Anemier del 1 och 2 Flashcards
Hur definieras anemi?
Definitionen av anemi= En sänkning av blodets hemoglbinvärde som är signifikant lägre än patientens normala nivå.
WHO definierar anemi hos vuxna som Hb <130 g/L för män och Hb<120 g/L hos kvinnor.
! Anemi är ett symtom och inte en diagnos.
Vad behövs för ett normalt HB värde?
G6PD, heme, glykophorin, globin, benmärg, spektrin, EPO, ankyrin, folat, hepcidin, IF, B12, cytoskelett, järn, band 3, tillväxtfaktorer och erytrocyter
Hur går erytropoesen till?
Hemocytoblast => stimuleras av IL-3, GM-CSF och EPO => proerytroblast => basofil erytroblast(ribosomsyntes) => polykromatisk erytroblast (hemoglobin accumulering) => ortokromotisk erytroblast => retikulocyt => erytrocyt
Från hemocytoblasten till proerytroblast är de beroende av EPO
Från basofil erytroblast är erytropoesen beroende av järn
Vad är EPO? Funktion, vart syntetiseras det? Hur sker reglering?
Huvudsakliga regulatorn av erytropoesen
Ett cytokin => aktiverar JAK/STAT
Syntetiseras huvudsakligen av fibroblaster peritubulärt i njuren
Liten syntes sker även perisinusoidal i levern
!! Syntesen ökad 1000 falt vid vävnadshypoxi
Sjunkande PO2 = ökad produktion Epo i njuren.
Hemoglobin. Uppbyggnad, funktion, olika sorter?
Kroppens syretransport
Består av alfa och beta globulinkedjor, Fe2+ och heme
Hos vuxna dominerar HbA som består av a2B2 (90%)
HbF= syntetiseras normalt endast under fostertiden och består av alfa och gamma globulin
HbA2 = börjar syntetiseras 3 mån efter födelse och utgör normalt en låg andel av Hb hos vuxna HbA1c= glukos bundet till B-globulin, stiger vid diabetes
Hur går syntesen av hemoglobin till?
Succinyl- CoA och glycin bildar med hjälp av ALA aminolevulinsyra som tar sig ut i mitokondrien. Bildar i cytoplasman tillsammans med porfobilinogen koproporfyrinogen som sedan tar sig in mitokondrien igen och bildar där hem med järn som tagit sig in i mitokondrien.
Globinsyntesen styrs genetiskt på kromosom 16 (alfa globin) och 11 (beta- globin). Under fosterstadiet bildas gammaglobin och sedan har vi mycket lite delta-globin också.
Hur påverkar hemoglobinets affinitet av syre? Hur många syremolekyler kan binda till en hemoglobinmolekyl?
Hemoglobinets affinitet för syre ökar succesivt varefter fler O2 binder in till heme-gruppen.
Partialtrycket för syre kan öka tills maximalt antal syremolekyler bundit till hemgruppen.
4 O2 molekyler kan binda till en hemoglobinmolekyl
Vilka faktorer underlättar avlämnandet av syre från hemoglobin?
Oxyhemoglobins dissociationskurva:
Faktorer som underlättar avlämnandet av O2 från heme-gruppen. => dissociationskurvan flyttas åt höger.
Lågt pH Högt pCO2 Högt 2,3-DPG Hög temperatur Instabilt hemoglobin
Vad är 2,3- DPG?
2,3 -DPG
Ett organiskt fosfat med starka anionegenskaper som förekommer i humana erytrocyter i ungefär samma molarförhållanden som hemoglobin. Det binder till deoxyhemoglobin, men inte den syresatta formen och minskar därför hemoglobinets affinitet för syre. Detta är väsentligt för hemoglobinets förmåga att frigöra syre i vävnadskapillärer.
Vilka olika anemityper finns det?
Hemoglobinopatier:
Thalassemier
Hemoglobinvarianter
Bristanemier:
Järnbrist
B12/folatbrist
Hemolytiska anemier:
Membrandefekter
Mikroangiopatisk hemolys
Hur räknas MCV, MCH, MCHC och EVF? Förklara även vad de står för.
Klassifikation enligt erytrocytindicens: Mean corpuscular volume = volymindex MCV= EVF/EPK Mean corpuscular hemoglobin = färgindex MCH= Hb/EPK Mean corpuscular hemoglobin concentration = mättnadsindex MCHC= Hb/EVF Erytrocyt volym fraktion EVF =MCV x EPK
Hur ser erytrocyterna ut vid högt MCV/MCHC?
vid lågt MCV/MCHC
och vid normalt MCV?
Högt MCV/MCHC = erytrocyter stora och välfyllda/färgad (hyperkrom).
Lågt MCV/MCHC = erytrocyter små och dåligt fyllda/färgade (hypokrom).
Normalt MCV = normocytär anemi. Ex. vid blödning, sekundär anemi, minskar produktion.
Vad kan orsaka normocytär anemi?
Normocytär anemi:
MCV= 82-98 fL
Orsaker:
Förlust av erytrocyter:
- Akut blödning
Sekundär anemi:
- Kronisk inflammation
- Malignitet
- lever/njursvikt
Minskad produktion av erytrocyter:
- Aplastisk anemi
Hur definieras mikrocytär anemi och vad kan det bero på?
Mikrocytär anemi
MCV < 82 fL
Järnbrist:
Långvarig låggradig blödning:
- Menorragier
- Blodgivare
- IBD, magblödning
Ökad järnbehov:
- Tillväxt
- Graviditet
Dietär brist:
- vegan/vegeteriean
- Nedsatt absorbtion
Vissa hemolytiska anemier:
Heriditär sfärocytos G6PD-brist Vissa hemoglobinopatier Thalassemi Sickel cellanemi
Vad är makrocytär anemi och vad orsakar det?
Makrocytär anemi
MCV> 98fL
B12 brist:
- Atrofisk gastrit
- Gastric bypass
- veganer/vegetarianer
Folat brist:
- Malabsorbtionssjukdomar
B12 och folatbrist:
- Åldringar
- Alkoholmissbruk
Hur ser den primära orsaksindelningen ut för anemi?
Anemi : primär orsaksindelning
Förlust av erytrocyter:
- Blödning
- Hemolys
Problem med erytrocytproduktionen:
- Benmärgsdysfunktion
- Brist på komponenter för erytropoesen
Problem med erytrocytfunktionen:
- Membrandefekter
- Hemoglobinopatier
Vilka olika bristanemier finns det?
Bristanemier: EPO brist Järnbrist B12 brist Folatbrist
Vilka hemolytiska anemier finns det?
Hemolytiska anemier:
Erytrocytmembrandefekter
G6PD brist
Hemoglobinopatier (thalassemier och hemoglobinvarianter)
Immunomedierad hemolys (autoimmun och inflammationsmedierad)
Mekanisk hemolys
Vilka symtom kan man se vid anemi?
Blekhet Takykardi Blåsljud Hjärtsviktstecken Hypotoni Ikterus vid hemolys Munvinkelragader (b12 och järnbrist) Atrofisk tungslemhinna (B12-brist) Nedsatt vibrationssinne och reflexer (B12-brist)
En patient som snabbt fått anemi, vad kan det bero på? Vad ska uteslutas?
Detta måste först uteslutas:
Akut blödning(ulcus, tarmblödning, kärlruptur, trauma)
Hemolys
Akut blodsjukdom (akut leukemi, högmalignt lymfom)
Korta sjukdomshistorier vid anemi ger ofta svåra symtom
En patient som långsamt fått anemi, vad kan det bero på? Vad ska uteslutas?
Lång sjukdomshistoria => mindre bråttom
Järnbrist anemier Mindre uttalade blodförluster under längre tid Sekundär anemi Inflammatorisk sjukdom Tumörsjukdom Kronisk blodsjukdom Njursvikt (brist på EPO) B12-brist Folatbrist
Vad ingår i en generell anemiutredning?
B-blodstatus = > erytrocytincidencer vägleder fortsatt utredning
B diff B retikulocyter B- SR, P-CRP P-hapoglobin P-LD, P-Bilirubin ASAT, ALAT, ALP P-Na+ P-K+, P-kreatinin S-Ca2+ fritt joniserat koagulationsstatus , PK, APTT
S-12, S-foalt P-homocystin P-Fe, P-transferrin Järnmättnad P-ferritin P-sTfR löslig transferrinreceptor TSH, fritt T4 P-proteinprofil F-Hb x flera rör
Före eventuell blodtransfusion DAT
Beskriv kort lite fakta om järn, hur vi får i oss järn, hur järn lagras, transport etc
- Kroppen innehåller 3-4 g järn
- Vi får i oss 10-20 mg järn per dag via maten
- Järn lagras som ferritin
- Ca 3 mg järn transporteras bundet till transferrin
- En man förlorar i genomsnitt 1 mg järn per dag
- En menstruerande kvinna förlorar 2 mg järn per dag
- 1mL blodförlust innebär 0,5 mg förlust av järn
- Blodtappning på 400 mL innebär en förlust på 200 mg järn
- Järn lagras och transporteras i kroppen som Fe3+ men endast Fe 2+ kan passera över cellmembran
Vad är ferritin? Hur påverkas det av järnbrist? Av inflammation?
Kroppens egna lagringsform av järn
En ferritinmolekyl kan binda upp till 4000 järnjoner
Ferroxidas omvandlar toxiskt Fe2+ till Fe3+
- Sjunker vid järnbrist
- Stiger vid inflammation
- Förhöjt vid hemokromatos
Apoferritin = utan inbundet järn Ferritin = med inbundet järn
Vad är transferrin? Vart syntetiseras det och vad har det för funktion i kroppen?
- Järnbindande glykoprotein ca 80 kDA
- Syntetiseras i huvudsak i levern
- Binder järn reversibelt
- Varje transferrinmolekyl kan binda 2 Fe3+
Ca 0,1% av kroppens totala järninnehåll är bundet till transferrin
Transferrin som ej bundit järn = apotransferrin
Affiniteten för järn sjunker i sur miljö
Lågt Tf-Fe hämmar hepcidinsyntesen
Lågt hepcidin öppnar ferroportin
Vad är ferroportin? Hur regleras det? Hur påverkas det av inflammation?
Ferroportin är ett transportprotein av järn över cellmembran (ex. ut från enterocyter och makrofager),
- beroende av hepcidin => vid låga värden släpper ferroportin ut mer järn. Hepcidinsyntesen regleras av 3 receptorer: HJV, TfR2 och HFE.
Vid järnbrist har man låg tillgång till tranferrinbundet järn → minskad hepcidinsyntes → ferroportin släpper ut mer järn och man tillgodogör sig mer av det intagna järnet.
Problem uppstår vid inflammation → ökad cytokinaktivitet vilket gör att hepcidinsyntesen ökar oberoende av det transferrinbundna järnet → Järn blir kvar i enterocyter och makrofager → Minskad ertytropoetisk aktivitet.
Funktionell anemi.
Hemokromatos = HFE proteinet kan inte regleria hepcidinsyntesen → ferroportin släpper ut mer järn → ökad inlagring.
Hur påverkar järn hepcidinsyntesen? Vad får det för konsekvenser?
Vid järnbrist har man låg tillgång till tranferrinbundet järn → minskad hepcidinsyntes → ferroportin släpper ut mer järn och man tillgodogör sig mer av det intagna järnet.
Vad händer vid hemokromatos?
Funktionell anemi.
Hemokromatos = HFE proteinet kan inte regleria hepcidinsyntesen → ferroportin släpper ut mer järn → ökad inlagring.
Mutationen i någon av receptorerna Trf, HFE eller HJV ger nedreglerad hepcidinsyntes trots god tillgång på järn vilket leder till järninlagring i organ.
Hur sker samspel mellan EPO och järn? Hur sker reglering? (beskriv detaljerat)
Vävnadshypoxi stimulerar EPO-syntes och ökad erytropoes via hypoxi-inducerbar faktor (HIF)
Erytroblaster i benmärgen syntetiserar erytroferron som stimulerar transferrinsyntes och ökat järnupptag från tarmen.
Erytroferron hämmar hepcidinsyntesen i levern vilket ökar ferroportinaktiviteten
=> ökad transport av järn över cellmembran
=> mobilisering av järn från ferritin
