Apendicite, diverticulite, pancreatite, isquemia mesentérica e colite isquêmica Flashcards
Apendicite aguda - fisiopatologia
Obstrução -> distensão (visceral - dor abd difusa) -> isquemia (parietal - dor em FID)
Apendicite aguda - principal causa de obstrução
Fecalito (em crianças: hiperplasia linfoide)
Apendicite aguda - clínica
Dor abd que inicial em região periumbilical e evolui para FID, associada (ou não) a anorexia, febre, náuseas, vômitos…
Apendicite aguda - sinais clássicos
Blumberg - dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
Rovsing - dor na FID à compressão da FIE
Dunphy - dor na FID com a tosse
Lenander - T retal > T axilar em pelo menos 1 grau
Apendicite aguda - diagnóstico (imagem ou não)
Alta probabilidade (clínica clássica num homem) - clínico Se média probabilidade (história numa criança, idoso ou gestante) ou complicação (massa palpável, dor > 48hrs) - imagem
Apendicite aguda - escolha do exame de imagem (e achados)
Se criança ou gestante - USG - espessamento da parede, diâmetro > 7mm, se doppler vê aumento da vascularização (Se USG inconclusiva na gestante -> RM)
Se homem ou não gestante - TC - espessamento da parede, diâmetro > 7mm, borramento de gordura, abscesso, apendicalito
Apendicite aguda - tratamento
Simples (precoce, sem complicações) - apendicectomia + ATB profilático
Complicada ou tardia (> 48hrs) - imagem -> se:
Não complicada: = a simples
Abscesso: drenangem + ATB terapia + colono (4 - 6 sem) +- apendicectomia de intervalo
Fleimão (“pré-abscesso”): ATB terapia + colono (4 - 6 sem) +- apendicectomia de intervalo
Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB terapia
Apendicite aguda - diagnóstico diferencial
Divertículo de Meckel, apendagite, linfadenite mesentérica
Doença diverticular do cólon - conceito
Presença de divertículos nos cólons
Doença diverticular do cólon - epidemiologia
Ocidente, idosos, assintomático
Doença diverticular do cólon - divertículo verdadeiro ou falso?
Falso (apenas mucosa e submucosa)
Doença diverticular do cólon - diagnóstico
Colono, clister opaco
Doença diverticular do cólon - localal + comum
Sigmoide
Doença diverticular do cólon - complicações
Hemorragia - cólon D
Diverticulite - cólon E
Diverticulite - fisiopatologia
Obstrução -> isquemia -> microperfurações -> abscesso pericólico (A DIVERTICULITE É FORA DA LUZ COLÔNICA)
Diverticulite - clínica
“Apendicite do lado E”, presente há alguns dias ou o paciente já teve essa dor antes
Diverticulite - diagnóstico
TC (que permite fazer a classificação de Hinchey); evitar colono (distende o cólon com microperfurações, levando a piora do quadro) e enema
Diverticulite - classificação de Hinchey
I - abscesso pericólico (IA - fleimão; IB - abscesso pericólico)
II - abscesso pélvico (ou à distância)
III - peritonite purulenta
IV - peritonite fecal
Diverticulite - regras básicas do tratamento
Realizar colono 4 - 6 semanas depois; sempre tem ATB
Diverticulite - complicações
Abscesso >= 4cm, peritonite, obstrução
Diverticulite - tratamento
Sem complicações - sintomas mínimos - tto ambulatorial -dieta líquida + ATB VO
- sintomas exuberantes (febre alta, não consegue se alimentar) - tto hospitalar - dieta zero + ATB EV
Com complicações - abscesso - drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva
peritonite ou obstrução - ATB + cirurgia de urgência
Diverticulite - cirurgia eletiva
Sigmoidectomia + anastomose primária
Diverticulite - cirurgia de urgência
Hartmann: Sigmoidectomia + colostomia terminal + fechamento retal
Diverticulite - cirurgia específica para Hinchey III
Lavagem laparoscópica
Diverticulite - indicações de cirurgia na diverticulite não complicada
Imunodeprimidos, incapar de excluir CA, fístula
Isquemia mesentérica aguda - causas
Embolia (FA, IAM recente), vasoconstricção (choque, uso de vasoconstrictor, cocaína), trombose arterial (doença aterosclerótica - angina instável, claudicação) e venosa (hipercoagulabilidade)
Isquemia mesentérica aguda - o que chama atenção na clínica
Dor abdominal súbita, desproporcional ao exame físico
Isquemia mesentérica aguda - outros achados da clínica
Lenander reverso (T axilar > T retal), acidose metabólica (taquipneia); tardiamente gera IP (necrose)
Isquemia mesentérica aguda - exame mais utilizado na prática
AngioTC (falha no enchimento do contraste)
Isquemia mesentérica aguda - exame padrão outro
Angiografia mesentérica seletiva
Isquemia mesentérica aguda - outros exames
Lab. inespecífico, raio-X com alterações tardias (pneumatose intestinal)
Isquemia mesentérica aguda - tratamento geral
Hidratação EV, ATB, correção de DHE e ác-bs
Isquemia mesentérica aguda - tratamento se a causa for embolo ou trombo
Heparinização (evitar progressão da isquemia; laparotomia (trombo/embolectomia + avaliar alça); papaverina (promove vasodilatação pós-op)
Isquemia mesentérica aguda - tratamento se a causa for vasoconstricção
Papaverina intra-arterial
Isquemia mesentérica aguda - quando indicar cirurgia se a causa for por vasoconstricção
Refratária ao tratamento com papaverdina ou IP
Isquemia mesentérica crônica - causa
Aterosclerose
Isquemia mesentérica crônica - clínica
Isquemia mesentérica (“comeu doeu”), perda de peso, doença aterosclerótica
Isquemia mesentérica crônica - diagnóstico
Angiografia mesentérica
Isquemia mesentérica crônica - tratamento
Revascularização - cirurgia (jovem) ou stent (idoso ou comorbidades)
Isquemia intestinal mais comum?
Colite isquêmica
Colite isquêmica - paciente típico
Idoso que passa por um estado de hipoperfusão intesttinal (sepse, cirurgia para correção de aneurisma de aorta abd)
Colite isquêmica - clínica
Colite - dor/distensão abd, diarreia mucosanguinolenta, febre
Colite isquêmica - diagnóstico
Retossigmoidoscopia (vê a mucosa inflamada), clister opaco (“impressões digitais”)
Colite isquêmica - tratamento
Suporte clínico; em alguns casos, cirurgia
Colite isquêmica - indicação de cirurgia e qual é
Peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário; colectomia parcial ou total
Isquemia mesentérica aguda - principal vaso acometido
AMS
Artérias que fazem a irrigação intestinal
Tronco celíaco (Hepática Comum, Gástrica esquerda, Esplênica), AMS e AMI
Pancreatite aguda - causas
Biliar, hepática (principais); drogas, pós-CPRE, escorpião
Pancreatite aguda - diagnóstico
Critérios de Atlanta: 2 de 3
Clínica: dor abd. em barra que pode irradiar para dorso, associada a náuseas/vômitos
Laboratório: elevação da amilase e lipase (3x)
Imagem: TC ou USG (esta última para demonstrar colestase)
Pancreatite aguda - tempo ideal para realizar TC
48 - 72hrs após início - tempo para ver necrose
Pancreatite aguda - classificação
- Classicamente: leve e grave.
Ranson >= 3 ou APACHE >=8 –> grave - Revisão dos critérios de Atlanta
Leve: sem disfunção orgânica ou complicações
Moderadamente grave: disfunção orgânica transitória (< 48hrs) ou complicação local isolada
Grave: disfunção orgânica persistente - PCR > 250 que se mantém elevado > 48hrs
Pancreatite aguda - critérios de Ranson
Idade, leuco, glicose, LDH, AST, queda do Ht, aumento do BUN, Ca sérico, PaO2, déficit da base, déficit de fluido estimado. LEMBRAR QUE NÃO UTILIZA AMILASE E LIPASE
Pancreatite aguda - vantagens e desvantagens do critérios de Ranson
Avaliado na enfermaria; não é imediato (admissão e 48hrs de evolução).
Pancreatite aguda - vantagens e desvantagens do APACHE
Imediato; utiliza critérios de UTI
Pancreatite aguda - tratamento
Leve: suporte
Moderadamente grave/grave: UTI, reposição volêmica, não faz ATB, suporte nutricional (enteral ou NPT), CPRE se colangite ou icterícia progressiva
Pancreatite aguda - faz ATB??
Não. Apenas se complicações (coleção fluida aguda infectada ou necrose pancreática infectada), faz imipenem
Pancreatite aguda - complicações
Coleção fluida aguda (+ comum)
Necrose pancreática
Pseudocisto pancreático
Pancreatite aguda - conduta na presença de coleção fluida
Expectante; se infectada, punção + ATB
Pancreatite aguda - conduta na necrose pancreática
Se estéril, expectante; se infectada, punção + necrosectomia + ATB
Pancreatite aguda - quando pensar e o que fazer no pseudocisto pancreático
Amilase elevada ou massa com mais de 4 - 6 meses; se sintomático ou complicações, EDA
Pancreatite aguda - cuidados na alta
Colecistectomia (na mesma internação se leve, após 6 semanas se grave)
