artrosi Flashcards
artrosi, definizione
L’artrosi è un’artropatia degenerativa cronica. Si caratterizza in primis per alterazioni che colpiscono le cartilagini articolari e poi per altre modificazioni secondarie che interessano l’osso, la sinovia e la capsula articolare. La componente infiammatoria è secondaria ad alterazioni meccaniche e biochimiche che conseguono alla cronicizzazione del processo
artrosi, epidemiologia ed eziologia
È una patologia molto frequente, colpisce prevalentemente il sesso femminile, interessa soggetti con età superiore ai 40 anni.
tipi di artrosi
Abbiamo 2 tipi di artrosi:
Primitiva o primaria: dovuta prevalentemente a fattori generali (invecchiamento, familiarità, ereditarietà, peso del soggetto, sovraccarico funzionale, fattori ormonali e vascolari). Interessa diversi distretti: colonna vertebrale, anca, ginocchio, articolazioni interfalangee distali della mano, articolazione trapezio-metacarpale del pollice.
Secondaria: dovuta a fattori locali (traumi, infezioni, tumori, artropatie, malformazioni varie, deviazioni assiali). Alcune artrosi secondarie possono manifestarsi in qualunque articolazione, non solo nei distretti visti per la primitiva. Possono interessare contemporaneamente più articolazioni (soprattutto nel caso d’infezioni) e svilupparsi in soggetti più giovani (<40 anni), coinvolgendo ad esempio l’articolazione tibio-tarsica, o il gomito. L’interessamento secondario dell’articolazione coxo-femorale può derivare da: una coxa plana, cioè un appiattimento della testa femorale in seguito a processi di osteocondrosi (processi degenerativi che interessano sia l’osso che la cartilagine); una coxa vara (un angolo che si forma tra la testa e l’asse del femore, che risulta essere inferiore a 120°) che può essere dovuta a esiti di epifisiolisi, cioè a un distacco della testa femorale; Da osteonecrosi della testa del femore, protrusione acetabolare idiopatica, displasia congenita dell’anca (DCA, la più comune).
manifestazioni clinche artrosi
Dolore all’articolazione interessata Tumefazione Rigidità Deformazione Limitazione funzionale: Deambulazione limitata: la fase d’appoggio monopodalico é accorciata con zoppia di fuga, dolore, insufficienza muscolare con perdita del tono. La fase di ricezione, stabilizzazione del carico e la durata totale del movimento sono allungate.
diagnosi, artrosi
Importante per valutare un’artrosi sono gli esami radiologici; in particolare con un RX classica vediamola riduzione della rima articolare, con irregolarità delle superfici articolari ossee. Spesso sono presenti: un addensamento della parte di osso che sta sotto alla cartilagine (l’osso subcondrale), processi di osteoporosi e la presenza di osteofiti che sono formazioni di speroni ossei a livello delle superfici articolari, di geodi: cavità pseudocistiche geoidee in cui manca proprio la matrice ossea, possono contenere liquido fibrinoide. Sono segni specifici della artrosi.
cartilagine, anatomia
Richiami di Anatomia Un’articolazione è costituita da: cartilagine articolare; osso sub-condrale; membrana sinoviale (membrana che va a ricoprire internamente la capsula articolare e esternamente avvolge l’osso); capsula articolare; strutture legamentose (a seconda del distretto).
La cartilagine a sua volta si suddivide in 5 diversi strati: 1. Lamina splendens (tipico colorito traslucido visibile alle artroscopie) 2. Strato superficiale 3. Strato intermedio 4. Strato profondo 5. Zona calcifica
La cartilagine è formata da condrociti che rappresentano solo il 2% del volume totale. Questa percentuale risulta essere maggiore quando la cartilagine è immatura perché il numero di cellule risulta essere molto superiore e tende a diminuire con l’aumentare dell’età. Il valore più basso si ha tra i 20-30 anni. L’unità morfofunzionale della cartilagine è il condrone, formato sia dalla matrice che dal condrocita.
Il condrone ha la funzione di andare a convertire tutti gli stress meccanici che l’articolazione va a ricevere, in stimoli metabolici. È importante sottolineare che la sua funzione non è infinita: superato il suo valore soglia, per il condrone è impossibile il tentativo di adattare metabolicamente il tessuto allo stress meccanico.
Tipicamente la cartilagine della nostra articolazione è distribuita in maniera arciforme, questo permette l’adattamento della cartilagine agli stress meccanici. La matrice cellulare è l’altra componente cartilaginea insieme al condrocita ed è costituita fondamentalmente da acqua sotto forma di gel (67-85%) e dai proteoglicani (che sono l’insieme di glicosaminoglicani con nucleo proteico), ha funzione di essere sia deformabile che resistente allo stress meccanico nello stesso tempo. Per non aver alterazioni del nostro metabolismo cartilagineo, è importante che i vari stress meccanici a cui siamo sottoposti abbiano tipiche caratteristiche di intensità e di qualità: in particolare, per le sue caratteristiche visco-elastiche la cartilagine tende a sopportare meglio dei carichi a compressione intermittente, rispetto a una compressione improvvisa o duratura.
Osso subcondrale: altra componente fondamentale dell’articolazione insieme alla membrana sinoviale
fisiopaatologia artrosi
I distretti interessanti la fisiopatologia sono l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e la cartilagine perché sottoposti agli stress meccanici: sono questi infatti che ci portano allo sviluppo dell’artrosi vera e propria.
4 Per quanto riguarda le articolazioni, condrociti e cellule sinoviali lavorano “in accordo” per il rinnovo del pabulum di cellule. Ci sono numerosi enzimi che entrano in gioco tra cui collagenasi, enzimi lisosomiali (catepsine, acide, proteasi neutre, glicosidasi,sulfatasi) che servono per la formazione dei GAG, proteoglicani e enzimi del collagene.
È importante sottolineare come la cartilagine articolare, dal punto di vista anatomopatologico, possa andare incontro ad alterazioni diverse a seconda del grado di lavoro a cui è stata sottoposta l’articolazione e al grado di patologia che ritroviamo.
Le alterazioni in primis sono date da consistenza molle, poi abrasioni superficiali che possono diventare sempre più profonde fino a diventare ulcerazioni, sino ad avere l’esposizione dell’osso subcondrale, con la totale distruzione della cartilagine articolare. Anatomopatologicamente c’è la degradazione dei proteoglicani, la rarefazione delle fibrille di collagene e la necrosi dei condrociti.
meccanismi di difesa fase iniziale processo artrosico
- la proliferazione delle cellule, 2. un incremento di sintesi di DNA con replicazione cellulare, con condrocita che sembra assomigliare sempre di più a un condroblasto ( caratteristiche di immaturità, è per questo che la proliferazione cellulare, a lungo andare, non ci salva dall’artrosi perché essendo comunque elementi immaturi, non hanno la piena funzionalità) 3. aumento dell’attività metabolica con l’aumento della formazione di proteoglicani, GAG, collagene e ialuronato.
La matrice tende a disgregarsi e perde quindi la sua componente elastica data dai proteoglicani. Cosa succede? Che le fibrille di collagene risultano essere sempre più rarefatte e si tende ad avere delle abrasioni sempre più profonde sino ad arrivare ad ulcere, formando delle vere e proprie fenditure.
fenomeno patogenico osso subcondrale
L’Osso Subcondrale viene interessato da: Abrasione superficiale e profonda inizialmente Crateri profondi dentro la matrice e dentro l’osso subcondrale Smascheramento dell’osso sub condrale
A cosa è dovuto questo processo? Allo stress meccanico che causa un’iperpressione a livello articolare che stimola una neoosteogenesi sia diretta che indiretta a livello delle trabecole del nostro osso, la quale porta a sua volta alla formazione di tessuto sclerotico a livello sub condrale se lo stimolo si potrai in modo cronico.
I meccanismi patogenetici della sclerosi dell’osso subcondrale non sono altro che la formazione di nuovi osteoni, la posizione di nuove trabecole e l’ossificazione intratrabecolare. Le alterazioni anatomopatologiche che interessano l’osso subcontrale sono rappresentati da geodi e osteofiti.
cosa sono i geodi
sono cavità pseudocistiche che contengono liquido fibrinoide, tipiche alterazioni radiografiche anatomopatologicamente parlando di un processo artrosico di grado avanzato
osteofitosi, cos’è
è invece la formazione di tessuto osseo che forma poi speroni ossei (becco osteofitosico).
membrana sinoviale
è un tessuto connettivale che riveste le superfici articolari, le diartrosi, cioè tutte le articolazioni che si hanno tra ossa contigue e che possiedono la capsula articolare; tappezza la superficie interna della cavità articolare ed è costituita da diversi strati di cellule chiamate sinoviociti; non è presente in tutta l’articolazione, si interrompe in corrispondenza delle formazioni meniscali del ginocchio o a livello della cartilagine articolare.
Le sue funzioni sono: Produzione del liquido sinoviale, che è quello che si va ad accumulare nell’articolazione in caso di processi degenerativi e che ci porta ad indagare l’articolazione. Eliminare i detriti che si possono riscontrare all’interno dell’articolazione. Riparare le perdite di sostanza, ove presenti, perché porta materiali di nutrimento. Ha anche funzione neurorecettoriale.
principali articolazioni coinvolte in patogenesi
ginocchio, anca coxo femorale
epidemiologia gonartrosi
È più comune nel sesso femminile, interessa soggetti in età avanzata e in particolar modo si è osservata l’associazione con altri processi patologici quali l’obesità e l’insufficienza venosa.
Tende ad interessare inizialmente il compartimento mediale del ginocchio; in questo modo l’asse dell’arto inferiore assume una deformità in varismo () [ valgismo invece = gambe ad )( , colpisce più le donne]. Il varismo colpisce di più gli uomini.
Più raramente abbiamo il compartimento laterale interessato per primo, con conseguente deformità in valgismo dell’arto inferiore.
classificazione gonartrosi
In ambito diagnostico si è soliti fare una specifica distinzione tra le diverse tipologie di artrosi che interessano il ginocchio dal momento che la sua articolazione è composta da tre diversi comparti: 1. Mediale 2. Laterale 3. femoro-rotuleo.
Si evidenzia una condizione di artrosi mono-compartimentale quando uno solo dei suddetti comparti viene colpito da degenerazione cartilaginea; quando invece vengono colpiti da degenerazione due o tre comparti si parla invece di artrosi del ginocchio bi-compartimentale, tri-compartimentale. Assume un ruolo fondamentale questa differenziazione dal punto di vista prognostico, perché da essa dipende la stessa terapia da impostare per ottenere dei benefici
6 Un’altra classificazione, di tipo diagnostico, è quella di Ahlback (molto specialistica), all’RX, ci permette di definire il grado di artrosi:
Grado 1: riduzione della rima articolare Grado 2: scomparsa della rima articolare Grado 3: deformità ossea minima Grado 4: deformità ossea media Grado 5: deformità ossea massima con sublussazione
manifestazioni cliniche gonartrosi
Limitazioni funzionali: l’articolazione tende a diventare sempre più rigida con riduzione del range di movimento. Deformità in varismo o in valgismo. Perdita del tono muscolare con ipotrofia; zoppia di fuga; dolore, che tende a diventare quasi cronico, che interessa inizialmente solo un’emi-rima articolare (perché abbiamo detto che tende a diventare da mono a tri-compartimentale). In più potranno esserci dei versamenti articolari: il ginocchio si gonfia, siamo costretti a fare un’artrocentesi in cui si infila un ago ad aspirare il liquido (idrartro) che è giallo se infiammatorio. Se ci fosse del sangue sarebbe un emartro
diagnosi gonartrosi
La diagnosi è prevalentemente clinica, supportata dall’epidemiologia. L’esame strumentale più utilizzato è l’RX. Solitamente per valutare una gonartrosi e fare il planning dell’intervento si fa una rx in lastra lunga sotto carico, perché proprio sotto carico si va a vedere l’alterazione della rima articolare, se è ridotta o meno. A meno che questa non sia talmente ridotta o addirittura assente da poter essere messa in mostra anche senza il carico, con una semplice rx latero-laterale si vede che l’artrosi è presente. Si usa per la stadiazione la classificazione di Ahlback
terapia gonartrosi
Riposo funzionale Perdita di peso fondamentale Medica con FANS e antiinfiammatori classici Terapia fisica e riabilitativa Chirurgia: Osteotomia Protesi: 1. Protesi monocompartimentale, che interessa l’emi-rima articolare mediale o laterale 2. Artroprotesi totale del ginocchio
osteotomia
Consiste in un taglio dell’osso a forma di cuneo con cui andiamo a riaprire la rima articolare dando così una sorta di stabilità ossea, dando appunto una correzione della lesione a livello cartilagineo. Fino agli anni ’80 le osteotomie erano di routine, ma con l’avvento delle protesi monocompartimentali sono state sostituite, (monocompartimentale perché permette di sostituire la parte interna del ginocchio che è la parte che si consuma prima in tutti, perché ci scarichiamo il peso). Quindi andiamo a fare una correzione attraverso una placca e delle viti, per cercare di riaprire la rima articolare. Molti giovani (fino a 40-50 anni) soffrono di questa problematica, quindi prima di fare d’emblée una protesi di ginocchio che andrà incontro a revisione dopo 10-15 anni (con un secondo intervento), si cerca di guadagnare tempo sia con una terapia medica farmacologica, fisioterapica e solo poi con la chirurgia.
Questi trattamenti correttivi di osteotomia che erano stati un po’ messi da parte nei primi anni 2000, stanno ritornando come primo step perché stanno dando degli ottimi risultati, come allora
protesi gonartrosi
Nelle gonartrosi frequentissimamente la parte esterna è sana, la parte interna è quella consumata. Sono state studiate queste protesi sostitutive solo per la parte consumata del ginocchio, protesi monocompartimentali, però a lungo andare hanno portato a degenerazione anche della parte laterale.
Invece le protesi totali sono tutte protesi cementate in titanio (materiale compatibile con l’uomo) : appena impiantate vengono controllate adeguatamente (follow-up a 3-6-12 mesi); dopo il primo anno ogni 12 mesi si fa una serie di rx di controllo, come un tagliando della macchina.
La valutazione clinica annuale ci permette di vedere se il ginocchio del paziente ha una buona flessoestensione, una buona tonicità muscolare e ha una buona stabilità dal punto di vista radiologioco; se il soggetto non è ingrassato di 10-15 kg (spesso succede), è una protesi che dura dai 10 ai 15 anni , quindi hanno una buona riuscita. Però i pazienti devono essere controllati e fare attività fisica (camminare, correre, fare cyclette o bicicletta, molti riprendono anche a sciare). In caso di artroprotesi totale spesso è possibile lasciare la normale componente rotulea ossea, in altri casi si può mettere anche la protesi rotulea, sempre in titanio.
È possibile che a lungo andare la protesi (che è pur sempre un corpo estraneo nel nostro corpo) possa dare delle problematiche: ci possono essere processi di immobilizzazione o di infezioni periprotesiche o addirittura semplicemente traumi che portano a una frattura periprotesica e in questi casi è possibile andare incontro a un secondo intervento chirurgico che viene definito “di revisione”, dove si va a espiantare la protesi precedentemente impiantata e a posizionarne una nuova.
riabilitazione gonartrosi come scegliere programme
Il trattamento riabilitativo è personalizzato, si devono considerare vari aspetti, in particolare: 1. tipo di protesi utilizzata con eventuale impiego di cemento (parliamo di protesi d’anca e di ginocchio: quelle d’anca non si cementano più, vanno a press-fit, cioè si inseriscono a pressione. Quelle del ginocchio invece si cementano, con maggiore difficoltà riabilitativa).
- tecnica chirurgica ed eventuale interessamento degli stabilizzatori passivi del ginocchio (con particolare riferimento alla resezione chirurgica del crociato posteriore)
- bilancio muscolare
- bilancio articolare
- eventuali patologie concomitanti di tipo generale (flebopatie, dismetabolismi, pneumopatie, ecc.)
programma riabilitativo post operatorio, parti
fase precoce, fase del recupero, rieducazione funzionale
fase precoce
Va dalla prima alla ventesima giornata, e inizia quando il malato giunge nel reparto ortopedico dalla sala operatoria e prevede: esercizi flesso-estensione collo piede contrazioni isometriche glutei e quadricipite esercizi di flesso-estensione del ginocchio passivi, attivi-assistiti e attivi (perché il paziente ha paura a muovere l’articolazione, bisogna aiutarlo) mobilizzazioni oblique di rotula allineamento posturale passivo
Malato degente in riabilitazione intensiva intraospedalierain 4°-6° giornata prevede: • Esercizi della precedente fase intensificati • Esercizi globali, segmenti sani • Esercizi di controllo posturale • Training ausili deambulatori • Progressiva rieducazione al passo (carico totale precoce per impianti cementati, sfiorato per impianti non cementati) • Graduale incremento in intensità e durata.
fase del recupero
Dalla ventesima giornata. Solitamente la fase post operatoria dei primi 5 giorni è strettamente di natura ortopedica, anche se ormai la figura di ortopedico e fisiatra per quanto riguarda la riabilitazione iniziano a lavorare d’equipe già dal 2-3 giorno, perché in media da linee guida un paziente protesizzato può essere messo in piedi. La seconda fase di recupero è essenzialmente dovuta a due cose: 1. Il medico deve avere la possibilità di seguire il paziente, con le indicazioni che questo deve dare al fisioterapista di turno che si occuperà del recupero. 2. Ma fondamentale è la COMPLIANCE del paziente, l’autogestione del recupero è fondamentale.
