Aorta Flashcards
Indications opératoires pour l’aorte ascendante
Le seuil d’intervention chirurgical des anévrysmes de l’aorte ascendante, indifféremment de
la morphologie valvulaire aortique tricuspide ou bicuspide, est abaissé à >52 mm chez des
patients à faible risque opératoire (grade IIa).
Le seuil de ³55 mm chez les patients tout venant
est maintenu avec un niveau de preuve renforcé par rapport aux précédentes recommandations
(grade I).
Chez des patients à faible risque opératoire, ce seuil peut être diminué à ³50 mm en
présence de facteurs de risque additionnel (grade IIb en cas de valve aortique tricuspide et IIa
en cas de morphologie bicuspide) :
▪Phénotype racine
▪Âge < 50 ans
▪Croissance ³ 3 mm/an
▪Faible gabarit (< 1.69 m)
▪Longueur de l’aorte ascendante > 11 cm
▪HTA résistante
▪Coarctation aortique (en cas de valve bicuspide)
▪Antécédents familiaux d’évènement aortique aigu (en cas de valve bicuspide)
▪Désir de grossesse
Enfin, le seuil d’intervention de 45 mm est proposé en cas de coréalisation d’une chirurgie
valvulaire aortique, majoré à ³50 mm pour des patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque non
valvulaire aortique (grade IIa).
Syndrome de Marfan
l’indication chirurgicale est recommandée en cas de diamètre aortique
maximal mesuré au niveau des valsalvas 50 mm (grade IB).
Ce seuil est abaissé à 45 mm en présence des facteurs suivants :
antécédent familial de dissection aortique pour des faibles
diamètres, hypertension nécessitant 3 traitements, progression 3 mm/an et/ou de désir de
grossesse.
Le seuil d’intervention de 50 mm est proposé en cas de dilatation anévrysmale de
l’aorte thoraco abdominale (grade IIa).
Syndrome Loeys-Dietz / mutation TGFb
l’intervention est recommandée à partir du seuil de
45 mm (grade IIa) et peut-être proposée à partir du seuil de 42 mm en présence de facteurs
spécifiques (variant à risque, histoire familiale, progression anévrysmale). Une surveillance
échographique drastique tous les 6 à 12 mois en recommandée
Syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire :
les décisions de suivi et d’intervention thérapeutique
relèvent d’une discussion d’expert. Les données disponibles à ce jour ne permettent pas de
soutenir des seuils d’intervention précis pouvant justifier d’une chirurgie aortique prophylactique
en présence d’une dilatation anévrysmale. La prescription de Celiprolol prévient les évènements
vasculaires et est proposée (grade IIa).
Syndrome de Turner
la décision d’intervention est guidée par des mesures indexées aux
gabarits des patientes avec une intervention recommandé en cas de dilatation aortique >23
mm/m2, >23 mm/m, et de z-score >3.5 en présence de facteur de risque de dissection et/ou de
désir de grossesse ou, en l’absence de facteurs additionnels, de dilatation aortique >25 mm/m2,
>25 mm/m, z-score >4.0
Mutations des gènes de l’alpha-actine (ACTA2) et SMC
l’intervention est recommandée à partir
du seuil de 45 mm (grade IIa).
Traitement médical après chirurgie de l’aorte ascendante
La correction chirurgicale d’un anévrysme de l’aorte ascendante requiert une simple
anti-agrégation plaquettaire par aspirine faible dose (75-100mg) dans les 3 premiers mois
suivant l’intervention (grade IIa). Le suivi post opératoire nécessite la réalisation d’une imagerie
TDM de référence <1 mois après l’intervention à répéter annuellement pendant les 2 premières
années post intervention.
Le recours au traitement médical par bêta-bloquants ou par bloqueur du système rénine
angiotensine est recommandé chez les patients présentant un syndrome de Marfan afin de
prévenir la dilatation aortique (grade I) et l’association des 2 molécules est à considérer (grade
IIa).
En revanche, en l’absence de pathologie aortique héritable identifiée, le traitement préventif d’un
anévrysme de l’aorte ascendante rejoint les stratégies de prévention primaire recommandée :
sevrage tabagique, activité physique et contrôle de la pression artérielle (< 140/90 mmHg voire
<120/80 mmHg si toléré). En l’absence d’autre indication, le recours au traitement par statines
faible dose est proposé pour diminuer le risque de complications liées à l’anévrysme. En
revanche, le traitement par aspirine faible dose est débattu mais semble raisonnable chez des
patients présentant d’autres comorbidités cardiovasculaires.
Chez les patientes présentant un syndrome de Marfan avec un désir de grossesse, les stratégies
de conseil génétique, d’évaluation pré conceptionnelle et la poursuite d’un traitement par beta
bloquant lors de la grossesse sont recommandées (grade I).
Aorte thoracique non ascendante
55mm pour l’arche et l’aorte descendante
TEVAR ou réparation chirurgicale
Aorte abdominale : indications
55 mm chez les hommes,
50 mm chez les femmes
45 mm en cas d’anévrysme sacciforme sont proposés
Syndrome aortique aigue
Algorithme : ADD-RS
DDimères < 500 peu probable
Uncomplicated type B aortic dissection
14 - 90 days
One of the following:
High-risk features at CCT or CMR
Ao diameter >40 mm
FL diameter >20–22 mm
Entry tear >10 mm
Entry tear at lesser curvature
increase of Total Ao diameter >5 mm
Haemorrhagic pleural effusion
Evidence of malperfusion
High-risk clinical features :
Reappearance of pain/symptoms
Need for readmission
Complicated type B aortic dissection
Contained or free aortic rupture
Organ malperfusion
Extension of the dissectionª
Progressive aortic enlargementª
Refractory hypertensionb
Refractory pain >12 h
Medical acute management of acute aortic syndrome
1.Pain control : intravenous opiates
2.rate/pressure control : intravéous labetalo or esmolol (or diltiazem or verapamil if contraindicated) ; heart rate < 60
- Pressure control < 120 nitroprusside or ACEi
