anestesiologia Flashcards
1
Q
Anestesia
A
Estado de inconsciência produzido por um
processo de intoxicação do sistema nervoso
central, induzida por drogas, controlada e
reversível, em que o paciente não sente nem
recorda qualquer estímulo doloroso
2
Q
Componentes da Anestesia
A
Narcose, Analgesia, Relaxamento Muscular
3
Q
Narcose
A
Depressão do SNC, induzida por drogas, causando um estado de sono e insensibilidade, do qual o paciente não pode sair com facilidade
4
Q
Analgesia
A
Implica a diminuição ou abolição da perceção da dor no paciente. Associada aos anestésicos, melhora a sua eficácia
5
Q
Relaxamento Muscular
A
Inicialmente “obtido” por altas doses de anestésico volátil ou endovenoso, é hoje obtido pelas drogas de bloqueio neuromuscular. Paralisa também os músculos respiratórios
6
Q
Objetivos da Anestesia
A
Evitar dor - Narcose
Produzir imobilidade - Analgesia
Proporcionar um bom relaxamento muscular
7
Q
Componentes da avaliação do Risco Anestésico
A
- Estado físico do animal
- Influência do cirurgião
- Influência das instalações
- Influência do anestesista
8
Q
ASA Categoria I
A
Normal e saudável
9
Q
ASA Categoria II
A
Doença sistémica ligeira a moderada, não provocando incapacidade óbvia
10
Q
ASA Categoria III
A
Doença sistémica ligeira a moderada, causando sintomas suaves
11
Q
ASA Categoria IV
A
Doença sistémica grave, constituindo perigo de vida
12
Q
ASA Categoria V
A
Pacientes moribundos, com esperança de
vida inferior a 24 horas, com ou sem cirurgia
13
Q
Anestesia Local
A
- Tópica ou superficial.
- Infiltração intradérmica, subdérmica ou submucosa.
- Analgesia de campo: bloqueio de uma área por
infiltração linear dos bordos.
14
Q
Anestesia Regional
A
- Ação semelhante à local
- Maior zona abrangida
- Injeção perineural (periférica, paravertebral)
- Bloqueio espinal (injeção epidural, injeção intrateca)
15
Q
Anestesia Geral
A
- Anestesia por inalação:
Agentes voláteis à isoflurano, enflurano, sevoflurano, desflurano.
Agentes gasosos à protóxido de azoto… - Anestesia fixa (administração endovenosa,
intramuscular ou outras vias)
Agentes fixos à barbituratos, etomidato(s), propofol, ketamina, alfaxalona
Combinações de anestésico e tranquilizante à NEUROLEPTOANALGESIA
16
Q
Efeitos dos anestésicos
A
- Efeito paralisante, seletivo e transitório sobre os nervos sensoriais e terminações nervosas, provocado por substâncias administradas topicamente ou por injeção nos tecidos, em solução aquosa ou oleosa.
Usadas na anestesia local ou regional. - Efeito depressor e, posteriormente, paralisante sobre o sistema nervoso central, produzindo perda progressiva de consciência e da função motora voluntária, provocado por substâncias administrados por inalação (gás ou vapor) ou por injeção endovenosa, intramuscular, intraperitoneal (soluções aquosas).
Usadas na anestesia geral.
17
Q
Seleção do método e agente anestésico (Quanto à natureza da intervenção)
A
- Complexidade da cirurgia
- Local (tipo das estruturas próximas do bloco
operatório) - Duração da cirurgia:
- Procedimentos menores e de curta duração (até 60 min): anestesia geral por injeção endovenosa de pequenas doses (propofol)
- Operações mais longas: agente fixo de longa duração ou, de preferência, associação de anestesia fixa (duração ultracurta) e anestesia de inalação (intubação endotraqueal)
- Pré-medicação: sedação, redução da ansiedade, diminuição de reflexos indesejáveis, redução da
quantidade de anestésico
18
Q
Seleção do método e agente anestésico (Quanto à espécie animal)
A
- Equinos
- Rapidez de ação
- Sem efeitos secundários – excitação
- Capacidade de o animal se levantar rapidamente no final
- Ruminantes (dupla entubação)
- Preferência anestesia regional (campo)
- Anestesia geral por agentes endovenosos (manutenção dos reflexos de deglutição)
- Associação tranquilizante - anestesia regional
- Suínos
- Anestesia geral fixa (dificuldade de entubação)
- Sedação profunda + analgesia
- Canídeos
- Anestesia geral – frequente
- Felinos
- Anestesia difícil: manipulação delicada, mínima contenção
- Via intramuscular
19
Q
Seleção do método e agente anestésico (Outros fatores)
A
- Jejum prolongado - depleção glicogénio - redução metabolismo hepático
- Condições patológicas - toxemia, mau estado geral, problemas cardíacos …
- Fator económico
20
Q
Vias de administração
A
- Superficial ou tópica
- Subcutânea
- Intramuscular
- Endovenosa
- Inalação
- Outras vias (intraperitoneal, intratesticular…)
21
Q
Vias de administração
A
- Superficial ou tópica
- Subcutânea
- Intramuscular
- Endovenosa
- Inalação
- Outras vias (intraperitoneal, intratesticular…)
22
Q
Fatores a considerar na avaliação pré-anestésica
A
- Fatores específicos do tipo de anestesia
- Fatores ligados ao paciente que podem ser importantes mesmo em cirurgias menores
- Fatores específicos ao ato cirúrgico
23
Q
Procedimentos de avaliação (4 fases)
A
- Exame clínico
- Definição de problemas e potenciais
complicações - Categoria ASA. Formulação do plano
anestésico (escolha do método anestésico) - Administração do(s) anestésico(s)
24
Q
Exame Clínico
A
- Anamnese (recolha de
informações/ Inquérito ao proprietário) - Exame físico (idade, sexo, peso, temperamento, avaliação dos sistemas, conformação física)
- Dados laboratoriais (Hematologia/bioquímica/análise de urina/radiologia)
- Comprometimento fisiológico alargado (Identificação de doença neurológica, doença cardíaca ou hepática, insuficiência renal)
25
Anamnese (história pregressa) – recolha de
informações
- Experiência anestésica prévia – hipotermia, recuperação prolongada, reações anómalas, etc
- Doenças anteriores, sobretudo do sistema renal ou hepático
- Causas da doença – traumatismos
- Estado de saúde normal – vivacidade, vigor e bom apetite
- Razões para admissão à cirurgia: Acidentes, traumatismos, eletiva
- Toma recente de fármacos– podem influenciar o efeito dos anestésicos, ser incompatíveis, toma perturbada, etc
26
Anamnese (Inquérito ao proprietário)
- Tosse e secreções nas vias respiratórias?
- Dificuldades respiratórias após exercício?
(dispneia pode indicar insuficiência cardíaca)
- Incapacidade para o exercício?
(pode preceder outros sinais de insuficiência cardíaca ou respiratória)
- Sede excessiva (polidipsia)?
- Doenças presentes: natureza e duração? (agudas, crónicas).
27
Exame Físico
- Idade – recém-nascido, pediátrico, jovem, adulto, geriátrico
- Sexo – Macho ou Fêmea – Gestação (menor quantidade de anestésico, hipoxia e hipoxemia, aborto)
- Peso
- Temperamento - flácido, excitável, agressivo, deprimido: diferentes níveis de estímulo do SNC alteram quantidade de droga necessária para produzir sedação
ou anestesia
- Avaliação dos sistemas - Temperatura, pulso, frequência respiratória, auscultação do coração e pulmões, para identificar anomalias.
- Conformação física – Cães braquicéfalos podem ter:
1) dificuldades em manter as vias aéreas desimpedidas,
2) muitas vezes hipoventilados durante a anestesia, e
3) vómito mais frequente durante o recobro da anestesia
28
Definição de problemas e potenciais
complicações
- Listar os problemas identificados e determinar a sua
relevância para a anestesia.
- Quando aparentemente surgem problemas opostos, deve dar-se precedência ao que é mais ameaçador para o bem-estar do animal.
- Avaliação do risco anestésico
29
Formulação do plano anestésico
O plano anestésico deve ser elaborado tendo em conta a lista de problemas e potenciais complicações.
- Corrigir anomalias
- Retirar água e comida
- Administrar antibióticos
- Preparar o campo operatório
30
Administração do(s) anestésico(s)
- Atualização contínua do plano anestésico
- Monitorização adequada do paciente
- Usar sempre uma ficha/REGISTO de anestesia, o que permite rápida deteção de alterações adversas e sua correção imediata
- É importante ter flexibilidade na administração de anestésicos, podendo
os planos ser alterados sempre que surjam respostas inesperadas.
Administração da anestesia (3 fases):
i. Medicação pré-anestésica.
ii. Indução da anestesia.
iii. Manutenção da anestesia.
31
Convulsões
Evitar acepromazina
Usar agentes que diminuam a pressão intracraniana como o tiopental, propofol, diazepam, etc
32
Depressão, debilidade mental ou meningite
Diminuição da quantidade de anestésico
33
ICP aumentada
Utilizar agentes que diminuam a ICP, prevenir hipercabia e ventilação controlada
34
Paciente geriátrico (doença cardíaca)
Atividade diminuída dos barorecetores (hipotensão)
35
Trauma com contusões torácicas e miocárdicas (pneumotórax e disritmias)
Limitar pressão inspiratória
Evitar drogas que sensibilizem o miocárdio às catecolaminas
36
Dilatação gástrica (volvo)
Devido à isquémia do miocárdio (disritmias, hipotensão): Diminuir doses anestésico, evitar drogas que
sensibilizam o miocárdio às catecolaminas
37
Cardiomiopatia
Pouca tolerância à depressão miocárdio (hipotensão, morte): Escolher cuidadosamente os
agentes anestésicos
38
Insuficiência da válvula mitral
Hipotensão. Corrigir aumentando a pré-carga,
manter a contratilidade cardíaca normal, evitar
bradicardia, diminuir ligeiramente a pós-carga
39
Paciente com ductus arteriosus
-Baixas pressões diastólica e arterial médias
-Reduzir drogas que causam vasodilatação
-Tratar com dobutamina
-Edema pulmonar após ligadura cirúrgica
-Limitar fluidoterapia
40
Função hepática diminuída,
enzimas hepáticos aumentados
- Evitar recuperações prolongadas usando agentes
que são facilmente eliminados ou revertidos
- Evitar maior comprometimento hepático mantendo boa pressão arterial e prevenindo hipercapnia
- Verificar tempo de coagulação (pode necessitar plasma fresco)
- Verificar glicémia, dar DSW quando indicado
41
Shunt portosistémico
- Hipotensão esperada, pode exigir dopamina ou
dobutamina
- Evitar diazepam
- Dar solução 5% dextrose
como parte da fluidoterapia
42
Cálculos biliares
- Evitar morfina, meperidina, oximorfona, fentanil até
remoção dos cálculos (início contrações do conduto
biliar – espasmos da musculatura)
43
Doença renal crónica
- Escolher drogas anestésicas não eliminadas pelo rim
- Administrar fluidos IV antes da anestesia para promover a diurese
- Monitorizar produção urina
- Considerar fluidoterapia pós-anestésica
44
Obstrução uretral ou
rutura da bexiga
- Pode haver hipovolémia, azotémia, hipercalémia e acidose
- Aumento do risco de overdose anestésica, disritmias ventriculares, paragem cardíaca ou recuperação prolongada
da anestesia
- Expandir volume sanguíneo e diminuir potássio sérico a
antes da anestesia
- Baixa tolerância a pequenas quantidades de anestésico
45
Local da cirurgia e
posicionamento
- Pode dificultar a ventilação
- Limitar acesso para monitorização
- Colocar em perigo nervos adjacentes, vasos sanguíneos, etc
46
Duração da cirurgia
- Usar anestesia por inalação
- Predispõe a hipotermia
- Afeta adversamente o balanço hídrico
47
Necessidade de
relaxamento muscular
- Pode exigir o uso de drogas específicas
48
Possibilidade de
perdas sanguíneas
- Inserir 1 ou 2 cateteres de grande calibre
- Determinar compatibilidade sanguínea/grupo
- Verificar disponibilidade de sangue
- Monitorizar cuidadosamente o sistema
cardiovascular
- Fluidoterapia adequada
49
Dor pós-operatória
- Planear analgesia preventiva
50
Anestésicos locais
Abolição (interrupção) reversível da sensação de
dor numa parte do corpo, sem perda de consciência.
Bloqueiam de forma reversível a propagação dos potenciais de ação ao longo das fibras nervosas.
51
Estrutura dos anestésicos locais
- Grupo lipofílico (aromático)
- Cadeia intermédia hidrocarbonada ( amida ou éster)
- Grupo hidrofílico
52
Grupo lipofílico (aromático)
Permite que o anestésico atravesse as membranas celulares
53
Grupo éster
- Cocaína, procaína, tetracaína, ametocaína,
cloroprocaína
- Instáveis em solução
- Hidrólise pelas colinesterases plasmáticas ®
PABA (ácido para-aminobenzóico)
- ½ vida = alguns minutos
- Possibilidade de reações locais
54
Grupo amida
- Lidocaína, prilocaína, mepivacaína
bupivacaína
- Estáveis em solução
- Metabolismo hepático (amidases microsómicas)
- ½ vida = algumas horas
- Reações de hipersensibilidade raras
55
Características comuns da maior parte dos
anestésicos locais
- São BASES FRACAS (pKa = 7,7 – 8,5)
* Fornecidos como soluções em ácido clorídrico, pH 4,7.
* Existem em solução como mistura de:
- forma não-ionizada lipossolúvel (base livre) e
- forma ionizada, hidrossolúvel (catiónica +).
* As substâncias tampão do organismo elevam o pH,
aumentando a base livre.
* A forma lipossolúvel (base livre ou não-ionizada) atravessa
a membrana do axónio.
* A forma hidrossolúvel (catiónica) bloqueia os canais de sódio.
56
Forma de atuação dos anestésicos locais
- Alteração da função da membrana do axónio.
- Afetam qualquer outro tecido excitável e impedem a
despolarização das células (podem ser usados com outros objetivos clínicos: lidocaína – arritmias ventriculares).
57
Sequência de fenómenos que resultam no bloqueio da condução nervosa
1. Difusão da forma livre (LA) através da membrana do nervo.
2. Reequilíbrio entre a forma livre (LA) e ionizada (LAH+) no axoplasma.
3. Penetração da forma
ionizada no canal do sódio
(LAH+) e ligação a um
recetor local.
4. Bloqueio do canal de sódio.
5. Inibição da condutância do sódio.
6. Diminuição da velocidade e do grau da fase de
despolarização do potencial de atividade.
7. Falha na produção e
propagação do limiar de
potencial.
8. Bloqueio da condução do
estímulo nervoso.
58
Bloqueio nervoso diferencial
- Analgesia/anestesia sem perda de função motora.
- Fibras nervosas sensoriais são mais finas = bloqueio mais fácil;
- Fibras nervosas motoras são mais grossas = bloqueio mais
difícil.
59
Propriedades clínicas dos anestésicos locais
Dependem das propriedades físico-químicas do
anestésico:
1. Potência anestésica – influenciada pela
solubilidade nos lípidos
2. Início do efeito anestésico – influenciado pelo
pKA.
3. Duração da ação anestésica – influenciada pela ligação às proteínas.
60
Fatores que influenciam a absorção
1. Local e número de injeções.
2. Dose total de anestésico
3. Agente vasoconstritor
4. Perfil farmacológico do agente anestésico.
61
Toxicidade dos agentes anestésicos locais
1. Administração acidental por via endovenosa da
dose correta.
2. Administração de uma dose excessiva.
3. Toxicidade direta para os tecidos devida à droga
ou associada ao agente de preservação.
4. Raras reações anafilácticas.
62
Toxicidade para o SNC
1. Inicialmente:
Incoordenação motora
Perturbações visuais e auditivas
2. Fase de excitação:
Contraturas e tremores musculares.
Convulsões tónicas e clónicas generalizadas.
3. Fase de depressão:
Inconsciência.
Paragem respiratória.
63
Toxicidade para o SCV
1. Fase inicial:
Hipertensão.
Taquicardia (excitação do SNC).
2. Fase intermediária
Diminuição da velocidade de condução.
Diminuição da despolarização das fibras de Purkinje.
Redução da amplitude do potencial de atividade.
Diminuição do débito cardíaco.
Hipotensão.
3. Fase terminal:
Vasodilatação periférica.
Hipotensão profunda.
TOXICIDADE PARA O SCV
Bradicardia (aumento do intervalo P-R e do complexo QRS).
Disritmias ventriculares.
Colapso circulatório.
64
Metahemoglobinemia
- Prilocaína (amina secundária), benzocaína, lidocaína,
procaína – agentes que podem provocar
metahemoglobinémia (MetHb).
- A MetHb é uma forma oxidada de Hb, em que o ião
ferroso está oxidado em ião férrico, não podendo ligar-se ao O2 – associação com
coloração cianótica.
- Retorno da forma férrica para ferrosa que tem a capacidade de transporte de
oxigénio
65
Toxicidade local
- Irritação e lise celular.
- Efeito citotóxico dos AL – outros fatores como o pH da solução, excipiente, etc.
- Anestésicos potentes e de duração prolongada, com elevada lipossolubilidade, podem ser mais lesivos para os tecidos.
- Podem afetar o perineurium, as células de Schwann e os axónios
celulares.
66
Reações alérgicas
- Pouco frequentes.
- Mais frequentes com os AL do grupo éster do que com os do grupo amida – metabolismo à ácido para-amino-benzóico (PABA).
- Algumas reações provocadas pelo agente conservante – metilparabenos.
- Reações respiratórias e cutâneas.
67
Principais anestésicos locais
- Amino-ésteres: cocaína, procaína, ametocaína, cloroprocaína.
- Amino-amidas: lidocaína, prilocaína, mepivacaína e
bupivacaína.
68
Cocaína
- Toxicidade elevada e propriedades aditivas
levaram à sua substituição por produtos
sintéticos.
- A única indicação atual é a cirurgia nas fossas nasais devido ao potente efeito
vasoconstritor – hemostase.
69
Procaína
- Menos poder de penetração através das membranas mucosas e início
de ação mais demorado que cocaína.
- pKa =8,9.
- Ação curta – fraca ligação às proteínas.
* Hidrólise rápida no local por ação das colinesterases –
libertação de PABA – reações alérgicas locais.
* Uso clínico:
- Infiltração cutânea;
- Epidural em associação com tetracaína (maior duração de
bloqueio).
70
Ametocaína
- Agente anestésico da série da procaína.
- Uso: Insensibilização das mucosas:
- Mucosa ocular: solução a 1%.
- Mucosa nasal, da faringe, da laringe: solução a 2 %.
71
Cloroprocaína
- Derivado da procaína.
- Efeito de curta duração.
- pKa = 8,9; preparado em solução pH 2,5 a 4,0.
- Início de efeito rápido, apesar do pKa elevado.
- Pouco tóxico para o SNC e SCV.
- Uso clínico:
Anestesia epidural e bloqueios regionais.
Segurança em obstetrícia, não passa para o feto.
Toxicidade devida ao conservante “bissulfito” ou ao baixo pH da solução.
72
Tetracaína
- Início de efeito lento e de longa duração.
- pKa = 8,6; preparado em solução pH 4,5 a 6,5.
- Pouco tóxico.
- Uso clínico:
Anestesia epidural e bloqueios regionais em
associação com outros anestésicos (procaína,
cloroprocaína, lidocaína).
Anestesia local em oftalmologia e endoscopia das vias aéreas.
73
Benzocaína
- Não possui grupo hidrofílico (insolúvel em H2O) à não pode ser usado por via injetável.
- Início de efeito lento e de curta duração.
- pKa = 8,5; solução de pH 4,5 a 6,0.
- Moderadamente tóxico.
- Uso clínico:
Anestesia tópica das mucosas (apresentação em
vaporizador)
74
Lidocaína
- Substituiu procaína em quase todas as indicações de
anestesia local.
- Grande estabilidade em solução ácida ou alcalina.
- “Esterilizável” por fervura.
75
Vantagens da lidocaína
- Rápido efeito de indução/início de analgesia
- Potência elevada.
- Analgesia de média a longa duração.
- Boa difusão pelos tecidos.
- Maior facilidade de penetração nos tecidos e nas
fibras nervosas - propriedades analgésicas quando aplicado sobre mucosas ou córnea.
76
Prilocaína
- Propriedades semelhantes à lidocaína – pKa = 7,7.
- Efeito de início rápido e duração intermédia.
- Produz menos reação local nos tecidos – indicada nos equinos.
- Metabolismo rápido, liberta o-toluidina que provoca
metahemoglobinémia
77
Mepivacaína (Carbocaína)
- Ligeiramente menos tóxica que lidocaína.
- pKa = 7,6.
- Indicada para diagnóstico das claudicações nos equinos – menos edema pós-injeção que com a lidocaína.
- Uso clínico:
Infiltração cutânea (1 %), 1,5 a 3 h.
- Epidural (2 %), 70 a 90 min.
78
Buvipavacaína (Marcaína)
- Grande estabilidade. pKa = 8,1.
- Resistente à fervura com ácidos ou bases fortes.
- Esterilizável por autoclavagem (sem alterações).
- Efeito analgésico semelhante ao da lidocaína e mepivacaína, mas de maior duração
- Grande potência de ação (4 x lidocaína – sol. 0,25%).
- Efeito prolongado (2 x lidocaína).
- Uso clínico:
Infiltrações periféricas (0,25 %)
Anestesia epidural (0,75 %).
Associação c/ adrenalina = aumento da rapidez e duração da analgesia
79
Ropivacaína
- Soluções para injeção perineural ou epidural:
- Concentrações de 2 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml.
- Frascos de 10, 20, 100, 200 ml.
- Rápida indução da analgesia – 10 a 20 m.
- Efeito prolongado – 3 a 6 horas.
- Controlo da dor: sol. a 2%
80
Ropivacaína
- Soluções para injeção perineural ou epidural:
- Concentrações de 2 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml.
- Frascos de 10, 20, 100, 200 ml.
- Rápida indução da analgesia – 10 a 20 m.
- Efeito prolongado – 3 a 6 horas.
- Controlo da dor: sol. a 2%
