Aspects juridiques et réglementaires du dossier médical

Question 1

Depuis quand le patient peut demander à avoir accès à son dossier médical ?

Answer 1

Depuis la Loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner).
Toute personne peut accéder aux informations médicales qui la concernent.
Le praticien ne peut pas refuser ce droit à son patient, il ne peut se soustraire à une demande de communication du dossier médical de la part de son patient.

Question 2

Objectifs du cours ?

Answer 2

• Connaître les éléments constitutifs du dossier médical
• Connaître les démarches pour y avoir accès
• Risques juridiques pour le praticien
• Connaître le répertoire partagé des professionnels de santé et son intérêt

Question 3

Définition dossier médical ?

Answer 3

Le dossier médical est un outil qui permet la conservation, notamment de l’historique, la mémoire et la traçabilité de toutes les informations nécessaires au suivi du patient. Il permet de justifier ce que l’on a fait, et en avoir la preuve.
Avoir un dossier médical est une obligation.
C’est aussi un support de communication entre les praticiens qui ont en charge le patient et entre le praticien et le patient.
Il peut avoir plusieurs formes : papier ou informatique.

Question 4

Que faut-il avoir si on est attaqué par un patient au tribunal ?

Answer 4

Il faudra donner le dossier médical à l’expertise (très important sur le plan médico-légal). Il est important dans le cadre de notre responsabilité.

Question 5

Quels avantages y a-t-il à bien tenir le dossier médical (clair et bien tenu)?

Answer 5

• La communication entre le patient et le professionnel de santé sera facilitée
• Éviter les contradictions dans ce que l’on dit au patient
• Meilleure relation si on se souvient de ce qu’on a dit au patient
• Possible de noter les conseils apportés

Question 6

A qui appartient le dossier médical ?

Answer 6

C’est le praticien qui est responsable du dossier médical : il n’appartient pas au patient, mais ce dernier peut y avoir accès depuis la loi Kouchner.

Le professionnel de santé est le dépositaire des informations médicales figurant dans le dossier médical. Les données sont donc conservées sous sa responsabilité.

Question 7

Que comprend obligatoirement le dossier médical ?

Answer 7

• Les données administratives
• Bilan de santé
• Historique bucco-dentaire
• Autres documents (radio, doubles des devis et des plans de traitement, analyses biologiques, courriers échangés, …)

Question 8

Qu’entend-on par données administratives ?

Answer 8

nom
prénom
date de naissance
N° de SS
adresse
profession
nom et adresse des parents pour les enfants mineurs

Question 9

Qu’entend-on par bilan de santé ?

Answer 9

questionnaire médical
pathologies existantes
traitements suivis
interactions éventuelles
consommation de tabac

Question 10

Qu’entend-on par historique bucco-dentaire ?

Answer 10

état initial bucco-dentaire du patient,
les motifs de consultation
traitements et travaux réalisés
symptômes observés et décrits
Il ne doit pas être succin, le diagnostic, le plan de traitement, le consentement écrit, les fiches de conseil du patient et le double des prescriptions pharmaceutiques doivent y figurer.

Question 11

Combien de temps le dossier médical doit être conservé ?

Answer 11

Ces données doivent être conservées pendant 10 ans mais il est recommandé par le Conseil de l’Ordre de les garder 20 ans notamment pour le cas d’un litige qui interviendrait beaucoup plus tard.

Pour les mineurs, ces données doivent être conservées 10 ans à partir de la majorité.

Question 12

Comment conserver les dossiers médicaux en cas de cessation ?

Answer 12

En cas de cessation de l’activité du praticien, les dossiers doivent être remis au successeur.

La conservation des dossiers est obligatoire, s’il n’y a pas de successeur, il faut conserver chez soi les dossiers.

En cas de décès du chirurgien, le successeur aura les fiches, mais s’il n’y en a pas, ce sont les ayants-droits (héritiers) qui doivent les conserver. Si personne ne veut en hériter, alors il est possible de souscrire à une société d’archivage payante.

Question 13

Que permet la bonne tenue du dossier médical ?

Answer 13

• Identifier sans risque d’erreur un patient
• Prévenir ou éviter des erreurs, des confusions
• Disposer des informations permettant de connaître l’état de santé du patient et ses habitudes de vie
• Connaître l’état bucco-dentaire du patient
• Retrouver l’historique des actes de diagnostic, de prévention et des soins effectués
• Optimiser le suivi du patient

Question 14

Quels sont les avantages pour le patient d’une liberté totale d’accès à toutes les infos le concernant ?

Answer 14

• Il devient lui-même un acteur dans le suivi des soins
• Il possède toutes les informations qu’il adressera à un autre confrère en cas de changement
• Renforce le climat de confiance entre le praticien et le paient
• Le dossier représente un document de référence en cas de litige avec le praticien
• Il doit être archivé et retrouvable facilement pendant 10 ans et être rendu accessible conformément à la loi

Question 15

Outre le patient, pour qui d’autres le dossier médical est-il important ?

Answer 15

Relations avec les organismes administratifs tels que :
- les mutuelles,
- l’assurance maladies et
- la justice.
Ainsi que pour l’identification médico-légale.

Question 16

Où sont réunies les informations ?

Answer 16

Dans un dossier patient unique (en pratique, le dossier ne les contient pas toujours).

Question 17

Lister les pièces qui doivent être dans le dossier médical.

Answer 17

• Questionnaire médical
• Observation clinique
• Consentement éclairé aux soins
• Devis, justificatifs de règlement
• Traçabilité du matériel stérile
• Traçabilité de l’information donnée aux patients : c’est au praticien d’apporter la preuve de l’information
• Traçabilité et caractéristiques des prothèses et implants (DMI) : le patient a besoin de le savoir s’il change de praticien et souhaite refaire son implant par exemple
• Examens complémentaires : radiographies, prescriptions, correspondance
• Habitudes de vie du patient, actualisation du n° de tél, du questionnaire médical, anamnèse médicale et chirurgicale, profession, coordonnées du médecin traitant.

CELA PERMET DE SE PROTÉGER !

Question 18

Que permet le devis dentaire ?

Answer 18

Il permet au patient de connaître à l’avance le coût des soins dentaires prescrits par le chirurgien-dentiste ainsi que le montant du remboursement de la Sécurité Sociale et éventuellement de la mutuelle santé.

Question 19

Que se passe-t-il dès lors que les honoraires comportent un dépassement supérieur ou égal à 70 euros ?

Answer 19

Le CD doit remettre au patient une information écrite préalable qui :

• Satisfait à l’obligation d’informer
• Permet au patient de donner un consentement éclairé
• Formalise un contrat de soins
• Protège le patient et le praticien
• Permet à l’assurance complémentaire de calculer le reste à charge

(Arrêté du 20 octobre 2008)

Question 20

Quelles sont les règles que le devis doit respecter ?

Answer 20

• Identification du praticien et du patient
• Durée de validité
• Description précise et détaillée : traitement/matériaux
• Mention : “le patient reconnaît avoir eu la possibilité de choix de son traitement”
• Cotation selon CCAM
• Montant de la base de remboursement selon CCAM
• Montant des honoraires correspondants
• Daté et signé par les 2 parties pour être valable (1 exemplaire pour chacun)

Il faut scanner ce devis et le remettre dans le dossier du patient. Aujourd’hui, les devis sont formalisés par la SS dans la convention dentaire.

Question 21

Que doit faire le patient pour accéder à son DM en pratique libérale ?

Answer 21

Le patient doit demander par écrit au praticien son dossier médical, et le dossier médical doit être transmis, sinon il faut contacter le conseil de l’Ordre, garant du respect de notre déontologie puisqu’on ne peut pas lui refuser son DM.
Le patient n’a pas à motiver sa demande.

Question 22

Que doit faire le patient pour accéder à son DM en établissement de santé ?

Answer 22

Il faut demander au responsable de l’établissement via une lettre avec une photocopie de sa carte d’identité.
L’établissement doit s’assurer de l’identité du demandeur sous peine de divulgation de secret médical. En effet, on peut être attaqué si on envoie le DM du patient X à un patient Y sauf exigence d’un juge.

Question 23

Que se passe-t-il en cas de conflit concernant le DM ?

Answer 23

On s’adresse à la CADA, elle veille à la liberté d’accès aux documents.
La CNIL contrôle l’exercice du droit d’accès, prononce des sanctions en cas de défaut des transmissions.
Certains magistrats jugent que l’absence de communication d’un DM peut constituer un préjudice moral qui est indemnisable.
Le CD est toujours responsable du DM donc aucune excuse n’est possible (dégât des eaux, vol…).

Question 24

Quels sont les modes de transmission du DM ?

Answer 24

Il y a 3 modes de transmissions :

• de professionnel à professionnel pour assurer la continuité des soins (lors d’un déménagement par ex)
• consultation sur place, gratuite avec éventuellement des copies ou
• par envoie de photocopies. Les frais de photocopies et les frais de port sont facturés au demandeur.

En aucun cas, l’établissement et le service ne doivent se dessaisir du DM.

Question 25

Quels sont les bénéficiaires du droit d’accès au DM ?

Answer 25

• Patient lui-même
• Représentant légal (pour un patient mineur ou majeur sous tutelle)
• Médecin choisi par le patient comme intermédiaire
• Ayant droit après le décès d’un patient (moins concerné en tant que dentiste…).

Question 26

Expliquer le cas du patient mineur.

Answer 26

Il a droit d’accès indirect à son dossier ; l’accès direct est réservé aux titulaires de l’autorité parentale.
Il peut contrôler cet accès de 2 manières :
- Demander que le droit d’accès au DM soit exercé par l’intermédiaire d’un médecin.
- Si les soins sont à l’insu des titulaires de l’autorité parentale, il peut s’opposer à ce qu’ils accèdent au contenu du dossier se rapportant à cette situation.

Jusqu’à 12 ans, c’est assez rare qu’il demande son DM (et c’est réservé au titulaire de l’autorité parentale) mais à partir de l’adolescence c’est plus fréquent.

Question 27

Expliquer le cas du patient majeur.

Answer 27

Lorsque le médecin (auteur ou dépositaire des informations) conseille au patient de se faire accompagner d’une tierce personne, un mandataire, pour consulter son DM, le patient reste libre de refuser.

Question 28

Expliquer le cas d’une personne majeure protégée.

Answer 28

• Une personne sous curatelle ou sauvegarde de justice peut demander elle-même la communication du DM
• Sous tutelle, l’accès au DM doit être demandé par le tuteur. C’est le seul cas où le patient ne peut pas accéder au DM ***
• Personne hospitalisée en psychiatrie sans son consentement (hospitalisation sur la demande d’un tiers)

Question 29

Explique le cas d’un ayant droit d’un patient décédé.

Answer 29

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant le décès, le droit d’accès d’un ayant droit d’un patient décédé est limité aux seules informations nécessaires pour lui permettre :

• D’établir la cause du décès,
• De défendre la mémoire du défunt,
• De faire valoir ses droits.

La qualité d’ayant droit s’applique ici à tous les successeurs légaux du défunt, conformément au code civil.

Question 30

De quelle(s) manière(s) le DM peut-il être transmis à un mandataire ?

Answer 30

Les informations de santé peuvent être communiquées à une personne mandatée par le patient (s’il est handicapé par exemple).
Le mandataire doit disposer d’un mandat écrit exprès et pouvoir justifier de son identité.

Question 31

A qui est adressée la demande d’accès au DM ?

Answer 31

Elle est adressée :

• au professionnel de santé exerçant en libéral,
• au responsable de l’établissement de santé ou à la personne désignée ou
• à l’hébergeur des données de santé, lorsqu’elles ne sont pas conservées sur place.

Question 32

Que faut-il faire après avoir reçu une demande d’accès au DM ?

Answer 32

Il faut vérifier la qualité du demandeur.
Les données de santé à caractère personnel ne peuvent être confiées à un hébergeur qu’avec le consentement exprès de la personne concernée.

La remise du DM doit être faite au plus tard 8 jours suivant la demande du patient et le plus tôt possible après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé. Ce délai d’information pourra être porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans.

Le demandeur doit être informé du dispositif d’accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.

Question 33

Qu’engendre un recours en cas de refus/retard de communication du DM ?

Answer 33

Le recours contre un établissement de santé peut se faire via la CADA, la Commission interne à l’établissement ou la DHOS au ministère en charge de la santé.

Le demandeur doit joindre à sa lettre la copie de sa demande d’accès, le refus de l’établissement e les renseignements permettant d’identifier le dossier.

Question 34

Quel est le délai en cas de saisie de la CADA (extrêmement rare) ?

Answer 34

En principe, c’est à l’hôpital de saisir cette commission dès qu’il y a un désaccord sur la consultation du DM. La CADA dispose d’un mois pour émettre un avis et le transmettre à l’hôpital.

L’hôpital dispose d’un mois pour informer la CADA des suites qu’il va donner à son avis.

En cas de refus persistant, il est possible de saisir le tribunal administratif 2 mois après la saisie de la CADA.

Question 35

Recours contre un praticien en libéral ?

Answer 35

Un praticien libéral qui refuse de donner un DM à un patient ou qui l’a perdu est considéré comme une faute qui engage la responsabilité civile du praticien.

Le recours contre un praticien exerçant en libéral commence par une procédure à l’amiable avec le conseil de l’Ordre. Il incite fortement le praticien à envoyer les documents. Puis le tribunal peut être saisi pour une procédure juridique avec une saisie du juge des référés civils au TGI du lieu du cabinet du praticien, un recours pour accéder à un dossier médical informatisé et saisir la CNIL.

Question 36

Qu’est-ce que le Dossier Médical Partagé (DMP) ?

Answer 36

Le DMP, créé le 13 août 2004, relative à l’assurance maladie, est un dossier informatisé, conservé auprès d’un hébergeur de santé à caractère personnel agrée, auquel tous les praticiens ont accès : tous les éléments médicaux vont être mis dans ce DMP.

Question 37

Que permet le DMP ?

Answer 37

Il favorise la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d’un bon niveau de santé. Il reste dans le respect du secret médical.

Question 38

Quels sont les avantages du DMP ?

Answer 38

• Accès immédiat à l’information du patient
• Évite de prescrire à nouveau des examens/traitements
• Évite les interactions médicamenteuses
• Facilite le suivi du patient
• Facilite la prise en charge en cas d’hospitalisation
• Renforce la collaboration ville-hôpital (circulation sécurisée)

Question 39

Qu’est-ce que MSSANTE ?

Answer 39

Les praticiens peuvent se contacter via la messagerie MSSANTE (Messagerie sécurisée santé), qui est une messagerie sécurisée permettant un accès à un annuaire national commun des professionnels de santé. Elle a été mise en place par les pouvoirs publics et est gérée par l’ASIP Santé.

Question 40

Quel est le l’intérêt de la messagerie MSSANTE ?

Answer 40

• Améliorer la coordination du parcours de soins du patient

- Faciliter la coopération entre les professionnels de santé.

Question 41

Que désigne le sigle RPPS ?

Answer 41

Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

Question 42

Qu’est-ce que le RPPS ?

Answer 42

Les professionnels de santé ont tous un n° RPPS.

Le RPPS est un fichier de référence des professionnels de santé, commun aux organismes du secteur sanitaire et social français. Il répertorie l’ensemble des données d’identification, de diplômes, d’activité, de mode et de structure d’exercice de tout professionnel de santé.

Question 43

Comment fonctionne le n° RPPS ?

Answer 43

Le n° RPPS est un identifiant unique et pérenne (=qui dure lgtps).
Ce n° est attribué à la première inscription à l’Ordre, dès l’obtention du diplôme, conservé toute la vie professionnelle, quels que soient les lieux et modes d’exercice.

Question 44

Qui est concerné par le RPPS ?

Answer 44

Le RPPS intègre depuis novembre 2011 les 4 premières profession à Ordre (pharmaciens, sages-femmes, CD et médecins).

L’intégration des pédicures-podologues, masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers est en cours.

Question 45

Qu’est que la CPS ?

Answer 45

La CPS est une carte d’identité électronique. Elle contient l’identité, la profession, la spécialité et la situation d’exercice du praticien. Elle permet des transactions sécurisées.

Question 46

Que désigne le sigle CPS ?

Answer 46

Carte des Professionnels de Santé

Question 47

Quel est le rôle de la CPS ?

Answer 47

• Identifier le professionnel pour éviter les usurpations d’identité
• Apposer une signature électronique
• Transmettre des feuilles de soins
• Créer, alimenter, consulter un DMP
• Réaliser des actes à distance (télémédecine)
• Utiliser la messagerie sécurisée des professionnels

/!\ ATTENTION : le n° d’inscription à l’Ordre n’est pas le n° RPPS mais les 2 figurent sur la carte du Conseil de l’Ordre.

Question 48

Ce qu’il faut retenir du cours ?

Answer 48

• Le non-respect de ces règlementations engage pleinement la responsabilité du praticien.
• En cas de litige, le patient peut porter plainte soit devant le Conseil de l’Ordre, soit devant la justice. Le praticien risque des sanctions ordinales ou judiciaires dès lors que le DM n’existe plus, que ce dossier soir mal rempli, que le CD refuse/tarde à communiquer ce dossier.
• La bonne tenue du DM constitue une garantie de protection légale pour le praticien.