Ascite

Question 1

Principal método diagnóstico?

Answer 1

Paracentese

Question 2

Avaliação de rotina?

Answer 2

Contagem celular e diferencial;

GASA.

Question 3

GASA >/= 1,1?

Answer 3

Transudato = Hipertensão porta.

Question 4

GASA < 1,1?

Answer 4

Exsudato = Dça. Peritoneal.

Question 5

Principal complicação?

Answer 5

Peritonite Bacteriana Espontânea.

Question 6

Quadro clínico?

Answer 6

Ascite + Febre + Dor abdominal

Question 7

Diagnóstico de PBE?

Answer 7

Polimorfonucleares (PMN) > 250/mm3

• Bacterascite não neutrofílica = PMN < 250/mm3 + cultura (+);
• Ascite neutrofílica = PMN > 250/mm3 + cultura (-).

Question 8

Cultura de PBE?

Answer 8

Monobacteriana.

Question 9

Tto de PBE?

Answer 9

Cefotaxima (Cef. de 3a) OU Amoxicilina + Clavulanato por 5 dias.

Question 10

Diagnóstico diferencial de PBE? Quais as características desse diagnóstico?

Answer 10

Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)

• Proteína total do líquido ascítico > 1g/dl;
• Glicose < 50mg/dl;
• LDH elevado;
• Cultura polibacteriana.

Question 11

Profilaxia de PBE?

Answer 11

Norfloxacino

PRIMÁRIA 
\+ (a) Cr >/= 1,2mg/dl OU
BUN >/= 25mg/dl (ureia > 53,5mg/dl) OU
Na = 130mg/dl OU
(b) Child-Pugh >/= 9 E BbT >/= 3mg/dl: 

1) Aguda - pós sangramento por ruptura de varizes (tto por 7 dias);
2) Crônica - proteína do líquido ascítico = 1,5g/dl (tto com 400mg/dia PELO RESTO DA VIDA).

SECUNDÁRIA:

400mg/dia PELO RESTO DA VIDA.

Question 12

Profilaxia de Sd. Hepatorrenal?

Answer 12

Albumina

D1: 1,5g/kg + D3: 1g/kg

Question 13

Conduta na PBS?

Answer 13

Associar Metronidazol.

Question 14

Qual o mecanismo da ascite na Hipertensão Porta?

Answer 14

Aumento da pressão vascular com extravazamento de linfa hepática pelos sinusoides hepáticos formando um TRANSUDATO (líquido pobre em proteínas).

Question 15

Qual o mecanismo da ascite na Dça. Peritoneal?

Answer 15

Lesão inflamatória ou neoplásica do tecido peritoneal altera a permeabilidade vascular, originando o extravazamento insidioso de EXSUDATO (líquido rico em proteínas).

Question 16

Quais as manobras semióticas para detecção de ascite? Descreva-as.

Answer 16

1) Sinal do Piparote/Morgani: paciente em decúbito dorsal, com auxílio de borda cubital da mão de um assistente ou do próprio paciente na região mediana do abdome, médico dá um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação de líquido ascítico no flanco contralateral.
2) Macicez de decúbito/móvel: análise diferencial dos sons da percussão abdominal quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral.
3) Semicírculos de Skoda: diferencia líquido livre de septado. Paciente em decúbito dorsal, percute-se todo o abdome a partir de linhas convergentes para o mesmo ponto a fim de delimitar os limites entre o timpanismo e a macicez. Concavidade para cima = líquido livre; concavidade para baixo = derrame septado, cisto anexial, bexigoma ou aumento uterino.

Question 17

Qual o método complementar para diagnóstico de ascite? E para diagnóstico etiológico?

Answer 17

Ultrassonografia de abdome e TC de abdome, respectivamente.

Question 18

O que é a Sd. de Meigs?

Answer 18

Tumor benigno (Cistoadenoma ovariano) + Ascite (GASA >/= 1,1 -> TRANSUDATO) + Derrame pleural geralmente exsudativo.

Question 19

Qual a causa mais importante de ascite infecciosa?

Answer 19

Tuberculose peritoneal.

Question 20

Complete:

O quiloperitônio em pacientes HIV + deve levantar a suspeita de…

Answer 20

Sarcoma de Kaposi ou infecção por Mycobacterium avium intracellulare.

Question 21

Fórmula do GASA corrigido na hiperglobulinemia.

Answer 21

GASA corrigido = GASA x 0,16 x (globulina + 2,5)

Question 22

Como se corrige a leucometria de um líquido ascítico hemorrágico?

Answer 22

Subtraindo 1 polimorfonuclear para cada 250 hemácias/mm3 encontradas.

Question 23

Quais os parâmetros fundamentais na avaliação da ascite?

Answer 23

Celularidade e contagem diferencial (Citometria)
Proteína total
Albumina

Question 24

Abordagem terapêutica inicial na Ascite:

Answer 24

Restrição de sódio: 2g OU 88mEq por dia;
Diuréticos, caso a restrição não seja suficiente.
ESQUEMA CLÁSSICO: Espironolactona 100mg/dia + Furosemida 40mg/dia
*Progredir a cada 3 a 5 dias mantendo a proporção 100:40 (máximo 400:160)
*SEMPRE acompanhar potássio!

Question 25

Qual o parâmetro para ajuste dos diuréticos?

Answer 25

ASCITE ISOLADA: ⬇0,5 kg/dia
ASCITE + EDEMA DE MMII: ⬇1 kg/dia

• Encefalopatia/Retenção azotêmica? SUSPENDA!
• Restrição hídrica apenas na hiponatremia grave ou sintomática.
• Manter sódio urinário de 24h acima de 78mmol/dia ou relação sódio/potássio > 1 em amostra urinária única.

Question 26

O que fazer na ascite resistente ao uso de diuréticos?

Answer 26

1) Avalie se o paciente está em uso de AINE. Se sim, SUSPENDA.

2) Se não, pode-se indicar:
* Paracenteses seriadas
* TIPS
* Transplante hepático
* Shunt peritônio-venoso (Le Veen/Denver)
* *Infusão regular de albumina
* *Clonidina

**EXPERIMENTAIS

Question 27

O que pode estar relacionado a uma ascite resistente ao transplante hepático?

Answer 27

Obstrução relativa ao fluxo venoso hepático ou infecção subjacente por vírus C.

Question 28

Que drogas devem ser evitadas em pacientes com cirrose descompensada e ascite refratária?

Answer 28

IECA;
Antagonistas da Angiotensina II;
AINEs (exceto AAS em paciente com alto risco cardiovascular);
Betabloqueadores (Propranolol!!).