quanto a orofaringe; e, assim, o ar insuflado alcança a traquéia;
▪️ IOT através de ML —> Um tipo de IOT às cegas tendo a ML como guia para passagem do TOT;
Descreva o uso do COMBITUBO ou TUBO ESÔFAGO-TRAQUEAL (Multilumen Esophageal Airway)?
▪️ Dispositivo de VA PROVISÓRIA (não protege a VA);
▪️ Permite acesso às cegas a VA, mas sua passagem não é tão simples e exige treinamento;
▪️ Técnica: 2 tubos:
- Proximal: balonete insuflado oclui a orofaringe (posicionado na laringe);
- Distal: balonete insuflado oclui o esôfago;
Definição de CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?
▪️ Método de ACESSO NÃO-CIRÚRGICO e TEMPORÁRIO às VA (não protege a VA), que deve ser empregado como uma “PONTE” até que outro acesso a VA seja providenciado;
▪️ Pode ser utilizado em CRIANÇAS < 12 anos (ao contrário da Crico Cirúrgica)‼️
Indicações da CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?
1) Contraindicações à Crico Cirúrgica (criança < 12 anos);
2) Necessidade de acesso imediato às VA —> APNÉIA;
Descreva a técnica da CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?
1) Punção da traquéia através da MEMBRANA CRICOTIREÓIDE com um cateter agulhado: Extracath ou Jelco (12 ou 14 adultos - 16 ou 18 crianças);
2) Acoplar o cateter a uma FONTE DE O2 15L/MIN em ALTA PRESSÃO (40-50 psi) e a uma cânula em Y ou tubo com furo lateral;
3) Razão de inspiração/expiração de 1:4 SEGUNDOS;
Por quê a CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO deve ser usada apenas como uma “ponte” até que outro acesso à VA seja providenciado?
▪️ Porque existe uma “falha” no método: GRANDE PRESSÃO POSITIVA no circuito —> causa RETENÇÃO DE CO2;
▪️ Deve ser utilizada por no máximo 30-45 MINUTOS, como uma “ponte” enquanto se consegue uma VA Definitiva;
Definição de CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?
▪️ Método de Acesso CIRÚRGICO e DEFINITIVO a VA —> presença de tubo com balonete insuflado na traquéia (protege a VA);
▪️ Tipo de Acesso Cirúrgico mais rápido e seguro às VA (diferente da TQT que é tecnicamente difícil e demorada);
Descreva a técnica da CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?
Incisão transversa ou longitudinal na MEMBRANA CRICOTIREÓIDE, seguida da introdução de uma cânula (Portex 7-8mm ou tubo de TQT).
Contraindicações da CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?
1) Evitar em crianças <12 anos (ATLS) —> risco de estenose traqueal;
⚠️ Tratados Cirúrgicos mais recentes: <8 anos‼️
2) Substituir a Crico Cirúrgica pela TQT assim que possível, nos casos de VM por períodos maiores;
Descreva a técnica da TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA?
▪️ Método de Acesso CIRÚRGICO e DEFINITIVO a VA —> presença de tubo com balonete insuflado na traquéia (proteção a VA);
▪️ Não deve ser utilizada rotineiramente no Atendimento Inicial ao Politrauma, pois é mais demorada e tecnicamente difícil do que a Crico Cirúrgica;
Indicações da TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA?
1) Fratura de laringe (pode ser tentado incialmente a IOT);
2) Método cirúrgico de eleição no acesso às VA em crianças <12 anos;
3) Lacerações abertas do pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traquéia;
Tríade da suspeita clínica de FRATURA DE LARINGE?
1) Rouquidão;
2) Enfisema subcutâneo (crepitação);
3) Fratura palpada;
Conduta na FRATURA DE LARINGE?
▪️ Atualmente mesma na Fratura de Laringe podemos tentar a IOT (em casos nos quais o acesso à VA deva ser imediato, não permitindo a realização de TQT) —> caso não seja possível realizar a IOT, pensamos na TQT‼️
⚠️ Bancas Arcaicas: ainda consideram a Fratura de Laringe como uma indicação absoluta de TQT‼️
▪️ ATLS Última Edição: em casos de emergência ou incapacidade técnica, a CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA, mesmo não sendo o melhor método, pode ser tentada por ser um tipo de acesso cirúrgico mais rápido e seguro que a TQT;
