Article 8. Rapport en soutien au guide d’usage optimal. Cellulite infectieuse chez l’adulte et l’enfant. Octobre 2017 Flashcards
Quel est la différence entre une cellulite infectieuse et de l’ érysipèle?
- La cellulite infectieuse est le résultat d’une infection profonde touchant les tissus sous-cutanés et qui présente des bordures plus ou moins bien définies.
- L’érysipèle est une pathologie cutanée similaire à la cellulite infectieuse, mais qui se limite dans la majorité des cas à l’épiderme et au derme, ce qui résulte en la présence de bordures bien définies et d’une plaque cutanée luisante et surélevée
- Difficile à différentier parfois, alors on utilise cellulite infectieuse
Quelle est la localisation la plus commune de la cellulite infectieuse ?
La cellulite infectieuse peut être observée sur l’ensemble des surfaces cutanées, quoiqu’une majorité des cas soit observée sur la jambe (70 à 80 % des cas) ou sur le visage (5 à 10 % des cas)
Quels sont les deux pathogènes le plus en cause dans la cellulite infectieuse ?
Les deux principaux groupes d’agents pathogènes responsables des cellulites infectieuses sont les streptocoques β-hémolytiques et Staphylococcus aureus.
- Suggèrent que la grande majorité des cellulites non purulentes sont causées par des streptocoques β-hémolytiques, souvent du groupe A, mais aussi des groupes B, C et G
- . Les cellulites infectieuses causées par S. aureus seraient ainsi typiquement purulentes et associées à une plaie ouverte ou un trauma pénétrant.
- Cette association entre certaines espèces bactériennes et la purulence de la cellulite infectieuse n’est toutefois pas exclusive, puisque les 14 streptocoques β-hémolytiques et S. aureus peuvent aussi être trouvés de façon significative dans des cas purulents et non purulents, respectivement
Quels sont les pathogènes les plus impliqué dans le cas de Patient neutropénique ou immunodéficience cellulaire sévère?
Patient neutropénique : Pseudomonas aeruginosa, autres bacilles gram-négatif et agents pathogènes fongiques;
Immunodéficience cellulaire sévère (lymphome, leucémie lymphocytique, greffe d’organe ou patient traité avec certains médicaments immunosuppresseurs) : Helicobacter cinaedi, Cryptococcus neoformans et agents pathogènes fongiques, viraux et parasitiques;
Quelle médicament nous ne pouvons pas utilisé pour des infection à SARM ?
- Parmi les principales bactéries pathogènes responsables des cellulites infectieuses, le S. aureus est une espèce pour laquelle des souches multirésistantes sont de plus en plus fréquemment isolées, notamment aux États-Unis.
- Appelées S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) étant donné leur identification initiale en tant que souches résistantes à la méthicilline, ces dernières sont résistantes à tous les antibiotiques de la famille des bêta-lactamines, antibiotiques de choix pour le traitement des cellulites infectieuses. Il y a toutefois une distinction très importante à faire parmi les souches de SARM : le SARM hospitalier (SARM-H), normalement contracté lors d’une visite ou d’un séjour en milieu hospitalier, est résistant à un plus large éventail d’antibiotiques que le SARM communautaire (SARM-C), normalement isolé de patients chez qui un contact avec le milieu hospitalier ne peut être établi
Quels sont les principaux facteurs de risques de développer une cellulite ?
Facteurs de risques
- facteurs associés à un affaiblissement de la barrière cutanée, soit : la présence de blessures, de problèmes cutanés (p. ex. eczéma) et de fissures ou de macération interdigitales (p. ex. tinea pedis, érythrasma);
- facteurs associés à des problèmes circulatoires, soit : la présence d’œdème (particulièrement un lymphœdème), une insuffisance veineuse et un historique de cellulite ou de chirurgie affectant le drainage lymphatique;
- autres facteurs comme l’obésité, le tabagisme, l’itinérance et un historique de cancer.
- diabète non contrôlé, l’immunosuppression, un problème d’hygiène
Intéressant:
- Parmi ces facteurs, l’historique de cellulite infectieuse est un facteur de risque majeur pour la récidive de cette infection, les patients présentant un épisode antérieur de cellulite, particulièrement à la jambe, ayant un taux annuel de récidive de 8 à 20 %
Quatre types d’interventions préventives ont été recensés dans les différents GPC retenus et ils sont détaillés ci-dessous. Ces interventions comprennent : l’identification et le traitement des facteurs de risque, la sensibilisation du patient à une bonne hygiène personnelle et environnementale ainsi qu’au bon soin des blessures, la décolonisation sélective de SARM et l’utilisation d’une prophylaxie antibiotique.
Dans quel cas selon cet article, il est recommandé de donner des antibiotiques en prophylaxie ?
Stevens et ses collaborateurs recommandent de considérer une antibioprophylaxie chez les patients présentant 3 à 4 épisodes de cellulite infectieuse par année malgré les efforts faits pour traiter ou contrôler les facteurs de risque associés au développement de la cellulite infectieuse (recommandation faible, niveau de preuve modéré
Ainsi, Stevens et ses collaborateurs recommandent d’envisager comme régime antibiotique l’administration orale de pénicilline ou d’érythromycine deux fois par jour sur une durée de 4 à 52 semaines, ou l’injection intramusculaire de benzathine pénicilline toutes les 2 à 4 semaines
Quels sont les symptômes de la cellulite infectieuse qui sont universellement présents ?
Les principaux symptômes de la cellulite infectieuse qui sont universellement présents, soit érythème, œdème, chaleur et douleur
Autres symptômes: la présence d’une induration ou de fluctuance (signe d’une accumulation de liquide), une sensibilité de l’œdème, une lymphangite et une inflammation ganglionnaire locale, une apparence de peau d’orange, la présence de vésicules, de bulles ou d’hémorragie cutanée sous la forme de pétéchies ou d’ecchymoses ainsi que la présence de symptômes systémiques normalement légers incluant fièvre, confusion, hypotension et leucocytose qui peuvent survenir quelques heures avant l’apparition des signes cutanés
D’un point de vue expérientiel, ils confirment aussi que la cellulite infectieuse peut être accompagnée de symptômes systémiques tels que de la fièvre, des nausées, des vomissements, des frissons, de l’anorexie ou un malaise, mais ils ajoutent qu’il y a normalement une absence de zone de peau saine et de changements épidermiques (squames, vésicules ou croûtes) à l’intérieur de la région érythémateuse. La présence de tels changements devrait suggérer un autre diagnostic ou la présence d’une pathologie associée à la cellulite infectieuse qui a servi de porte d’entrée à l’infection
Quels sont les principaux ddx de la cellulite infectieuse ?
. Health PEI mentionne que la thrombose veineuse profonde, la stase veineuse, les réactions aux médicaments et les conditions inflammatoires ou néoplasiques doivent être considérées lors de l’établissement du diagnostic différentiel de la cellulite infectieuse
Stevens et ses collaborateurs, dans la version originale du GPC de l’IDSA, mentionnent plutôt à cet égard la dermatite aiguë (p. ex. due à un contact avec un allergène), la goutte (avec une inflammation cutanée marquée qui s’étend audelà de l’articulation affectée), l’herpès zoster et la lipodermatosclérose aiguë (qui survient surtout chez les femmes obèses présentant une insuffisance veineuse des membres inférieurs et qui cause un érythème douloureux, chaud, sensible et induré sur la jambe, qui ressemble à la cellulite, avec des régions parfois écailleuses
Stevens et ses collaborateurs ajoutent aussi, dans leur mise à jour de 2014, des pathologies supplémentaires à inclure dans le 20 diagnostic différentiel à établir pour les lésions de la peau qui surviennent spécifiquement chez les patients immunosupprimés : infiltration cutanée avec malignité sous-jacente, réactions induites par la chimiothérapie ou la radiothérapie, syndrome de Sweet, érythème multiforme, vascularite leucocytoclasique et maladie greffe-vs-hôte pour les patients qui ont reçu une transplantation allogénique (recommandation forte, niveau de preuve élevé [Stevens et al., 2014]). De plus, il est spécifié que ce diagnostic différentiel devrait aussi inclure les agents bactériens, fongiques, viraux et parasitiques (recommandation forte, niveau de preuve élevé [Stevens et al., 2014]).
Voici les définitions:
- Dermite de contact : œdème souvent prurigineux, non douloureux et afébrile. Présence de desquamation ou de microvésicules qui peuvent confluer pour former des bulles. La forme de la zone atteinte est très bien délimitée et correspond à l’endroit où il y a eu un contact.
- Eczéma aigu : érythème souvent œdémateux, fréquemment rencontré dans les cas de dermite de contact allergique et parsemé de micropapules et/ou de microvésicules superficielles très serrées.
- Piqûre d’insecte : œdème et érythème avec point central. Prurigineux, afébrile, peu ou pas douloureux et parfois accompagné d’une vésicule ou d’une ecchymose sous-cutanée mineure.
- Dermite de stase : œdème et érythème afébrile souvent prurigineux (peut être douloureux) et bilatéral (mais pas nécessairement symétrique).
- Phlébite superficielle : érythème avec induration douloureuse le long d’un trajet veineux.
- Atteinte articulaire (arthrite septique, goutte ou synovite) : érythème localisé au niveau d’une articulation en présence d’une douleur à la mobilisation.
- Bursite aiguë : érythème localisé au pourtour d’une articulation.
- Conjonctivite : dans certains cas, se présente avec un œdème palpébral ou périorbitaire léger, non douloureux et afébrile, accompagné de sécrétions purulentes et souvent bilatéral (par opposition à la cellulite infectieuse périorbitaire qui est normalement unilatérale).
- Dacryocystite : œdème et érythème localisés à l’angle interne (entre l’œil et le nez) et souvent accompagnés de larmoiement.
- Herpès cutané ou zona : présence de vésicules de quelques millimètres regroupées sur une base érythémateuse. Dans le cas du zona, la distribution sera dermatomale.
- Érythème migrant, érythème noueux, dermatose neutrophilique de Sweet, etc. : érythème séparé par des espaces de peau saine ou érythème annulaire.
- Panniculite au froid : induration circulaire avec perte de sensibilité habituellement localisée sur les joues et pouvant survenir après une exposition de quelques minutes à un temps glacial et venteux (définition adaptée de [Turgeon et al., 2014]).
- Réaction vaccinale : la réaction vaccinale survient souvent dans les premières 24 heures suivant la vaccination. L’absence de fièvre et le bon état général du patient orientent plutôt vers une réaction vaccinale. La douleur est souvent peu importante par rapport à l’étendue de la zone érythémateuse.
Est-ce qu’on donne automatiquement un antibiotique pour un abcès ?
- Stevens et ses collaborateurs justifient cette démarche du fait de la différence de prise en charge qui existe entre ces deux présentations cliniques : en présence d’un abcès, le traitement primaire consiste en l’incision et le drainage du pus tandis que l’ajout d’antibiotiques n’est généralement pas requis; en présence d’une cellulite infectieuse, le traitement primaire consiste en une antibiothérapie
- Ainsi, ils spécifient que l’usage du terme « cellulite » est inapproprié en présence d’une accumulation de pus (un abcès, par exemple), alors qu’il serait plus approprié de parler d’inflammation environnante, le cas échéant
- De plus, la présence d’une inflammation environnante substantielle autour de l’abcès peut justifier d’ajouter, à l’incision et au drainage de l’abcès, un traitement antibiotique qui s’apparente beaucoup au traitement des cellulites purulentes
- Les membres du comité rapportent aussi que la cellulite infectieuse, sauf dans ses manifestations associées à des abcès, n’est pas purulente et que la présence d’un suintement devrait faire remettre en question le diagnostic de cellulite infectieuse. Ils sont donc d’avis qu’une définition de la cellulite infectieuse telle que suggérée par Stevens et ses collaborateurs 22 n’est pas adéquate pour les besoins du GUO et qu’il serait plus pertinent de définir la cellulite infectieuse par les signes cliniques qui la caractérisent ainsi que les pathologies qui doivent être considérées dans le diagnostic différentiel plutôt que par une définition basée sur la présence d’une accumulation de pus.
L’utilisation de routine des cultures d’échantillons cutanés ou sanguins est-elle recommandée ?
En se basant sur le fait qu’aucun agent pathogène ne peut être isolé de la très grande majorité des échantillons cutanés (sujet abordé à la section 2.3.1) ou sanguins (≤ 5 % de positivité [Stevens et al., 2014]) dans les cas de cellulite infectieuse, l’ensemble des GPC s’accordent pour ne pas recommander l’utilisation de routine des cultures d’échantillons cutanés ou sanguins (recommandation forte, niveau de preuve modéré
Certaines conditions particulières pourraient toutefois bénéficier de leur utilisation:
- lorsque celle-ci est possible, c’est-à-dire dans les cas précis d’infection purulente
- patients aux prises avec une infection locale sévère ou accompagnée de signes systémiques, qui n’ont pas répondu adéquatement au traitement initial ou s’il y a des inquiétudes concernant une éclosion
- patients sous chimiothérapie anticancéreuse, neutropéniques, sévèrement immunosupprimés ou présentant des blessures immergées ou des morsures animales
- patients présentant des signes de toxicité systémique (incluant une apparence malade, une lésion progressant rapidement, une fièvre persistante et un âge < 1 an)
Important:
- Les membres du comité consultatif sont en accord avec le fait de ne pas effectuer d’emblée des tests de culture et de sensibilité pour tous les cas de cellulite infectieuse non purulents puisque, ce type de prélèvement étant souvent sujet à une contamination par des bactéries de la flore cutanée, il est difficile d’établir le lien de cause à effet entre les bactéries isolées et la cellulite infectieuse.
- Par contre, ils sont d’avis que les cas de cellulite infectieuse présentant un écoulement purulent devraient être cultivés, puisque cette pratique est simple, peu coûteuse, qu’elle donne des résultats plus fiables et peut aider le clinicien en cas d’échec du traitement de première intention.
Quand devrions-nous utiliser une formule sanguine complète?
Deux GPC recommandent l’utilisation de tests sanguins (formule sanguine complète et niveaux d’électrolytes et de créatinine, de bicarbonate, de créatinine phosphokinase et de protéine C réactive) chez les patients présentant des signes de toxicité systémique (incluant 24 une apparence malade, une lésion progressant rapidement, une fièvre persistante et un âge < 1 an)
Quand devrions-nous utiliser l’ultrason comme test diagnostique pour la cellulite ?
Trois GPC recommandent de considérer l’utilisation d’ultrasons (appareils d’échographie portatifs) pour exclure la présence d’abcès sous-cutanés occultes, cas pour lesquels le traitement principal serait l’incision et le drainage de l’abcès plutôt qu’un traitement antibiotique
