Apa Flashcards
.
1
Q
Qual o objetivo da APA?
A
O objetivo da avaliação pré-operatória é reunir informações
para a formulação do plano anestésico, avaliar o risco de
complicações perioperatórias, implementar estratégias de
redução de riscos para maximizar a qualidade da recuperação
pós-operatória e solicitar exames ou consultas que possam ser
indicados.
2
Q
Quais são os componentes essenciais de uma avaliação pré-
operatória completa?
A
A avaliação pré-operatória inclui o histórico médico e
anestésico, revisão dos medicamentos e determinação da capacidade funcional do paciente. O exame físico inclui a
avaliação das vias aéreas; sinais vitais; e sistemas
cardiovascular, pulmonar e neurológico. Exames de diagnóstico
prévios, consultas e exames laboratoriais são analisados e
qualquer exame adicional indicado é solicitado. Um plano
anestésico é formulado e discutido com o adulto responsável
antes que o consentimento informado seja obtido. Os
tratamentos medicamentosos são otimizados, as instruções sobre
jejum são dadas e são fornecidas recomendações sobre
medicação pré-operatória
3
Q
Como o anestesiologista classifica o estado físico do paciente?
A
3. A Classificação de Estado Físico da American Society of Anesthesiologists(ASA) varia de ASA 1 a ASA 6. Um paciente classificado como ASA 1 é saudável, sem doenças (não fumante, não consome álcool, ou o consome minimamente). Os pacientes ASA 2 apresentam doença sistêmica leve sem limitação funcional substancial (fumante atual, bebedor de álcool social, gravidez, obesidade [IMC 30-40], diabetes melito/hipertensão bem controlada, doença pulmonar leve). Os pacientes ASA 3 apresentam doença sistêmica grave que causa limitações funcionais substanciais (diabetes melito ou hipertensão mal controlada, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade mórbida [IMC > 40], hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, marca-passo implantado, redução moderada na fração de ejeção, doença renal terminal em diálise regular, histórico [> 3 meses] de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou doença arterial coronariana/stents coronários). Os pacientes ASA 4 apresentam doença sistêmica grave que seja uma ameaça constante à vida e limite seriamente as atividades diárias (infarto do miocárdio recente [< 3 meses], acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou doença arterial coronariana/stents coronários, isquemia cardíaca em curso ou doença valvar grave, redução severa na fração de ejeção, sepse, coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório agudo ou doença renal terminal sem diálise). ASA 5 refere-se a pacientes moribundos que podem não sobreviver sem cirurgia (rompimento de aneurisma abdominal/torácico, trauma maciço, sangramento intracraniano com efeito de massa, intestino isquêmico no contexto de doença cardíaca significativa ou disfunção múltipla de órgãos). ASA 6 é reservado para pacientes com morte cerebral que são doadores de órgãos. A letra E é adicionada a uma classificação se o procedimento cirúrgico for uma emergência.
4
Q
Como se determina o estado funcional do paciente?
A
- O estado funcional do paciente é determinado pela avaliação
de sua capacidade funcional. A capacidade funcional é medida
em equivalentes metabólicos da tarefa (METs). Um paciente
capaz de comer, vestir-se e trabalhar em um computador tem um
MET de 1. Um paciente que pode andar de um a dois quarteirões
tem um MET de 3. Subir um a dois lances de escada é igual a
um MET de 5. Um MET de 10 é alcançado com uma corrida ou
andar rápido. Um MET de 12 é alcançado com uma corrida
rápida por longas distâncias.
5
Q
Por que é importante avaliar o estado funcional do paciente?
A
- É importante avaliar o estado funcional do paciente, pois isso
prevê desfechos e complicações perioperatórias e orienta a
necessidade de uma avaliação mais aprofundada. A capacidade
de atingir um nível de atividade moderado (MET ≥ 4) prevê
baixo risco de complicações perioperatórias
6
Q
Quanto oxigênio é consumido na realização de uma atividade
correspondente a um equivalente metabólico da tarefa (MET)?
A
- Um MET de atividade é equivalente ao consumo de 3,5 ml de
O2/min por quilograma de peso do paciente.
7
Q
Por que a avaliação das vias aéreas é importante?
A
- A avaliação das vias aéreas, tanto no histórico quanto no
exame físico, quanto a fatores que preveem intubação
endotraqueal difícil ou ventilação com máscara permite a
mobilização dos equipamentos e profissionais qualificados
necessários para o manejo das vias aéreas.
8
Q
Quais são os componentes do exame das vias aéreas?
A
- Durante o exame das vias aéreas, avalia-se: condição dos
dentes; capacidade do paciente de mover os incisivos
mandibulares para frente; tamanho da língua; visibilidade da
úvula, amígdalas, palato mole ou palato duro apenas
(classificação de Mallampati I-IV); a complacência do espaço
mandibular ou oral; a presença de pelos faciais; a
distância tireomentoniana; e o comprimento, a espessura e a
amplitude de movimentos do pescoço.
9
Q
Os exames de “triagem” pré-operatórios são indicados para
todos os pacientes?
A
- Os exames de “triagem” pré-operatórios nunca são indicados.
Exames de “triagem” pré-operatórios solicitados sem indicações
clínicas específicas raramente resultam em mudanças no manejo
do paciente e não são econômicos
10
Q
- Quando os exames pré-operatórios devem ser
solicitados?
A
- Os exames pré-operatórios são indicados para avaliar
condições médicas existentes ou para o diagnóstico de uma
doença com base em fatores de risco clínicos. Os exames devem
ser solicitados se os resultados afetarem a decisão de prosseguir
com o procedimento planejado ou alterar os planos de cuidados.
Os exames pré-operatórios podem direcionar exames ou
consultas adicionais, informar o uso da medicação pré-
operatória, alterar a técnica anestésica ou cirúrgica, alterar a
disposição pós-operatória ou estabelecer um perfil de risco
perioperatório. Além disso, a avaliação clínica do paciente pode
revelar novos sintomas, ou a piora dos sintomas existentes, o que
justifica o exame, não importando se o paciente tem ou não um
procedimento próximo
11
Q
Todos os pacientes de certa idade devem realizar um
eletrocardiograma (ECG) pré-operatório?
A
- A idade não é uma indicação para um eletrocardiograma
pré-operatório (ECG). Embora anormalidades no ECG sejam
comuns em idosos, elas não preveem eventos adversos. Um
algoritmo simplificado pode orientar a avaliação cardiovascular
pré-operatória de pacientes com cirurgia não cardíaca.
12
Q
Quais são as recomendações para a obtenção de um ECG
pré-operatório?
A
- Um ECG pré-operatório pode ser indicado para avaliação
de suspeitas de anormalidades eletrolíticas, arritmias, condições
cardíacas ativas (dispneia, dor torácica nova ou piorada,
insuficiência cardíaca), hipertensão pulmonar ou uso de
digoxina. O ECG pré-operatório em repouso com 12 derivações
não é indicado para cirurgias de baixo risco. O ECG pré-
operatório é razoável (recomendação classe IIa) em pacientes
com doença coronariana significativa, doença arterial periférica,
doença cerebrovascular ou doença cardíaca estrutural maior se
uma cirurgia de risco alto ou intermediário for planejada
13
Q
Qual a eficácia dos achados do ECG na antecipação de
um evento cardíaco adverso maior (ECAM)?
A
- Os achados pré-operatórios no ECG não demonstraram
prever eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM)
além dos fatores de risco clínicos e não são úteis na
determinação de novos exames.
14
Q
- Todas as mulheres em idade fértil necessitam de um
exame de β-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) antes da
cirurgia?
A
- Testes de gravidez devem ser oferecidos a mulheres em
idade fértil. Algumas unidades o fazem obrigatório antes da
anestesia; outras unidades permitem que as mulheres recusem os
testes. O conselho de prática da ASA para avaliação pré-
operatória afirma que a literatura atual não é clara sobre se a
anestesia causa efeitos nocivos no início da gravidez, portanto o teste deve ser oferecido se for provocar mudança no manejo
15
Q
- Por que os exames pré-operatórios podem ser úteis na
avaliação de pacientes com condições comórbidas graves e que
serão submetidos a procedimentos de risco alto ou
intermediário
A
- Exames pré-operatórios podem ser indicados na
avaliação de doença grave para o estabelecimento de um
diagnóstico, previsão de riscos ou orientação quanto à terapia
antes da cirurgia de risco alto ou intermediário
16
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de albumina?
A
- O exame pré-operatório dos níveis de albumina pode ser
útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
alto ou intermediário se o paciente tiver anasarca, doença
hepática, desnutrição ou má absorção.
17
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podemtornar útil um hemograma completo pré-operatório com
contagem de plaquetas?
A
- O hemograma completo (HC) pré-operatório com
contagem de plaquetas pode ser útil em pacientes que serão
submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário se o
paciente tiver um histórico de abuso de álcool, anemia, dispneia,
doença hepática ou renal, malignidade, desnutrição, histórico
pessoal de hemorragia, baixa tolerância ao exercício,
quimioterapia ou radioterapia recentes.
18
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de creatinina?
A
- O exame pré-operatório dos níveis de creatinina pode ser
útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
alto ou intermediário se o paciente tiver doença renal ou
apresentar fatores de risco para doença renal.
19
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil a realização de uma radiografia pré-operatória de
tórax?
A
- A análise da radiografia de tórax pré-operatória pode ser
útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco
alto ou intermediário se o paciente apresentar um sintoma
pulmonar ativo, agudo ou crônico, tal como tosse, dispneia,
achados físicos anormais inexplicados no exame de tórax,
insuficiência cardíaca descompensada, malignidade no tórax ou
radioterapia (no tórax, mamas, pulmões)
20
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um ECG pré-operatório?
A
- O ECG pré-operatório pode ser útil em pacientes que
serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário
se o paciente tiver um histórico de abuso de álcool, condição
cardíaca ativa, arritmia, cardioversor desfibrilador implantável
(CDI), apneia obstrutiva do sono (AOS), marca-passo,
hipertensão pulmonar, radioterapia, obesidade grave, síncope ou
uso de amiodarona ou digoxina.
21
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um teste de eletrólitos pré-operatório?
A
- O teste pré-operatório de eletrólitos pode ser útil em
pacientes submetidos a procedimentos de risco alto ou
intermediário se o paciente tiver um histórico de abuso de álcool; doenças cardiovasculares, hepáticas, renais ou tireoidianas;
diabetes; desnutrição; ou uso de digoxina ou diuréticos. (192-
193)
22
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um exame pré-operatório da glicemia?
A
- A glicemia pré-operatória pode ser útil em pacientes que
serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário
se o paciente tiver diabetes, for severamente obeso ou usar
esteroides
23
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um teste de função hepática (TFH) pré-operatório?
A
- Os testes de função hepática (TFH) pré-operatórios
podem ser úteis em pacientes que serão submetidos a
procedimentos de risco alto ou intermediário se o paciente tiver
um histórico de abuso de álcool, doença hepática, exposição
recente à hepatite ou um transtorno hemorrágico não
diagnosticado.
24
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil uma contagem pré-operatória de plaquetas?
A
- O exame de contagem de plaquetas pré-operatório pode
ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de
risco alto ou intermediário se o paciente tiver um histórico de
abuso de álcool, doença hepática, distúrbios hemorrágicos,
malignidade hematológica, quimioterapia ou radioterapia
recente ou trombocitopenia
25
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um exame pré-operatório do tempo de protrombina
(TP)?
A
- O exame do tempo de protrombina (TP) pré-operatório
pode ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos
de risco alto ou intermediário se o paciente tiver um histórico de
abuso de álcool, doença hepática, desnutrição, transtorno
hemorrágico (pessoal ou familiar) ou uso de anticoagulantes.
26
Q
26. Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame pré-operatório do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)?
A
- O exame do tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa) pode ser útil em pacientes que serão submetidos a
procedimentos de risco alto ou intermediário se o paciente tiver
um transtorno hemorrágico (pessoal ou familiar), estado
hipercoagulável não diagnosticado ou usar heparina não
fracionada.
27
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem
tornar útil um teste pré-operatório de função tireoidiana (TFT)?
A
- O teste de função tireoidiana (TFT) pré-operatório pode
ser útil em pacientes que serão submetidos a procedimentos de
risco alto ou intermediário se o paciente tiver bócio, doença da
tireoide, dispneia inexplicada, fadiga, palpitações ou
taquicardia
28
Q
- Quais condições comórbidas do paciente que será
submetido a procedimentos de risco alto ou interm
A
- O exame de urina pré-operatório pode ser útil em
pacientes que serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário se houver suspeita de uma infecção do trato
urinário.
29
Q
- Algum exame de linha de base específico para o paciente
é indicado antes da anestesia?
A
- Certos exames de linha de base específicos para o
paciente, antes da cirurgia, podem ser indicados. O nível de
creatinina deve ser verificado dentro de 3 meses se um paciente
for receber uma injeção de meio de contraste. A
hemoglobina/hematócrito deve ser verificada se a cirurgia tem
potencial para perda significativa de sangue, e a tipagem e
triagem devem ser feitas se houver probabilidade de transfusão.
No dia da cirurgia, pode ser útil obter o nível de potássio de um
paciente com doença renal terminal e o nível glicêmico de um
paciente com diabetes, embora nenhum nível absoluto de
potássio ou glicose tenha sido determinado para impedir a
cirurgia e a anestesia. Os benefícios do procedimento devem ser
comparados com o risco de se prosseguir em um paciente com
resultados anormais.
30
Q
- Qual o propósito de uma consulta pré-operatória?
A
- O objetivo de uma consulta pré-operatória é diagnosticar,
avaliar ou melhorar uma condição nova ou mal controlada. A
consulta, para a criação de um perfil de risco clínico, ajuda a
orientar o paciente, o anestesiologista e o cirurgião a tomar
decisões de manejo.
31
Q
- É adequada uma carta que declare “liberado para
cirurgia” ou “baixo risco”?
A
- Uma carta que declara “liberado para cirurgia” ou “baixo
risco” não é adequada. Um pedido de consulta procura conselhos
específicos para ajudar no planejamento anestésico seguro, não
uma “liberação pré-operatória”, o que raramente é útil. Uma
consulta completa deve resumir os problemas médicos, a
condição e os resultados dos exames diagnósticos do paciente e
fornecer recomendações terapêuticas para ajudar o
anestesiologista a administrar um anestésico seguro.
32
Q
- Os pacientes hipertensos estão em risco de quais condições
comórbidas?
A
- Pacientes hipertensos podem desenvolver danos ao órgão
final dependendo da gravidade e duração da hipertensão. Doença
cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e
doença cerebrovascular são comuns em pacientes hipertensos.
33
Q
- A cirurgia deve ser adiada devido a hipertensão arterial alta?
O que é hipertensão grave?
A
- Em pacientes com pressão arterial (PA) basal inferior a
180/110 mm Hg, há poucas evidências de que adiar a cirurgia melhore o desfecho. No entanto, a hipertensão grave pré-
indução (PA sistólica superior a 200 mm Hg ou PA diastólica
superior a 110 mm Hg) é um fator de risco independente para
infarto do miocárdio (IM) pós-operatório. Pacientes hipertensos
são mais propensos a ter arritmias, PA intraoperatória lábil e
isquemia miocárdica. A cirurgia deve ser adiada para pacientes
com hipertensão grave quando uma pressão arterial basal
verdadeira (medidas consecutivas, ambiente de baixo estresse)
for obtida. Se houver danos significativos no órgão final ou
quando técnicas hipotensivas intraoperatórias são planejadas,
recomenda-se a otimização pré-operatória da PA por várias
semanas
34
Q
- Há algum risco ao se normalizar a pressão arterial (PA) em
pacientes hipertensos?
A
- Se a PA de pacientes hipertensos for reduzida de forma
rápida e agressiva, existe um risco de isquemia cerebral ou
coronária. A redução extrema da PA, resultando em hipotensão
intraoperatória, é mais perigosa do que a hipertensão.
Recomenda-se manter a PA intraoperatória dentro de 20% da PA
de linha de base do paciente, para uma perfusão adequada dos
órgãos.
35
Q
- Como um paciente com doença arterial coronariana
conhecida, ou para a qual apresente fatores de risco, é avaliado
antes de uma cirurgia não cardíaca?
A
- Uma diretriz do American College of Cardiology/American
Heart Association(ACC/AHA) de 2014 orienta os exames pré-
operatórios e o manejo de pacientes pré-operatórios de cirurgia
não cardíaca com doença arterial coronariana (DAC) com base
em ferramentas de estratificação de risco validadas. Um
algoritmo em etapas para pacientes com DAC ou com fatores de
risco para DAC orienta a decisão de prosseguir com a cirurgia.
Pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, doença
cardíaca valvar ou arritmias significativas são manejados de
acordo com as diretrizes de prática clínica apropriadas 5.Os pacientes com insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial
apresentam um risco significativamente maior de eventos
cardiovasculares adversos maiores (MACE) perioperatórios do
que pacientes com DAC apenas. (194)
o • Etapa 1 (cirurgia de emergência): se a cirurgia é uma
emergência, o foco é a estratificação de risco e a concepção
de um anestésico seguro, e não adiar a cirurgia para a
realização de novos exames pré-operatórios. Dirigir as
terapias intra- e pós-operatoriamente pode reduzir o risco de MACE. Se a cirurgia não for emergencial, vá para a Etapa
2.
o • Etapa 2 (síndrome coronariana aguda [SCA]): pacientes
com SCA (angina instável, infarto do miocárdio sem
elevação do segmento ST [NSTEMI] e infarto do miocárdio
com elevação do segmento ST [STEMI]) são manejados de
acordo com as diretrizes de manejo de prática apropriadas, e
a cirurgia é adiada. Se não houver SCA, vá para a Etapa 3.
o • Etapa 3 (avaliação do risco perioperatório de MACE): o
risco de MACE é calculado usando-se uma calculadora de
risco on-line (http://www.surgicalriskcalculator.com) ou
usando-se o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI). Se
o risco calculado de MACE for <1% ou se <2 critérios RCRI
estiverem presentes, prossiga com a cirurgia sem mais
exames. Se o risco for elevado, vá para a Etapa 4.
o • Etapa 4 (capacidade funcional): se o paciente pode atingir
≥ 4 METs de atividade (consulte a pergunta 4) sem sintomas,
continue sem mais exames. Caso contrário, vá para a Etapa
5.
o • Etapa 5 (impacto clínico do exame): exames adicionais
mudarão o manejo clínico? Se sim, vá para a Etapa 6. Se não,
vá para a Etapa 7.
o • Etapa 6 (teste de estresse farmacológico): se o
ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou o teste de
estresse nuclear estiver normal, vá para a Etapa 7. Se o teste
de estresse estiver anormal, uma angiografia ou uma
revascularização coronariana podem ser indicadas. A
revascularização, geralmente, só é benéfica se já fosse
indicada mesmo que o paciente não fosse ser submetido a
cirurgia. A revascularização do miocárdio pode diminuir o
risco perioperatório e trazer benefícios em longo prazo em
pacientes selecionados, tipicamente aqueles com DAC de
tronco de coronária esquerda ou de três vasos. O papel de
uma intervenção coronária percutânea (ICP) pré-operatória
é muito limitado e pode estar associado ao aumento do risco
de cirurgia não cardíaca. Em seguida, vá para a Etapa 7.
o • Etapa 7 (opções de manejo): a opção de manejo mais
apropriada é selecionada. O paciente pode prosseguir com a cirurgia, ou estratégias alternativas podem ser buscadas
(manejo médico não invasivo, cirurgia menos invasiva ou
tratamento paliativo).
36
Q
- O que é o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI)?
A
- O RCRI é uma ferramenta para avaliar o risco de MACE.
37
Q
- Quais são os seis critérios incorporados no RCRI?
A
- O RCRI avalia o risco de MACE pelos seguintes seis
critérios: (1) presença de doença cardíaca isquêmica, (2)
histórico de insuficiência cardíaca, (3) histórico de doença
cerebrovascular, (4) diabetes melito tratada com insulina, (5)
creatinina ≥ 2 mg/dl, e (6) procedimentos vasculares
intratorácicos, intra-abdominais ou suprainguinais. A presença
de 0, 1, 2 ou ≥ 3 desses fatores está associada a 0,5%, 1,3%, 4%
e 9% de risco de MACE, respectivamente.
38
Q
- Quanto tempo um paciente deve esperar após
revascularização coronariana antes de se submeter a uma
cirurgia eletiva não cardíaca?
A
- O tempo que um paciente deve esperar após a
revascularização para se submeter a uma cirurgia eletiva não
cardíaca depende do tipo de revascularização e do tempo
associado de terapia antiplaquetária dupla (TAPD) para prevenir
trombose ou reestenose. As recomendações para TAPD foram
atualizadas pelo ACC/AHA em 2016. Após a colocação
do stent metálico (BMS), é necessário um mês de TAPD. Se
um stent liberador de fármaco (DES) for colocado para DAC
estável, são necessários 6 meses de TAPD; se o DES for
colocado para SCA ou se existirem outros fatores de alto risco,
são necessários 12 meses. As características de alto risco
incluem stents longos, sobrepostos ou pequenos, ou
trombose intra-stent recente. A descontinuação precoce da
TAPD aumenta o risco. Para uma cirurgia mais urgente, de 3 a
6 meses após a colocação de um DES, o risco de descontinuação
da TAPD é avaliado em relação ao risco da cirurgia adiada. Se
um paciente com stentnecessitar de um procedimento que exija
a descontinuação da terapia antiplaquetária, a aspirina deve ser
continuada perioperatoriamente e o segundo fármaco
antiplaquetário deve ser reiniciado o mais rápido possível. As
evidências apoiam a continuação da aspirina em dose baixa (75-
100 mg) em pacientes de alto risco (prevenção secundária ou
após stent coronário) para a maioria dos procedimentos, apesar
do risco ligeiramente aumentado de sangramento. Durante a
visita pré-anestésica, o tipo de stent (DES ou BMS) é identificado e manejado perioperatoriamente com um
cardiologista familiarizado com esses stents, especialmente para
evitar a interrupção prematura dos fármacos antiplaquetários. O
paciente deve ser informado dos riscos associados à
descontinuação prematura dos medicamentos, incluindo
trombose do stent, IM e morte. Se ocorrer trombose do stent, ela
é mais bem tratada no pós-operatório imediato por intervenção
coronária percutânea. Durante o período de alto risco, os
pacientes só devem ser operados em instalações com acesso
imediato a cuidados cardíacos intervencionistas.
39
Q
- Quais são as recomendações atuais para o uso de β-bloqueio
perioperatório e estatinas para a redução de riscos
cardiovasculares?
A
- As recomendações da ACA/AHA aconselham que o β-
bloqueio deve ser continuado em pacientes que tomam β-
bloqueadores cronicamente e não deve ser iniciado no dia da
cirurgia para diminuir estritamente o risco de MACE. No
entanto, pode ser razoável iniciar o β-bloqueio perioperatório
antes da cirurgia em pacientes de alto risco (três ou mais critérios
RCRI, isquemia miocárdica de risco intermediário ou alto em
exames pré-operatórios). A terapia de β-bloqueio deve sempre
ser orientada pela condição clínica do paciente. As estatinas
devem ser continuadas perioperatoriamente, e é razoável iniciar
a terapia com estatina em pacientes que serão submetidos a
cirurgia vascular. Em pacientes com indicações clínicas para o
uso da estatina, considera-se a iniciação perioperatória.
40
Q
- Quais os principais tipos de insuficiência cardíaca? Quais
são as causas comuns de cada tipo?
A
- As duas categorias de insuficiência cardíaca são
disfunção sistólica (diminuição da fração de ejeção por
contratilidade diminuída) e disfunção diastólica (aumento das
pressões de enchimento com relaxamento anormal, mas
contratilidade e fração de ejeção preservadas). Os pacientes
também podem apresentar uma combinação de disfunção
sistólica e diastólica. A disfunção sistólica é mais comumente
causada por doença cardíaca isquêmica; a disfunção diastólica
está associada a hipertensão e a idade avançada.
41
Q
- Pacientes com insuficiência cardíaca avançada ou
descompensada devem ser submetidos a anestesia?
A
- A insuficiência cardíaca descompensada é uma condição
cardíaca de alto risco, e a cirurgia eletiva deve ser adiada até que
seja controlada. Pacientes com insuficiência cardíaca de classe
IV podem ser submetidos a anestesia, mas os riscos e os
benefícios do procedimento devem ser discutidos com um
cardiologista e deve-se planejar uma técnica anestésica de menor risco. Pacientes com insuficiência cardíaca têm
aproximadamente 10% de risco de MACE em comparação com
aproximadamente 3% de risco de MACE em pacientes com
DAC
42
Q
- Quando um ecocardiograma pré-operatório é indicado
para pacientes com insuficiência cardíaca?
A
- Para pacientes com insuficiência cardíaca, a avaliação
pré-operatória de rotina da função ventricular esquerda com
ecocardiograma não é recomendada. Se os pacientes
apresentarem sintomas novos ou piora dos existentes, uma
mudança na condição clínica no ano anterior ou dispneia de
origem desconhecida, um ecocardiograma é uma investigação
razoável antes da cirurgia. Sintomas de ganho de peso recente,
queixas de falta de ar, fadiga, ortopneia, dispneia paroxística
noturna, tosse noturna, edema periférico, hospitalizações
recentes ou mudanças na avaliação médica sugerem avaliação
ecocardiográfica.
43
Q
- Todos os sopros cardíacos estão associados à doença
valvar?
A
- Nem todos os sopros cardíacos são patológicos. Os sopros
funcionais surgem do fluxo turbulento através dos tratos de saída
aórtica ou pulmonar em estados de alto débito, tais como
hipertireoidismo, gravidez ou anemia. Os sopros funcionais não
estão associados a anormalidades valvares. É difícil, mesmo
para cardiologistas experientes, diferenciar os sopros funcionais
dos patológicos
44
Q
- Quais tipos de sopro cardíaco são sempre patológicos?
A
- Os sopros diastólicos são sempre patológicos e requerem
avaliação
45
Q
- Quais são alguns dos indícios clínicos que sugerem que o
paciente possa ter doença valvar?
A
- Fatores importantes para doença valvar incluem idade
avançada, DAC, histórico de febre reumática, sobrecarga de
volume, doença pulmonar, cardiomegalia, ECG anormal ou
sopro. Os mesmos fatores de risco que predizem DAC preveem
estenose ou esclerose aórtica
46
Q
- Quando o ecocardiograma pré-operatório é indicado para
um paciente com sopro cardíaco?
A
- Para pacientes com sopro cardíaco, pode-se indicar um
ecocardiograma pré-operatório se é planejada uma anestesia
geral ou neuroaxial, se houver suspeita de grau moderado ou
maior de estenose valvar ou regurgitação, e nenhum exame
semelhante tiver sido realizado no ano anterior. Também pode
ser indicado se houver uma alteração significativa no estado
clínico.
47
Q
- Pacientes com doença valvar devem ser submetidos a
cirurgia eletiva?
A
- Contanto que os aspectos hemodinâmicos da
anormalidade valvar forem levados em consideração, pacientes com doença moderada, estenose aórtica grave assintomática,
insuficiência mitral grave assintomática ou insuficiência aórtica
grave assintomática com função ventricular esquerda normal
podem passar por cirurgia eletiva. É recomendado um
monitoramento intraoperatório e pós-operatório apropriado, pois
esses pacientes estão em risco perioperatório elevado. Se uma
intervenção valvar for, de outro modo, indicada com base em
sintomas ou gravidade da doença, a intervenção valvar pré-
operatória antes da cirurgia eletiva não cardíaca é uma
recomendação de classe I para a redução do risco perioperatório.
A substituição ou o reparo podem ser indicados
48
Q
- Para quais pacientes a profilaxia contra endocardite
infecciosa é indicada? Para quais procedimentos?
A
- A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa é
recomendada para pacientes com válvulas cardíacas protéticas
ou material protético de reparação valvar; os pacientes com
endocardite infecciosa anterior; doença cardíaca congênita
cianótica não reparada, defeito completamente reparado com
material protético nos últimos 6 meses, ou defeito reparado com
doença residual; e receptores de transplante cardíaco com
válvula estruturalmente anormal e regurgitação. Nestes
pacientes, apenas um número limitado de procedimentos requer
profilaxia, incluindo procedimentos dentários envolvendo
manipulação da gengiva ou perfuração da mucosa oral. Os
procedimentos não dentários podem exigir profilaxia somente se
envolver manipulação de tecido infectado ou para
procedimentos no trato respiratório. Os procedimentos do trato
genitourinário e gastrointestinal não exigem profilaxia
antibiótica de rotina.
49
Q
- Que condições, geralmente, sugerem a colocação de um
marca-passo ou de um cardioversor desfibrilador imlantável
(CDI)?
A
- Os pacientes com insuficiência cardíaca, cardiomiopatias
ou arritmias potencialmente letais podem ter um CDI colocado.
Pacientes com bradiarritmias ou bloqueio cardíaco podem exigir
marca-passos.
50
Q
- Quais os desafios enfrentados com o uso perioperatório
de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI)?
Quais são os riscos potenciais para o paciente?
A
- A interferência eletromagnética (IEM) pode interferir na
função normal de um dispositivo cardíaco eletrônico
implantável (DCEI), marca-passos e cardioversores
desfibriladores implantáveis (CDI). A IEM é causada mais
comumente por cautério monopolar (“Bovie”), radiação externa,
magnetismo ou estimulação elétrica. A IEM pode ser sentida
pelo marca-passo como uma atividade elétrica do coração e fazer com que o marca-passo suspenda inapropriadamente a terapia.
Isso pode fazer com que o paciente dependente de marca-passo
tenha episódios de bradicardia e instabilidade hemodinâmica. A
IEM pode ser sentida pelo CDI como uma arritmia maligna,
fazendo com que o CDI se descarregue indevidamente. Um
movimento súbito inesperado do paciente durante momentos
críticos de uma cirurgia delicada é potencialmente catastrófico,
ou o CDI pode dar choques inadequados no miocárdio. Os
DCEis devem ser configurados para “ignorar” a IEM (modo
assíncrono para marca-passos e suspensão de terapias de
taquiarritmia para CDIs) para evitar essas complicações. Se um
DCEI for reprogramado para um procedimento cirúrgico, o
dispositivo deve ser reinterrogado e reativado antes que o
paciente deixe a configuração de monitorização.
51
Q
- Qual é a resposta típica de um CDI a um imã? E do marca-
passo? E em um paciente com CDI que também é dependente de
marca-passo?
A
- Um imã, geralmente, suspende a função antitaquicárdica
de um CDI e a função normal é retomada quando o magneto é
removido. Um imã, geralmente, colocará um marca-passo em
modo assíncrono em uma frequência cardíaca definida
determinada pelo fabricante do dispositivo. Um imã irá desativar
apenas o CDI, mas não terá efeito sobre a função de estimulação
de um DCEI que realiza função dupla. Portanto, um paciente
dependente de marca-passo com um DCEI deve ter o dispositivo
reprogramado para um modo de estimulação assíncrona se a
IEM for antecipada e um magneto for usado. Embora geralmente
verdadeiro, esses modos de imã podem ser alterados em certos
dispositivos, e a determinação da resposta a um imã é mais bem
determinada pelo serviço de eletrofisiologia.
52
Q
- Existem procedimentos para os quais a interferência
eletromagnética em um DCEI não é uma preocupação?
A
- A IEM raramente é causada por procedimentos abaixo da
linha umbilical. Se for utilizado cautério bipolar, o risco é
reduzido.
53
Q
- Que condições clínicas são preditoras de complicações
pulmonares pós-operatórias (CPPs)?
A
- Os preditores de complicações pulmonares pós-
operatórias (CPPs) incluem idade avançada, insuficiência
cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, má
saúde geral (sensório deficiente, dependência funcional) e
SAOS.
54
Q
- Quais métodos são eficazes para reduzir a taxa de CPPs?
A
- O risco de CPP é reduzido ao se maximizar o fluxo de ar
em doenças obstrutivas (uso apropriado de corticosteroides e
agonistas β-adrenérgicos), tratamento de infecções, tratamento de insuficiência cardíaca e uso pós-operatório de espirometria de
incentivo, respiração profunda, pressão expiratória final positiva
e pressão positiva contínua das vias aéreas. Regimes de
exercícios pré-operatórios para aumentar a capacidade funcional
dos pacientes também podem reduzir o risco
55
Q
- Exames específicos podem prever o risco de CPP?
A
- Exames de rotina com teste de função pulmonar,
radiografia de tórax ou gasometria arterial não antecipam ou
diminuem CPPs
56
Q
- O que é síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?
A
- A SAOS é a obstrução intermitente das vias aéreas ou
dessaturações significativas durante o sono
57
Q
- Quais condições comórbidas estão associadas à SAOS?
A
- A SAOS está associada a taxas aumentadas de diabetes,
hipertensão, fibrilação atrial, bradiarritmias, ectopia ventricular,
acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, hipertensão
pulmonar, cardiomiopatia dilatada e DAC
58
Q
- Quais componentes do histórico médico ou exame físico
do paciente podem identificar pessoas em risco de SAOS? Existe
algum questionário que prevê o diagnóstico da SAOS?
A
- O questionário STOP-BANG pode ser usado para
identificar pacientes em risco de SAOS. As questões abordam
ronco, fadiga diurna, apneias observadas durante o sono,
tratamento da pressão arterial alta, IMC de 35 ou mais, idade
igual ou superior a 50 anos, circunferência do pescoço superior
a 40 cm (15,7 polegadas) e sexo masculino. Os pacientes correm
alto risco de SAOS se responderem sim a três ou mais itens.
59
Q
- Qual é o impacto da SAOS sobre a anestesia?
A
- A ventilação com máscara, laringoscopia direta,
intubação endotraqueal e visualização das vias aéreas com fibra
óptica são mais difíceis em pacientes com SAOS. Os pacientes
com SAOS podem apresentar obstrução perioperatória das vias
aéreas, hipoxemia, atelectasias, isquemia, pneumonia,
necessidade de reintubação pós-operatória e hospitalizações
prolongadas.
60
Q
- Pacientes que se submeterão a anestesia devem levar seus
dispositivos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
para o hospital?
A
- Se o CPAP for usado em casa, o paciente deve trazer o
dispositivo CPAP doméstico no dia do procedimento para uso
perioperatório.
61
Q
61
A
- A ASA recomenda que pacientes com SAOS tenham
diagnóstico e tratamento pré-operatório. A adequação da
cirurgia ambulatorial deve ser revisada, uma vez que pacientes
com SAOS apresentam maior risco de complicações
perioperatórias e hospitalização prolongada do que pacientes
sem SAOS. (
