Anesthésie Réanimation Flashcards
Définition de l’obnubilation ou de l’état stuporeux
Obnubilation: persistance d’une réaction à des ordres complexes
État stuporeux: réactivité à des stimulis simples, réponse par des gestes ou des paroles
Coma: recherche de clignement à la menace (persistance act corticale), réflexe photomoteurs
Pas de clignement à la menace unilat att V ou du VII
Bilat: att diencéphalo-mésencéphalique
Abol réflexe photomoteur
Mydriase unilatérale aréflective: anévrisme de la communicante antérieure, att du III, engagement temporal
Myosis bilatéral areflective: coma métabolique, morphinique, souffrance protubérantielle
Mydriase bilatérale areflective: ME, att du mésencéphale (mauvais prono), barbiturique, organophosphorés, imipraminiques, encéphalopathie anoxique, hypothermie, anticholinergiques
Troubles végétatifs cardio: var Pa et Fc
Bradycardie et hypoT: en faveur d’un engagement cerebral
Bradycardie et HTA: réaction de Cushing: en faveur d’une HTIC
Stades du coma:
1 coma vigile, réponse aux stimulations, +/- incompréhensible, réponse orientée à la stimu douloureuse
2 léger: réponses inadaptées
Quels sont les 3 et 4?
3: carus ou profond: réactions décérébration (extension stéréotypée), ou pas de réponse à la stimul douloureuse, symptômes neurovégétatifs
4 dépassé: mydriase, signes végétatifs, aucune réponse, hypotonie
Syndrome de désafférentation motrice = locked-in syndrome
infarctus protubérantiel bilatéral: quadriplégie, diplégie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée et de la latéralité du regard, conservation des mouvements de verticalité (respect de la partie haute du tronc cérébral), vigilance et conscience normales, EEG normal
Signes compatibles ou incompatibles avec le diagnostic de mort encéphalique (inclue cause connue et irréversible):
Compatible: réponse réflexe des territoires spinaux
Signe de babinski
Persistance ou réapparition des ROT
Mouvement réflexe de retrait à la stimulation douloureuse
Incompatible: crise convulsive
Décérébration
Décortication
Absence de réactivité des stimu des paires crâniennes, pas de VS vérif par l’épreuve d’hypercapnie
Test de ventilation spontanée diag de ME
Préoxygénation 10min puis fort débit 02 dans la sonde Fi02 100%, à 10 min mesure de la capnie si >ou =60mmHg sans ventilation spontanée: conf diag
Brûlure bénigne
Règle des 9 De Wallace
<10% sans critère de gravité
MS: 9%, thorax antérieur 18%, thorax postérieur 18%, Mi: 18%, périnée 1%, tête et cou 9%
Critères d’hospitalisation de brûlure
Hospit en centre des grands brûlés
> 10% systématique
<3 ans ou >60 ans
Comorbidités sévères
Brûlure chimique, électrique, ou contexte d’explosion, d’AVP, d’incendie en milieux clos (R intox Co ou cyanure inhale > plastique brûlé)
Nécessité de morphinique, pas de soins possibles à domicile
Toute brûlure au 3e degrés
Mains/ cou/face/ périnée
> 70 ans
Surface >20%
Inhalation suspectée ou prouvée
Mains, pieds, périnée, plis de flexion, face
10% 3e ou 2nd profond
Electrique ou chimique ++ acide fluorhydrique ou phosphorique
Lésions circonférencielles profondes
Scores de mauvais pronostic dans la brûlure
Score de Baux: >20 ans: % de l’étendu de la brûlure + âge
Grave si >50, très grave>100 (50% de mortalité), létal si >120
Score UBS (unité de brûlure standard): % de l’étendu de la brûlure + 3x % étendue de 3e degrés: grave 100-150, mise en jeu prono vital >150
Expansion volemique chez le brûlé
20ml/kg de Ringer lactate la 1ère h
1ère j: 4ml/kg/%de SCB: moitié sur 8h puis le reste sur les 16prochaines
2ej: 2ml/kg/% SCB
Pec en cas d’intox au CO ou au cyanure
CO: oxygénothérapie haut débit systématique 15L/min, hyperbare si femme enceinte, anom neuro ou Pc
Cyanure: hydroxycobalamine: antidote: dans les 6h si incendie en lieu clos, trouble de la conscience, tdr, choc (Hyperlactatemie)
Bêta bloquant inhibe l’efficacité de quelle type de thérapeutique ? Comment y remédier ?
Adrénaline dans le choc anaphylactique donc dans les suites: ++ l’arrêter
Indications d’exsufflation de pneumothorax en pré hospitalier
Dyspnée intense avec respiration superficielle
Turgescence jugulaire
Asymétrie ou silence auscultatoire, distension thoracique
Emphysème sous cutanée
—> exsufflation au trocart veineux
—> thoracotomie par valve anti retour
En hospit quelle pec pour le PNO
Si unilatérale non compressif, isolé avec décollement modéré radiologique <50%: surveillance simple.
Si compressif/bilatéral/ associé à un hémothorax ou lésion mettant en jeu le prono vital/ instab HD/ comorbid respiratoire ou avant une AG ou un transport de longue durée: drainage
Verif bullage: soit retrait après Rx de contrôle soit si persiste >4j (plaie pulm) ou si emphysème sous cutanée (rupture trachéo bronchique): thoracotomie
Définition du volet costal
Au moins 2 foyers de fracture par arc costal sur au moins 3 étages costaux consécutifs
Si volet thoracique quelle ventilation assistée ?
Ventilation; assistée avec PEP++
Contusion pulm: que faire(rupture de la membrane alvéole capillaire, hémorragie intra alvéolaire, destruction parenchymateuse pulmonaire, hématomes intra parenchymateux)—> Sd de condensation auscultatoire, sd alvéolaire a 48-72h en radio
++ éviter intubation et ventilation assistée mais souvent indispensable
++ spont résolu en 30j
Diagnostic de rupture de l’isthme aortique (méca ++ violent et par décélération++ et après la naissance de la sous clavière G)
Rx:
- Elargissement du médiastin > 8 cm
- Disparition du bouton aortique
- Déviation de la trachée vers la droite
- Déviation de la bronche souche gauche vers le bas
- Fracture de côte associée
Tdm thor spiralé+ angiographie: conf diag
Symptômes de la rupture œsophagienne
Douleurs thoraciques
Emphysème cervical
Sd infectieux sous 24h (précoce) et sévère: mediastinite, sepsis
Fibroscopie œsophagienne et lavement hydrosoluble: conf diag
Bilan lésionnel: fibro bronchique et Tdm tho
Facteurs favorisant une hypothermie
Sujet âgé (baisse de la thermogenèse), nouveau né, alcoolisation ou prise de médicaments (inhibition des frissons, vasodilatation périphérique, trouble du comportement, coma), hypothyroïdie, insuffisance surrénale, cachexie, infection
Degré apparition onde J Osborn et aspec
<32°C: hypothermie modérée
Trouble de la repolarisation ventriculaire: onde J de raccordement du QRS avec la ligne isoélectrique (aspect RSR’)
Anomalies associées: BAV, BSA, bloc inter-ventriculaire, allongement QRS, QT et PR, risque de FV et asystolie (++ entre 30 et 32°C: hypothermie sévère)
Quelles sont les anomalies biologiques de l’hypothermie
Hypokaliémie, CIVD, thrombopénie
Fdr de trouble CV au réchauffement d’une d’hypothermie (<35°C)
Facteurs favorisants: réchauffement initial des extrémités
Réchauffement trop rapide
Hypothermie initiale sévère
Max de vitesse de réchauffement (inversement prop à la vitesse de refroidissement) <1°C/ h
Complications précoces ou tardives de l’hypothermie
Précoce> réchauffement: hypokaliémie aggravée à la reprise de diurèse (sel de potassium), complications rythmiques
+ tardives: pancréatite, dépression grave, fracture, rhabdomyolyse, lésions traumatiques initiales
Adaptation corps humain au chaud vs au froid
Thermogenèse:activités métaboliques, musculaires, frissons (act musc involontaire) ou température ext>37°C, vasoconstriction périphérique
Thermolyse: radiations (rayonnements), évaporation (sueurs), vasodilatation
Médicaments favorisant le coup de chaleur
Anticholinergiques Diurétiques Neuroleptiques Psychotropes Antihypertenseurs Anti dopamine triques
Troubles bio du coup de chaleur
Troubles ioniques de tout type: natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie
Alcalose respi puis acidose métabolique lactique
Hemoconcentration par hyperprotidemie (perte eau et ions)
Cytolyse hépatique (modérée)
Rhabdomyolyse
Civd, hyperkaliemie, rhabdomyolyse++ si coup de chaleur d’exercice
Jeune pré opératoire
Solides>6h
Liquides>2h
Cigarette>2h
Prise de médicaments avec verre d’eau le matin ok
2 types d’hypnotiques
Agoniste GABA-A: (stimule le centre du sommeil) tous sauf la kétamine: inhibiteur du R NMDA du glutamate (inhibe le centre de l’éveil)
Hypnotiques: agonistes GABA A ou antagonistes R NMDA du glutamate (ketamine)
Analgésiques: récepteurs pu opioides, dérivés du fentanyl, pas de risque d’accumulation par métabolites actifs en cas d’IHC ou d’IR
2 types de curare
Curare: inhibition des récepteurs nicotiniques de l’acetylcholine: paralysie de l’ensemble des muscles striés de l’organisme:
Dépolarisants IV: succinylcholine, fasciculations diffuses, ++ en urgence vs inhalation du contenu gastrique
Non dépolarisants IV: -curium
Ci des curares
Si traumatismes crânien, cervical, suspicion d’hyperkaliémie
Crush induction: induction rapide en urgence
++ Etomidate ou Kétamine
Curares sauf CI: succinylcholine: action rapide+ dépolarisant IV
Pas d’analgésie avant l’intubation
—> maintien hypnotiques par midazolam, fentanyl post intubation
Anesthésie locale: topique ou infiltration: risque de surdosage ou d’injection intra vasculaire
Bourdonnements, hyperacousie, goût métallique, dysesthesie peribuccales —> 02 100%, arrêt des infiltrations, aide et bzd IV vs crise comitiale, émulsions lipidiques IV: antidote
Anesthésiques locaux quel type
2 types d’anesthésie locoregionale (pas de diff morbi mortalité) mais meilleur anesthésie per opératoire et réhabilitation post op
Caïnes: blocage des canaux sodiques dans la conduction nerveuse
2 types d’anesth locoregionale:
Rachi anesthésie: - d’échec: 1 a 2ml dans le LCR: faibles doses pas de risque de crises convulsives généralisées ou d’ACR) anesth pour 60-90minutes: Mi et max jusqu’à l’ombilic: chir des MI, perinaéale ou césarienne
Péridurale: (++ en + d’une AG) espace péridural entre dure mère et ligament jaune: aiguille gros calibre et insertion d’un cathéter fin++ en blouse stérile
—> anesthésie plus lente avec blocage métamérique des racines sus et sous jacents (thoracique possible)
Att ++ risque > blocage sympathique ++ si T19 avec risque d’hypotension et de décompensation cardiaque ex sur valvulopathie
Classif de cauchoix
1: lésion punctiforme: suture sans tension
2: contusion, décollement, lambeau douteux: suture après parage, risque de nécrose secondaire
3: perte de substance cutanée ou musculo-aponévrotique d’emblé ou après parage, exposition de la fracture, non suturable
Classif de Gustilo fracture ouverte
A <1 cm
B >1cm
C: lésions tissulaires: I: périoste intact (pas de mise a nu de l’os)
II: déperiostage et risque de séquestrations
III: att vasculaire et ischémie
Atb devant une fracture ouverte
Augmentin ou C2G (céfazoline)+ métronidazole IV: germes aéro et anaerobie telluriques
24-48h sauf Gustilo IIIB ou C ou forte contamination tellurique: 5-7j
Pression pour le Sd des loges
> 20mmHg ou <30mmHg avec la PAD
Fdr d’embolie graisseuse
Os long (80% des cas: fémur), fracture multiple, immob insuff, transport prolongé, hypovolémie, rupture imparfaite
Embolie graisseuse symptômes
Intervalle libre de 24-48h, puis hyperthermie
Triade de gurde:
SDRA
Manif neuro polymorphe (hypoxie)
Purpura pétéchial du tronc, muqueuses buccales et conjonctivales
Biologie: thrombopénie, hypocholestérolémie, hyperleuco, hypoalbulinurie, civd, anémie hémolytique, baisse AG libre, hypoxemie
Crush syndrome: rhabdomyolyse aiguë post traumatique
Cpk>15000, ASAT/ALAT, ldh augmentés, hyperphosphoremie et hyperkaliemie, hypocalcémie, IRA par nécrose tubulaire aiguë par précipitation de la myoglobine
Fdr: méca d’enfouissement, immobilisation prolongée, hypotension
Ci au ringer lactate
TC
Hyperkaliemie
IHC
Sd de la ceinture de sécurité
Ecchymose pariétale+ fracture vertébrale+ lésion intra abdominale d’un organe creux
CIVD
Compensée: pas de manif hémorragiques, thrombotiques ++ vs decomp: cap de synthèse dépassée (augmenté si IHC et baisse si Sd inflammatoire ou infection).
CI des AVK
Allergie, asso fortes dose aspirine ou AINS, hémorragie active, insuffisance hépatique sévère, T1 de grossesse et allaitement pour la fluindione
Relai heparine et avk, puis adaptation des avk
Intro dès le premier jours, dosage INR des 48-72h (recherche d’un hypersensibilité aux AVK) puis à 3-5 jours puis toutes les 24-48h.
Avant le ttt: bilan de coagulation: NFS, plaquettes ,de l’hémostqse: INR, TCA, bilan hépatique et rénal, carte de groupe
Stop heparine si 2 INR efficaces espacés de 24h et > ou = 4-5 j de chevauchement
Adaptation par 1/4 de cachet, avec inr tous les 2-3j puis toutes les semaines jusqu’à stabilisation oui 1/mois
Cat sous avk
Risque modéré: cutanée, dentaire, ponction biopsie, pas d’arrêt, verif INR avant: limite basse ++
Risque importants:
-FA a faible risque embolique ou MTEV a risque modéré: >3mois: stop 3-4j avàtla chir sans relais et reprise le soir de la chir ou heparine dose curative si non dispo
-Fa a risque embolique élève ou MTEV a risque élève <3 mois ou recidivante: stop 4-5j avant et relai heparine a dose curative et arrêt avant chir et reprise >6h après puis relai dans les 24-48h par avk
Point + et - des anticoagulants oraux directs
Indications
+ : efficacité similaire aux AVK sans héparinothérapie préalable nécessaire, en 2h++, pas de surveillance biologique, peu d’interaction médicamenteuse (éviter ciclosporine, antirétroviraux, tacrolimus, kétoconazole), ni alimentaire, - d’hémorragies IC
- : risque d’accumulation si insuffisance rénale: CI si DEFG<30 (<15 si apixaban), + d’hémorragies digestives et gynécologiques
Indications: FA non valvulaire avec CHAD2S2 VASc > ou =1, post SCA (seul le rivaroxaban a l’AMM), prévention primaire MTEV post chir ortho: hanche, genou, curatif MTEV
Ci des anticoagulants oraux directs
DEFG<30 ou <15 si apixaban.
Hémorragie évolutive ou lésion organique à risque de saignement
Asso ketoconazole, ciclosporine, tacrolimus, antirétroviraux
Prothèse valvulaire mécanique
Rétrécissement mitral serré
Altération de l’hemostase
Pré thérapeutique et suivi ALD
NFS, bilan hépatique et rénal, bilan de coagulation
Pas de surveillance laid perturbation fq de l’hémostase: Tp/TCA, non quantitative de l’effet
Effet des AINS
Inhibiteur de CO ++1: inhibiteur de la TXA2 et de la PG
+ dose imp + baisse de l’effet antiagregants et augmentation effet anti-inflammatoire (1G/L)
Efficacité du ttt poursuivit 7-10j apres l’arrêt (durée de vie des plaquettes)
Ci de l’aspirine
Allergie vraie à l’aspirine Asso AINS Maladie hémorragique congénitale UGD Sd de Widal: polypose nasale, asthme, allergie a l’aspirine
Indication d’arrêt de l’aspirine ssi acte invasif important: chir orl, uro, neuro
Arrêt 5j puis reprise immédiatement après le geste,
Après un SCA: retarder au max 3-5 mois après pose de stent actif tout geste à risque hémorragique important
AAP: inhibiteur P2Y12
Indication d’arretavent geste à risque
Clopidogrel: moins puissant et effet + rapide: indique si CI ou allergie à l’aspirine, ou après la pose d’un stent dans l’angle stable
Ticagrelor: EI: effet adénosine: bradycardie, dyspnée: réversible à l’arrêt
Prasugrel: CI (en + des communes: allergie, hémorragie > effet anti thrombotiques): Atcd d’AVC/AIT hémorragique OU ischémique, attention si >75ans ou <60kg
Indicstions d’arrêt: TCP: tica 3j avant, clopido 5 et prasugrel j avant
Anti GPIIbIIIa indication
Transitoire en salle d’angio en cas de risque thrombotique élevé
CI: identique a la thrombolyse
ASA
1 sujet sain, sans conso de tabac, OH
2 affection non sévère sans conséquence fonctionnelle: obésité <40, OH, tabac, diabète, HTA contrôlée, anémie, grossesse, bronchite chronique
3 affection sévère avec conséquence fonctionnelle limitée: BPCO, obésité >40, angor, atcd IDM ancien, FEVg<40%
4 affection avec menace vitale permanente: IDM<3mois, FEVG>25%, IRA anurique
5 patient moribond avec espérance de vie <24h: rupture anévrismes defaillancemultivisczrzle, saignement intracrânien
6 état de mort cérébrale
Trois type de médicaments inducteur / entretien
(D’abord pré oxygéner au masque facial à 100% O2 3 min et stop quand 90% de Sat + testée ventilation au ballon car si marche pas: curares rapides id crush induction)
1 analgésique: récepteurs mu de la morphine: -tani(y)l
2 hypnotique: agoniste GABA A (etomidate) sauf ketamine: antagoniste récepteur NMDA du glutamate
3: curare: antago des récepteurs nicotinique de la JNM (stimulés par acethylcholine), dépolarisant (succinylcholine: contraction avant relâchement: risque hyperK++ crush induction: induction rapide) ou NON dépolarisants IV (reste)
Antago: neostigmine
Entretien intro antalgiques seulement après intubation crush et maintien hypnose ++ modazolam
Ci des curares
Allergies
TCranien ou cervical
Susp hyperkaliémie
Intox nécessitant EER
Méthanol Éthylène glycol Lithium Metformine Aspirine
Substances évaluables par lavage gastrique (non carbo absorbables)
5-20L de liquide, <1-2h
++ OH, métaux et ions
Ci oxygénothérapie hyperbare
OAP non contrôlé
Tdr ventriculairz
Antidote du cyanure
Hydroxycobalamine de vitamine B12
Intox antidépresseur polycyclique
Encéphalopathie anticholinergique, coma et effet stabilisant de membrane (inhibe la dépolarisation)
Gravité = troubles cardiovasculaires ++
Traitement symptomatique :
Convulsions : BZD + intubation
Troubles de conduction intraventriculaire : Bicarbonate de sodium 8,4% (+KCl si QRS larges)
Sulfate de magnésium
Collapsus : cathécholamines
PAS D’ANTI-ARYTHMIQUE
Sortie du patient si ECG normal pendant 6h
Critères d’ECBC devant une EA de BPCO sévère
(Si léger/modéré: pas d’exam complém et pec à dom)
ECBC ssi: atcd colo ou Inf a pseudomonas aeruginosa, échec de l’ATB initiale, si IS, si hospit en USI/réa, si patient hospit avec obstruction bronchique sévère
Hospitalisation du patient paludique
Si > ou =1 critère de gravité SAUF creatinine qui impose hospit des >150 et parasite lié des >2%, anémie <10 (vs 7 critères de gravité) et la thrombopénie qui n’est PAS UN CRITÈRE DE GRAVITE mais qui impose l’hospit su <50 (risque de saignement qui est un critere de gravité)+ lié au terrain, en fa,t âge, comorbidite, grossesse, ID ou asplenie ou médicaments non dispo ou suivi impossible, milieu défavorisé, patient vivant seul ou loin d’un centre hospitalier, vomissements ,diff de compréhension, impossibilité de diagnostic clair et rapide, ou échec du TTT de premiere intention
Ttt forme grave du Palu
Artesunate IV H0-12-24h pendant au moins 24h ou jusqu’à la disp du critère de gravité, puis switch po, alternative si non dispo: quinine IV doses de charge ++ sur 4h (surv ECG et glycemie +/- G30%)
+/- correction hypoglycémie, remplissage mais modéré (risque de surcharge), atb si acidose, sepsis ou choc septique, oxygénothérapie, dialysé EER, assistance ventilatoire, transfusion si anémie <7 ou selon le terrain
Suivi du Mali après le ttt:
NFS à 1 mois en cas de ttt par Artésunate
Parasitémie peut augmenter dans les 24h post ttt par quinine, sans valeur pronostic pejorative et contrôle ++ frottis sanguin J3-7-28
Déclaration de paludisme
Tout palu autochtone en métropole ou dans les DOM TOM: sans voyage dans une zone à risque <12mois: Afrique subsaharienne, Madagascar, Mayotte, Asie du Sud est, Amérique du Sud, DONT la Guyane
+ Tout paludisme d’IMPORTATION dans les DOM TOM, HORS Guyane
Ttt ATU dans le palu
Primaquine ssi a plasma DIu mais ovale ou vivax pur traiter les hypnozoites dès la première poussée et éviter la chronicisation
Ttt préventifs
Atovaquone proguanil: le seul à activité sur les forme hépatique, donc prise non prolongée au delà de 1 semaine après,e retour de la zone d’endémie, 1 prise par jour à commencer la veille
Doxycycline: commencer la veille, 1 prise par jour et poursuivre 4 semaines après le retour
Mefloquine: 1/semaines à commencer 10j avant et arrêter 3selaines après
Définition de l’hyperréactivité bronchique:
Doute avec un asthme sans mise en évidence d’un TVO (VEMS/CVF<70%) au repos
Test à la métacholine: agoniste cholinergiques —> vems -20% : VPP 100% et VPN ou stimulation physique avec air sec
Indication d’ATP probabiliste après les prélèvements dans l’endocardite infectieuse
Sepsis, choc septique, forte proba clinique, chiru valvulaire urgente (après)
Sur prothèse >1 an ou sur valve native: amox+ Genta+ peniM
Sur prothèse <1 an ou nosocomiale: Genta+ vanco +/- rifampicine
Genta= en + sur valve + Staph 3-5j après conf
2 sem Genta syst
2-6 semaines de ttt IV exclusif
Si strepto: amox ou Ceftri Entérocoque: amox SAMS: cloxa, oxa Entérocoques faecalis: amox + ceftri ou amox+ Genta Haccek: ceftriaxone
Indication de chirurgie cardiaque en urgence devant endocardite, conditions de la chir ?
Infection non contrôlée:
Hemoc + a 7-10jours
Augmentation de la taille des végétations
Germe résistant ou fongique
Nouvelles lésions intra cardiaques (sous ttt)
Insuffisance cardiaque réfractaire: le plus fréquent
Risque embolique important : > 10 et nouvel épisode embolique sous ttt, >15mm isolée
En urgence si choc cardiogenique
++ sous 10j sinon
Chir en CEC + sous anticoagulation
EP sceptique sur endocardite, antico ????
NONNNNN pas d’indication sur EP sceptique
