ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

Question 1

מה הגדרת התסמונת הקלינית ARDS.

Answer 1

פגיעה ריאתית נרחבת על רקע מחלה קשה או ניתוח. הגורמת:
* דיספניאה חדה
* היפוקסמיה
* תסנינים ריאתיים מפושטים.
המביאים לאי ספיקה נשימתית חדה.

Question 2

הסיבות הכי שכיחות ל ARDS

Answer 2

• דלקת ריאות
• SEPSIS
  מהווים 40-60%.
  לאחר מכן:
  *אספרציית תוכן קיבה.
  *הרעלת תרופות.
  מבין נפגעי הטראומה המובילים:
• קונטוזיה חזית.
• שברים מרובים.
• ה FLAIL CHEST.

Question 3

שכיחות ה ARDS בבית החולים

Answer 3

• כ10% מהמאושפזים בטיפול נמרץ בבתי החולים סובלים מ ARDS.

Question 4

למרות שניתן לראות שיש גורמים רבים ל ARDS מספר מצומצם מתוכם גורם ל80% מהמקרים.

Answer 4

1 .דלקת ריאות וספסיס- %60-40 ~מהמקרים.
2 .טראומה - הסיבות נפוצות: קונטוזיות ריאתיות, שברים מרובים, טראומה לבית החזה/chest flail
3 .ריבוי עירויי דם.
4 .DO של תרופות.
5 .אספירציית תוכן קיבה.

Question 5

גורמי סיכון נוספים ל ARDS

Answer 5

o גיל מבוגר.
o אלכוהוליזם.
o חמצת מטאבולית.
o מצב רפואי ירוד.
o פנקריאטיטיס.
o לפצועי טראומה עם- 16<II-APACHE - סיכון של פי 5.2 לפתח ARDS

Question 6

יש 3 שלבים ב ARDS שמופיעם על רצף זמן.

Answer 6

1. שלב האקסודטיבי- EXUDATIVE PHASE.
   # מהיום ה 0-7.
   2.שלב הפרולפרטיבי- PROLIFERATIVE PHASE.
   # מהיום ה7-21.
2. שלב הפברוטי- FIBROTIC PHASE.
   # לאחר 3-4 שבועות *רק בחלק מהחולים.

Question 7

השלב הראשון ה EXUDATIVE PHASE

Answer 7

מהיום ה0- היום ה 7.
# התסמינים בדר”כ לאחר 12-36 שעות מהתחלת התהליך, אך לעיתים לאחר 5-7 ימים.
#פגיעה בקפילרות האלבאולריות ופנאומוציטים מסוג 1 שגורמים ל:
*זליגת נוזלים, חלבונים, נויטרופילים, לאנטרסטיציום ולאלבאולי שגורמית ליצירת שכבות היאלין > אטלקטזיס, שאנטים > היפוקסמיה > עליה בעבודת הנשימה > קוצר נשימה.
*מיקרוטרומבוסים > תורמים ל DEAD SPACE וגורמים להיפר-קפנאה.
#רנטגנית: “בצקת ריאות” הצללות אלביאולריות ואנטרסטיציליות שתופסים מעל ל 75% משתי הריאות. ללא קרדיומגלי, נוזל פלאורלי, רה-דסטרביוציה של כלי דם (מה שרואים בא”ס לב).

Question 8

השלב השני- PROLIFERATIVE PHASE.

Answer 8

מהיום ה7 - היום ה 21.
# רוב החולים מחלימים מהר ונגמלים מהנשמה בשלב זה, אך עדיין יש תסמינים.
# השאר מתקדמים לפברוזיס.
# היסטולוגית- מדובר בשלב ריפוי ותיקון הריאה:
* ארגון התפליט האלבאולרי.
* נויטרופילים > לימפוציטים.
* פנאומוציטים מסוג 2 מתרבים על חשבון סוג 1, מייצרים סורפקטנט חדש ולבסוף מתמיינים לפנאומוציטים סוג 1 חדשים.

Question 9

השלב השלישי- FIBROTIC PHASE.

Answer 9

חשוב לציין שמרבית החולים מבריאים בשלב 2, אך חלק נכנסים לשלב 3.
# אלה חולים שעלולים להזדקק להנשמה ארוכת טווח, חמצן קבוע.
# היסטולוגית:
* פברוזיס אינטרסטיציאלי נרחב.
* שינויים אמפזמטוטים עם סיכון ללזה אוויר.
* פברוזיס וחסימה כ”ד שגורמת ליל”ד ריאתי.
#הימצאות פברוזיס ריאתי בכל שלב מהשלבים > פרוגנוזה רעה

Question 10

עקרונות הטיפול:

Answer 10

1 .טיפול במחלות\מצבי הרקע )ספסיס, אספירציות, טראומה(.
2 .ביצוע מינימום אפשרי של פרוצדורות.
3 .טיפול מניעתי עבור VTE ,דימום GI ,אספירציה, הרדמה מופרזת וזיהום של CVP .
4 .זיהוי מוקדם וטיפול בזיהומים נוזוקומיאלים.
5 .הזנה מספקת.
6. רוב המטופלים יצטרכו הנשמה מלאכותית:
בדגש על: LOW TV, PRONE POSITION, ECMO.

Question 11

בעיות בהנשמה מלאכותית בעצמה בחולי ARDS.

Answer 11

רוב החולים יזדקקו להנשמה מלאכותית.
ההנשמה בעצמה טומנת בחוביה נזקים VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY שעיקרם:
א.VOLU-TRAUMA- נובע מעודף ניפוח.
במצב זה יש אזורים נורמלים ואיזורים פגועים. לצורך ניפוח אזורים פגועים צריך יותר נפח, אך עודף נפח זה פוגע באיזורים נורמלים לצערנו.
ב.נטיה של עודף קולפס של אלבאולות פגועות (איבוד סורפקטנט).
הקריסה מתרחשת בדר”כ בסוף אקספיריום = פגיעה באוקסיגנציה, נסיון להעלות PEEP בצורה מוגזמת דרך הנשמת HIGHT PEEP יכול לעיתים לפגוע האזורים בריאים.
*אחת המטרות שלנו בהנשמה זה להנשים ב FIO2 הנמוך ביותר שמשיג ה PAO2 המיוחל בכדי למנוע - הרעלת חמצן.

Question 12

טיפולים משפרי פרוגנוזה ותמותה.

Answer 12

א. LOW TIDAL VOLUME.
מחקר הראה ירידה בתמותה מ40% ל 30% בהנשמת TV 6CC/KG/MIN לעומת 12.
ב.PRONE POSITION בחולים עם SEVERE ARDS הוריד תמותה ב 28 ימים הראשונים.
הגדרת SEVERE ARDS זה PAO2/FIO2 < 150, המחקר הראה ירידה 16% בתמותה ב28 ימים ראשונים.
ג.ECMO בחולי SEVERE ARDS כפעולת RESCUE THERAPY (אסטרטגיית הצלה).
נסיון מחקרים עוקבים להתחיל טיפול כבד מECMO ולא להשתמש בו כפעולת RESCUE THERAPY לא שיפרו תוצאות.

Question 13

כל מיני OTHER MODES בהנשמה.

Answer 13

שיטות אחרות כגון HIGHT PEEP VENTILATION נבדקו רבות ולא נמצאו כמשפרות פרוגנוזה, ה HIGHT PEEP לעיתים נקשר בעליית תמותה.

Question 14

ניהול מאזן נוזלים ב ARDS.

Answer 14

• כמה שאפשר לא לתת נוזלים.
• כמה שאפשר לתת משתנים.
  #בתנאי לא לפגוע בל”ד יותר מידי ולגרום להיפו-פרפוזיה לאיברים.
  לציין, החולה במצב של “בצקת ריאות” הכלי דם שברירים, מתן נוזלים רק יחמיר את הבצקת. לכן ננסה כמה שיותר לא לתת נוזלים. בנוסף ננסה כמה שאפשר להוריד הלחץ בעליה שמאלית כדי שלא תתרום ל”בצקת ריאות”. לצורך שני הדברים האלה נשתמש במשתנים.

Question 15

טיפולים אחרים: GCS, סורפקטנט חצוני, שאיפת NO.

Answer 15

לא משפרים, אין מקום, לפי הטבלה הם CLASS D, זאת אומרת not recommended on the basis of clinical evidence against efficacy of therapy.

Question 16

NEUROMUSCULAR BLOCKADE משתקי שרירים בזמן הנשמה.

Answer 16

בחולים עם SEVERE ARDS נמצא כי שיתוק שרירים בזמן הנשמה מוקדמת 48 שעות ראשונות:
*משפר ומסייע להנשמה ומונע התנגדות.
*העלה שרידות.

Question 17

אחוזי תמותה מ ARDS לפי קטלוג קושי ה ARDS.

Answer 17

• MILD 35%.
• MODERATE 40%.
• SEVERE 46%.

Question 18

קשר בין סיבת ARDS לתמותה.

Answer 18

• יותר מ-%80 ממקרי התמותה בARDS בעקבות ספסיס או א”ס של איברים חוץ-ריאתיים.
• ב ARDS מסיבה ריאתית (פנאומוניה, קונטוזיה, אספרציה) הסיכון לתמותה X2 מאלה בעלי פגיעה ריאתית עקיפה.
• פרוגנוזה טובה: ARDS ע”ר ניתוח או טראומה במיוחד שלא ישירה.
• ככל שה ARDS מבחינת חומרה הוא חמור יותר, הסיכון לתמותה עולה יותר.

Question 19

מדדים של חומרת ARDS כגון:
* PEEP מעל 10.
* היענות ריאתית נמוכה < 40.
* נפח נשיפה מתוקן לדקה < 10 ליטר (מראה על DEAD SPACE).
* היקף התסנינים.

Answer 19

• יעילותו זניחה בניבוי תמותה באשפוז.
• אולי מנבא לצורך חזרה לתפקוד בזמן הארוך.

Question 20

גומי סיכון מאוד חשובים ב ARDS ומנבאי תמותה.

Answer 20

א. גיל מבוגר מעל 75.
ב. מחלות רקע מלכתחילה כגון מחלת כבד כרונית, אלכהוליזם, דיעוי חיסוני.

Question 21

חזרה לתפקוד לאחר ARDS.

Answer 21

• קשורה באופן ישיר למידת הנזק הריאתי ולקשיים שעלו בהנשמה.
• רוב החולים המחלימים חוזרים לתפקוד ריאתי בסיסי תוך 6 חודשים, אך לא בהכרח סבילות למאמצים כמו קודם למרות חזרה לתפקוד ריאתי בסיסי.

Question 22

יעדים בטיפול במכונת הנשמה ומשתנים.

Answer 22

• TIDAL VOLUME < 6 מ”מ/לק”ג/ לדקה.
• Plateau pressure<30.
• RR מספר נשימות < 35 נשימה לדקה.
• אחוז חמצן נשאף FIO2 < 60 %.
• סטורציה רצויה בין 88-95%.
• PH רצוי מעל 7.3.
• לחץ דם רצוי- MAP מעל 65.
• להימנע מתת ל”ד.

Question 23

Diagnostic Criteria for ARDS.

Answer 23

• ONSET מהיר תוך שבוע.
• CHEST RADIOGRAPH - Bilateral opacities consistent with pulmonary edema not fully explained by effusions, lobar/lung collapse, or nodules.
• ABSENCE OF LEFT ATRIAL HYPERTENSION.
• חומרה: נמדדת לפי < Pao2/Fio2.
  MILD 200-300.
  MODERATE 100-200.
  SEVERE <100.