AVALIAÇÃO E PREPARO PRÉ OPERATÓRIO Flashcards
- Um homem de 42 anos está agendado para uma apendicectomia para apendicite aguda.
Quatro anos antes, ele teve um infarto do miocárdio e foi tratado com a inserção de
stents intracoronários. Ele passou por uma reabilitação cardíaca bem-sucedida e, atualmente,
joga tênis regularmente sem angina ou falta de ar. Ele seria classificado com Estado
Físico ASA:
A) I
B) II
C) III
D) IIIE
E) IV
Questão 1:
Resposta D
A maioria dos clínicos classificaria um paciente com um histórico de infarto do miocárdio
como, no mínimo, estado físico ASA III, independente do grau de recuperação do IAM.
Nesse caso, “E” é adicionado ao estado físico por ser um procedimento de urgência e não
agendado.
- Uma criança de 5 anos se apresenta para anestesia geral para fechamento de uma laceração
importante no couro cabeludo. Ela comeu um sanduíche 2 horas antes do acidente.
Ela deve:
A) Ser submetida a uma indução com sequência rápida com propofol e succinilcolina
B) Ter passada uma sonda nasogástrica para remover os conteúdos gástricos antes da indução
C) Não ser operada por 6 horas
D) Ter o vômito induzido
E) Ser acordada com a sonda endotaqueal colocada ao final do procedimento
Questão 2:
Resposta E
A criança deve ter uma indução que seja mais apropriada para a sua condição clínica. Se
houve uma grande quantidade de perda de sangue, uma indução em sequência rápida com
propofol e succinilcolina pode não ser apropriada. A passagem de um tubo nasogástrico
pode não remover todos os conteúdos estomacais. O procedimento não deve ser adiado
para permitir que o estômago esvazie. Depois que a lesão ocorreu, o esvaziamento do estômago
provavelmente se interrompe, e os conteúdos ainda estarão lá 6 horas depois. A
acriança deve ser acordada com tubo endotraqueal posicionado e ser extubada depois que
os reflexos protetores estiverem intactos.
- Fator que mais indica a necessidade de testes adicionais na avaliação cardíaca pré-
-operatória de paciente coronariopata a ser submetido à cirurgia não-cardíaca:
A) História clínica estável
B) Diabetes mellitus associado
C) Procedimento cirúrgico de baixo risco
D) Revascularização do miocárdio há 2 anos
E) Boa capacidade funcional (acima de 7 METs)
Questão 3:
Resposta B
A avaliação pré-operatória de um paciente com doença cardiovascular a ser submetido à
cirurgia não-cardíaca pode influenciar a morbidade pós-operatória. Cuidados história clínica
e exame físico, procurando avaliar a capacidade funcional destes pacientes, devem ser
o ponto de partida. Pacientes com sintomas estáveis, bem como com tratamentos adequados,
não necessitam de testes adicionais, especialmente se esta avaliação ocorreu há menos
de dois anos. Procedimentos cirúrgicos que produzem maior estresse fisiológico, em razão
do aumento das catecolaminas circulantes, incorrem em maior risco de complicações cardíacas perioperatórias. Estes pacientes serão submetidos a testes mais invasivos. A revascularização
do miocárdio prévia, na ausência de novos sinais, pode ser considerada adequada
para procedimento de baixo risco. Qualquer doença coexistente que influencie na confiabilidade
dos sintomas ou na capacidade funcional sugere necessidade de melhor investigação.
- Paciente do sexo masculino, 39 anos, com hernia inguinal, estrangulada, hipertenso
em uso de atenolol. Cirurgia de revascularização miocárdica há 4 anos. Assintomático do
ponto de vista cardiovascular, realizando inclusive exercícios físicos (caminhadas diárias,
com duração de 1 hora). Exame físico sem alterações (RCR 2T, frequência cardíaca: 60
bpm, pressão arterial 130 X 80 mmHg). No preparo pré-anestésico deste paciente, é correto
afirmar que:
A) Nenhuma avaliação cardiológica complementar é necessária
B) ECG de repouso e teste ergométrico
C) ECG de repouso normal já seria suficiente
D) Avaliação cardiológica incluindo estudos invasivos como a cineangiocoronariografia
E) Avaliação cardiológica, incluindo ECG de repouso, teste ergométrico e ecocardiograma
para análise da função ventricular
Questão 4:
Resposta A
Segundo o algorítimo proposto pela força-tarefa da American Heart Association e American
College of Cardiology, em 1996, atualizado em 2001, o paciente que já sofreu uma
revascularização miocárdica há menos de 5 anos e se encontra assintomático, pode ser
encaminhado à cirurgia sem necessidade de testes suplementares.
- Na avaliação pré-operatória do cardiopata, as variáveis com maior pontuação, segundo
classificação de Goldman, são:
A) Infarto do miocárdio há menos de 6 meses e ritmo de galope
B) Baixa capacidade funcional e cirurgia intratorácica
C) Distensão venosa jugular e ritmo não sinusal
D) Idade > 70 anos e cirurgia de emergência
E) Cirurgia aórtica e mal estado geral
Questão 5:
Resposta A
Na classificação de Goldman, o infarto do miocárdio, há menos de 6 meses, tem uma pontuação
igual a 10, e o ritmo de galope ou distensão venosa jugular é igual a 11. Ritmo não
sinusal, idade maior que 70 anos, cirurgia de emergência, cirurgia aórtica ou intratorácica e
mal estado geral recebem 7, 5, 4, 3 e 3 pontos, respectivamente.
- Período pré-operatório em que o parar de fumar está associado a maior incidência de
morbidade
A) Durante 24 h
B) Entre 6 e 8 semanas
C) Entre 24 h e 6 semanas
D) Entre 8 e 10 semanas
E) Maior que 20 semanas
Questão 6:
Resposta C
A parada aguda do fumo durante 24 h reduz a quantidade de metemoglobina e pode melhorar a oxigenação. Entretanto, a parada entre 24 horas e 6 semanas associa-se a maior incidência
de morbidade, presumivelmente secundária à menor remoção mucociliar. Parada
maior que 6 semanas retorna a oxigenação e a remoção mucociliar a níveis basais.
- Paciente masculino, 49 anos, índice de massa corporal (IMC) 46, deverá submeter-se
à cirurgia bariátrica via laparoscópica. Durante a visita pré-anestésica, encontra-se muito
ansioso. Na entrevista, relata apnéia obstrutiva do sono, tratada com CPAP nasal. Refere
ainda hipertensão arterial sistêmica controlada com beta bloqueador e diurético. Dentre
as opções abaixo, assinale a correta:
A) Pode-se prescrever medicação pré-anestésica, desde que o CPAP nasal tenha sido instalado
B) A medicação anti-hipertensiva deve ser trocada para inibidores de enzima conversora
C) Está contraindicada a prescrição de medicação sedativa pré-anestésica
D) O paciente deve apresentar baixo hematócrito e hemoglobina
E) Deve-se apenas suspender o beta-bloqueador
Questão 7:
Resposta A
A síndrome de apneia obstrutiva do sono, em seus casos mais graves, pode vir a ser controlada
com a utilização cotidiana de CPAP, sob máscara nasal. Os parâmetros do CPAP
devem ser determinados após a realização de polissonografia. Pacientes acometidos da
síndrome devem manter o uso do CPAP durante a internação, permitindo, desse modo,
a administração segura da medicação pré-anestésica. A utilização de beta bloqueadores é
rotineira, no controle da hipertensão arterial sistêmica, e deve ser mantida até o momento
cirúrgico.
- Paciente de 44 anos, feminina, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, diabetes
melito, hipertensão arterial e insuficiência renal crônica. Peso = 70 kg e altura = 1,50 m.
Em uso de corticosteróide há 10 anos, metformina e clonidina. Infarto agudo do miocárdio
aos 39 anos. Pressão arterial 152 x 97 mmHg, frequência cardíaca = 88 batimentos
por minuto. Eletrocardiograma mostrou 6 extrassístoles ventriculares por minuto. Uréia
= 76,0 mg.dL-1, creatinina = 3,5 mg.dL-1 ,potássio = 4,1 mEq.L-1, hematócrito = 29,4% e
hemoglobina = 8,7 g.dL-1. Realiza tarefas domésticas leves (lavar pratos), sem se cansar.
Será submetida a angioplastia de artéria renal esquerda. Sua única diversão é jogar cartas
com amigas todas às tardes, durante duas horas. Classifique-a, quanto ao estado físico -
ASA (P), número de MET (Equivalente Metabólico) e índice de massa corporal (IMC):
Questão 8:
Resposta B
Segundo a ASA, atualmente o estado físico (P) é classificado em seis categorias, com acréscimo
ou não da referência E (cirurgia de emergência): P1 - paciente saudável. Não apresenta
distúrbio orgânico, psicológico, bioquímico ou psiquiátrico. O problema cirúrgico é
localizado e não origina distúrbio sistêmico; P2 - portador de doença sistêmica leve e controlada.
Aqui se incluem pacientes com extremos de idade, mesmo sem doença detectável,
e pacientes com obesidade mórbida; P3 - Paciente com doença sistêmica grave ou doença
de qualquer etiologia que limita sua capacidade, mas não o incapacita; P4 - paciente com
doença sistêmica grave incapacitante e que apresenta risco de morte, nem sempre corrigível
pela cirurgia; P5 - paciente moribundo, com pouca ou nenhuma chance de sobreviver; será
submetido à cirurgia como último recurso; e P6 - paciente com morte cerebral e doador de
órgãos. A capacidade funcional ou estado funcional de um paciente pode ser medida em equivalentes metabólicos. 1 MET corresponde a 3,5 ml.kg-1.min-1 que é o consumo de oxigênio
de um homem de 70 kg, com 40 anos, em repouso. Múltiplos e submúltiplos de MET
podem ser usados para definir demandas aeróbicas. A energia estimada para a realização de
várias atividades do dia-a-dia e o consumo medido em MET. Pontuação - 1-3 MET - usar
banheiro, caminhar dentro de casa, atividades como jogar cartas, exercer atividades como
garçonete, motorista ou porteiro; 4-7 MET - caminhar com velocidade de 6,4 - 8 km.h-1,
correr pequenas distâncias, subir escadas devagar. Exercer atividades como a dança e tênis
em dupla e profissões como lixeiro e carpinteiro; > 7 MET - subir escada rápido, jogar futebol,
pedalar 19 km.h-1;. > 10 MET’s -natação, tênis individual e basquete. O índice de massa
corporal é obtido a partir da relação do peso em quilogramas divididos pelo quadrado da
altura em centímetros.
- De acordo com as orientações da American Society of Anesthesiologists (ASA), 1999,
para reduzir o risco de aspiração pulmonar, em adulto sadio a ser submetido à anestesia
geral para cirurgia eletiva, após refeição de uma torrada e um copo pequeno de suco de
laranja sem polpa, o jejum, em horas, deverá ser de:
A) 2
B) 4
C) 6
D) 8
E) 10
Questões 9:
Resposta C
De acordo com as orientações sobre jejum, para reduzir o risco de aspiração pulmonar
(ASA- 1999), o tempo de jejum para líquidos sem resíduos (água, suco de frutas sem polpa,
refrigerantes carbonatados, chá claro e café preto, excluindo álcool) é de duas horas; para
leite materno, é de quatro horas; leite não humano e sólidos, é de seis horas, assim como,
para refeições leves (torrada e líquidos transparentes). Essas orientações são para pacientes
sadios que se submeterão a procedimentos eletivos sob anestesia geral, regional ou sedação.
Refeição incluindo alimentos fritos, gordurosos ou carne pode prolongar o tempo de esvaziamento
gástrico.
- Analisando-se apenas o estado físico, paciente classificado como ASA IV corresponde
a uma incidência de mortalidade (%) em torno de:
A) 10
B) 20
C) 30
D) 40
E) 50
Questão 10:
Resposta A
Pacientes ASA I e II apresentam taxas de mortalidade que variam entre 0,08 e 0,27%. Pacientes
ASA III têm taxas de 1,8% e o paciente ASA IV, em torno de 10%.
- Quanto à avaliação e medicação pré-anestésicas, é correto afirmar que:
A) A medicação pré-anestésica, no paciente ansioso, está sempre indicada
B) A amnésia é mais frequente após o uso de diazepam, comparado ao midazolam
C) A incidência de dor pós-operatória independe da ansiedade pré-operatória
D) O midazolam, na dose de 3 mg.kg-1 por via oral, tem sido utilizado com sucesso no
pré-operatório de pacientes pediátricos
E) O midazolam apresenta ação hipnótica mais acentuada que a do diazepam em doses
equipotentes
Questão 11:
Resposta E
A medicação pré-anestésica não tem sido considerada como primeira opção e nem mesmo
é necessária de forma rotineira no paciente ansioso. Avaliação e visita pré-anestésica adequadas,
explicando-se ao paciente os aspectos relativos ao procedimento, em diversas situações,
é suficiente e mais efetivo que a medicação. Amnésia é um efeito mais pronunciado
após a utilização de midazolam, quando comparado ao diazepam. Da mesma forma, a ação
hipnótica do midazolam é mais acentuada do que a do diazepam. Ansiedade pré-operatória
é fator de risco para aumento da incidência de dor pós-operatória. A dose de midazolam
por via oral, em pediatria, é de 0,2-0,7mg.kg-1.
- Nos cuidados pré-operatórios com o paciente em uso de amtriptilina, é correto afirmar
que:
A) A resposta pressórica aos vasopressores de ação indireta, como a efedrina, será menor
B) A suspensão prévia é necessária por período mínimo de 4 semanas
C) A utilização de anticolinérgicos é segura
D) O uso da cetamina é recomendada
E) o pancurônio deve ser evitado
Questão 12:
Resposta E
Os antidepressivos tricíclicos bloqueiam a recaptação de noradrenalina. Por isso, os vasopressores
de ação indireta, como a efedrina, apresentam uma resposta aumentada. Os anticolinérgicos
também apresentam ação aumentada. A cetamina e o pancurônio devem ser
evitados, devido ao aumento, das ações simpaticomiméticas na presença de antidepressivo
tricíclico. Não há necessidade de suspensão dos antidepressivos tricíclicos no pré-operatório.
- Tempo de jejum recomendado para lactentes a serem operados, em regime ambulatorial:
A) Não há restrições quanto a líquidos sem resíduos
B) É de 2 horas após ingestão de leite materno
C) É de 5 horas após de ingestão de fórmulas alimentares infantis
D) É 6 horas após ingestão de leite não humano
E) É de 6 horas após ingestão de chá com torradas
Questão 13:
Resposta D
Lactentes e crianças menores têm pouca reserva de glicogênio hepático, um fator de risco
para hipoglicemia. Assim, a American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum
menos prolongado do que para os adultos e diferenciado de acordo com o tipo de alimento:
- Homem, 45 anos, com diagnóstico de espondilite anquilosante, será submetido a
colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Relata histórico de hipertensão arterial, dislipidemia
e infarto agudo do miocárdio há 9 meses, quando foi implantado stent farmacológico
na artéria coronária descendente anterior. Faz uso regular de aspirina, clopidogrel,
atorvastatina, atenolol e infliximab (anti-TNFalfa). É correto afirmar que:
A) A aspirina e o clopidogrel devem ser suspensos 7 a 10 dias antes da cirurgia.
B) A atorvastatina e o infliximab devem ser suspensos no período perioperatório.
C) A cirurgia deve ser adiada até que se complete um ano de terapia antiplaquetária combinada.
D) O atenolol deve ser interrompido no período perioperatório, por aumentar o risco de
bradicardia e hipotensão.
E) Complicações cardiovasculares isquêmicas são manifestações extra-articulares frequentes
da espondilite anquilosante.
Questão 14:
Resposta C
Na terapia antiplaquetária, em pacientes com stents coronários, o clopidogrel é comumente
associado à aspirina e deve ser mantido até que o stent esteja totalmente endotelizado, o
que ocorre em 3 meses, em stents metálicos, e em até um ano, em stents farmacológicos. O
American College of Cardiology e a American Heart Association (ACC/AHA) recomendam um período de 12 meses de terapia antiplaquetária combinada após o implante de
stents farmacológicos e adiamento de toda cirurgia eletiva durante esse período. Pacientes
que já usam estatinas devem manter sua administração no período perioperatório e retomar
seu uso o mais brevemente possível após a cirurgia. Nas recomendações de ACC/AHA,
a administração de betabloqueadores deve ser mantida no intraoperatório, e pós-operatório,
em pacientes que serão submetidos a cirurgias e já estão recebendo essa medicação
para o tratamento de angina, arritmias sintomáticas ou hipertensão. Entre as manifestações
extra-articulares da espondilite anquilosante, as complicações cardiovasculares são infrequentes
e se relacionam à proliferação fibrosa da íntima da aorta com insuficiência aórtica,
envolvimento das fibras de Purkinje com defeitos no sistema de condução e há risco
aumentado de infarto do miocárdio. Agentes anti-TNFalfa, como o infliximab, usados no
tratamento da espondilite anquilosante, devem ser suspensos, por se associarem a maior
ocorrência de complicações infecciosas.
- O midazolam pode ser utilizado como medicação pré-anestésica em crianças, por
via nasal, na dose de:
A) 0,01 a 0,015 mg.kg-1.
B) 0,02 a 0,05 mg.kg-1.
C) 0,20 a 0,30 mg.kg-1.
D) 0,60 a 0,75 mg.kg-1.
E) 0,75 a 1,00 mg.kg-1.
Questão 15:
Resposta C
O midazolam pode ser utilizado como medicação pré-anestésica em crianças, por via oral e
retal, na dose de 0,50 a 0,75 mg.kg-1; por via muscular, na dose de 0,10 a 0,15 mg.kg-1 e por
via nasal, na dose de 0,20 a 0,30 mg.kg-1.
- Paciente de 59 anos, com histórico de infarto agudo do miocárdio, será submetido
à colecistectomia videolaparoscópica. Relata duas síncopes nos últimos 4 meses. Eletrocardiograma
(ECG) realizado há um ano mostra zona inativa em parede inferior. Novo
ECG é solicitado e demonstra bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau tipo Mobitz II.
Identifique a opção que aponta o local do defeito de condução; a complicação potencial
associada e o cuidado pré-operatório essencial que deve ser tomado:
Questão 26:
Resposta C
O BAV de 2º grau Mobitz II resulta de bloqueio infranodal e pode progredir para bloqueio
cardíaco completo. Quando sintomático, é indicação (Classe I) de marca-passo. Habitualmente,
a indicação de marca-passo é determinada pela combinação da presença de arritmia
sintomática e a localização da anormalidade de condução. Síncope associada à bradicardia
ou retardo na condução é, geralmente, indicação de instalação de marca-passo. Doenças
abaixo do nó AV, no sistema His-Purkinje, são mais graves, instáveis e se manifestam com
intervalo PR normal ou minimamente prolongado, BAV
