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Medicamentos > Anticoagulantes > Flashcards

Anticoagulantes Flashcards

1
Q

¿Cuáles son los factores de la vía extrínseca?

A

Factor tisular, Factor VII

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Q

¿Cuáles son los factores de la vía intrínseca?

A

Factor XII, XI, IX, VIII

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3
Q

¿Qué evalúa el TP, TPT y TT? ¿Cuáles son los factores vitamino K dependientes?

A
  • El TP evalúa la vía extrínseca, principalmente el factor VII. Warfarina
  • El TPT evalúa la vía intrínseca (XII, XI, IX, VIII). HNF
  • El TT evalúa la conversión de fibrinógeno en fibrina. Por tanto sirve para evaluar disfibrinogenemia y calidad de la muestra porque se altera cuando la muestra se toma de un catéter heparinizado.

Factores vitamino K dependientes: II, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S.

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4
Q

¿Qué tipos de anticoagulantes existen?

A
  • Heparina no fraccionada
  • Heparina de bajo peso molecular
  • Fondaparinaux
  • Antagonista de vitamina k
  • Nuevos anticoagulantes orales
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5
Q

¿Qué son las heparinas no fraccionadas y cómo funcionan?

A

Potencian la acción de la antitrombina III y por tanto inactiva la trombina (así como los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y plasmina) y previene la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Trombina: enzima que permite la degradación del fibrinógeno en fibrina (Protrombina es el FII). El Fibrinógeno es el FI.

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6
Q

¿Cuáles son las indicaciones para heparina no fraccionada?

A

Se usa cono profilaxis y tratamiento de desórdenes tromboembólicos como el tromboembolismo venoso, TEP) y complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA; prevención de la coagulación en cirugía arterial y cardiaca.

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7
Q

¿Cuáles son las dosis de heparina no fraccionada?

A

Siempre dosificar de acuerdo al nomograma institucional.

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8
Q

¿Con qué se parámetro clínico se monitorizan las heparinas en general?

A

Se monitorizan con el TPT. Verificar plaquetas constantemente.

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9
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de heparina no fraccionada y HBPM? ¿Requieren ajuste por FR o FH?

A

Hipersensibilidad, trombocitopenia severa, historia de trombocitopenia inducida por heparina, sangrado activo excepto en CID. No requiere ajuste renal ni hepático. No dializable. Se puede usar en embarazo (no atraviesa placenta)

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10
Q

¿Qué son las heparinas de bajo peso molecular y cómo funcionan?

A

Inactiva el FXa a través de la antitrombina. Sin embargo la heparina no fraccionada tiene mayor eficiencia en la inactiviación de la trombina porque la inactivación de la misma requiere de la formación de un complejo ternario entre la heparina, la AT, y la trombina, el cuál solo se forma cuando la cadena de la heparina tiene por lo menos 18 unidades de sacáridos.

La diferencia entre la HNF, la HBPM y el fondaparinaux es la cantidad de sacáridos que tienen en la cadena; siendo aproximadamente 45 para la HNF; 15 para la HBPM y 5 para el fondaparinaux. Además el fondaparinaux es sintético.

Cuando la heparina se une a la AT induce un cambio conformacional en la AT que la convierte en un inactivador lento de los factores de la coagulación (IIa, Xa) en uno rápido.

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11
Q

¿Cuáles heparinas de bajo peso molecular existen?

A
  • Enoxaparina
  • Dalteparina
  • Tinzaparina
  • Nadroparina
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12
Q

¿Cuáles son las indicaciones y las dosis de las heparinas de bajo peso molecular?

A
  • Profilaxis para tromboembolismo venoso
    Enoxaparina: 30 mg sc/12 h
    Dalteparina: 5000 U sc/24 h
    Tinzaparina: 4500 U sc/24 h o 50 o 75 U/kg/día
    Nadroparina: 38 U/kg/día (max 3800 U), en el pop día #4 aumentar a 57 U/kg/día (max 5700 U)
  • Trombosis venosa profunda y TEP
    Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 h
    Dalteparina: 200 U/kg cada 24 h
    Tinzaparina: 175 U/kg cada 24 h
    Nadroparina: –
  • Sindrome coronario agudo (ver específico).
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13
Q

¿Qué es el fondaparinaux?

A

Es un pentasacárido sintético que causa una inhibición selectiva del factor Xa a través de la ATIII. La neutralización de este factor interrumpe la cascada de la coagulación e inhibe la formación de trombina y el desarrollo del trombo.

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14
Q

¿Cuáles son las indicaciones del Fondaparinaux? ¿Cuál es la dosis?

A

Indicaciones

  • TVP aguda en conjunto con warfarina
  • TEP agudo en conjunto con warfarina
  • Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos
Dosis
- Profilaxis en pacientes hospitalizados: 2.5 mg sc/día hasta que disminuya el riesgo de trombosis
- TVP/TEP: se da por 5-9 días.
<50 kg: 5 mg sc/día
50-100 kg: 7.5 mg sc/día
>100 kg: 10 mg sc/día
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15
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones del Fondaparinaux?

A

Hipersensibilidad, insuficiencia renal grave (<30 ml/min), peso menor de 50 kg (en profilaxis), sangrado mayor activo, endocarditis bacteriana.

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16
Q

¿Qué son los antagonistas de la vitamina K y cómo funcionan?

A

Para la síntesis de los factores II, VII, IX y X se requiere de la presencia de la vitamina K, la cual es activada por el complejo epoxido reductasa 1. La warfarina inhibe competitivamente a la subunidad 1 de dicho complejo, depletando la reservas de vitamina K funcionales y por tanto reduciendo la síntesis de los factores mencionados.

17
Q

¿Cuáles son las indicaciones de la warfarina?

A
  • Infarto del miocardio
  • Complicaciones tromboembólicas (profilaxis y tratamiento) y complicaciones embólicas derivadas de la FA o del reemplazo valvular cardíaco.
18
Q

¿Cuáles son las dosis de la warfarina y con qué se monitoriza?

A

Se recomienda comenzar con dosis entre 2-5 mg/día y ajustar de acuerdo al INR. Se debe llegar a un INR entre 2-3. Se monitoriza con el TP que es con el que se saca el INR.

19
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones de la warfarina?

A

Hipersensibilidad, cirugía reciente del ojo o del CNS, discrasias sanguíneas, hipertensión maligna, endocarditis bacteriana, pacientes con dificil acceso que no se les pueda monitorizar el INR, embarazo.
Recordar que tiene muchas interacciones. No requiere ajuste renal ni hepático.

20
Q

¿Cuáles son los nuevos anticoagulantes orales y cómo funcionan?

A

Existen 2 tipos: los inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán) y los inhibidores directos del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban).

21
Q

¿Cuáles las indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales?

A
  • FA no valvular
  • Tratamiento y prevención de TVP y TEP
  • Porfilaxis de tromboembolismo venoso por artroplastia total de cadera
22
Q

¿Cuál es la dosis y consideraciones especiales en Dabigatrán?

A
  • Por lo menos 1: paciente > 80 años, tratamiento concomitante con Verapamilo –> Dosis: 110 mg/12h
  • 2 o más de las siguientes: 75 - 80 años, peso <60 kg, TFG 30-49 ml/min, tratamiento concomitante con esteroides, AINES, antiplaquetarios, trombocitopenia, historia o sangrado GI no mayor, HAS BLED ≥3 –> Dosis: 110 mg/12 h.
  • ≤1 de los siguientes: 75 - 80 años, peso <60 kg, TFG 30-49 ml/min, tratamiento concomitante con esteroides, AINES, antiplaquetarios, trombocitopenia, historia o sangrado GI no mayor, HAS BLED ≥3 –> Dosis: 150 mg/12 h.
  • 80% excreción renal, no se puede dar por debajo de 30 ml/min. No dar con Ketokonazol, Vorikonazol, Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital.
23
Q

¿Cuál es la dosis y consideraciones especiales en Rivaroxabán?

A
  • TFG ≥50 ml/min: 20 mg/24 h
  • TFG 15 - 49 ml/min o 2 o más de los siguientes: >75 años, <60 kg de peso, HAS BLED ≥3, tratamientos concomitantes (quinidina, Fluconazol, Tacrolimus, Claritro, Eritro, Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital): 15 mg/24 h.

*Fundamental dar con la comida para mejor absorción.. No dar si Child Pugh B/C, si TFG <15 ml/min, embarazo/lactancia, tratamiento de VIH. Especial atención en niños.

24
Q

¿Cuál es la dosis y consideraciones especiales en Apixabán?

A
  • TFG ≥50 ml/min o TFG 30-50 ml/min + <80 años y >60 kg de peso: 5 mg/12 h
  • TFG 15-29 ml/min o 2 o más de las siguientes: Cr >1.5, >80 años, <60 kg de peso: 2.5 mg/12 h

*Contraindicado si TFG <15 ml/min, No dar si Child Pugh B/C, contraindicado en tratamiento concomitante con inhibidores de proteasa en VIH, ketokonazol et al, ritonavir et al, Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital.

25
Q

¿Cuál es la dosis y consideraciones especiales en Edoxabán?

A
  • TFG ≥50 ml/min, >60 kg de peso, no uso concomitante con verapamilo, quinidina o Dronedarone: 60 mg/24 h
  • Si alguno de los siguientes: TFG 15-49 mg/ml, <60 kg de peso, uso de verapamilo, quinidina o dronedarone: 30 mg/24 h.

*Contraindicado si TFG <15 ml/min o >95 ml/min, Child Pugh B/C. Especial precaución si tratamiento concomitante con aspirina, AINES, terapia antriretroviral, Ciclosporina y Rifampicina.

26
Q

¿Cómo suspender heparinas si cirugía?

A

???

27
Q

¿Cómo suspender warfarina si cirugía?

A

Se debe usar en los pacientes de riesgo muy alto (Válvulas mecánicas: todas las mitrales, válvulas aorticas del tipo bola enjaulada o disco basculante, ACV hace menos de 6 meses. FA: CHA2DS2-VASc mayor o igual a 6 o CHADS2 mayor o igual a 5, ACV o AIT en los últimos 3 meses, enfermedad valvular reumática
ETEV: en los últimos 3 meses, portador de trombofilia severa (SAF, Déficit de proteína S, C o antitrombina, homocigotos para mutación de factor V de Leiden y mutación del gen de la protrombina o combinación de heterocigotos para dicha mutación) y alto de trombosis (Válvula mecánica: aortica bileaflet + 1 FR adicional para ACV (FA, ACV previo más allá de 6 meses , HTA, DM, ICC, Edad >75 años FA: CHA2DS2-VASc de 4-5 o CHADS2 de 3 o 4 ETEV en los últimos 3 a 12 meses, trombofilia no severa (heterocigotos para la mutación del factor V de Leiden, heterocigotos para la mutación del gen de la protrombina), Cáncer activo).

  • 5 Suspender warfarina
    -4 Nada
  • 3 Iniciar HBPM a dosis plena vs dosis ajustada según riesgo trombotico
    -2 Nada
    -1 Suspender HBPM 24 h antes, hacer inr que debe ser < 1.5, si es mayor, revertir con 1mg vit k o pfc 10 cc x kg o concentrado protombinico 40 u kg
    0 CIRUGIA
    +1 Reiniciar hbpm a dosis de anticoagulación ( según riesgo hemorrágico) y warfarina
    ++ Suspender hbpm cuando inr llegue a 2 y seguir dosis usual de warfarina.
28
Q

¿Cómo suspender NACO si cirugía?

A

Paciente que toma nuevo anticoagulante: no se hace terapia puente, simplemente, cuando hay un procedimiento de alto riesgo de sangrado ( cirugía cardiaca, abdominal, neurocirugía, anestesia espinal), se suspende el anticoagulante 24 horas antes del procedimiento, si hay falla renal o riesgo muy alto de sangrado, suspender más tiempo.

29
Q

¿Cómo cambiar entre anticoagulantes?

A
  • AVK a NACO: una vez que el INR es inferior a 2,0
  • HNF a NACO: después de 2 h de suspendida la HNF (más tiempo en casos de insuficiencia renal)
  • HBPM a NACO: cuando toque la siguiente dosis de HBPM.
  • NACO a AVK: tratamiento concomitante hasta INR 2–3
  • NACO a anticoagulante parenteral (HNF, HBPM): cuando toque la siguiente dosis de NACO.
  • De un NACO a otro: cuando toque la siguiente dosis de NACO (más tiempo en los casos de insuficiencia renal).
30
Q

¿Cómo estimar el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados?

A

Score de Padua. Puntaje ≥4 indica alto riesgo de trombosis y por tanto se indica la tromboprofilaxis.

31
Q

¿Con qué hacer tromboprofilaxis según guías CHEST?

A

HBPM, bajas dosis de HNF 2 o 3 veces al día y Fondaparinaux. Y para los que están sangrado o con alto riesgo de sangrado usar medidas mecánicas como las medias compresivas o la compresión neumática intermitente y una vez disminuya el riesgo de sangrado o el sangrado pasar a profilaxis farmacológica si todavía persisten el riesgo de tromboembolismo.

32
Q

¿Qué es un sangrado mayor?

A
  • Sangrado en un sitio crítico (hemorragia en SNC, intraocular, espinal, taponamiento pericárdico, vía aérea incluyendo epixtasis posterior)
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Hay disminución de la hemoglobina > 2 g / dL o se requiere la administración de > 2 U de glóbulos rojos empaquetados.
33
Q

¿Cómo se define inestabilidad hemodinámica?

A

presión arterial sistólica (PAS) < 90mmHg, o caída de la PAS > 40mmHg; cambios en la presión arterial por ortostatismo (caída de la presión arterial sistólica de > 20 mm Hg o caída de la presión arterial diastólica de > 10 mm Hg al levantarse). La medición continua invasiva de la presión arterial media se considera superior para la evaluación, y un valor <65 mm Hg sirve como punto de corte para la inestabilidad hemodinámica. Además de los signos clínicos, se pueden usar marcadores sustitutos para la perfusión de órganos (incluído el gasto urinario <0,5 ml/kg/ h) para evaluar la inestabilidad hemodinámica.

34
Q

¿Cómo suspender antiplaquetarios?

A

Para procedimientos de alto riesgo de sangrado ( cardio-toracica, neurocirugía), suspender asa 7 dias antes. De resto, con 3 a 5 dias es suficiente.

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