anestesiologia Flashcards
Anestesia
Estado de inconsciência produzido por um
processo de intoxicação do sistema nervoso
central, induzida por drogas, controlada e
reversível, em que o paciente não sente nem
recorda qualquer estímulo doloroso
Componentes da Anestesia
Narcose, Analgesia, Relaxamento Muscular
Narcose
Depressão do SNC, induzida por drogas, causando um estado de sono e insensibilidade, do qual o paciente não pode sair com facilidade
Analgesia
Implica a diminuição ou abolição da perceção da dor no paciente. Associada aos anestésicos, melhora a sua eficácia
Relaxamento Muscular
Inicialmente “obtido” por altas doses de anestésico volátil ou endovenoso, é hoje obtido pelas drogas de bloqueio neuromuscular. Paralisa também os músculos respiratórios
Objetivos da Anestesia
Evitar dor - Narcose
Produzir imobilidade - Analgesia
Proporcionar um bom relaxamento muscular
Componentes da avaliação do Risco Anestésico
- Estado físico do animal
- Influência do cirurgião
- Influência das instalações
- Influência do anestesista
ASA Categoria I
Normal e saudável
ASA Categoria II
Doença sistémica ligeira a moderada, não provocando incapacidade óbvia
ASA Categoria III
Doença sistémica ligeira a moderada, causando sintomas suaves
ASA Categoria IV
Doença sistémica grave, constituindo perigo de vida
ASA Categoria V
Pacientes moribundos, com esperança de
vida inferior a 24 horas, com ou sem cirurgia
Anestesia Local
- Tópica ou superficial.
- Infiltração intradérmica, subdérmica ou submucosa.
- Analgesia de campo: bloqueio de uma área por
infiltração linear dos bordos.
Anestesia Regional
- Ação semelhante à local
- Maior zona abrangida
- Injeção perineural (periférica, paravertebral)
- Bloqueio espinal (injeção epidural, injeção intrateca)
Anestesia Geral
- Anestesia por inalação:
Agentes voláteis à isoflurano, enflurano, sevoflurano, desflurano.
Agentes gasosos à protóxido de azoto… - Anestesia fixa (administração endovenosa,
intramuscular ou outras vias)
Agentes fixos à barbituratos, etomidato(s), propofol, ketamina, alfaxalona
Combinações de anestésico e tranquilizante à NEUROLEPTOANALGESIA
Efeitos dos anestésicos
- Efeito paralisante, seletivo e transitório sobre os nervos sensoriais e terminações nervosas, provocado por substâncias administradas topicamente ou por injeção nos tecidos, em solução aquosa ou oleosa.
Usadas na anestesia local ou regional. - Efeito depressor e, posteriormente, paralisante sobre o sistema nervoso central, produzindo perda progressiva de consciência e da função motora voluntária, provocado por substâncias administrados por inalação (gás ou vapor) ou por injeção endovenosa, intramuscular, intraperitoneal (soluções aquosas).
Usadas na anestesia geral.
Seleção do método e agente anestésico (Quanto à natureza da intervenção)
- Complexidade da cirurgia
- Local (tipo das estruturas próximas do bloco
operatório) - Duração da cirurgia:
- Procedimentos menores e de curta duração (até 60 min): anestesia geral por injeção endovenosa de pequenas doses (propofol)
- Operações mais longas: agente fixo de longa duração ou, de preferência, associação de anestesia fixa (duração ultracurta) e anestesia de inalação (intubação endotraqueal)
- Pré-medicação: sedação, redução da ansiedade, diminuição de reflexos indesejáveis, redução da
quantidade de anestésico
Seleção do método e agente anestésico (Quanto à espécie animal)
- Equinos
- Rapidez de ação
- Sem efeitos secundários – excitação
- Capacidade de o animal se levantar rapidamente no final
- Ruminantes (dupla entubação)
- Preferência anestesia regional (campo)
- Anestesia geral por agentes endovenosos (manutenção dos reflexos de deglutição)
- Associação tranquilizante - anestesia regional
- Suínos
- Anestesia geral fixa (dificuldade de entubação)
- Sedação profunda + analgesia
- Canídeos
- Anestesia geral – frequente
- Felinos
- Anestesia difícil: manipulação delicada, mínima contenção
- Via intramuscular
Seleção do método e agente anestésico (Outros fatores)
- Jejum prolongado - depleção glicogénio - redução metabolismo hepático
- Condições patológicas - toxemia, mau estado geral, problemas cardíacos …
- Fator económico
Vias de administração
- Superficial ou tópica
- Subcutânea
- Intramuscular
- Endovenosa
- Inalação
- Outras vias (intraperitoneal, intratesticular…)
Vias de administração
- Superficial ou tópica
- Subcutânea
- Intramuscular
- Endovenosa
- Inalação
- Outras vias (intraperitoneal, intratesticular…)
Fatores a considerar na avaliação pré-anestésica
- Fatores específicos do tipo de anestesia
- Fatores ligados ao paciente que podem ser importantes mesmo em cirurgias menores
- Fatores específicos ao ato cirúrgico
Procedimentos de avaliação (4 fases)
- Exame clínico
- Definição de problemas e potenciais
complicações - Categoria ASA. Formulação do plano
anestésico (escolha do método anestésico) - Administração do(s) anestésico(s)
Exame Clínico
- Anamnese (recolha de
informações/ Inquérito ao proprietário) - Exame físico (idade, sexo, peso, temperamento, avaliação dos sistemas, conformação física)
- Dados laboratoriais (Hematologia/bioquímica/análise de urina/radiologia)
- Comprometimento fisiológico alargado (Identificação de doença neurológica, doença cardíaca ou hepática, insuficiência renal)
Anamnese (história pregressa) – recolha de
informações
- Experiência anestésica prévia – hipotermia, recuperação prolongada, reações anómalas, etc
- Doenças anteriores, sobretudo do sistema renal ou hepático
- Causas da doença – traumatismos
- Estado de saúde normal – vivacidade, vigor e bom apetite
- Razões para admissão à cirurgia: Acidentes, traumatismos, eletiva
- Toma recente de fármacos– podem influenciar o efeito dos anestésicos, ser incompatíveis, toma perturbada, etc
Anamnese (Inquérito ao proprietário)
- Tosse e secreções nas vias respiratórias?
- Dificuldades respiratórias após exercício?
(dispneia pode indicar insuficiência cardíaca) - Incapacidade para o exercício?
(pode preceder outros sinais de insuficiência cardíaca ou respiratória) - Sede excessiva (polidipsia)?
- Doenças presentes: natureza e duração? (agudas, crónicas).
Exame Físico
- Idade – recém-nascido, pediátrico, jovem, adulto, geriátrico
- Sexo – Macho ou Fêmea – Gestação (menor quantidade de anestésico, hipoxia e hipoxemia, aborto)
- Peso
- Temperamento - flácido, excitável, agressivo, deprimido: diferentes níveis de estímulo do SNC alteram quantidade de droga necessária para produzir sedação
ou anestesia - Avaliação dos sistemas - Temperatura, pulso, frequência respiratória, auscultação do coração e pulmões, para identificar anomalias.
- Conformação física – Cães braquicéfalos podem ter:
1) dificuldades em manter as vias aéreas desimpedidas,
2) muitas vezes hipoventilados durante a anestesia, e
3) vómito mais frequente durante o recobro da anestesia
Definição de problemas e potenciais
complicações
- Listar os problemas identificados e determinar a sua
relevância para a anestesia. - Quando aparentemente surgem problemas opostos, deve dar-se precedência ao que é mais ameaçador para o bem-estar do animal.
- Avaliação do risco anestésico
Formulação do plano anestésico
O plano anestésico deve ser elaborado tendo em conta a lista de problemas e potenciais complicações.
- Corrigir anomalias
- Retirar água e comida
- Administrar antibióticos
- Preparar o campo operatório
Administração do(s) anestésico(s)
- Atualização contínua do plano anestésico
- Monitorização adequada do paciente
- Usar sempre uma ficha/REGISTO de anestesia, o que permite rápida deteção de alterações adversas e sua correção imediata
- É importante ter flexibilidade na administração de anestésicos, podendo
os planos ser alterados sempre que surjam respostas inesperadas.
Administração da anestesia (3 fases):
i. Medicação pré-anestésica.
ii. Indução da anestesia.
iii. Manutenção da anestesia.
Convulsões
Evitar acepromazina
Usar agentes que diminuam a pressão intracraniana como o tiopental, propofol, diazepam, etc
Depressão, debilidade mental ou meningite
Diminuição da quantidade de anestésico
ICP aumentada
Utilizar agentes que diminuam a ICP, prevenir hipercabia e ventilação controlada
Paciente geriátrico (doença cardíaca)
Atividade diminuída dos barorecetores (hipotensão)
Trauma com contusões torácicas e miocárdicas (pneumotórax e disritmias)
Limitar pressão inspiratória
Evitar drogas que sensibilizem o miocárdio às catecolaminas
Dilatação gástrica (volvo)
Devido à isquémia do miocárdio (disritmias, hipotensão): Diminuir doses anestésico, evitar drogas que
sensibilizam o miocárdio às catecolaminas
Cardiomiopatia
Pouca tolerância à depressão miocárdio (hipotensão, morte): Escolher cuidadosamente os
agentes anestésicos
Insuficiência da válvula mitral
Hipotensão. Corrigir aumentando a pré-carga,
manter a contratilidade cardíaca normal, evitar
bradicardia, diminuir ligeiramente a pós-carga
Paciente com ductus arteriosus
-Baixas pressões diastólica e arterial médias
-Reduzir drogas que causam vasodilatação
-Tratar com dobutamina
-Edema pulmonar após ligadura cirúrgica
-Limitar fluidoterapia
Função hepática diminuída,
enzimas hepáticos aumentados
- Evitar recuperações prolongadas usando agentes
que são facilmente eliminados ou revertidos - Evitar maior comprometimento hepático mantendo boa pressão arterial e prevenindo hipercapnia
- Verificar tempo de coagulação (pode necessitar plasma fresco)
- Verificar glicémia, dar DSW quando indicado
Shunt portosistémico
- Hipotensão esperada, pode exigir dopamina ou
dobutamina - Evitar diazepam
- Dar solução 5% dextrose
como parte da fluidoterapia
Cálculos biliares
- Evitar morfina, meperidina, oximorfona, fentanil até
remoção dos cálculos (início contrações do conduto
biliar – espasmos da musculatura)
Doença renal crónica
- Escolher drogas anestésicas não eliminadas pelo rim
- Administrar fluidos IV antes da anestesia para promover a diurese
- Monitorizar produção urina
- Considerar fluidoterapia pós-anestésica
Obstrução uretral ou
rutura da bexiga
- Pode haver hipovolémia, azotémia, hipercalémia e acidose
- Aumento do risco de overdose anestésica, disritmias ventriculares, paragem cardíaca ou recuperação prolongada
da anestesia - Expandir volume sanguíneo e diminuir potássio sérico a
antes da anestesia - Baixa tolerância a pequenas quantidades de anestésico
Local da cirurgia e
posicionamento
- Pode dificultar a ventilação
- Limitar acesso para monitorização
- Colocar em perigo nervos adjacentes, vasos sanguíneos, etc
Duração da cirurgia
- Usar anestesia por inalação
- Predispõe a hipotermia
- Afeta adversamente o balanço hídrico
Necessidade de
relaxamento muscular
- Pode exigir o uso de drogas específicas
Possibilidade de
perdas sanguíneas
- Inserir 1 ou 2 cateteres de grande calibre
- Determinar compatibilidade sanguínea/grupo
- Verificar disponibilidade de sangue
- Monitorizar cuidadosamente o sistema
cardiovascular - Fluidoterapia adequada
Dor pós-operatória
- Planear analgesia preventiva
Anestésicos locais
Abolição (interrupção) reversível da sensação de
dor numa parte do corpo, sem perda de consciência.
Bloqueiam de forma reversível a propagação dos potenciais de ação ao longo das fibras nervosas.
Estrutura dos anestésicos locais
- Grupo lipofílico (aromático)
- Cadeia intermédia hidrocarbonada ( amida ou éster)
- Grupo hidrofílico
Grupo lipofílico (aromático)
Permite que o anestésico atravesse as membranas celulares
Grupo éster
- Cocaína, procaína, tetracaína, ametocaína,
cloroprocaína - Instáveis em solução
- Hidrólise pelas colinesterases plasmáticas ®
PABA (ácido para-aminobenzóico) - ½ vida = alguns minutos
- Possibilidade de reações locais
Grupo amida
- Lidocaína, prilocaína, mepivacaína
bupivacaína - Estáveis em solução
- Metabolismo hepático (amidases microsómicas)
- ½ vida = algumas horas
- Reações de hipersensibilidade raras
Características comuns da maior parte dos
anestésicos locais
- São BASES FRACAS (pKa = 7,7 – 8,5)
- Fornecidos como soluções em ácido clorídrico, pH 4,7.
- Existem em solução como mistura de:
- forma não-ionizada lipossolúvel (base livre) e
- forma ionizada, hidrossolúvel (catiónica +).
- As substâncias tampão do organismo elevam o pH,
aumentando a base livre. - A forma lipossolúvel (base livre ou não-ionizada) atravessa
a membrana do axónio. - A forma hidrossolúvel (catiónica) bloqueia os canais de sódio.
Forma de atuação dos anestésicos locais
- Alteração da função da membrana do axónio.
- Afetam qualquer outro tecido excitável e impedem a
despolarização das células (podem ser usados com outros objetivos clínicos: lidocaína – arritmias ventriculares).
Sequência de fenómenos que resultam no bloqueio da condução nervosa
- Difusão da forma livre (LA) através da membrana do nervo.
- Reequilíbrio entre a forma livre (LA) e ionizada (LAH+) no axoplasma.
- Penetração da forma
ionizada no canal do sódio
(LAH+) e ligação a um
recetor local. - Bloqueio do canal de sódio.
- Inibição da condutância do sódio.
- Diminuição da velocidade e do grau da fase de
despolarização do potencial de atividade. - Falha na produção e
propagação do limiar de
potencial. - Bloqueio da condução do
estímulo nervoso.
Bloqueio nervoso diferencial
- Analgesia/anestesia sem perda de função motora.
- Fibras nervosas sensoriais são mais finas = bloqueio mais fácil;
- Fibras nervosas motoras são mais grossas = bloqueio mais
difícil.
Propriedades clínicas dos anestésicos locais
Dependem das propriedades físico-químicas do
anestésico:
1. Potência anestésica – influenciada pela
solubilidade nos lípidos
2. Início do efeito anestésico – influenciado pelo
pKA.
3. Duração da ação anestésica – influenciada pela ligação às proteínas.
Fatores que influenciam a absorção
- Local e número de injeções.
- Dose total de anestésico
- Agente vasoconstritor
- Perfil farmacológico do agente anestésico.
Toxicidade dos agentes anestésicos locais
- Administração acidental por via endovenosa da
dose correta. - Administração de uma dose excessiva.
- Toxicidade direta para os tecidos devida à droga
ou associada ao agente de preservação. - Raras reações anafilácticas.
Toxicidade para o SNC
- Inicialmente:
Incoordenação motora
Perturbações visuais e auditivas - Fase de excitação:
Contraturas e tremores musculares.
Convulsões tónicas e clónicas generalizadas. - Fase de depressão:
Inconsciência.
Paragem respiratória.
Toxicidade para o SCV
- Fase inicial:
Hipertensão.
Taquicardia (excitação do SNC). - Fase intermediária
Diminuição da velocidade de condução.
Diminuição da despolarização das fibras de Purkinje.
Redução da amplitude do potencial de atividade.
Diminuição do débito cardíaco.
Hipotensão. - Fase terminal:
Vasodilatação periférica.
Hipotensão profunda.
TOXICIDADE PARA O SCV
Bradicardia (aumento do intervalo P-R e do complexo QRS).
Disritmias ventriculares.
Colapso circulatório.
Metahemoglobinemia
- Prilocaína (amina secundária), benzocaína, lidocaína,
procaína – agentes que podem provocar
metahemoglobinémia (MetHb). - A MetHb é uma forma oxidada de Hb, em que o ião
ferroso está oxidado em ião férrico, não podendo ligar-se ao O2 – associação com
coloração cianótica. - Retorno da forma férrica para ferrosa que tem a capacidade de transporte de
oxigénio
Toxicidade local
- Irritação e lise celular.
- Efeito citotóxico dos AL – outros fatores como o pH da solução, excipiente, etc.
- Anestésicos potentes e de duração prolongada, com elevada lipossolubilidade, podem ser mais lesivos para os tecidos.
- Podem afetar o perineurium, as células de Schwann e os axónios
celulares.
Reações alérgicas
- Pouco frequentes.
- Mais frequentes com os AL do grupo éster do que com os do grupo amida – metabolismo à ácido para-amino-benzóico (PABA).
- Algumas reações provocadas pelo agente conservante – metilparabenos.
- Reações respiratórias e cutâneas.
Principais anestésicos locais
- Amino-ésteres: cocaína, procaína, ametocaína, cloroprocaína.
- Amino-amidas: lidocaína, prilocaína, mepivacaína e
bupivacaína.
Cocaína
- Toxicidade elevada e propriedades aditivas
levaram à sua substituição por produtos
sintéticos. - A única indicação atual é a cirurgia nas fossas nasais devido ao potente efeito
vasoconstritor – hemostase.
Procaína
- Menos poder de penetração através das membranas mucosas e início
de ação mais demorado que cocaína. - pKa =8,9.
- Ação curta – fraca ligação às proteínas.
- Hidrólise rápida no local por ação das colinesterases –
libertação de PABA – reações alérgicas locais. - Uso clínico:
- Infiltração cutânea;
- Epidural em associação com tetracaína (maior duração de
bloqueio).
Ametocaína
- Agente anestésico da série da procaína.
- Uso: Insensibilização das mucosas:
- Mucosa ocular: solução a 1%.
- Mucosa nasal, da faringe, da laringe: solução a 2 %.
Cloroprocaína
- Derivado da procaína.
- Efeito de curta duração.
- pKa = 8,9; preparado em solução pH 2,5 a 4,0.
- Início de efeito rápido, apesar do pKa elevado.
- Pouco tóxico para o SNC e SCV.
- Uso clínico:
Anestesia epidural e bloqueios regionais.
Segurança em obstetrícia, não passa para o feto.
Toxicidade devida ao conservante “bissulfito” ou ao baixo pH da solução.
Tetracaína
- Início de efeito lento e de longa duração.
- pKa = 8,6; preparado em solução pH 4,5 a 6,5.
- Pouco tóxico.
- Uso clínico:
Anestesia epidural e bloqueios regionais em
associação com outros anestésicos (procaína,
cloroprocaína, lidocaína).
Anestesia local em oftalmologia e endoscopia das vias aéreas.
Benzocaína
- Não possui grupo hidrofílico (insolúvel em H2O) à não pode ser usado por via injetável.
- Início de efeito lento e de curta duração.
- pKa = 8,5; solução de pH 4,5 a 6,0.
- Moderadamente tóxico.
- Uso clínico:
Anestesia tópica das mucosas (apresentação em
vaporizador)
Lidocaína
- Substituiu procaína em quase todas as indicações de
anestesia local. - Grande estabilidade em solução ácida ou alcalina.
- “Esterilizável” por fervura.
Vantagens da lidocaína
- Rápido efeito de indução/início de analgesia
- Potência elevada.
- Analgesia de média a longa duração.
- Boa difusão pelos tecidos.
- Maior facilidade de penetração nos tecidos e nas
fibras nervosas - propriedades analgésicas quando aplicado sobre mucosas ou córnea.
Prilocaína
- Propriedades semelhantes à lidocaína – pKa = 7,7.
- Efeito de início rápido e duração intermédia.
- Produz menos reação local nos tecidos – indicada nos equinos.
- Metabolismo rápido, liberta o-toluidina que provoca
metahemoglobinémia
Mepivacaína (Carbocaína)
- Ligeiramente menos tóxica que lidocaína.
- pKa = 7,6.
- Indicada para diagnóstico das claudicações nos equinos – menos edema pós-injeção que com a lidocaína.
- Uso clínico:
Infiltração cutânea (1 %), 1,5 a 3 h. - Epidural (2 %), 70 a 90 min.
Buvipavacaína (Marcaína)
- Grande estabilidade. pKa = 8,1.
- Resistente à fervura com ácidos ou bases fortes.
- Esterilizável por autoclavagem (sem alterações).
- Efeito analgésico semelhante ao da lidocaína e mepivacaína, mas de maior duração
- Grande potência de ação (4 x lidocaína – sol. 0,25%).
- Efeito prolongado (2 x lidocaína).
- Uso clínico:
Infiltrações periféricas (0,25 %)
Anestesia epidural (0,75 %).
Associação c/ adrenalina = aumento da rapidez e duração da analgesia
Ropivacaína
- Soluções para injeção perineural ou epidural:
- Concentrações de 2 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml.
- Frascos de 10, 20, 100, 200 ml.
- Rápida indução da analgesia – 10 a 20 m.
- Efeito prolongado – 3 a 6 horas.
- Controlo da dor: sol. a 2%
Ropivacaína
- Soluções para injeção perineural ou epidural:
- Concentrações de 2 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml.
- Frascos de 10, 20, 100, 200 ml.
- Rápida indução da analgesia – 10 a 20 m.
- Efeito prolongado – 3 a 6 horas.
- Controlo da dor: sol. a 2%
