Asthma Flashcards
Fattori di rischio
Asma nel bambino (estrinseco)
- familiarità
- rinite,eczema, atopia 👓
- reazione di ipersensibilità di tipo 1, con th2, il-4, il-5, il-13. Assente ipereosinofilia (o se c’è è minima) ma c’è la presenza di igE
- prove cutanee positive
Asma nell’adulto (intrinseco)
-storia di infezioni frequenti delle vie respiratorie durante l’infanzia ( VRS e virus parainfluenzale)
-sensibilizzanti occupazionali (isocianati, molecole a basso peso molecolare)
-allergeni ( acari della polvere)
Tipicamente si presenta con ipereosinofilia e assenza di igE, rara storia familiare di allergie o asma
Riacutizzazioni
-esercizio fisico (il principale nell’adulto), aria fredda. gas irritanti, stress emozionale.
-infezioni virali, esacerbano l’asma nel bambino : VRS
( nel lattante troviamo sia il VSV che parainfluenzale)
-gerd
-Fans (il blocco della via delle ciclossigenasi scatena la via delle lipossigenasi, asma leucotrienico)
Nei soggetti che fanno attività sportiva e manifestano sintomi asmatiformi si consiglia test da sforzo e spirometria
Ddx tosse cronica
- asma
- gerd
- gocciolamento nasale posteriore (il più frequente)
- ace i
Triade di Widal
- poliposi nasale ( relazione con fibrosi cistica)
- asma
- intolleranza aspirina
Diagnosi
- reversibilità (12 % o 200ml)
- variabilità ( PEF)
- iperreattivià bronchiale (metacolina diminuzione del 20%, sensibile ma poco specifica, in quanto la si può riscontrare anche in soggetti con ATOPIA o SINUSITE)
- Fe NO, se normale non esclude la diagnosi, è collegato alla presenza di eosinofili.
NB l’assenza di eosonofilia non esclude la diagnosi
(è presente anche in Chag Strauss, polmonite eosinofila cronica, ABPA)
NB la negatività del test di reversibilità non esclude la diagnosi, bisogna effettuare test alla metacolina e se negativo anche questo escludiamo la diagnosi
Complicanze
- atelettasia
- Pnx
- pneumomediastino
Trattamento episodio acuto, al bisogno ( non è una riacutizzazione)
Formeterolo (laba), Fluticasione inalatorio
Controllo asma
Step 1 :controllato
Step 2: low dose ICS (o Montelukast), in più al bisogno vedi sopra
Step 3 : low dose ICS più LABA, or low dose ICS plus LATRA or medium dose ICS alone
(dalla fase tre ci sono i risvegli notturni!)
Step 4: medium dose ICS plus LABA or hign dose ICS alone . Si può aggiungere tiotropio , LTRA o teofillina
step 5 :high ICS plus LABA , tiotropio (via inalatoria), omalizumab, steroide sistemico!
Il tiotropio non è indicato nei soggeti con età inferiore ai 12 anni💥
Riacutizzazione: PEF
Acute attack👓
Albuterol, Steroids, Theophylline (rare), Humidified O2, Magnesium (severe exacerbations), Anticholinergics.
Il PEF è il paramentro principale per valutare una riacutizzazione. I segni di gravità sono ovviamente ipossemia minore di 55 mmhg, ipercapnia sopra 49 mmhg, alterazione del sensorio, bradicardia, respiro paradosso ( alterazione funzione del ventricolo destro da ipertensione polmonare)
LIEVE : saba
MODERATA/GRAVE: saba più steroidi sisitemici (prednisone), bromuro di ipatropio insieme al saba.
Metilxantine nelle crisi gravi (attenzione alle aritmie sopraventricolari)
Magnesium sulfate (MgSO4) has been considered as an adjunct therapy for severe and life-threatening asthma exacerbation. Theoretically, magnesium can induce bronchial smooth muscle relaxation in a dose-dependent manner by inhibiting calcium influx into the cytosol , histamine release from mast cells , or acetylcholine release from cholinergic nerve endings. It also may increase the bronchodilator effect of β2-agonist by increasing the receptor affinity
O2 terapia sempre quando il soggetto desatura sotto 55mmhg o saturazione sotto il 90 % (maschere venturi o cannula nasale)
Se il soggetto è refrattario al trattamento, con ipossemia ipercapnica, segni di fatica muscolare respiratoria ( lattati in circolo che peggiorano acidemia già presente) è indicata la ventilazione meccanica invasiva ( intubazione orotracheale)
Dopo qualsiasi trattamento della riacutizzazione si deve rivalutare il PEF, emogas e clinica. Se dopo 30 mins è almeno il 60% del valore normale del soggetto, allora segue la dimissione con prednisone os per 7/10 gg , altrimenti ricovero o terapia intensiva. I soggetti già in terapia intensiva all’esordio seguiranno controllo emogas serrati.
Complicanze acute asma
- Pnx
- atelettasia (SHUNT!)
- pneumomediastino
Indichi il sospetto diagnostico in un paziente con asma, infiltrati polmonari e bronchiectasie centrali:
Panarterite nodosa classica. Granulomatosi allergica di Churg-Strauss. Polmonite eosinofilica cronica Broncopolmonite batterica. Aspergillosi broncopolmonare allergica
Nell’asma gli infiltrati polmonari e le bronchiectasie centrali sono 3 degli 8 criteri maggiori per stabilire la diagnosi di ABPA. La panarterite nodosa classica è una vasculite necrotizzante generalizzata che interessa le arterie muscolari di piccolo e medio calibro. Le arterie polmonari non sono interessate, anche se gli alveoli bronchiali possono essere lesionati. Né l’asma né gli infiltrati polmonari né le bronchiectasie centrali sono presenti. Gli infiltrati polmonari sono presenti nella granulomatosi di Churg-Strauss, nella polmonite eosinofila e nelle polmonite ma non le bronchiectasie centrali.
Un paziente con storia di asma presenta una clinica di febbre e perdita di peso e alla radiografia del torace compaiono alcuni infiltrati periferici come negativi dell’edema del polmone. Delle seguenti malattie quali si presenterà con maggiore probabilità?
Asma estrinseco da funghi e polmonite
batterica.
Polmonite eosinofila cronica. ✔
Aspergillosi broncopolmonare allergica.
Emosiderosi polmonare idiopatica.
Sarcoidosi.
La polmonite eosinofila cronica (IPE) si manifesta in forma subacuta con febbre moderata, sudorazione notturna, perdita di peso moderata e importante tosse con scarsa espettorazione procedendo alla diagnosi in varie settimane. La metà dei pazienti ha antecedenti di atopia, riniti o polipi nasali, fino ai due terzi, di asma. È una malattia più acuta nelle donne di mezz’età. Alla radiografia si osservano infiltrati polmonari bilaterali e periferici con predominio nei campi superiori e medi. Quando sono generalizzati, si produce un immagine negativa dell’edema polmonare.
Status asthmaticus
✔Definition: extreme asthma exacerbation that does not respond to initial treatment with bronchodilators
✔Clinical features Initially: orthopnea, tachypnea, tachycardia, and cyanosis !Signs of imminent respiratory arrest Drowsiness/confusion Paradoxical thoracoabdominal movement Bradycardia👓 Absent wheezing👓 Pulsus paradoxus 👓 Inizialmente il soggetto ha ipocapnia con alcalosi respiratoria mentre al peggiorare della condizione ci sarà un arresto della respirazione con ipercapnia, prognosi peggiore.
✔Diagnosis The following diagnostic workups should be done in patients with status asthmaticus attacks: ABG (i.e., to identify hypercapnia and hypoxemia) CBC BMP Peak expiratory flow measurement Chest x-ray ECG (in older patients)
✔Management
-Hospitalization
PEF or FEV1: 50–70% of the predicted value
PEF or FEV1 < 50% of the predicted value → admitted in the ICU!
✔Medications
1.Short-acting beta-2 agonist (SABA)
2.Short-acting muscarinic antagonists (SAMA) like ipratropium bromide
3.Oral corticosteroid
4.Intravenous magnesium sulfate
5.Oxygenation and ventilation
-Supplemental oxygen and/or helium-oxygen mixture
(heliox)
-Noninvasive ventilation (NIV)
-Bilevel positive airway pressure (BiPAP) provides
greater support.
Maintains airways open → decreases airways
resistance → reduces auto-PEEP → reduces work of
breathing.
Use for 1–2 hours in cooperative patients not
responding to medical therapy.
Do not delay intubation when it is indicated.
5.Indications for intubation
Use of accessory muscles
Decreased oxygen saturation
Inability to speak in full sentences
Inadequate response to initial therapy
Normalizing PCO2 or pH
