Apa

Question 1

Qual o objetivo da APA?

Answer 1

O objetivo da avaliação pré-operatória é reunir informações
para a formulação do plano anestésico, avaliar o risco de
complicações perioperatórias, implementar estratégias de
redução de riscos para maximizar a qualidade da recuperação
pós-operatória e solicitar exames ou consultas que possam ser
indicados.

Question 2

Quais são os componentes essenciais de uma avaliação pré-

operatória completa?

Answer 2

A avaliação pré-operatória inclui o histórico médico e
anestésico, revisão dos medicamentos e determinação da capacidade funcional do paciente. O exame físico inclui a
avaliação das vias aéreas; sinais vitais; e sistemas
cardiovascular, pulmonar e neurológico. Exames de diagnóstico
prévios, consultas e exames laboratoriais são analisados e
qualquer exame adicional indicado é solicitado. Um plano
anestésico é formulado e discutido com o adulto responsável
antes que o consentimento informado seja obtido. Os
tratamentos medicamentosos são otimizados, as instruções sobre
jejum são dadas e são fornecidas recomendações sobre
medicação pré-operatória

Question 3

Como o anestesiologista classifica o estado físico do paciente?

Answer 3

3. A Classificação de Estado Físico da American Society of
Anesthesiologists(ASA) varia de ASA 1 a ASA 6. Um paciente 
classificado como ASA 1 é saudável, sem doenças (não fumante, 
não consome álcool, ou o consome minimamente). Os pacientes 
ASA 2 apresentam doença sistêmica leve sem limitação 
funcional substancial (fumante atual, bebedor de álcool social, 
gravidez, obesidade [IMC 30-40], diabetes melito/hipertensão 
bem controlada, doença pulmonar leve). Os pacientes ASA 3 
apresentam doença sistêmica grave que causa 
limitações funcionais substanciais (diabetes melito ou
hipertensão mal controlada, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
obesidade mórbida [IMC > 40], hepatite ativa, dependência ou 
abuso de álcool, marca-passo implantado, redução moderada na 
fração de ejeção, doença renal terminal em diálise regular, 
histórico [> 3 meses] de infarto do miocárdio, acidente vascular 
cerebral, ataque isquêmico transitório ou doença arterial 
coronariana/stents coronários). Os pacientes ASA 4 apresentam 
doença sistêmica grave que seja uma ameaça constante à vida e 
limite seriamente as atividades diárias (infarto do miocárdio 
recente [< 3 meses], acidente vascular cerebral, ataque 
isquêmico transitório ou doença arterial 
coronariana/stents coronários, isquemia cardíaca em curso ou 
doença valvar grave, redução severa na fração de ejeção, sepse, 
coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto 
respiratório agudo ou doença renal terminal sem diálise). ASA 5 
refere-se a pacientes moribundos que podem não sobreviver sem 
cirurgia (rompimento de aneurisma abdominal/torácico, trauma 
maciço, sangramento intracraniano com efeito de massa, intestino isquêmico no contexto de doença cardíaca significativa 
ou disfunção múltipla de órgãos). ASA 6 é reservado para 
pacientes com morte cerebral que são doadores de órgãos. A 
letra E é adicionada a uma classificação se o procedimento 
cirúrgico for uma emergência.

Question 4

Como se determina o estado funcional do paciente?

Answer 4

4. O estado funcional do paciente é determinado pela avaliação
   de sua capacidade funcional. A capacidade funcional é medida
   em equivalentes metabólicos da tarefa (METs). Um paciente
   capaz de comer, vestir-se e trabalhar em um computador tem um
   MET de 1. Um paciente que pode andar de um a dois quarteirões
   tem um MET de 3. Subir um a dois lances de escada é igual a
   um MET de 5. Um MET de 10 é alcançado com uma corrida ou
   andar rápido. Um MET de 12 é alcançado com uma corrida
   rápida por longas distâncias.

Question 5

Por que é importante avaliar o estado funcional do paciente?

Answer 5

5. É importante avaliar o estado funcional do paciente, pois isso
   prevê desfechos e complicações perioperatórias e orienta a
   necessidade de uma avaliação mais aprofundada. A capacidade
   de atingir um nível de atividade moderado (MET ≥ 4) prevê
   baixo risco de complicações perioperatórias

Question 6

Quanto oxigênio é consumido na realização de uma atividade

correspondente a um equivalente metabólico da tarefa (MET)?

Answer 6

6. Um MET de atividade é equivalente ao consumo de 3,5 ml de
   O2/min por quilograma de peso do paciente.

Question 7

Por que a avaliação das vias aéreas é importante?

Answer 7

7. A avaliação das vias aéreas, tanto no histórico quanto no
   exame físico, quanto a fatores que preveem intubação
   endotraqueal difícil ou ventilação com máscara permite a
   mobilização dos equipamentos e profissionais qualificados
   necessários para o manejo das vias aéreas.

Question 8

Quais são os componentes do exame das vias aéreas?

Answer 8

8. Durante o exame das vias aéreas, avalia-se: condição dos
   dentes; capacidade do paciente de mover os incisivos
   mandibulares para frente; tamanho da língua; visibilidade da
   úvula, amígdalas, palato mole ou palato duro apenas
   (classificação de Mallampati I-IV); a complacência do espaço
   mandibular ou oral; a presença de pelos faciais; a
   distância tireomentoniana; e o comprimento, a espessura e a
   amplitude de movimentos do pescoço.

Question 9

Os exames de “triagem” pré-operatórios são indicados para

todos os pacientes?

Answer 9

9. Os exames de “triagem” pré-operatórios nunca são indicados.
   Exames de “triagem” pré-operatórios solicitados sem indicações
   clínicas específicas raramente resultam em mudanças no manejo
   do paciente e não são econômicos

Question 10

10. Quando os exames pré-operatórios devem ser

solicitados?

Answer 10

10. Os exames pré-operatórios são indicados para avaliar
    condições médicas existentes ou para o diagnóstico de uma
    doença com base em fatores de risco clínicos. Os exames devem
    ser solicitados se os resultados afetarem a decisão de prosseguir
    com o procedimento planejado ou alterar os planos de cuidados.
    Os exames pré-operatórios podem direcionar exames ou
    consultas adicionais, informar o uso da medicação pré-
    operatória, alterar a técnica anestésica ou cirúrgica, alterar a
    disposição pós-operatória ou estabelecer um perfil de risco
    perioperatório. Além disso, a avaliação clínica do paciente pode
    revelar novos sintomas, ou a piora dos sintomas existentes, o que
    justifica o exame, não importando se o paciente tem ou não um
    procedimento próximo

Question 11

Todos os pacientes de certa idade devem realizar um

eletrocardiograma (ECG) pré-operatório?

Answer 11

11. A idade não é uma indicação para um eletrocardiograma
    pré-operatório (ECG). Embora anormalidades no ECG sejam
    comuns em idosos, elas não preveem eventos adversos. Um
    algoritmo simplificado pode orientar a avaliação cardiovascular
    pré-operatória de pacientes com cirurgia não cardíaca.

Question 12

Quais são as recomendações para a obtenção de um ECG

pré-operatório?

Answer 12

12. Um ECG pré-operatório pode ser indicado para avaliação
    de suspeitas de anormalidades eletrolíticas, arritmias, condições
    cardíacas ativas (dispneia, dor torácica nova ou piorada,
    insuficiência cardíaca), hipertensão pulmonar ou uso de
    digoxina. O ECG pré-operatório em repouso com 12 derivações
    não é indicado para cirurgias de baixo risco. O ECG pré-
    operatório é razoável (recomendação classe IIa) em pacientes
    com doença coronariana significativa, doença arterial periférica,
    doença cerebrovascular ou doença cardíaca estrutural maior se
    uma cirurgia de risco alto ou intermediário for planejada

Question 13

Qual a eficácia dos achados do ECG na antecipação de

um evento cardíaco adverso maior (ECAM)?

Answer 13

13. Os achados pré-operatórios no ECG não demonstraram
    prever eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM)
    além dos fatores de risco clínicos e não são úteis na
    determinação de novos exames.

Question 14

14. Todas as mulheres em idade fértil necessitam de um
    exame de β-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) antes da
    cirurgia?

Answer 14

14. Testes de gravidez devem ser oferecidos a mulheres em
    idade fértil. Algumas unidades o fazem obrigatório antes da
    anestesia; outras unidades permitem que as mulheres recusem os
    testes. O conselho de prática da ASA para avaliação pré-
    operatória afirma que a literatura atual não é clara sobre se a
    anestesia causa efeitos nocivos no início da gravidez, portanto o teste deve ser oferecido se for provocar mudança no manejo

Question 15

15. Por que os exames pré-operatórios podem ser úteis na
    avaliação de pacientes com condições comórbidas graves e que
    serão submetidos a procedimentos de risco alto ou
    intermediário

Answer 15

15. Exames pré-operatórios podem ser indicados na
    avaliação de doença grave para o estabelecimento de um
    diagnóstico, previsão de riscos ou orientação quanto à terapia
    antes da cirurgia de risco alto ou intermediário

Question 16

16. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de albumina?

Answer 16

16. O exame pré-operatório dos níveis de albumina pode ser
    útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
    alto ou intermediário se o paciente tiver anasarca, doença
    hepática, desnutrição ou má absorção.

Question 17

17. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podemtornar útil um hemograma completo pré-operatório com
    contagem de plaquetas?

Answer 17

17. O hemograma completo (HC) pré-operatório com
    contagem de plaquetas pode ser útil em pacientes que serão
    submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário se o
    paciente tiver um histórico de abuso de álcool, anemia, dispneia,
    doença hepática ou renal, malignidade, desnutrição, histórico
    pessoal de hemorragia, baixa tolerância ao exercício,
    quimioterapia ou radioterapia recentes.

Question 18

18. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de creatinina?

Answer 18

18. O exame pré-operatório dos níveis de creatinina pode ser
    útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
    alto ou intermediário se o paciente tiver doença renal ou
    apresentar fatores de risco para doença renal.

Question 19

19. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil a realização de uma radiografia pré-operatória de
    tórax?

Answer 19

19. A análise da radiografia de tórax pré-operatória pode ser
    útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
    alto ou intermediário se o paciente apresentar um sintoma
    pulmonar ativo, agudo ou crônico, tal como tosse, dispneia,
    achados físicos anormais inexplicados no exame de tórax,
    insuficiência cardíaca descompensada, malignidade no tórax ou
    radioterapia (no tórax, mamas, pulmões)

Question 20

20. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um ECG pré-operatório?

Answer 20

20. O ECG pré-operatório pode ser útil em pacientes que
    serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário
    se o paciente tiver um histórico de abuso de álcool, condição
    cardíaca ativa, arritmia, cardioversor desfibrilador implantável
    (CDI), apneia obstrutiva do sono (AOS), marca-passo,
    hipertensão pulmonar, radioterapia, obesidade grave, síncope ou
    uso de amiodarona ou digoxina.

Question 21

21. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um teste de eletrólitos pré-operatório?

Answer 21

21. O teste pré-operatório de eletrólitos pode ser útil em
    pacientes submetidos a procedimentos de risco alto ou
    intermediário se o paciente tiver um histórico de abuso de álcool; doenças cardiovasculares, hepáticas, renais ou tireoidianas;
    diabetes; desnutrição; ou uso de digoxina ou diuréticos. (192-
    193)

Question 22

22. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um exame pré-operatório da glicemia?

Answer 22

22. A glicemia pré-operatória pode ser útil em pacientes que
    serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário
    se o paciente tiver diabetes, for severamente obeso ou usar
    esteroides

Question 23

23. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um teste de função hepática (TFH) pré-operatório?

Answer 23

23. Os testes de função hepática (TFH) pré-operatórios
    podem ser úteis em pacientes que serão submetidos a
    procedimentos de risco alto ou intermediário se o paciente tiver
    um histórico de abuso de álcool, doença hepática, exposição
    recente à hepatite ou um transtorno hemorrágico não
    diagnosticado.

Question 24

24. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil uma contagem pré-operatória de plaquetas?

Answer 24

24. O exame de contagem de plaquetas pré-operatório pode
    ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de
    risco alto ou intermediário se o paciente tiver um histórico de
    abuso de álcool, doença hepática, distúrbios hemorrágicos,
    malignidade hematológica, quimioterapia ou radioterapia
    recente ou trombocitopenia

Question 25

25. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um exame pré-operatório do tempo de protrombina
    (TP)?

Answer 25

25. O exame do tempo de protrombina (TP) pré-operatório
    pode ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos
    de risco alto ou intermediário se o paciente tiver um histórico de
    abuso de álcool, doença hepática, desnutrição, transtorno
    hemorrágico (pessoal ou familiar) ou uso de anticoagulantes.

Question 26

26. Quais condições comórbidas do paciente que será 
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem 
tornar útil um exame pré-operatório do tempo de tromboplastina 
parcial ativada (TTPa)?

Answer 26

26. O exame do tempo de tromboplastina parcial ativada
    (TTPa) pode ser útil em pacientes que serão submetidos a
    procedimentos de risco alto ou intermediário se o paciente tiver
    um transtorno hemorrágico (pessoal ou familiar), estado
    hipercoagulável não diagnosticado ou usar heparina não
    fracionada.

Question 27

27. Quais condições comórbidas do paciente que será
    submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
    tornar útil um teste pré-operatório de função tireoidiana (TFT)?

Answer 27

27. O teste de função tireoidiana (TFT) pré-operatório pode
    ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de
    risco alto ou intermediário se o paciente tiver bócio, doença da
    tireoide, dispneia inexplicada, fadiga, palpitações ou
    taquicardia

Question 28

28. Quais condições comórbidas do paciente que será

submetido a procedimentos de risco alto ou interm

Answer 28

28. O exame de urina pré-operatório pode ser útil em
    pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário se houver suspeita de uma infecção do trato
    urinário.

Question 29

29. Algum exame de linha de base específico para o paciente

é indicado antes da anestesia?

Answer 29

29. Certos exames de linha de base específicos para o
    paciente, antes da cirurgia, podem ser indicados. O nível de
    creatinina deve ser verificado dentro de 3 meses se um paciente
    for receber uma injeção de meio de contraste. A
    hemoglobina/hematócrito deve ser verificada se a cirurgia tem
    potencial para perda significativa de sangue, e a tipagem e
    triagem devem ser feitas se houver probabilidade de transfusão.
    No dia da cirurgia, pode ser útil obter o nível de potássio de um
    paciente com doença renal terminal e o nível glicêmico de um
    paciente com diabetes, embora nenhum nível absoluto de
    potássio ou glicose tenha sido determinado para impedir a
    cirurgia e a anestesia. Os benefícios do procedimento devem ser
    comparados com o risco de se prosseguir em um paciente com
    resultados anormais.

Question 30

30. Qual o propósito de uma consulta pré-operatória?

Answer 30

30. O objetivo de uma consulta pré-operatória é diagnosticar,
    avaliar ou melhorar uma condição nova ou mal controlada. A
    consulta, para a criação de um perfil de risco clínico, ajuda a
    orientar o paciente, o anestesiologista e o cirurgião a tomar
    decisões de manejo.

Question 31

31. É adequada uma carta que declare “liberado para

cirurgia” ou “baixo risco”?

Answer 31

31. Uma carta que declara “liberado para cirurgia” ou “baixo
    risco” não é adequada. Um pedido de consulta procura conselhos
    específicos para ajudar no planejamento anestésico seguro, não
    uma “liberação pré-operatória”, o que raramente é útil. Uma
    consulta completa deve resumir os problemas médicos, a
    condição e os resultados dos exames diagnósticos do paciente e
    fornecer recomendações terapêuticas para ajudar o
    anestesiologista a administrar um anestésico seguro.

Question 32

32. Os pacientes hipertensos estão em risco de quais condições
    comórbidas?

Answer 32

32. Pacientes hipertensos podem desenvolver danos ao órgão
    final dependendo da gravidade e duração da hipertensão. Doença
    cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e
    doença cerebrovascular são comuns em pacientes hipertensos.

Question 33

33. A cirurgia deve ser adiada devido a hipertensão arterial alta?
    O que é hipertensão grave?

Answer 33

33. Em pacientes com pressão arterial (PA) basal inferior a
    180/110 mm Hg, há poucas evidências de que adiar a cirurgia melhore o desfecho. No entanto, a hipertensão grave pré-
    indução (PA sistólica superior a 200 mm Hg ou PA diastólica
    superior a 110 mm Hg) é um fator de risco independente para
    infarto do miocárdio (IM) pós-operatório. Pacientes hipertensos
    são mais propensos a ter arritmias, PA intraoperatória lábil e
    isquemia miocárdica. A cirurgia deve ser adiada para pacientes
    com hipertensão grave quando uma pressão arterial basal
    verdadeira (medidas consecutivas, ambiente de baixo estresse)
    for obtida. Se houver danos significativos no órgão final ou
    quando técnicas hipotensivas intraoperatórias são planejadas,
    recomenda-se a otimização pré-operatória da PA por várias
    semanas

Question 34

34. Há algum risco ao se normalizar a pressão arterial (PA) em
    pacientes hipertensos?

Answer 34

34. Se a PA de pacientes hipertensos for reduzida de forma
    rápida e agressiva, existe um risco de isquemia cerebral ou
    coronária. A redução extrema da PA, resultando em hipotensão
    intraoperatória, é mais perigosa do que a hipertensão.
    Recomenda-se manter a PA intraoperatória dentro de 20% da PA
    de linha de base do paciente, para uma perfusão adequada dos
    órgãos.

Question 35

35. Como um paciente com doença arterial coronariana
    conhecida, ou para a qual apresente fatores de risco, é avaliado
    antes de uma cirurgia não cardíaca?

Answer 35

35. Uma diretriz do American College of Cardiology/American
    Heart Association(ACC/AHA) de 2014 orienta os exames pré-
    operatórios e o manejo de pacientes pré-operatórios de cirurgia
    não cardíaca com doença arterial coronariana (DAC) com base
    em ferramentas de estratificação de risco validadas. Um
    algoritmo em etapas para pacientes com DAC ou com fatores de
    risco para DAC orienta a decisão de prosseguir com a cirurgia.
    Pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, doença
    cardíaca valvar ou arritmias significativas são manejados de
    acordo com as diretrizes de prática clínica apropriadas 5.Os pacientes com insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial
    apresentam um risco significativamente maior de eventos
    cardiovasculares adversos maiores (MACE) perioperatórios do
    que pacientes com DAC apenas. (194)
    o • Etapa 1 (cirurgia de emergência): se a cirurgia é uma
    emergência, o foco é a estratificação de risco e a concepção
    de um anestésico seguro, e não adiar a cirurgia para a
    realização de novos exames pré-operatórios. Dirigir as
    terapias intra- e pós-operatoriamente pode reduzir o risco de MACE. Se a cirurgia não for emergencial, vá para a Etapa
    2.
    o • Etapa 2 (síndrome coronariana aguda [SCA]): pacientes
    com SCA (angina instável, infarto do miocárdio sem
    elevação do segmento ST [NSTEMI] e infarto do miocárdio
    com elevação do segmento ST [STEMI]) são manejados de
    acordo com as diretrizes de manejo de prática apropriadas, e
    a cirurgia é adiada. Se não houver SCA, vá para a Etapa 3.
    o • Etapa 3 (avaliação do risco perioperatório de MACE): o
    risco de MACE é calculado usando-se uma calculadora de
    risco on-line (http://www.surgicalriskcalculator.com) ou
    usando-se o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI). Se
    o risco calculado de MACE for <1% ou se <2 critérios RCRI
    estiverem presentes, prossiga com a cirurgia sem mais
    exames. Se o risco for elevado, vá para a Etapa 4.
    o • Etapa 4 (capacidade funcional): se o paciente pode atingir
    ≥ 4 METs de atividade (consulte a pergunta 4) sem sintomas,
    continue sem mais exames. Caso contrário, vá para a Etapa
    5.
    o • Etapa 5 (impacto clínico do exame): exames adicionais
    mudarão o manejo clínico? Se sim, vá para a Etapa 6. Se não,
    vá para a Etapa 7.
    o • Etapa 6 (teste de estresse farmacológico): se o
    ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou o teste de
    estresse nuclear estiver normal, vá para a Etapa 7. Se o teste
    de estresse estiver anormal, uma angiografia ou uma
    revascularização coronariana podem ser indicadas. A
    revascularização, geralmente, só é benéfica se já fosse
    indicada mesmo que o paciente não fosse ser submetido a
    cirurgia. A revascularização do miocárdio pode diminuir o
    risco perioperatório e trazer benefícios em longo prazo em
    pacientes selecionados, tipicamente aqueles com DAC de
    tronco de coronária esquerda ou de três vasos. O papel de
    uma intervenção coronária percutânea (ICP) pré-operatória
    é muito limitado e pode estar associado ao aumento do risco
    de cirurgia não cardíaca. Em seguida, vá para a Etapa 7.
    o • Etapa 7 (opções de manejo): a opção de manejo mais
    apropriada é selecionada. O paciente pode prosseguir com a cirurgia, ou estratégias alternativas podem ser buscadas
    (manejo médico não invasivo, cirurgia menos invasiva ou
    tratamento paliativo).

Question 36

36. O que é o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI)?

Answer 36

36. O RCRI é uma ferramenta para avaliar o risco de MACE.

Question 37

37. Quais são os seis critérios incorporados no RCRI?

Answer 37

37. O RCRI avalia o risco de MACE pelos seguintes seis
    critérios: (1) presença de doença cardíaca isquêmica, (2)
    histórico de insuficiência cardíaca, (3) histórico de doença
    cerebrovascular, (4) diabetes melito tratada com insulina, (5)
    creatinina ≥ 2 mg/dl, e (6) procedimentos vasculares
    intratorácicos, intra-abdominais ou suprainguinais. A presença
    de 0, 1, 2 ou ≥ 3 desses fatores está associada a 0,5%, 1,3%, 4%
    e 9% de risco de MACE, respectivamente.

Question 38

38. Quanto tempo um paciente deve esperar após
    revascularização coronariana antes de se submeter a uma
    cirurgia eletiva não cardíaca?

Answer 38

38. O tempo que um paciente deve esperar após a
    revascularização para se submeter a uma cirurgia eletiva não
    cardíaca depende do tipo de revascularização e do tempo
    associado de terapia antiplaquetária dupla (TAPD) para prevenir
    trombose ou reestenose. As recomendações para TAPD foram
    atualizadas pelo ACC/AHA em 2016. Após a colocação
    do stent metálico (BMS), é necessário um mês de TAPD. Se
    um stent liberador de fármaco (DES) for colocado para DAC
    estável, são necessários 6 meses de TAPD; se o DES for
    colocado para SCA ou se existirem outros fatores de alto risco,
    são necessários 12 meses. As características de alto risco
    incluem stents longos, sobrepostos ou pequenos, ou
    trombose intra-stent recente. A descontinuação precoce da
    TAPD aumenta o risco. Para uma cirurgia mais urgente, de 3 a
    6 meses após a colocação de um DES, o risco de descontinuação
    da TAPD é avaliado em relação ao risco da cirurgia adiada. Se
    um paciente com stentnecessitar de um procedimento que exija
    a descontinuação da terapia antiplaquetária, a aspirina deve ser
    continuada perioperatoriamente e o segundo fármaco
    antiplaquetário deve ser reiniciado o mais rápido possível. As
    evidências apoiam a continuação da aspirina em dose baixa (75-
    100 mg) em pacientes de alto risco (prevenção secundária ou
    após stent coronário) para a maioria dos procedimentos, apesar
    do risco ligeiramente aumentado de sangramento. Durante a
    visita pré-anestésica, o tipo de stent (DES ou BMS) é identificado e manejado perioperatoriamente com um
    cardiologista familiarizado com esses stents, especialmente para
    evitar a interrupção prematura dos fármacos antiplaquetários. O
    paciente deve ser informado dos riscos associados à
    descontinuação prematura dos medicamentos, incluindo
    trombose do stent, IM e morte. Se ocorrer trombose do stent, ela
    é mais bem tratada no pós-operatório imediato por intervenção
    coronária percutânea. Durante o período de alto risco, os
    pacientes só devem ser operados em instalações com acesso
    imediato a cuidados cardíacos intervencionistas.

Question 39

39. Quais são as recomendações atuais para o uso de β-bloqueio
    perioperatório e estatinas para a redução de riscos
    cardiovasculares?

Answer 39

39. As recomendações da ACA/AHA aconselham que o β-
    bloqueio deve ser continuado em pacientes que tomam β-
    bloqueadores cronicamente e não deve ser iniciado no dia da
    cirurgia para diminuir estritamente o risco de MACE. No
    entanto, pode ser razoável iniciar o β-bloqueio perioperatório
    antes da cirurgia em pacientes de alto risco (três ou mais critérios
    RCRI, isquemia miocárdica de risco intermediário ou alto em
    exames pré-operatórios). A terapia de β-bloqueio deve sempre
    ser orientada pela condição clínica do paciente. As estatinas
    devem ser continuadas perioperatoriamente, e é razoável iniciar
    a terapia com estatina em pacientes que serão submetidos a
    cirurgia vascular. Em pacientes com indicações clínicas para o
    uso da estatina, considera-se a iniciação perioperatória.

Question 40

40. Quais os principais tipos de insuficiência cardíaca? Quais
    são as causas comuns de cada tipo?

Answer 40

40. As duas categorias de insuficiência cardíaca são
    disfunção sistólica (diminuição da fração de ejeção por
    contratilidade diminuída) e disfunção diastólica (aumento das
    pressões de enchimento com relaxamento anormal, mas
    contratilidade e fração de ejeção preservadas). Os pacientes
    também podem apresentar uma combinação de disfunção
    sistólica e diastólica. A disfunção sistólica é mais comumente
    causada por doença cardíaca isquêmica; a disfunção diastólica
    está associada a hipertensão e a idade avançada.

Question 41

41. Pacientes com insuficiência cardíaca avançada ou

descompensada devem ser submetidos a anestesia?

Answer 41

41. A insuficiência cardíaca descompensada é uma condição
    cardíaca de alto risco, e a cirurgia eletiva deve ser adiada até que
    seja controlada. Pacientes com insuficiência cardíaca de classe
    IV podem ser submetidos a anestesia, mas os riscos e os
    benefícios do procedimento devem ser discutidos com um
    cardiologista e deve-se planejar uma técnica anestésica de menor risco. Pacientes com insuficiência cardíaca têm
    aproximadamente 10% de risco de MACE em comparação com
    aproximadamente 3% de risco de MACE em pacientes com
    DAC

Question 42

42. Quando um ecocardiograma pré-operatório é indicado

para pacientes com insuficiência cardíaca?

Answer 42

42. Para pacientes com insuficiência cardíaca, a avaliação
    pré-operatória de rotina da função ventricular esquerda com
    ecocardiograma não é recomendada. Se os pacientes
    apresentarem sintomas novos ou piora dos existentes, uma
    mudança na condição clínica no ano anterior ou dispneia de
    origem desconhecida, um ecocardiograma é uma investigação
    razoável antes da cirurgia. Sintomas de ganho de peso recente,
    queixas de falta de ar, fadiga, ortopneia, dispneia paroxística
    noturna, tosse noturna, edema periférico, hospitalizações
    recentes ou mudanças na avaliação médica sugerem avaliação
    ecocardiográfica.

Question 43

43. Todos os sopros cardíacos estão associados à doença

valvar?

Answer 43

43. Nem todos os sopros cardíacos são patológicos. Os sopros
    funcionais surgem do fluxo turbulento através dos tratos de saída
    aórtica ou pulmonar em estados de alto débito, tais como
    hipertireoidismo, gravidez ou anemia. Os sopros funcionais não
    estão associados a anormalidades valvares. É difícil, mesmo
    para cardiologistas experientes, diferenciar os sopros funcionais
    dos patológicos

Question 44

44. Quais tipos de sopro cardíaco são sempre patológicos?

Answer 44

44. Os sopros diastólicos são sempre patológicos e requerem

avaliação

Question 45

45. Quais são alguns dos indícios clínicos que sugerem que o
    paciente possa ter doença valvar?

Answer 45

45. Fatores importantes para doença valvar incluem idade
    avançada, DAC, histórico de febre reumática, sobrecarga de
    volume, doença pulmonar, cardiomegalia, ECG anormal ou
    sopro. Os mesmos fatores de risco que predizem DAC preveem
    estenose ou esclerose aórtica

Question 46

46. Quando o ecocardiograma pré-operatório é indicado para

um paciente com sopro cardíaco?

Answer 46

46. Para pacientes com sopro cardíaco, pode-se indicar um
    ecocardiograma pré-operatório se é planejada uma anestesia
    geral ou neuroaxial, se houver suspeita de grau moderado ou
    maior de estenose valvar ou regurgitação, e nenhum exame
    semelhante tiver sido realizado no ano anterior. Também pode
    ser indicado se houver uma alteração significativa no estado
    clínico.

Question 47

47. Pacientes com doença valvar devem ser submetidos a

cirurgia eletiva?

Answer 47

47. Contanto que os aspectos hemodinâmicos da
    anormalidade valvar forem levados em consideração, pacientes com doença moderada, estenose aórtica grave assintomática,
    insuficiência mitral grave assintomática ou insuficiência aórtica
    grave assintomática com função ventricular esquerda normal
    podem passar por cirurgia eletiva. É recomendado um
    monitoramento intraoperatório e pós-operatório apropriado, pois
    esses pacientes estão em risco perioperatório elevado. Se uma
    intervenção valvar for, de outro modo, indicada com base em
    sintomas ou gravidade da doença, a intervenção valvar pré-
    operatória antes da cirurgia eletiva não cardíaca é uma
    recomendação de classe I para a redução do risco perioperatório.
    A substituição ou o reparo podem ser indicados

Question 48

48. Para quais pacientes a profilaxia contra endocardite

infecciosa é indicada? Para quais procedimentos?

Answer 48

48. A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa é
    recomendada para pacientes com válvulas cardíacas protéticas
    ou material protético de reparação valvar; os pacientes com
    endocardite infecciosa anterior; doença cardíaca congênita
    cianótica não reparada, defeito completamente reparado com
    material protético nos últimos 6 meses, ou defeito reparado com
    doença residual; e receptores de transplante cardíaco com
    válvula estruturalmente anormal e regurgitação. Nestes
    pacientes, apenas um número limitado de procedimentos requer
    profilaxia, incluindo procedimentos dentários envolvendo
    manipulação da gengiva ou perfuração da mucosa oral. Os
    procedimentos não dentários podem exigir profilaxia somente se
    envolver manipulação de tecido infectado ou para
    procedimentos no trato respiratório. Os procedimentos do trato
    genitourinário e gastrointestinal não exigem profilaxia
    antibiótica de rotina.

Question 49

49. Que condições, geralmente, sugerem a colocação de um
    marca-passo ou de um cardioversor desfibrilador imlantável
    (CDI)?

Answer 49

49. Os pacientes com insuficiência cardíaca, cardiomiopatias
    ou arritmias potencialmente letais podem ter um CDI colocado.
    Pacientes com bradiarritmias ou bloqueio cardíaco podem exigir
    marca-passos.

Question 50

50. Quais os desafios enfrentados com o uso perioperatório
    de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI)?
    Quais são os riscos potenciais para o paciente?

Answer 50

50. A interferência eletromagnética (IEM) pode interferir na
    função normal de um dispositivo cardíaco eletrônico
    implantável (DCEI), marca-passos e cardioversores
    desfibriladores implantáveis (CDI). A IEM é causada mais
    comumente por cautério monopolar (“Bovie”), radiação externa,
    magnetismo ou estimulação elétrica. A IEM pode ser sentida
    pelo marca-passo como uma atividade elétrica do coração e fazer com que o marca-passo suspenda inapropriadamente a terapia.
    Isso pode fazer com que o paciente dependente de marca-passo
    tenha episódios de bradicardia e instabilidade hemodinâmica. A
    IEM pode ser sentida pelo CDI como uma arritmia maligna,
    fazendo com que o CDI se descarregue indevidamente. Um
    movimento súbito inesperado do paciente durante momentos
    críticos de uma cirurgia delicada é potencialmente catastrófico,
    ou o CDI pode dar choques inadequados no miocárdio. Os
    DCEis devem ser configurados para “ignorar” a IEM (modo
    assíncrono para marca-passos e suspensão de terapias de
    taquiarritmia para CDIs) para evitar essas complicações. Se um
    DCEI for reprogramado para um procedimento cirúrgico, o
    dispositivo deve ser reinterrogado e reativado antes que o
    paciente deixe a configuração de monitorização.

Question 51

51. Qual é a resposta típica de um CDI a um imã? E do marca-
    passo? E em um paciente com CDI que também é dependente de
    marca-passo?

Answer 51

51. Um imã, geralmente, suspende a função antitaquicárdica
    de um CDI e a função normal é retomada quando o magneto é
    removido. Um imã, geralmente, colocará um marca-passo em
    modo assíncrono em uma frequência cardíaca definida
    determinada pelo fabricante do dispositivo. Um imã irá desativar
    apenas o CDI, mas não terá efeito sobre a função de estimulação
    de um DCEI que realiza função dupla. Portanto, um paciente
    dependente de marca-passo com um DCEI deve ter o dispositivo
    reprogramado para um modo de estimulação assíncrona se a
    IEM for antecipada e um magneto for usado. Embora geralmente
    verdadeiro, esses modos de imã podem ser alterados em certos
    dispositivos, e a determinação da resposta a um imã é mais bem
    determinada pelo serviço de eletrofisiologia.

Question 52

52. Existem procedimentos para os quais a interferência

eletromagnética em um DCEI não é uma preocupação?

Answer 52

52. A IEM raramente é causada por procedimentos abaixo da
    linha umbilical. Se for utilizado cautério bipolar, o risco é
    reduzido.

Question 53

53. Que condições clínicas são preditoras de complicações

pulmonares pós-operatórias (CPPs)?

Answer 53

53. Os preditores de complicações pulmonares pós-
    operatórias (CPPs) incluem idade avançada, insuficiência
    cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, má
    saúde geral (sensório deficiente, dependência funcional) e
    SAOS.

Question 54

54. Quais métodos são eficazes para reduzir a taxa de CPPs?

Answer 54

54. O risco de CPP é reduzido ao se maximizar o fluxo de ar
    em doenças obstrutivas (uso apropriado de corticosteroides e
    agonistas β-adrenérgicos), tratamento de infecções, tratamento de insuficiência cardíaca e uso pós-operatório de espirometria de
    incentivo, respiração profunda, pressão expiratória final positiva
    e pressão positiva contínua das vias aéreas. Regimes de
    exercícios pré-operatórios para aumentar a capacidade funcional
    dos pacientes também podem reduzir o risco

Question 55

55. Exames específicos podem prever o risco de CPP?

Answer 55

55. Exames de rotina com teste de função pulmonar,
    radiografia de tórax ou gasometria arterial não antecipam ou
    diminuem CPPs

Question 56

56. O que é síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?

Answer 56

56. A SAOS é a obstrução intermitente das vias aéreas ou

dessaturações significativas durante o sono

Question 57

57. Quais condições comórbidas estão associadas à SAOS?

Answer 57

57. A SAOS está associada a taxas aumentadas de diabetes,
    hipertensão, fibrilação atrial, bradiarritmias, ectopia ventricular,
    acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, hipertensão
    pulmonar, cardiomiopatia dilatada e DAC

Question 58

58. Quais componentes do histórico médico ou exame físico
    do paciente podem identificar pessoas em risco de SAOS? Existe
    algum questionário que prevê o diagnóstico da SAOS?

Answer 58

58. O questionário STOP-BANG pode ser usado para
    identificar pacientes em risco de SAOS. As questões abordam
    ronco, fadiga diurna, apneias observadas durante o sono,
    tratamento da pressão arterial alta, IMC de 35 ou mais, idade
    igual ou superior a 50 anos, circunferência do pescoço superior
    a 40 cm (15,7 polegadas) e sexo masculino. Os pacientes correm
    alto risco de SAOS se responderem sim a três ou mais itens.

Question 59

59. Qual é o impacto da SAOS sobre a anestesia?

Answer 59

59. A ventilação com máscara, laringoscopia direta,
    intubação endotraqueal e visualização das vias aéreas com fibra
    óptica são mais difíceis em pacientes com SAOS. Os pacientes
    com SAOS podem apresentar obstrução perioperatória das vias
    aéreas, hipoxemia, atelectasias, isquemia, pneumonia,
    necessidade de reintubação pós-operatória e hospitalizações
    prolongadas.

Question 60

60. Pacientes que se submeterão a anestesia devem levar seus
    dispositivos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
    para o hospital?

Answer 60

60. Se o CPAP for usado em casa, o paciente deve trazer o
    dispositivo CPAP doméstico no dia do procedimento para uso
    perioperatório.

Question 61

61

Answer 61

61. A ASA recomenda que pacientes com SAOS tenham
    diagnóstico e tratamento pré-operatório. A adequação da
    cirurgia ambulatorial deve ser revisada, uma vez que pacientes
    com SAOS apresentam maior risco de complicações
    perioperatórias e hospitalização prolongada do que pacientes
    sem SAOS. (