Avaliação de Comportamento Suicida

Question 1

Etapas da avaliação sistematizada do risco de suicídio

Answer 1

**1. O que está acontecendo?
**a. Eventos precipitantes
b. Estressores agudos e crônicos

2. Estado mental atual
a. Afetos intensos
b. Constrição cognitiva

3. Intencionalidade suicida
a. Ideia
b. Plano

4. Principais fatores de risco e de proteção
a. Transtorno mental
b. Tentativas prévias
c. História
d. Personalidade

**5. Formulação do risco de suicídio
**a. Registro
b. Comunicação

Question 2

1. O que está acontecendo?

O que é importante esclarecer

Answer 2

Após estabelecer rapport, investigar o que aconteceu.

Esclareça:
1. Fator precpitador (oque motivou) e suas circunstâncias
2. Estressores recentes
3. Estressores crônicos

Question 3

1. O que está acontecendo?

Questões introdutórias gerais

Answer 3

• dificuldades e perdas (reais ou imaginárias) nos relacionamentos afetivos;
• mudança da situação socioeconômica (principalmente dificuldades financeiras);
• discórdia e violência no ambiente familiar;
• abuso ou negligência (física, sexual, emocional);
• fracasso e humilhação (relacionamentos, profissão, escola).

Question 4

2 - Estado Mental Atual
Psychache e Constrição Cognitiva

Answer 4

Dor intolerável, vivenciada como uma turbulência emocional interminável, uma sensação angustiante de estar preso em si mesmo, sem encontrar saída.
Junto com esse desespero, costuma haver a sensação de que a vida entrou em colapso.
O suicídio passa a ser visto como a única saída, uma forma de cessação da consciência para interromper a dor psíquica.

Question 5

2 - Estado Mental Atual
Ansiedade Inquietude e Insônia

Answer 5

Esses sintomas podem levar ao desespero e a IAE. O controle da ansiedade e crises de pânico é um objetivo essencial no tratamento de pessoas sob o risco de suicídio.

Deve-se dar atenção também a insônia, um fator de risco modificável por si só para comportamento suicida.

Question 6

2 - Estado Mental Atual
Impulsividade/Agressividade: Quando investigamos esses fenômenos, o paciente pode não os relatar. É importante tomar alguns cuidados:

Answer 6

• favorecer uma resposta afirmativa, ao passar a ideia de que** reações excepcionais podem acontecer com qualquer pessoa** e que, por isso, não deveria haver constrangimento ao responder
• em nenhuma das perguntas, usamos as expressões impulsividade/impulsivo, agressividade/agressivo, violência/violento, ainda que seja isso o que estamos investigando (a não ser que o pacientes as use primeiro)

“Quando estamos sob muita pressão, podemos fazer coisas sem pensar; algo que, se tivéssemos
um pouco mais de tranquilidade naquele momento, faríamos de um jeito diferente. Isso já
aconteceu com você? Poderia me dar alguns exemplos?”

“Você já se surpreendeu tão bravo e irritado que parecia estar fora de controle? Fez alguma
coisa contra alguém, ou contra si mesmo, quando estava nesse estado?”

“Como você reagiu depois de ter percebido que agiu dessa forma?”

Question 7

2 - Estado Mental Atual
Desesperança

Answer 7

O sentimento de desesperança (assim como enfraquecimento das razões para viver) podem se **associar mais ao suicídio que o humor deprimido.
**
“Como está sua expectativa em relação ao futuro? Você tem esperança de que sua situação vai melhorar?”

Também é importante tentar investigar as razões do paciente para viver.

“Faz algum plano para o futuro?”
“Na sua visão, quais as boas razões você possui para viver?”

Question 8

2 - Estado Mental Atual
Vergonha e Vingança

Answer 8

O suicídio pode resultar da vergonha que se abate em quem teve um segredo descoberto, ou em quem falhou e frustrou a própria expectativa ou a de outra pessoa.

Algumas pessoas podem também recorrer ao suicídio como uma retaliação a uma ruptura.

Se a pessoa insiste desesperadamente em uma reconciliação improvável, esse é um fator agravante relacionado ao suicídio.

Question 9

2 - Estado Mental Atual
“Regra dos 8Ds”

Answer 9

• Desespero
• Dor psíquica (psychache)
• Desesperança
• Desamparo
• Depressão
• Dependência química
• Delírio
• Delirium

Question 10

2 - Estado Mental Atual
Estados mentais geralmente associados ao suicídio

Answer 10

• Psychache e constrição cognitiva
• Ansiedade, inquietação e insônia
• Impulsividade e agressividade
• Vergonha e vingança
• Regra dos Ds

Question 11

3 - Intencionalidade Suicida
Definição

Answer 11

Desejo e determinação de por fim a vida.

A gravidade da intencionalidade é dada pela intensidade da motivação suicida e o contrabalanço do desejo conflitante de viver.

Question 12

3 - Intencionalidade Suicida
Evolução teórica da intencionalidade

Answer 12

De modo geral, consideramos que a intencionalidade suicida cresce a partir de ideias vagas sobre morrer, geralmente de forma passiva, chegando a planos detalhados de como se matar, incluindo providências tomadas antes da morte e cuidados para evitar eventual salvamento logo após a tentativa de suicídio.

1. Ideias de morte
2. Ideias de suicidio
3. Planos de suicidio
4. Pesquisa de poder letal
5. Providências pós-morte

Question 13

3 - Intencionalidade Suicida
Exemplos de abordagem direta, quanto o tópico não é levantado de forma espontânea

Answer 13

“Diante das dificuldades que você vem enfrentando, algumas pessoas poderiam pensar que a vida ficou difícil demais… Você chegou a pensar que não vale mais a pena viver?”

“Você pensa muito sobre morte, sobre pessoas que já morreram, ou sobre sua própria morte?”

“Quando você diz que preferiria estar morto, isso é, por exemplo, um desejo de morrer devido
a uma doença, ou chega a pensar em suicídio?”

“Você pensou em suicídio durante essa última semana?”

Question 14

3 - Intencionalidade Suicida
Deve-se perguntar pela ideação suicída mais de uma vez ?

Answer 14

Ao menos três perguntas devem ser feitas a respeito da ideação suicida; uma questão só não basta

Question 15

3 - Intencionalidade Suicida
De forma geral, existem áreas de interesse na investigação da itencionalidade suicida

Answer 15

1- Presença
- existe ou não IAE (ideas de morte, intencionalidade suicida), pensar em ocultação da IAE.

2- Natureza
- passiva/ativa, egodistônica/egossintônica

3- Persistência e intensidade
- qual controle o paciente tem sobre ela
- continua/episódica, intensas ou não …

4- Plano suicida.
- se existe um plano, nível de detalhamento
- pesquisa de poder letal
- providências

Question 16

3 - Intencionalidade Suicida
De forma geral, quanto maior a____________ e a ____________ dos pensamentos suicidas, maior o risco de suicídio.

Answer 16

intensidade, persistência

Question 17

3 - Intencionalidade Suicida
Algumas circunstâncias sugerem alta intencionalidade suicida (Escala de Intencionalidade Suicida, de Beck at. al.)

Answer 17

• Comunicação prévia do ato
• Cartas ou mensagens de adeus
• Providências finais antes do ato
• Planejamento detalhado
• Precauções para que o ato não seja descoberto
• Ausência de pessoas por perto que possam socorrer
• Não procurar ajuda logo após a tentativa
• Método violento, ou uso de drogas mais perigosas
• Crença de que o ato seja irreversível e letal
• Afirmação clara de que quer morrer
• Desapontamento por ter sobrevivido

Question 18

3 - Intensionalidade Suicida
Ideias passivas de morte

Answer 18

Desejo de morrer, mas sem a intensão de se matar

Question 19

3 - Intencionalidade Suicida
Ideação suicida egodistônica

Answer 19

A ideação suicida traz desconforto, parece perigosa e alheia ao indivíduo, provocando ansiedade. Caso persista na consciência, o paciente lutará contra ela.

Question 20

3 - Intencionalidade Suicida
Ideação suicida egodissintônica

Answer 20

O suicídio é visto como uma possibilidade de alívio. Abre as portas para um possível início de um plano.
É por isso que sugerimos o detalhamento a respeito dos graus de incômodo e de controle frente à ideação suicida.

Question 21

3 - Intencionalidade Suicida
Ocultação da ideação suicida

Answer 21

**Alguns sinais da ocultação da IAE são:
*** evidência de quadro psicótico;
* paciente evita contato visual durante a entrevista;
* incapacidade de se estabelecer um contato empático;
* paciente aparenta raiva ou distanciamento emocional;
* relutância em responder questões sobre ideação suicida;
* respostas do tipo “eu não sei…”, “sei lá…”.

Pacientes psicóticos muitas vezes não verbalizam suas intenções suicidas, que pode se misturar com objetos confusionais e dificilmente serem discriminadas, não conseguindo expressá-las.

Pacientes intoxicados por álcool (ou outras drogas) podem verbalizar suas ideações, mas esconde-las quando sóbrios

Question 22

3 - Intencionalidade Suicida
Intensão inconsciente

Answer 22

Ocasionalmente, observamos que pessoas melancólicas passam a adotar comportamentos impulsivos, com risco de morte, que não lhe eram habituais.
Em geral, isso não é relatado de forma espontânea pelo paciente, pois ele não se dá conta do componente suicida que impregnou suas ações

Question 23

3 - Intencionalidade Suicida
Avaliação do plano suicida

Answer 23

Questione
* Como, onde e quando.
* Avalie o nível de detalhamento do plano.
* Existência e facilidade de acesso a meios letais (armas de fogo, veneno, pesticidas, medicamentos estocados…),
* Se pesquisou sobre letalidade
* Se fez providências.

• Você já pensou em uma maneira de terminar com a própria vida?
• Chegou a se informar se o emprego desse meio é letal?
• O que motivou a escolha desse método para se matar?
• Você tem acesso a… (arma de fogo, veneno, medicamento)?
• Já estabeleceu um local e uma data, para se matar?
• Chegou a tomar alguma providência e a organizar coisas, tendo em vista sua morte?

Question 24

3 - Intencionalidade Suicida
A existência de um plano suicida já coloca o paciente em um grau ________________ de risco de suicídio. Quanto mais ____________ o plano, maior o risco de suicídio.

Answer 24

moderado/alto
detalhado

Question 25

3 - Intencionalidade Suicida
Poder letal: significado para o paciente

Answer 25

A crença de que um método escolhido para o suicídio levará a um desfecho fatal costuma ser mais relevante, em termos de intencionalidade, do que a letalidade potencial e objetiva
.
Por exemplo, um paciente pode ter tomado 10 comprimidos de benzodiazepínico e ter um risco elevado de suicídio, pois pensava que isso (um medicamento de tarja preta) seria suficiente para levá-lo à morte.

Question 26

3 - Intencionalidade Suicida
Poder letal: papel como indicador de risco

Answer 26

Um consistente indicador de risco é o fato de o paciente ter se informado sobre o poder letal de um método (em livros, na internet), assim como o pensamento de adotar o mesmo recurso empregado por uma pessoa próxima que se matou.

Costumamos assumir que, quanto maior a intenção letal de uma tentativa, maior o risco de futuro suicídio.

Question 27

3 - Intencionalidade Suicida
Poder letal: O risco é aumentado pelas seguintes circunstâncias

Answer 27

• escolha de métodos violentos altamente letais e irreversíveis,
• acesso ao meio letal e a capacidade para colocar o plano em prática,
• providências tomadas em preparação para a morte,
• exclusão da chance de socorro médico,
• proposta de pacto suicida a outrem
• plano de homicídio seguido de suicídio.

Question 28

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção

Principais fatores de risco predisponentes (“fortes”)

Answer 28

• Tentativa de suicídio
• Transtornos psiquiátricos
• Suicídio na família
• Abuso físico ou sexual na infância
• Impulsividade, agressividade
• Isolamento social
• Desespero e inquietude
• Doença incurável ou incapacitante
• Isolamento social
• Alta recente de internação psiquiátrica

Question 29

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção

Principais fatores de risco precipitantes (“fortes”)

Answer 29

• Desilusão amorosa
• Separação conjugal
• Conflitos relacionais
• Derrocada financeira
• Perda de emprego
• Desonra, humilhação
• Embriaguez
• Acesso a meio letal

Question 30

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Como pesquisar por fatores de proteção e apoio social

Answer 30

Os fatores de proteção podem ser avaliados investigando sobre como é o ambiente familiar, como está o relacionamento em casa, etc.

É interessante também perguntar sobre crença religiosa e intensidade de envolvimento.

Em relação a apoio social e conexão com outras pessoas, aconselhamos estas duas perguntas simples e sintéticas que costumam funcionar bem:
“Há alguém com quem você possa contar?”,
“Você se sente importante na vida de alguém?”

Question 31

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Transtornos mentais mais associados a comportamento suicida

Answer 31

Os **transtornos mentais e TAE prévia são os principais fatores de risco.
**

A depressão, o transtorno bipolar, a dependência de álcool e de outras drogas psicoativas, a esquizofrenia e certos transtornos da personalidade (impulsividade, agressividade, labilidade) são os que mais predispõem ao suicídio.

**O risco maior quando mais de um transtorno está presente.
**

É necessário atentar para mudanças comportamentais ocorridas recentemente

Question 32

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Personalidade

Answer 32

É importante formar uma ideia a respeito da personalidade do sujeito, avaliando** traços de impulsividade e agressividade**, mecanismos de defesa e adaptação (coping)

É útil perguntar, por exemplo, sobre adversidades sofridas no passado, como foram enfrentadas e o que ajudou a superá-las.
Isso dará uma noção da capacidade do paciente para perceber a realidade, tolerar dores emocionais e conseguir atender suas necessidades psicológicas básicas.

Question 33

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Transtornos mentais

Condições que aumentam o risco de suicídio em pessoas que sofrem de transtornos mentais

Answer 33

• Sexo masculino
• Idade inferior a 45 anos
• Isolamento, com pouco ou nenhum apoio social
• Pouca capacidade de adaptação social
• Perda da posição familiar, social, profissional, acadêmica
• Perda de habilidades e competências prévias
• Perda interpessoal recente ou iminente
• Com a melhora do juízo crítico, abatimento frente à percepção das perdas ocasionadas pela doença
• Primeiras semanas de uma internação psiquiátrica
• Passeios no pátio, fugas do hospital
• Períodos de licença hospitalar
• Alta hospitalar recente
• Sintomas depressivos, desesperança
• Insônia grave
• Agitação psicomotora e acatisia (podem ser ocasionadas pelos medicamentos)
• Abuso de bebidas alcoólicas ou de outras drogas
• Períodos de ansiedade grave
• Baixa adesão ao tratamento psiquiátrico

Question 34

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Tentativas prévias

As consequências (lesões, internação…) de uma tentativa prévia não necessariamente refletem a gravidade da intencionalidade.

Answer 34

Só pra lembrar mesmo !

Question 35

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Tentativas prévias: como avaliar circunstâncias e as consequências das tentativas de suicídio (e também de outros atos de autolesão, sem intenção letal)

Answer 35

• frequência,
• contexto em que ocorreram,
• fatores precipitantes,
• grau de intencionalidade suicida (Tentativa planejada? Não planejada e impulsiva?),
• gravidade do evento (Necessidade de assistência médica? De internação hospitalar? Consequências físicas?),
• sentimentos após ter sobrevivido (Alívio? Frustração? Vergonha? Desejo de empreender nova tentativa?),
• consequências e mudanças ocasionadas pela tentativa de suicídio
• visão atual do indivíduo em relação a esses acontecimentos.

Question 36

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Existe relação entre suicídio e comportamento autolesivo?

Answer 36

Ao questionar sobre tentativas de suicídio, deve-se aproveitar para perguntar sobre atos de autoagressão (como cortes superficiais ou queimaduras com cigarro). Eles também aumentam o risco de tentativas de suicídio.

Question 37

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Risco crônico de suicidio

Answer 37

Alguns pacientes tem histórico de várias TAE com baixa intencionalidade, realizadas com métodos pouco letais.

Um estudo realizado no Hospital de Clínicas da Unicamp revelou que, nesse grupo de repetidores de tentativas de suicídio, há maior porcentagem de mulheres, prática religiosa menos intensa ou inexistente, menor número de casados, maior frequência de depressão, maior número de internações psiquiátricas, mais pessoas com traços de raiva e impulsividade, mais casos de dependência de álcool ou drogas e de disfunção no desempenho de papéis sociais.

São pacientes com risco crônico de comportamento suicida, a exacerbação da IAE ou autolesão geralmente coincide com dificuldades psicossociais, como no relacionamento interpessoal, em casa ou na vida amorosa.
A maioria desses pacientes tem traços ou transtornos da personalidade, do grupo B: instabilidade emocional, impulsividade, dramaticidade e tendência sedutora ou manipuladora.

O comportamento pode ter motivações diferentes: aliviar sofrimento psíquico intenso, experimentar certo grau de excitação em comportamento autolesivo, como uma forma de se punir ou de descarregar a raiva.

Question 38

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Risco crônico de suicídio e erotização da temática

Answer 38

Há, ainda, outra situação de risco crônico de suicídio, em que o paciente parece erotizar a temática da morte, do morrer, do matar-se. A pessoa pensa diariamente em se matar, relata isso aos amigos, pergunta-nos se achamos que ela realmente corre o risco de fazê-lo e chega, com certa puerilidade, a nos questionar sobre quantos comprimidos (da medicação que estamos prescrevendo) deveria tomar para conseguir morrer.
A insistência na temática de eventual suicídio pode inserir-se na relação sedutora que mantém com outro. A temática do suicídio, exposta de forma aberta ou velada, nesse caso pode ser uma forma de buscar proximidade.

Question 39

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Risco em quadros instáveis

Answer 39

Quadros com instabilidade marcante (estado misto, depressão ansiosa, SPA, TP, delirium) podem levar a comportamento suicida em um paciente que na avaliação parecia tranquilo. Implica cautela na formulação de risco e manejo, mesmo que negue IAE.

Question 40

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Internação psiquiátrica

Answer 40

Os primeiros dias e o primeiro mês após internação podem apresentar maior risco. Assim como mudanças no local de tratamento ou autorização para circular em locais amplos.

Question 41

4 - Principais Fatores de Risco e Proteção
Falsas melhoras

Answer 41

O inicio da melhora de um quadro de depressão pode ser um momento perigoso e é necessário nova avaliação do risco de suicídio, além do uso de AD poder desencadear comportamento suicida, sobretudo nos adolescentes.

Alguns pacientes transmitem uma aparente melhora quando tomam a decisão intime de suicídio, deve-se desconfiar de falsas melhoras.

Question 42

5 - Formulação do Risco de Suicídio
Princípios gerais

Answer 42

Não é uma predição sobre quem poderá se matar ou não, é um julgamento clínico que permite priorizar as ações dirigidas ao paciente.

Não há escala precisa para medir o risco de suicídio, devendo ser muito bem avaliado de acordo com as informações colhidas nos passos anteriores.

O risco é mutável, podendo mudar rapidamente.

A formulação do risco de suicídio, juntamente com as principais medidas e recomendações realizadas, deve ser documentada no prontuário do paciente da forma mais completa possível.

Question 43

5 - Formulação do Risco de Suicídio
Baixo Risco - M.S.

Answer 43

Importante lembrar que este é um exemplo e não uma regra, a formulação do risco deve ser de acordo com uma ampla gama de informações colhidas na avaliação.

” A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não consigo continuar”, “eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum
plano.”

• Nunca tentou suicídio
• As ideias são passageiras e perturbadoras
• Não planeja como se matar
• Transtorno mantal, se presente, com sintomas controlados
• Boa adesão ao tratamento
• Tem vida e apoio sociais

Question 44

5 - Formulação do Risco de Suicídio
Médio Risco - M.S.

Answer 44

Importante lembrar que este é um exemplo e não uma regra, a formulação do risco deve ser de acordo com uma ampla gama de informações colhidas na avaliação.

“A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de cometer suicídio imediatamente”

• Tentativa prévia
• Depressão ou TAB
• Ideias persistentes, vistas como solução
• Não tem um plano de como se matar
• Não é uma pessoa impulsiva
• Não abusa/depende de álcool ou drogas
• Conta com apoio social

Question 45

5 - Formulação do Risco de Suicídio
Alto Risco - M.S.

Answer 45

Importante lembrar que este é um exemplo e não uma regra, a formulação do risco deve ser de acordo com uma ampla gama de informações colhidas na avaliação.

“A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parece estar se despedindo. “

• Tentativa prévia
• Depressão grave, delírio ou alucinação
• Abuso de álcool ou dependência
• Desespero, psychache, não vê saída
• Plano definido de se matar
• Tem meios de como fazê-lo
• Já tomou providências para o ato