APP 4 - Hanche + Autochtones Flashcards
quel artère est issue de la face post de l’artère fémorale? elle donne quel 2 collatérales
L’artère profonde de la cuisse (ou artère fémorale profonde) donnent dans l’ordre: artère fémorale circonflexe médiale (post) et artère fémorale circonflexe latérale (antérieure)
l’artère circonflexe médiale vascularise quoi
Partie postérieure du col fémoral
l’artère circonflexe latérale vascularise quoi
Partie antérieure du col fémoral + grand trochanter
apport sanguin le + important à l’articulation de la hanche est assuré par quoi
vaisseaux rétinaculaires (sous-synoviaux) = branches des artères circonflexes médiale et latérale de la cuisse
les vaisseaux rétinaculaires qui proviennent de l’artère circonflexe médiale irriguent quoi
Sont les + nombreux Irriguent surtout : col et Tête du fémur
les vaisseaux rétinaculaires qui proviennent de l’artère circonflexe latérale traverse quoi et irrigue quoi et sont cmt
Traverse l’épais ligament ilio-fémoral (permet d’empêcher la luxation antérieure de la hanche), Sont + petites et moins nombreuses, contributions mineures à l’irrigation de la tête fémorale.
quels artères vascularisent les fesses? quel est leur origine
Artères glutéales supérieures et inférieures Origine : Artère iliaque interne
l’artère fémorale vascularise quoi et son origine
majorité du reste de l’extrémité inférieure. Origine : Artère iliaque externe
artère fémorale sort où et se divise en quoi
Sort du bassin entre la veine fémorale (en médial) et le nerf fémoral (en latéral) et émet ensuite l’artère fémorale profonde, se divisant en : Artère fémorale circonflexe MÉDIALE (ou postérieure), Artère fémorale circonflexe LATÉRALE (ou antérieure).
au niv de la cuisse distale artère fémorale passe où et devient quoi
Dans cuisse distale ⇒ artère fémorale passe dans cuisse postérieure à travers une ouverture (hiatus) dans le muscle grand ADD, lieu auquel son nom est changé pour l’artère poplitée.
plaques de croissance sont ogranisées comment
0rganisées en colonnes où les cellules sont arrangées de façon progressive vers une différenciation cellulaire. cellules à des niveaux similaires dans des colonnes adjacentes se ressemblent et constituent des zones.
croissance se produit de quels cellules à quelles cellules
Croissance (ou le mvt) se produit des petites cellules du côté épiphysaire de la plaque de croissance aux ⇒ cellules hypertrophiques du côté métaphysaire.
quel artère irrigue la zone de cartilage de réserve et zone de prolifération
artère épiphysaire
quel artère irrigue la zone hypertrophique
avasculaire
quel artère irrigue la zone d’ossification
Vaisseaux métaphysaires: Artère métaphysaire, Artères nourricières Ils n’entrent ø dans plaque de croissance
apport sanguin de la plaque de croissance d’un bébé de 0-18 mois
Petits vaisseaux perforent la plaque de croissance (physe) pour entrer dans l’épiphyse. (Diffusion d’une ostéomyélite possible)
apport sanguin de la plaque de croissance d’un jeune de 18mois à 16 ans
Artères perforantes se développent de part et d’autre de la plaque de croissance. - L’épiphyse et la métaphyse ont des réserves de sang séparées. (Diffusion de l’ostéomyélite non possible)
apport sanguin de la plaque de croissance à l’age adulte
Fermeture de la physe (pu de plaque de croissance). Branches de l’artère nourricière médullaire (nutritive) s’étendent jusqu’au bout de l’os. - Branches de l’artère périostée fournissent le cortex externe - Branches de l’artère nutritive fournissent le cortex interne. (Diffusion d’une ostéomyélite possible)
décrit les 5 étapes de l’ossification endochondrale (cartilagineuse)
Allongement de l’os 1. Cellules de la zone de cartilage de réserve participent à production de matrice + stockage des métabolites nécessaires plus loin le long de la plaque de croissance. 2. Cellules souches pour croissance longitudinale sont dans la zone proliférative supérieure. 3. Cellules nouvellement formées progressent à travers zone proliférative vers ⇒ zone hypertrophique, où les chondrocytes s’élargissent et la matrice de protéoglycanes se dégrade en polysaccharides de protéines à chaîne courte désagrégés (permet à matrice de se calcifier) a) Partie supérieure de zone hypertrophique ⇒ les chondrocytes font la glycolyse anaérobie + stockent le Ca2+ dans les mitochondries. b) Partie inférieure de zone hypertrophique ⇒ l’énergie est épuisée et le Ca2+ est déversé dans la matrice ⇒ permet formation de cristaux d’hydroxyapatite et calcification provisoire. c) Calcification forme des septas longitudinaux, où l’ossification enchondrale peut se produire. Parce que matrice de cartilage calcifié a + de calcium par unité de volume que l’os, zone de calcification provisoire est considérée comme une bande dense sur des Rx. 4. Dans zone spongieuse primaire de la métaphyse, les vaisseaux sanguins apportent des OB, qui posent de l’os sur les armatures calcifiées du cartilage. 5. OC élimine ensuite le nouvel os et les septas + les OB produisent ensuite de l’os spongieux mature dans la zone spongieuse secondaire.
quels sont les étapes de l’ossification membraneuse (periostique)
CROISSANCE CIRCONFÉRENTIELLE 1. Croissance circonférentielle de l’os se produit par ⇒ ossification membraneuse 2. Dans os longs, croissance appositionnelle se passe à la paroi de l’os, soit le périoste, jusqu’à l’endoste (tapisse la surface de la cavité médullaire) par les OB (OB directement à partir de cellules mésenchymateuse souches, pas de cartilage!) : a. S’accompagne de résorption OC et de l’élargissement de la cavité médullaire. 3. L’os formé au début = non-lamellaire (immature) et sera remplacé par ⇒ os lamellaire (compact) 4. L’os des zones spongieuses (primaire et secondaire) métaphysaires qui ont initialement un cortex mince se transforme graduellement en ⇒ os cortical diaphysaire compact typique.
qu’est-ce que l’ostéomyélite
processus inflammatoire de l’os et de la moelle osseuse causé par un organisme infectieux qui résulte en destruction locale de l’os, nécrose, apposition de nouvel os
ostéomyelite affecte qui
affecte majoritairement les jeunes enfants (la moitié ont < 5 ans). garçons sont 2x plus affectés (car + de microtraumas)
quels sont les causes possible d’ostéomyelite
infection par voie hématogène, inoculation directe, invasion locale à partir d’infection contiguë
ostéomyelite causer par une infection par voie hematogene est précédée par quoi
- Infection bactérienne périphérique (pharyngite à SGA ± scarlatine, impétigo, otite de l’oreille moyenne, infection urinaire, dermatite) - Bactériémie transitoire (ex : entrée par une lésion cutanée, brossage de dents, contact infectieux avec la fratrie/parents ayant eu une pharyngite à SGA ou un contact avec S. aureus, etc.) - Bactériémie continue, rarement (endocardite à S. aureus avec végétations cardiaques ⇒ à soupçonner chez un enfant avec bactériémie continue sans foyer infectieux connu et n’est pas en âge de parler) -Trauma (ex : chute en ski sans fracture) peut favoriser l’apparition d’une OM hématogène : trauma ⇒ inflammation ⇒ ↑ apport vasculaire à l’os ⇒ meilleure croissance de la bactérie occulte ⇒ Ostéomyélite
on retrouve l’ostéomyelite causer par une infection par voie hematogene chez qui
Surtout chez les enfants, mais aussi chez les PA
quels sont les 2 types d’inoculation directe pour une osteomyelite
1) traumatique: plaie par perforation, morsure d’animal 2) chirurgicale: fractures ouvertes nécessitant réduction chirurgicale, matériel orthopédique implanté (plaques et vis)
explique l’ostémoyelite causer par une invasion locale à partir d’infection contiguë
- Cellulite, sinusite, maladie parodontale, prothèse infectée - Arthrite septique, mais + courante dans le sens inverse : OM ⇒ AS - À partir d’une structure adjacente ou prothèse articulaire infectée ⇒ fréquent a/n du pieds chez les diabétiques
chez les patients âgés de moins de 1 an, qu’est-ce que la pathophysio de l’OM. ya til un risque de propagation articulaire
Vaisseaux perforent la plaque de croissance, et l’infection peut donc se propager de la diaphyse ⇒ métaphyse ⇒ l’articulation oui risque de propagation articulaire
qu’est-ce que la pathophysio de l’OM chez les enfants de 1-16ans, ya-t-il un risque de propagation articulaire
Cartilage de conjugaison est imperméable (plaque de croissance avasculaire) : réseaux épiphysaires et métaphysaires sont distincts ⇒ PAS de diffusion possible, sauf à la hanche, à l’épaule, au coude et à la cheville, où la métaphyse est intra-capsulaire. Vascularisation métaphysaire riche explique localisation préférentielle ostéomyélite aux métaphyses durant la croissance. propagation articulaire = rare (protection articulaire) sauf hanche et épaule
physiopatho de l’OM chez adulte, ya-t-il risque de propagation articulaire
Disparition du cartilage de conjugaison + nouvelles anastomoses vasculaires permettent la diffusion de l’infection. oui= risque propagation articulaire
quels organismes peuvent causer une OM
Tout type d’organisme peut causer une ostéomyélite, mais les + communs sont certains types de bactéries/mycobactéries ● Staphylococcus aureus : 80-90% des cas (surtout SARM 30-40%: pour les enfants, + fréquente avec des abcès sous-périostiques, implication des tissus mous, multifocalité, TVP et fractures pathologiques) ● Kingella Kingae : en ↑ chez les jeunes enfants ( Présentation clinique + légère, difficile à diagnostiquer (sauf PCR), implique souvent l’épiphyse et la colonne vertébrale) ● Staphylococcus epidermis (adulte): flore de la peau, infecte le matériel médical (prothèse, cathéter, etc.) ● Salmonella : chez les patients avec anémie falciforme ● Mycobactéries, entérobactéries, champignons : immunosupprimés seulement
ordre de fréquence des organismes les plus fréquents chez les nourrissons
Nourrissons ⇒ S. aureus, Streptococcus agalactiae (ou streptocoque du groupe B), bactéries à Gram – (dont Kingella kingae)
ordre de fréquence des organismes les plus fréquents chez les enfants de 6 mois -4ans
K. kingae, S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae
ordre de fréquence des organismes les plus fréquents chez les enfants de 4-16ans
S. aureus, S. pyogenes, Borrelia burgdorferi, K.kingae
définition et étiologie de l’OM aigue
absence d’os nécrotique, un seul microorganisme
sx OM aigue
● Dx < 2 semaines après début des sx ● Sx locaux : DLR d’apparition rapide, érythème, œdème, chaleur, guérison retardée d’une plaie, parfois ganglions supracentrimétriques sur trajet du drainage du membre atteint, impotence fonctionnelle ● Sx B : fièvre, frissons, asthénie, irritabilité (*à rechercher chez l’enfant) ● Sx peuvent persister 1-3 mois
population touchée chez OM aigue
+ commune chez L’ENFANT
définition et étiologie OM chronique
présence d’os nécrotique, souvent polymicrobienne
sx OM chronique
● Dx > 3 mois après début des sx ● Peut se présenter des mois voire des années après l’infection initiale (en général > 1 mois) ● Sx locaux : DLR récurrente, intermittente ou chronique, érythème, œdème, chaleur, ulcère, fistule cutanée avec écoulement purulent et exposition de l’os, guérison retardée d’une plaie, instabilité de l’os, dommage aux tissus mous ● PAS de sx B ou seulement une fièvre de bas grade ● Chez les diabétiques : non douloureux si neuropathie périphérique
signe à rechercher chez OM (aigue et chronique)
sensibilité à la palpation au niveau de l’os atteint
quels sont les éléments importants de la forme OM chronique
séquestre, involucrum, fistule ostéo-cutanée, abcès de Brodie
qu’est-ce que le séquestre
fragment d’os dévitalisé isolé non vascularisé qui agit comme un corps étranger et favorise la persistance et la rechute de l’infection car non vascularisé, puisque les ATBs ne s’y rendent pas ⇒ possible extension de l’infection : abcès sous-périosté, puis sous-cutané, puis fistule avec la peau
qu’est-ce que l’involucrum
tentative de réparation osseuse qui fait épaississement circonférentiel du cortex (ex : autour d’un séquestre) ⇒ os mort entouré par nouvel os
qu’est-ce que la fistule ostéo-cutanée
communication entre un foyer osseux profond et l’extérieur ⇒ favorise contamination polymicrobienne + propagation infection
qu’est-ce qye l’abcès de Brodie
abcès intra osseux
qu’est-ce qu’un OM subaigue
infection osseuse causée par un organisme moins virulent combiné à une meilleure réponse du système immunitaire et qui a un début + indolent, des sx systémiques et locaux moins marqués et se présente chez des enfants + vieux plutôt que des nouveaux-nés.
OM aigue se présente comment chez l’adulte
inflammation aigue qui commence au périoste puis se répand dans l’os
OM aigue se présente comment chez l’enfant
Même chose que l’adulte, mais le périoste est « loussement » attaché à l’os, ce qui permet formation d’abcès sous-périostiques. Cette séparation entre périoste et os nuit à la circulation sanguine de l’os affecté, causant de la nécrose segmentaire = sequestrum.
physiopatho de OM chronique
Cellules inflammatoires relâchent cytokines stimulant résorption OC, croissance de tissu fibreux et déposition de nouvel os en périphérie. Nouvel os périphérique peut entourer os infecté mort = involucrum Rupture d’un abcès périostique peut mener à ⇒ abcès des tissus mou, et formation d’un sinus drainant.
qu’est-ce que le site primaire d’infection OM chez les enfants
métaphyse (et son équivalent dans les os plat ou rond) qui a une forte vascularisation
chez les enfants, quels sont les os les plus affectés par OM
75% MI (car métaphyse à risque): Fémur (27%), Tibia (26%), Humérus Os long des MI et jambe (métaphyse des os long très vascularisé et susceptible aux trauma): Loin du coude, proche du genou
quelle est la localisation de la OM chez l’adulte
- Ostéomyélite spinale (vertèbres): Bimodale : jeunes enfants et 50-60 ans, Par voie hématogène - Pieds (diabétiques ⇒ petit os du pied) - Ostéomyélite pelvienne (bassin): Enfants + vieux, d’environ 10 ans, Sx peut mimer d’autres pathologies (ex: irritation nerveuse peut imiter une hernie discale lombaire)
sx généraux de OM
- DLR à la mobilisation - Fièvre - Sensibilité locale - Des fois rougeur qui empire avec le temps
qu’est-ce qu’on voit au labo pour OM aigue
FSC : leucocytose avec neutrophilie, thrombocytose, anémie inflammatoire Marqueurs inflammatoires : CRP et VS ↑↑↑ Hémocultures : (+) dans 50% des cas, à faire systématiquement Aspiration de pus profond et biopsies percutanées guidées peuvent être effectuées Cultures du pus peropératoires (ex : abcès drainé) ou du pus superficiel (moins efficace) PCR : identifie les pathogènes (SASM, K. kingae) à partir de collections de pus ou sang ou pour déterminer sensibilité aux ATBs (gène de résistance mecA pour le SARM)
la scintigraphie au technétium montre quoi
Montre épanchement articulaire coxo-fémoral + foyer de rehaussement de la métaphyse du col fémoral antérolatéral
quelle est l’imagerie de premiere ligne pour OM aigue
radiographie
qu’est-ce qu’on voit dans les 1-2 premieres semaines d’une OM aigue à la radiographie
normales ou présentent juste 1 œdème des tissus mous, servent au Ddx (exclure une fracture)
si OM non traitée rapidement (>10-14j) qu
présentation agressive: ostéolyse, réaction périostée (↑ périoste), œdème marqué des tissus mous, signe de chronicisation (abcès sous-périosté = extension de l’infection à partir des canaux de Havers et de Volkman)
qu’est-ce qu’on voit à la scintigraphie osseuse pour OM aigue
- hyperdensité de la métaphyse et hypodensité de épiphyse si OM métaphysaire avec augmentation pression intra-osseuse (accumulation de pus) - hyperfixation de la zone affectée avant apparition des signes à la radiographie
la scintigraphie osseuse pour OM aigue est indiqué quand
Indiquée si localisation de l’infection n’est ø claire (enfants, avec plaintes souvent généralisées, mal localisées) ou si atteinte multifocale est suspectée afin de rechercher d’autres foyers infectieux Indiqué si Dx est incertain, ex ⇒ si la localisation est atypique, comme la clavicule, pelvis ou fibula
quand utilise-t-on IRM ou CT scan dans OM aigue
Selon la dispo de l’institution, si la Rx est (-) ou pour préciser le Dx
IRM et CT scan pour OM aigue permet de visualiser quoi et CT à éviter chez qui
abcès intra-osseux, abcès sous-périostés, abcès des tissus mous CT à éviter chez les enfants car implique bcp d’irradiation
IRM pour OM aigue doit se faire avec quoi
IRM doit être faite sous sédation chez les jeunes enfants (30 min d’immobilité)
quels sont les investigations pour OM chronique
test probe to bone, laboratoires, imagerie
qu’est-ce que le test probe to bone pour OM chronique
Modérément sensible mais spécifique : une sonde en acier inoxydable touche directement l’os exposé sans rencontrer de tissus mous
qu’est-ce que voit aux labos pour OM chronique
FSC : leucocytose avec neutrophilie, thrombocytose, anémie inflammatoire possibles, mais moins fréquents et moins marqués qu’en OM aiguë Marqueurs inflammatoires : CRP et VS élevés, mais moins que dans OMA Hémocultures négatives (-) la plupart du temps
le dx définitif de OM chronique se fait par quoi
par biopsie osseuse (souvent faite en chirurgie lors du débridement) et analyse du pus profond (pas superficiel!!) o Pathologie : nécrose osseuse o Microbio : observation au microscope avec coloration de Gram, culture et identification du ou des microorganismes
qu’est-ce qu’on voit aux rayonsx pour OM chronique
Abcès de Brodie, Séquestre osseux, Fistule, Involucrum
quand le IRM est-il indiqué pour OM chronique
Indiqué si ⇒ pied diabétique pour vérifier s’il y a extension de l’infection dans les tissus mous et présence d’OM
CT dans OM chronique utilisé pour quoi
Selon la disponibilité dans l’établissement pour préciser le dx
quels sont les traitements possibles pour les OM
AB, débridement chirurgie, suivi
quels sont les caractéristiques générales des AB donnés pour traités les OM
- Empirique, puis guidé par résultats de culture et sensibilité - 3-4 semaines si non compliqué - Doit TOUJOURS prélever (hémocultures, pus, etc.) avant le début du traitement ATB, pour éviter de négativer faussement les cultures et de ne plus pouvoir identifier le pathogène (sauf en cas d’extrême urgence/choc septique).
quel antibiotique intial pour OMA
Doit couvrir S. aureus initialement, mais sinon, dépend de l’épidémiologie locale, l’âge et la présentation clinique
quels sont les AB IV pour OMA
- Enfants vaccinés contre Hib ⇒ Céfazoline (S.aureus et K.kingae) - Une fois le pathogène identifié ⇒ céfazoline est poursuivie, ou le spectre antibiotique est restreint avec la cloxaciline IV, qui couvre SASM. - Le SARM est couvert par ajout de vancomycine IV
quand passe-t-on d’un AB IV à un AB per os pour OM aigu
Tx IV à l’hôpital est suivi d’un Tx oral seul à la maison si Pas d’éléments de chronicisation, Pt en mesure de prendre ATB PO (âge, condition médicale), Pas de contre-indication du contexte social, comme un fort risque de non-compliance dans un milieu familial difficile Sinon : l’ATB est poursuivie en IV grâce à cathéter veineux central inséré en périphérie (PICC Line) et peut être continuée à domicile avec suivi régulier
le passage à AB orale pour OM aigue se fait comment? quels sont les AB oraux pour OM aigue?
Passage à l’antibiothérapie orale effectué selon l’évolution clinique et la baisse de la CRP ⇒ donne Céphalexine SARM : clindamycine, trimethoprime-sulfaméthoxazole ou linézolide PO
si un streptocoque est identifié dans un OM aigue on donne quoi comme AB
si un streptocoque est identifié, la pénicilline est l’ATB de choix, tant en oral qu’en IV.
pour OM chronique on donne quel AB et en IV ou PO
Couvrir Gram+ et Gram -, surtout s’il y a une fistule cutanée, étant donné le risque d’infection polymicrobienne Traitement en général + long en IV, puis en PO
quand fait-on un débridement chirurgie
os nécrotique à retirer, abcès à drainer, fermeture d’une plaie ouverte nécessaire, infection sur un implant à nettoyer (retirer matériel), structures osseuses à stabiliser, ou échec du traitement ATB
pour faire le suivi on se fie sur quoi
On se fie à l’évolution clinique du Pt : fièvre, DLR, état général, fonction du membre atteint
chez les enfants quel type de suivi est recommandé
Chez les enfants ⇒ suivi orthopédique et radiologique est recommandé, si l’OM touchait la métaphyse ou la région épiphysaire proche de celle-ci, ou si elle présentait une lésion ostéolytique importante initialement.
comment fluctuent le CRP et le VS
CRP : marqueur d’inflammation qui fluctue rapidement selon la réponse au Tx VS : marqueur d’inflammation qui fluctue à retardement selon la réponse au Tx
quels sont les complications précoce de l’OM
- récurrence - Abcès sous-périostique : formation d’un abcès sous-périostique, en détachant le périoste de l’os, peut mener à ischémie de l’os en coupant sa vascularisation. -Arthrite septique (épaule, hanche, coude, cheville): Peuvent directement infecter l’articulation car métaphyse est située en intracapsulaire - Thrombose veineuse profonde (+ avec SARM): Peut se transformer en embolie aux poumons (50%) ou au cerveau - Extension dans tissus mous (cellulite, myosite, voire fasciite nécrosante) - Septicémie, insuffisance d’organe multiples, mort, SIRS - OM spinale : étendue jusqu’à l’espace épidurale et détérioration neuro rapide avec séquelles permanentes: Abcès épiduraux - Dissémination (autres foyers infectieux, ex: endocardite, staphylocoque pleuropulmonaire, méningite, etc.)
quels sont les complications tardives de l’OM
- Perturbation permanente de la croissance : de 0-18 mois, la communication entre les vaisseaux épiphysaires et métaphysaire implique que infection peut s’étendre directement dans l’épiphyse, et peut donc causer destruction du cartilage épiphysaire et du second centre d’ossification, causant ⇒ une perturbation permanente de la croissance (Inégalité de la longueur des membres, angulation aN de ceux-ci) - OM chronique (> 6 mois) : développement de l’os nécrotique (sequestrum) entouré de pus et de sclérose osseuse, nommé l’involucrum. ( Extension massive peut finir en amputation ) - OM spinale : peut être chronique avec seulement de la DLR au dos et destruction des disques - Fracture pathologique: Abcès de Brodie : zone centrale d’ostéonécrose, entouré d’un rebord sclérotique. Résorption osseuse et formation subséquente d’os peut fragiliser celui-ci. - Présence possible d’une fistule (cloaca, sinus) laissant sortir du pus (Pour une chronique : peut mener à carcinome de cellules squameuse (rare) )
qu’est-ce que l’arthrite septique
Infection de la membrane synoviale et de l’espace articulaire causée par une bactérie présente dans l’articulation (si virus ou champignon ⇒ arthrite pyogène)
v ou f: l’arthrite septique primaire est plus courante que l’arthrite septique secondaire
vrai
quels sont les 2 facons d’attraper une arthrite septique primaire
voie hématogène et inoculation directe
explique comment une AS primaire peut etre causer par voie hematogene? et plus specifiquement chez nourrisson?
Suite à bactériémie transitoire (ex : brossage de dents) ou évidente (ex : OMA, IVRS, infection urinaire, etc.) : membrane synoviale est hautement vascularisée et il n’y a PAS de membrane basale a/n de celle-ci, ce qui favorise l’entrée du germe dans l’articulation Chez le nourrisson, vaisseaux de la diaphyse traversent la plaque de croissance pour rejoindre l’épiphyse de l’articulation et l’infection de la métaphyse se rend à celle-ci ou inversement
explique comment AS primaire peut etre causer par inoculation directe
(+ rare) : trauma, chirurgie, ponction percutanée (ex : injection de corticostéroïdes)
comment est causer une AS secondaire
Contiguë à une OM le + souvent : hanche, épaule, coude et cheville, où la métaphyse est intra-articulaire
quels sont les étiologies possibles de AS
destruction de l’articulation, trauma, pathogène
comment une destruction de l’articulation peut causer une AS
- Bactérie entre dans articulation + adhère à la synoviale (encore + lorsqu’il y a déjà des défauts dans l’articulation, ou une prothèse) Parfois, production de toxines qui endommagent directement articulation ⇒ détruit cartilage (surtout S. aureus, avec production de leucocidine Panton Valentine). - Réaction inflammatoire endommage articulation, même après élimination du germe. - Destruction du cartilage (chondrolyse) et même de l’os (ostéolyse) si l’arthrite septique n’est PAS traitée rapidement (24-48h). - Prolifération bactérienne + accumulation de cellules immunitaires ⇒ ↑ pression dans articulation ⇒ ischémie ⇒ ostéonécrose
comment un trauma peut causer AS
Ex : chute en ski sans fracture ⇒ peut favoriser l’apparition d’une arthrite septique: trauma ⇒ inflammation ⇒ ↑ apport vasculaire à la synoviale ⇒ meilleure croissance de la bactérie occulte ⇒ arthrite septique
qu’est-ce que la bacterie la plus fréquente dans AS
S aureus: Infection à S. aureus producteur de leucocidine Panton–Valentine ou SARM : présentation + sévère ↑↑↑ SARM acquis en communauté
qu’est-ce que la deuxieme bactérie la plus fréquente dans AS ou le 1er plus fréquent pour les enfants moins de 4ans
K. kingae: Infection moins sévère (fièvre, sx au membre, labo) et très souvent précédée d’une infection respiratoire
quels sont les autres bactéries pouvant causer AS
- ↓ H. influenzae au Qc ⇒ car couverture vaccinale de H. influenzae type B en bas âge - Salmonella : anémie falciforme - Mycobactéries, entérobactéries et champignons : Pt immunocompromis seulement - Maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) : voyage en zone endémique au Québec - et FDR d’exposition
qurls sont les pathogènes plus fréquents pour causer AS chez les 0-2mois
S. aureus, S. agalactiae (streptocoque du groupe B), entérobactéries Gram-, staphylocoques à coagulase -, Neisseria gonorrhoeae, Candida, S. pneumoniae
quels sont les bacteries les plus frequentes pour causer AS chez 2 mois-5ans
S. aureus, S. pyogenes (streptocoque du groupe A), S. pneumoniae, K. kingae, Hib
quels sont les 2 pathogenes les plus fréquents pour causer AS chez les >5ans
S. aureus, S. pyogenes
pathogene le plus frequent pour causer AS chez les ados sexuellement actifs
N. gonorrhoeae
quels sont les facteurs de risque pour AS chez l’enfant
- Masculin - Faiblesse du système immunitaire ⇒ RD, prématurité, PPN, anémie falciforme, VIH - En lien avec la porte d’entrée/contiguité ⇒ morsure d’animal, infection urinaire chez le nouveau-né
quels sont les sites les plus fréquents d’AS
- Surtout au genou (surtout adulte) et à la hanche (surtout enfant) - 90% des cas d’arthrite septique sont monoarticulaires Si polyarticulaire ⇒ S. aureus = souvent en cause, avec la présence d’un autre foyer infectieux (ex : endocardite).
quels sont les sx de AS
- ↓ amplitude de mouvement (active ET passive), jusqu’à l’immobilité - Boiterie ou refus de mise en charge - Souvent position antalgique en flexion (flexum) - Position typique de la hanche : flexion, ABD et ROT externe - DLR sévère à la mobilisation de l’articulation - Sx d’inflammation locaux : rougeur, DLR d’apparition brutale, chaleur, œdème - Symptômes B : fièvre, frissons, asthénie - Possibles adénopathies satellites DLR sur le territoire de drainage - Possible instabilité articulaire si l’abcès s’est étendu de la capsule articulaire aux ⇒ tissus mous - Manœuvre de FABER est positive (+) : articulation coxo-fémorale DLR.
quels sont les sx de AS chez jeunes enfants ou nouveaux-nés
Jeunes enfants ou nouveau-nés : irritabilité, ↓ boires ou perte d’appétit, pleurs (seuls indices, car peut y avoir absence de sx systémiques vu l’immaturité du système immunitaire)
qu’est-ce qu’on voit aux tests labo pour AS
- FSC : leucocytose avec neutrophilie, thrombocytose, anémie inflammatoire - Marqueurs inflammatoires : CRP et VS ↑↑↑ - Liquide synovial = meilleure chance d’identifier le germe (indispensable!) ⇒ par ponction au chevet ou lors du débridement-lavage-articulaire (chirurgie) - coloration de gram pour voir la forme, arrangement et Gram de la bactérie -culture bactérienne - analyse du liquide: purulent (opaque), peu visqueux, diminution glucose (consommé par cellules immunitaires et bactéries), absence de cristaux de goutte-pseudogoutte, hypercellularité avec prédominance de neutrophiles -PCR sur le liquide synovial très utile pour identifier ⇒ K. kingae
v ou f: pour N. gonorrhoeae, les résultats de labo sont moins éloquents
vrai
quels sont les types d’imagerie qu’On peut faire pour AS
rayons x, écho, spect, irm, ct
qu’est-ce qu’on voit aux rayons x pour AS
Initialement négative (-), sauf pour l’œdème des tissus mous Après 2-4 semaines : changements sous-chondraux dont une réaction périostée et une ostéolyse visible Si la Rx est tardive ou l’atteinte initiale sévère : on peut observer une subluxation/luxation
on peut identifier quoi d’autre sur une radiographie pour AS
Identification d’une OM concomitante et élimination d’une fracture ou néoplasie
Echo permet de voir quoi pour AS
Peut être normale dans les premiers 24h, Permet de voir l’épanchement articulaire: utile pour hanche et épaule où épanchement est difficile à constater à l’examen physique. Permet de guider une ponction diagnostique au besoin
spect dans AS permet quoi
Éliminer une OM concomitante s’il y a un doute
irm permet quoi dans AS
Pour voir l’extension dans les tissus mous et dommages au cartilage
on utilise CT quand pour AS
au besoin
v ou f: AS n’est pas une urgence thérapeutique
FAUX, c’est une urgence thérapeutique
quels sont les tx possibles pour AS
débridement et lavage, AB, décompression chirurgicale, corticothérapie, physiothérapie
quels sont les caractéristiques du tx de débridement et lavage pour AS
EN 1er Souvent par arthroscopie avec irrigation. Parfois par arthrotomie : ouverture de l’articulation par petite incision par laquelle articulation peut être complètement débridée et irriguée; drain peut être laissé en place pour maintenir décompression en laissant s’écouler pus. Peut-être percutané (si l’infection dx très précocement) S’accompagne d’un prélèvement de liquide articulaire à envoyer au labo
quels sont les caractérsitiques du tx par AB pour AS
Doit toujours prélever échantillons biologiques (ici les hémocultures et le liquide articulaire) avant de débuter les ATB. Empirique, ou guidé par la microscopie (Gram, arrangement et forme du germe à la ponction) puis ⇒ selon le pathogène identifié (comme pour l’OM). Couvrir S. aureus initialement et dépend de l’épidémiologie locale, l’âge et la présentation. Idem à OM aiguë. Si un streptocoque est identifié ⇒ pénicilline est l’ATB de choix, tant en oral qu’en IV.
s’il n’ya pas de OM concomitante à AS que fait-on pour le tx d’AB
S’il n’y a PAS d’OM concomitante, < 1 sem en IV ⇒ puis 2-4 sem PO, pour un total de 3-4 sem, comme l’OM, mais parfois plus si articulation est à fort risque de contiguïté
décompression chirurgicale pour AS peut être nécessaire quand
Peut être nécessaire en urgence pour prévenir nécrose avasculaire s’il y a une collection marquée de pus qui cause l’ischémie, ou encore un déversement de pus dans les tissus adjacents, surtout à la hanche
pourquoi utilise-t-on corticothérapie dans tx AS
Peut aider la résolution + rapide des sx
pourquoi physiotherapie pour tx AS
Rééducation ⇒ Pour récupérer l’amplitude de mouvement et suivi orthopédique de 1 an
quels sont les complications de AS
● Destruction de l’articulation par ⇒ chondrolyse, ostéolyse sous-chondrale et ostéonécrose, ce qui peut mener à: Subluxation, voire luxation de l’articulation (surtout à la hanche), Ankylose (ou raideur) de l’articulation : ROM qui demeure limité (physio!!), Arthrose précoce (au long terme) - Dissémination (autres foyers infectieux, ex : endocardite) - Thrombose veineuse profonde ⇒ Embolie pulmonaire septique - Extension dans les tissus mous (myosite, cellulite) - SIRS, sepsis ad choc septique
quels sont les ddx de l’abus (trauma non accidentel_
- Ostéogenèse imparfaite - Rachitisme - Insuffisance rénale chronique
quels sont les facteurs de risque intrinsèque à l’enfant pour l’abus
Inversement proportionnel à l’âge : majorité des victimes ont < 2 ans. FDR = Premier-né, grossesse non planifiée, prématuré, handicap, beaux-enfants
quels sont les facteurs de risque intrinsèque à l’auteur des actes violents pour l’abus
- relation qu’il entretient avec l’enfant joue pour beaucoup. - ATCD personnels d’abus dans l’enfance - Jeunes parents - Facteurs de stress récent (perte d’emploi), usage de drogue, ROH, chômage - Manque de système de soutien
quels sont les facteurs de risque d’abus intrinsèque à la structure familaile et à la société
- Stresseurs quotidiens - Dépression - Parents abandonnés lorsqu’ils étaient enfants - Activité criminelle - Moins de soins prénataux - + petits intervalles entre les naissances - TSM - Prison - Garde de l’enfant retirée - Récession économique - Basse estime de soi
qu’est-ce que la premiere et la deuxieme blessure la plus commune dans l’abus
1er blessure la plus commune: ecchymoses 2e blessure la plus commune: fractures
les ecchymoses accidentelles sont plus retrouver où?
retrouver au-dessus de proéminences osseuses: genou, coude, front
ecchymoses non-accidentelles (blessures infligées) sont habituellement retrouver où
joues, cou, organes génitaux, fesses, dos
les ecchymoses peuvent aussi illustrer quoi
peuvent aussi illustrées des blessures sous-jacentes: fractures, blessures abdominales ou des hémorragies intracrâniennes surtout chez les enfants < 2 ans.
eccymoses infligés conservent quoi
conservent souvent la forme de l’objet contondant: Ceinture, cordes, chaussure, ustensiles de cuisine, cintre et dents, Empreinte de main, mégot de cigarette
les fractures dans abus se trouvent où
humérus > tibia > fémur
quels sont les fractures spécifiques d’abus physiques SANS maladies osseuses:
- Fractures des côtes (++ en postérieur) ⇒ communes chez les enfants abusés et résultent de compression violente - Fractures des os longs tendent à être des fractures spiralées ou obliques - Fractures de la colonne vertébrale (++ des processus épineux).
fractures des os longs spiralés indiquant blessures de torsion sont communes chez qui
Fractures des os longs spiralées indiquant ⇒ blessures de torsion (ex. : diaphyse de l’humérus) sont très communes chez les enfants abusés (ex : tordu le bras) Attention! une fracture spiralée du tibia n’est pas du tout suspecte !
v ou f: fractures du femur chez enfants qui ne sont pas en âge de marcher sont alarmantes
vrai
fractures de la métaphyse (corner fracture) arrive quand
lorsqu’on tire une extrémité non commune (mécanisme accidentel – rattraper l’enfant qui tombe)
quels sont les 2 types de brûlures les plus fréquentes chez les enfants abusées
Brûlures par ébouillantement (contact avec des liquides chauds). Brûlures thermiques (contact avec des objets chauds).
si abus par brulure quels parties du corps sont les plus souvent impliquer vs accidentel
les mains (face dorsale), jambes, pieds et fesses sont souvent impliqués. Accidentel : plutôt la tête, cou et tronc antérieur, main (face antérieure)
les brulures suspectent comprennent quoi
- brulures par contact à motifs en forme d’objet chaud (fourchette, fer à repasser, fer plat ,cigarette), - brulure par immersion forcée avec épargnement des zones protégées fléchies, - brulure de splash spill non possible pour le niveau de developpement de l’enfant
qu’est-ce que le syndrome du bébé secoué? quel est sa triade?
TRAUMA CRÂNIEN ABUSIF Cause la + fréquente de décès pour les enfants victimes d’abus. déchirure des veines pontiques (bridging veins) secondairement à des secousses violentes) est caractérisé par la triade: hémorragie sous-dural, hémorragie rétinienne, oedème cérébral (encéphalopathie)
quels sont les sx non specifique du syndrome du bebe secoué
- V° - Alim pauvre - Irritabilité - Léthargie
quels sont les sx neuro du syndrome du bébé secoué
État de conscience altéré, Convulsions, V°, Retard de développement (en ordre de fréquence)
quels sont les sx du syndrome du bébé secoué engendré par des blessures primaires à la tete
- Hémorragie épidurale - Hémorragie sous-durale - HSA - Fractures du crâne -Hémorragie intraventriculaire - Contusions corticales - Blessure axonale diffuse - Hématome intra parenchymateux
quels sont les sx d’encéphalopathie légère, moyenne ou sévère lié au syndrome du bébé secoué
Légère : alimentation pauvre, irritabilité, pleurs excessifs, fatigue Modérée : léthargie, hypotonie, apnée, réflexes ↓ Sévère : Convulsions, stupeur, coma, pupilles peu réactives
quels sont les manifestations oculaires causer par un abus
- Hémorragie rétinienne : dans 60-85% des cas. Si sévère, dx spécifique à 100 % d’abus. Sinon, assez spécifique (surtout si d’autres sx accompagnateurs) - Hématome périorbital - Lacération palpébrale - Hémorragie sous-conjonctive - Cristallin luxé - Glaucome - Irodialyse - Dialyse ou détachement rétinien - Hémorragie intraoculaire - Atrophie optique - Papilloedème
que font-il garder en tête au niveau des investigations pour un cas d’abus suspecté
Des trouvailles à l’examen physique qui NE concordent/incohérentes PAS avec histoire rapportée par le Pt ou que lorsque les P interrogées individuellement rapportent différents événements sont des signes alarmants.
quels sont les drapeaux rouges pour un abus
- Retard de prise en charge (dans recherche de soins médicaux) - Aucun ATCD de blessures - Fractures à haute spécificité : Fracture os long chez enfant qui ne marche pas, Lésion métaphysaire (fracture de l’angle métaphysaire ⇒ enfant secoué, ramassé agressivement, tire sur 1 jambe, fracture en anse de seau ⇒ os avulsé en horizontale), Séparation transphysaire de l’humérus distal, Fractures des côtes (++ postéro-médiale), de l’omoplate, sternales, apophyse épineuse
en plus de l’histoire de la blessure originale, le clinicien doit aussi considérer quoi (dans cas abus possible)
- histoire médicale (ex: absence ou présence de désordre métabolique ou bien de dysplasie osseuse), age de l’enfant, stade de developpement de l,enfant, localisation et typde de fracture
qu’est-ce qui est suspicieux dans un cas possible d’abus
Des multiples fractures à des stades/âges différents de guérison ou des blessures pathognomonique d’abus (ex. : brûlure de cigarettes) sont suspicieuses.
quels autres facteurs devraient augmenter la suspicion pour un abus
preuve de maltraitance, apparition soudaine de changements d’état mental, ecchymoses sur nourrisson qui n’est pas encore capable de se déplacer, ecchymoses au cou ou à l’abdomen, toute blessure des organes génitaux
la cicatrisation du périoste, fractures de l’angle métaphysaire et fractures du crane sont visibles à cmb de semaines
cicatrisation du périoste: visibles 1 sem après une fracture fractures de l’angle métaphysaire: visibles à <4 sem fractures du crâne: observés à <2sem
qurls sont les désordre de la coagulation qui peuvent imiter un abus physique
Déficience en facteur de coagulation, défaut de la fibrinolyse, défaut du fibrinogène et des désordres plaquettaires.
quels sont les investigations qu’il faut faire dans un cas possible d’abus
laboratoire (Faire analyses de coagulation (et collecter l’histoire personnelle et familiale de coagulopathie), inspection du systeme musculo-squelettique et rayons x, imagerie intracranienne (CT), examination ophtalmologique, CT abdominal, dosages des enzymes du foie et pancréas, analyse urine et selles pour voir si ya du sang
quand faut-il suspecter un abus chez enfant <2ans, <5ans, +âgée
Enfant < 2 ans avec un quelconque signe d’abus Enfant < 5 ans avec fracture suspecte Enfant + âgée incapable de communiquer s’il a mal ou a subi un trauma (ex : DI)
quels sont les vues recommandées pour les rayons x dans un cas possible d’abus
AP et latéral de l’os ou articulation de suspicion, Évaluation initiale doit inclure une étude du squelette
pourquoi le CT scan est préférée pour imagerie intracranienne pour cas d’abus
+ sensible aux hémorragie, permet de voir le fractures, moins cher
examen ophtalmologique pour un abus implique quoi
L’examen d’un fundus sur pupille dilatée (hémorragie rétine) est compliqué, car il faut faire des examens neuro fréquents (monitorer les réflexes pupillaires). On va donc attendre au moins 24h avant de procéder.
quand fait-on un ct scan abdominal et dosages d’enzymes du foie et pancréas
si abdomen est douloureux
quels sont les tests spécifiques pour le nouveau-né pour un dysplasie dans developpement de la hanche
test de barlow et test d’ortholani
qu’est-ce que le test de barlow
MD pose les mains sur les cuisses du bb ⇒ ADD de la hanche en flexion (90°). Test = positif s’il y a un ressaut. Indique que la hanche est réduite, mais qu’elle est instable, donc qu’il peut y avoir possibilité de luxation.
qu’est-ce que le test d’ortholani
MD pose les mains sur les cuisses du bb ⇒ ABD de la hanche en flexion (90°). Test = positif s’il y a un ressaut. Indique que la hanche est luxée, mais réductible.
quels sont les 3 villages où il y a des MD en tout temps dans le nord du qc? ya t il des infirmières
Seulement 3 villages où il y a des MD en tout temps (Saluit, inukjuak, Puvirnituq) Sinon ils sont de garde et disponible au téléphone. Il y a des infirmières dans chaque village, mais sinon il y a toujours un MD de garde
est-ce que les examen de labo et imagerie sont disponibles dans les villages?
Disponible seulement dans certains villages Il faut que les prises de sang se rendent à Puvirnituq pour être évaluées
quels sont les centres hospitaliers dans le nord du qc
Le Centre de santé Inuulitisivik = établissement de santé de la côte d’Hudson Le Centre de santé Tulattavik ⇒ pour côte d’Ungava Il y a un hôpital à Pivurnituq
quels sont les enjuex du transport des patients des regions eloigner
difficultés à obtenir transferts rapides, logistique de quel avion utiliser, séparation des enfants de leur famille jusqua récemment
