Artrite reumatóide Flashcards
Qual a principal representante das artropatias inflamatórias?
Artrite reumatóide.
O que é a artrite reumatóide?
Doença inflamatória crônica autoimune que acomete as articulações, causando um processo degenerativo, insidioso e intermitente que resulta em deformação articular.
A artrite reumatóide acomete mais algum dos sexos?
Sim, o sexo feminino na proporção de 3:1
Qual a faixa etária mais acometida pela artrite reumatóide?
25-55 anos.
Como a genética influencia a patogênese da artrite reumatóide?
O gene HLA-DRB1, que codifica uma proteína da superfície dos leucócitos envolvida no processo de apresentação de antígenos (complexo principal de histocompatibilidade - MHC - classe II) contém uma sequência de 8 aminoácidos denominada “epítopo compartilhado”. Esta sequência estabelece ligações de alta afinidade com peptídeos “artritogênicos”: (1)“pedaços” de microrganismos com propriedades de mimetizar moléculas endógenas presentes no tecido sinovial do hospedeiro; (2) Peptídeos do próprio tecido sinovial do hospedeiro citrulinados por fatores exógenos como o tabagismo. A combinação do epítopo compartilhado (fator genético) + os peptídeos artritogênicos (fator adquirido) formaria um complexo molecular dotado da capacidade de estimular linfócitos T CD4+, favorecendo assim o surgimento de uma resposta imune adaptativa exagerada que poderia agredir o tecido sinovial.
Esses indivíduos também possuem linfócitos T autorreativos (células capazes de atacar o próprio organismo que não foram adequadamente eliminadas durante a maturação do sistema imune, por um defeito na seleção linfocitária que ocorre no timo) a mutação do gene PTYN 22 (importante para o processo de seleção linfocitário) seria o responsável.
Qual a lesão que inicia os eventos destrutivos articulares da artrite reumatóide?
Sinovite (inflamação da membrana sinovial)
Como se chama o tecido inflamatório sinovial em proliferação?
Pannus
Obs: Por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos vizinhos (cartilagem articular e tecido ósseo subjacente).
Qual o mecanismo pelo qual o pannus se prolifera?
As citocinas (principalmente a TNF-alfa) estimulam a proliferação das células sinoviais.
Na artrite reumatóide as células CD4+ produzem citocinas que atraem macrófagos e linfócitos B para o local da inflamação. Uma vez no local, os linfócitos B, se diferenciam em plasmócitos e produzem anticorpos policlonais. Quais são eles?
- Fator reumatóide (70-80% dos casos)
- Anticorpos antipeptídeos citrulinados (ACPA): Ex: Anti-CCP (95% dos casos)
- Anticorpos FAN e p-ANCA (30% dos casos).
Paciente com fator reumatóide negativo pode ter diagnóstico de artrite reumatóide descartado?
Não, pois o FR encontra-se negativo em 20-30% dos casos de AR
Paciente com fator reumatóide positivo pode ter diagnóstico de artrite reumatóide confirmado?
Não, pois o FR tem baixa especificidade, estando presente em outras doenças autoimunes.
Qual o anticorpo mais específico na artrite reumatóide?
Anti-CCP
O que é a membrana sinovial?
Tecido que reveste a porção interna dos espaços articulares em articulações diartrodiais (ou sinoviais).
Quais os três tipos de articulações presentes no organismo?
- Sinartrodiais;
- Anfiartrodiais;
- Diartrodiais (Sinoviais).
Quais as características das articulações sinartrodiais e anfiartrodiais?
São formadas por tecido fibrocartilaginoso e dotadas de pouca mobilidade. Ex: Sínfise púbica e coluna vertebral.
Quais as características das articulações diartrodiais (ou sinoviais)?
- Unem ossos longos;
- Apresentam grande mobilidade;
Quais os componentes das articulações diartrodiais?
- Cartilagem articular;
- Cavidade articular revestida pela membrana sinovial e contendo líquido sinovial;
- Cápsula fibrosa
Como o estado inflamatório crônico promove a aterosclerose acelerada?
A inflamação sistêmica sustentada aumenta o “estresse oxidativo” no meio interno, isto é aumenta a carga de radicais livres causando maior oxidação dos lipídeos circulantes, tornando-os mais propensos a deposição na camada íntima dos vasos, exacerbando a formação de estrias gordurosas e acelerando a transformação destas em placas de ateroma.
Quais os fatores associados ao aparecimento da osteoporose em pacientes com artrite Reumatóide?
- Citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) estimulam osteoclastos;
- Imobilização prolongada (pela limitação funcional);
- Terapia com glicocorticóides.
Quais as deformidades articulares mais típicas da artrite reumatóide?
- Desvio ulnar dos dedos;
- Deformidade em “pescoço de cisne”;
- Deformidade em “abotoadura”;
- Punhos em “dorso de camelo”
Existe algum tipo de articulação que costuma ser poupado na artrite reumatóide?
Articulações interfalangeanas distais.
A artrite reumatóide não costuma lesar o esqueleto axial, à exceção…?
Coluna cervical (Subluxação atlantoaxial);
Qual a explicação para o aumento do volume articular na artrite reumatóide?
Acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da membrana sinovial (pannus) + espessamento da cápsula.
Obs: A fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular contribuem para que se estabeleça deformidades fixas.
Qual a característica da rigidez articular matinal na artrite reumatóide?
> 1 h (artropatia inflamatória);
Como se chama a deformidade caracterizada hiperflexão das interfalangeanas proximais com hiperextensão das distais?
Deformidade em abotoadura
Como se chama a deformidade caracterizada por hiperextensão das interfalangeanas proximais com a flexão da interfalangeana distal?
Deformidade em “pescoço de cisne”
No que consiste a síndrome do túnel do carpo?
A hipertrofia sinovial gera compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo.
Qual a característica clínica da síndrome do túnel do carpo?
Parestesia no polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo.
Quais as manobras para diagnóstico de Síndrome do túnel do carpo?
Manobra de Tinel e Manobra de Phalen.
Que manobra é executada por meio da Percussão no trajeto do nervo ulnar (bem no meio do punho)?
Manobra de Tinel
Obs: O teste é positivo quando o paciente refere sensação de choque durante o exame.
Que manobra é executada por meio da posição Punhos em flexão com dorso das mãos unidas por 1 min.
Manobra de Phalen
Obs:O teste é positivo quando há dormência e/ou formigamento na região inervada pelo nervo mediano.
Percepção de flutuação patelar durante a compressão. Qual o sinal?
Sinal da tecla. Confirma a existência de líquido sinovial em excesso.
Paciente com artrite reumatóide e Bolsa oriunda da membrana sinovial da região poplítea, que invade os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. Qual o diagnóstico?
Cisto de Baker
Como se identifica a subluxação atlantoaxial na artrite reumatóide?
Espaço entre o processo odontóide e o arco do atlas > 3 mm na radiografia.
Se um paciente com artrite reumatóide desenvolve dor e edema na panturrilha, em que se deve pensar?
- Ruptura do cisto de Baker
- TVP
Como se chama os “caroços” que aparecem em regiões como cotovelos e planta dos pés em pacientes com artrite reumatóide?
Nódulos subcutâneos: localizadas principalmente em regiões submetidas a pressão mecânica como região extensora dos cotovelos, mãos, pés e tendão de aquiles.
Obs: Alguns pacientes tratados com metotrexato evoluem com aumento no nº de nódulos.
Como diferenciar a vasculite necrotizante da artrite reumatóide da vasculite da poliarterite nodosa clássica?
Na arterite necrotizante da artrite reumatóide há consumo de complemento.
Se um paciente com artrite reumatóide desenvolve dor na região anterior do pescoço, associada à disfagia e à rouquidão, deve-se suspeitar de qual condição?
Artrite das cricoaritenóides
Quais as características do derrame pleural na artrite reumatóide?
- Geralmente é pouco volumoso e oligo ou assintomático;
- É exsudativo (aumento de LDH e proteínas);
- O complemento está baixo (embora normal no soro);
- A contagem de leucócitos costuma ser inferior a 5.000;
- O fator reumatoide costuma estar presente
- Os níveis de glicose estão acentuadamente baixos (geralmente < 25 mg/dl) devido ao comprometimento do transporte de glicose através da pleura inflamada.
O que é o fator reumatóide?
É um autoanticorpo, em geral do tipo IgM, que ataca as IgG.
Quais as principais alterações da artrite reumatóide no raio-X simples articular?
- Aumento de partes moles e derrame articular;
- Osteopenia justarticular;
- Destruição da cartilagem com diminuição do espaço articular subcondrais;
- Erosões ósseas marginais;
Anquiloses e subluxações.
Se não faz parte dos critérios diagnósticos, qual a finalidade da radiografia simples articular?
- Estimar a extensão da doença;
- Monitorar o efeito do tratamento;
- Avalia a necessidade de cirurgia.
Quais as vantagens da RNM articular em relação ao Raio-x simples articular?
A RNM possibilita avaliar todos os objetivos vistos no Raio-X + inflamação sinovial e edema da medula justaglomerular precoces.
Qual o diagnóstico de um paciente com artrite reumatóide + esplenomegalia + neutropenia (neutrófilos < 2.000
L)?
Síndrome de Felty
Obs: A esplenomegalia pode estar ausente em 10% dos casos.
Qual a importância no diagnóstico precoce e início imediato do tratamento na artrite reumatóide?
Sabe-se que 80% do dano articular ocorre nos dois primeiros anos da doença.
Quais os critérios diagnósticos da atrite reumatóide segundo o ACR-EULAR?
- Nº e tamnaho das articulações acometidas;
- Sorologia: Fator reumatóide e Anti-ACPA (Ex: Ant-CCP);
- Proteínas de fase aguda: VHS e PCR
- Duração dos sintomas articulares (
6 semanas).
Por que se exige que a artrite esteva presente há pelo menos 6 semanas para diagnóstico?
Para exclusão de síndromes articulares virais autolimitadas.
Como se acompanha o nível de atividade da artrite reumatóide?
Através da dosagem de VHS e PCR.
Qual a droga de escolha para início do tratamento da artrite reumatóide?
Metotrexato 2,5 mg ——- 03 Comp, VO 1x/semana (Máx 20 mg/semana)
Como deve ser o tratamento inicial do paciente com artrite reumatóide?
Metotrexato 2,5 mg —————— 03 Comp, VO 1x/semana (Máx 20 mg/semana)
+
Ácido Fólico 5 mg ——————–01 Comp, VO 1x/semana
+
Prednisolona 20 mg —————– 01 Comp, VO 1x/dia até o início do efeito do metotrexato (6-12 semanas).
+
Celecoxibe 200 mg —————— 01 Comp, VO de 12/12h por 10 dias.
+
Paco 500 + 30 mg ——————- 01 Comp, VO de 12/12h por 10 dias
O que fazer quando o paciente não apresenta melhora dos sintomas com uso de metotrexato ou outra DARMDs convencionais em monoterapia?
Associar várias DARMD convencionais
Ex: Metotrexato + Hidroxicloroquina + Sulfassalazina
Porque deve-se usar o ácido fólico sempre que se utiliza o metotrexato?
Por que a ácido fólico reduz a toxicidade (hepática renal e medular) sem afetar sua eficácia.
Se o paciente apresenta reação a alguma
DARMD, qual a conduta?
Trocar por outra DARMD. Opções:
Metotrexato 2,5 mg —————— 03 Comp, VO 1x/semana (Máx 20 mg/semana)
Leflunomida 10-20 mg/dia ————– 01 Comp, VO 1x/dia
Hidroxicloroquina 200-400 mg/dia ——– 01-02 Comp, VO 1x/dia.
Sulfassalazina 500 mg-1,5g—————– 01-03 Comp, VO de 12/12h
Quais as vacinas que o paciente com artrite reumatóide deve tomar?
Vacina antipneumocócica a cada 5 anos;
Vacina Anti-influenza anualmente;
Vacina contra hepatite B para os que irão usar drogas hepatotóxicas.
O que são DARMD convencionais?
Substâncias, quimicamente distintas, que apresentam em comum a propriedades de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais presentes na Artrite Reumatóide (AR).
Possuem efeitos anti-inflamatórios e analgésicos diretos, demorando de 6 a 12 semanas para alcançar seu benefício terapêutico, o que justifica o uso concomitante de glicocorticóides para alívio imediato dos sintomas.
O que são DARMD biológicas?
Proteínas recombinantes sintetizadas por engenharia genética que neutralizam citocinas específicas ou seus receptores. Podem ser agentes anti-TNF-alfa (ex: Infliximab e Adalilumab), Bloqueadores dos receptores IL1 ou IL6, Análogos do CTLA-4, Neutralizadores do CD20 (ex: Rituximab).
Qual o exame que se deve fazer antes de iniciar uma DARMD biológica?
Prova tuberculínica (antigo PPD). Se PT >5 mm, investigar possível Tuberculose ativa, tratando-a com Isoniazida por 6 meses.
Quais os cuidados que se deve ter quanto a associação entre DARMDs biológicas?
Não se deve associar mais de uma DARMD biológica sob o risco de infecção fulminante.
