Anemier del 1 och 2 Flashcards
Hur definieras anemi?
Definitionen av anemi= En sänkning av blodets hemoglbinvärde som är signifikant lägre än patientens normala nivå.
WHO definierar anemi hos vuxna som Hb <130 g/L för män och Hb<120 g/L hos kvinnor.
! Anemi är ett symtom och inte en diagnos.
Vad behövs för ett normalt HB värde?
G6PD, heme, glykophorin, globin, benmärg, spektrin, EPO, ankyrin, folat, hepcidin, IF, B12, cytoskelett, järn, band 3, tillväxtfaktorer och erytrocyter
Hur går erytropoesen till?
Hemocytoblast => stimuleras av IL-3, GM-CSF och EPO => proerytroblast => basofil erytroblast(ribosomsyntes) => polykromatisk erytroblast (hemoglobin accumulering) => ortokromotisk erytroblast => retikulocyt => erytrocyt
Från hemocytoblasten till proerytroblast är de beroende av EPO
Från basofil erytroblast är erytropoesen beroende av järn
Vad är EPO? Funktion, vart syntetiseras det? Hur sker reglering?
Huvudsakliga regulatorn av erytropoesen
Ett cytokin => aktiverar JAK/STAT
Syntetiseras huvudsakligen av fibroblaster peritubulärt i njuren
Liten syntes sker även perisinusoidal i levern
!! Syntesen ökad 1000 falt vid vävnadshypoxi
Sjunkande PO2 = ökad produktion Epo i njuren.
Hemoglobin. Uppbyggnad, funktion, olika sorter?
Kroppens syretransport
Består av alfa och beta globulinkedjor, Fe2+ och heme
Hos vuxna dominerar HbA som består av a2B2 (90%)
HbF= syntetiseras normalt endast under fostertiden och består av alfa och gamma globulin
HbA2 = börjar syntetiseras 3 mån efter födelse och utgör normalt en låg andel av Hb hos vuxna HbA1c= glukos bundet till B-globulin, stiger vid diabetes
Hur går syntesen av hemoglobin till?
Succinyl- CoA och glycin bildar med hjälp av ALA aminolevulinsyra som tar sig ut i mitokondrien. Bildar i cytoplasman tillsammans med porfobilinogen koproporfyrinogen som sedan tar sig in mitokondrien igen och bildar där hem med järn som tagit sig in i mitokondrien.
Globinsyntesen styrs genetiskt på kromosom 16 (alfa globin) och 11 (beta- globin). Under fosterstadiet bildas gammaglobin och sedan har vi mycket lite delta-globin också.
Hur påverkar hemoglobinets affinitet av syre? Hur många syremolekyler kan binda till en hemoglobinmolekyl?
Hemoglobinets affinitet för syre ökar succesivt varefter fler O2 binder in till heme-gruppen.
Partialtrycket för syre kan öka tills maximalt antal syremolekyler bundit till hemgruppen.
4 O2 molekyler kan binda till en hemoglobinmolekyl
Vilka faktorer underlättar avlämnandet av syre från hemoglobin?
Oxyhemoglobins dissociationskurva:
Faktorer som underlättar avlämnandet av O2 från heme-gruppen. => dissociationskurvan flyttas åt höger.
Lågt pH Högt pCO2 Högt 2,3-DPG Hög temperatur Instabilt hemoglobin
Vad är 2,3- DPG?
2,3 -DPG
Ett organiskt fosfat med starka anionegenskaper som förekommer i humana erytrocyter i ungefär samma molarförhållanden som hemoglobin. Det binder till deoxyhemoglobin, men inte den syresatta formen och minskar därför hemoglobinets affinitet för syre. Detta är väsentligt för hemoglobinets förmåga att frigöra syre i vävnadskapillärer.
Vilka olika anemityper finns det?
Hemoglobinopatier:
Thalassemier
Hemoglobinvarianter
Bristanemier:
Järnbrist
B12/folatbrist
Hemolytiska anemier:
Membrandefekter
Mikroangiopatisk hemolys
Hur räknas MCV, MCH, MCHC och EVF? Förklara även vad de står för.
Klassifikation enligt erytrocytindicens: Mean corpuscular volume = volymindex MCV= EVF/EPK Mean corpuscular hemoglobin = färgindex MCH= Hb/EPK Mean corpuscular hemoglobin concentration = mättnadsindex MCHC= Hb/EVF Erytrocyt volym fraktion EVF =MCV x EPK
Hur ser erytrocyterna ut vid högt MCV/MCHC?
vid lågt MCV/MCHC
och vid normalt MCV?
Högt MCV/MCHC = erytrocyter stora och välfyllda/färgad (hyperkrom).
Lågt MCV/MCHC = erytrocyter små och dåligt fyllda/färgade (hypokrom).
Normalt MCV = normocytär anemi. Ex. vid blödning, sekundär anemi, minskar produktion.
Vad kan orsaka normocytär anemi?
Normocytär anemi:
MCV= 82-98 fL
Orsaker:
Förlust av erytrocyter:
- Akut blödning
Sekundär anemi:
- Kronisk inflammation
- Malignitet
- lever/njursvikt
Minskad produktion av erytrocyter:
- Aplastisk anemi
Hur definieras mikrocytär anemi och vad kan det bero på?
Mikrocytär anemi
MCV < 82 fL
Järnbrist:
Långvarig låggradig blödning:
- Menorragier
- Blodgivare
- IBD, magblödning
Ökad järnbehov:
- Tillväxt
- Graviditet
Dietär brist:
- vegan/vegeteriean
- Nedsatt absorbtion
Vissa hemolytiska anemier:
Heriditär sfärocytos G6PD-brist Vissa hemoglobinopatier Thalassemi Sickel cellanemi
Vad är makrocytär anemi och vad orsakar det?
Makrocytär anemi
MCV> 98fL
B12 brist:
- Atrofisk gastrit
- Gastric bypass
- veganer/vegetarianer
Folat brist:
- Malabsorbtionssjukdomar
B12 och folatbrist:
- Åldringar
- Alkoholmissbruk
Hur ser den primära orsaksindelningen ut för anemi?
Anemi : primär orsaksindelning
Förlust av erytrocyter:
- Blödning
- Hemolys
Problem med erytrocytproduktionen:
- Benmärgsdysfunktion
- Brist på komponenter för erytropoesen
Problem med erytrocytfunktionen:
- Membrandefekter
- Hemoglobinopatier
Vilka olika bristanemier finns det?
Bristanemier: EPO brist Järnbrist B12 brist Folatbrist
Vilka hemolytiska anemier finns det?
Hemolytiska anemier:
Erytrocytmembrandefekter
G6PD brist
Hemoglobinopatier (thalassemier och hemoglobinvarianter)
Immunomedierad hemolys (autoimmun och inflammationsmedierad)
Mekanisk hemolys
Vilka symtom kan man se vid anemi?
Blekhet Takykardi Blåsljud Hjärtsviktstecken Hypotoni Ikterus vid hemolys Munvinkelragader (b12 och järnbrist) Atrofisk tungslemhinna (B12-brist) Nedsatt vibrationssinne och reflexer (B12-brist)
En patient som snabbt fått anemi, vad kan det bero på? Vad ska uteslutas?
Detta måste först uteslutas:
Akut blödning(ulcus, tarmblödning, kärlruptur, trauma)
Hemolys
Akut blodsjukdom (akut leukemi, högmalignt lymfom)
Korta sjukdomshistorier vid anemi ger ofta svåra symtom
En patient som långsamt fått anemi, vad kan det bero på? Vad ska uteslutas?
Lång sjukdomshistoria => mindre bråttom
Järnbrist anemier Mindre uttalade blodförluster under längre tid Sekundär anemi Inflammatorisk sjukdom Tumörsjukdom Kronisk blodsjukdom Njursvikt (brist på EPO) B12-brist Folatbrist
Vad ingår i en generell anemiutredning?
B-blodstatus = > erytrocytincidencer vägleder fortsatt utredning
B diff B retikulocyter B- SR, P-CRP P-hapoglobin P-LD, P-Bilirubin ASAT, ALAT, ALP P-Na+ P-K+, P-kreatinin S-Ca2+ fritt joniserat koagulationsstatus , PK, APTT
S-12, S-foalt P-homocystin P-Fe, P-transferrin Järnmättnad P-ferritin P-sTfR löslig transferrinreceptor TSH, fritt T4 P-proteinprofil F-Hb x flera rör
Före eventuell blodtransfusion DAT
Beskriv kort lite fakta om järn, hur vi får i oss järn, hur järn lagras, transport etc
- Kroppen innehåller 3-4 g järn
- Vi får i oss 10-20 mg järn per dag via maten
- Järn lagras som ferritin
- Ca 3 mg järn transporteras bundet till transferrin
- En man förlorar i genomsnitt 1 mg järn per dag
- En menstruerande kvinna förlorar 2 mg järn per dag
- 1mL blodförlust innebär 0,5 mg förlust av järn
- Blodtappning på 400 mL innebär en förlust på 200 mg järn
- Järn lagras och transporteras i kroppen som Fe3+ men endast Fe 2+ kan passera över cellmembran
Vad är ferritin? Hur påverkas det av järnbrist? Av inflammation?
Kroppens egna lagringsform av järn
En ferritinmolekyl kan binda upp till 4000 järnjoner
Ferroxidas omvandlar toxiskt Fe2+ till Fe3+
- Sjunker vid järnbrist
- Stiger vid inflammation
- Förhöjt vid hemokromatos
Apoferritin = utan inbundet järn Ferritin = med inbundet järn
Vad är transferrin? Vart syntetiseras det och vad har det för funktion i kroppen?
- Järnbindande glykoprotein ca 80 kDA
- Syntetiseras i huvudsak i levern
- Binder järn reversibelt
- Varje transferrinmolekyl kan binda 2 Fe3+
Ca 0,1% av kroppens totala järninnehåll är bundet till transferrin
Transferrin som ej bundit järn = apotransferrin
Affiniteten för järn sjunker i sur miljö
Lågt Tf-Fe hämmar hepcidinsyntesen
Lågt hepcidin öppnar ferroportin
Vad är ferroportin? Hur regleras det? Hur påverkas det av inflammation?
Ferroportin är ett transportprotein av järn över cellmembran (ex. ut från enterocyter och makrofager),
- beroende av hepcidin => vid låga värden släpper ferroportin ut mer järn. Hepcidinsyntesen regleras av 3 receptorer: HJV, TfR2 och HFE.
Vid järnbrist har man låg tillgång till tranferrinbundet järn → minskad hepcidinsyntes → ferroportin släpper ut mer järn och man tillgodogör sig mer av det intagna järnet.
Problem uppstår vid inflammation → ökad cytokinaktivitet vilket gör att hepcidinsyntesen ökar oberoende av det transferrinbundna järnet → Järn blir kvar i enterocyter och makrofager → Minskad ertytropoetisk aktivitet.
Funktionell anemi.
Hemokromatos = HFE proteinet kan inte regleria hepcidinsyntesen → ferroportin släpper ut mer järn → ökad inlagring.
Hur påverkar järn hepcidinsyntesen? Vad får det för konsekvenser?
Vid järnbrist har man låg tillgång till tranferrinbundet järn → minskad hepcidinsyntes → ferroportin släpper ut mer järn och man tillgodogör sig mer av det intagna järnet.
Vad händer vid hemokromatos?
Funktionell anemi.
Hemokromatos = HFE proteinet kan inte regleria hepcidinsyntesen → ferroportin släpper ut mer järn → ökad inlagring.
Mutationen i någon av receptorerna Trf, HFE eller HJV ger nedreglerad hepcidinsyntes trots god tillgång på järn vilket leder till järninlagring i organ.
Hur sker samspel mellan EPO och järn? Hur sker reglering? (beskriv detaljerat)
Vävnadshypoxi stimulerar EPO-syntes och ökad erytropoes via hypoxi-inducerbar faktor (HIF)
Erytroblaster i benmärgen syntetiserar erytroferron som stimulerar transferrinsyntes och ökat järnupptag från tarmen.
Erytroferron hämmar hepcidinsyntesen i levern vilket ökar ferroportinaktiviteten
=> ökad transport av järn över cellmembran
=> mobilisering av järn från ferritin
Vilka labbfynd kan hittas vid okomplicerad järnbrist?
Lågt Hb, lågt MCV
P-Fe och transferrin = vid järnbrist är P-fe lågt och transferrin normalt/högt
Transferrinmättnadsgrad= alltid lågt vid järnbristanemi
P- ferritin= speglar kroppens järndepåer, lågt värde verifierar järnbrist
P-transferrinreceptor, löslig (P-sTfR) = ökar vid järnbrist men också vid ökad erytropoes(hemolys, sfärocytos, polycytemi) Låga värden ses vid njursvikt
F-Hb = för att utesluta/bekräfta blödning
Hypokroma erytrocyter = dålig hållbarhet
Hypokroma retikulocyter = dålig hållbarhet
Vilka labbfynd hittas vid järnbrist och inflammation?
Blodstatus => Hb lågt, EPK lågt, MCV lågt,
P-Fe och transferrin = sjunker båda vid sekundäranemi.
Ofta normal transferrinmättnad
P-ferritin => stiger vid inflammation
P-transferinreceptor löslig (S-TfR) = påverkas inte av inflammation och kan därför användas för att bedöma järnstatus vid inflammatoriska tillstånd
P-sTfR/log ferritin = bättre markör, 2 analyser och kräver algoritm
S-hepcidin= låga värden ses vid järnbristanemi, höga vid sekundäranemi
Benmärgsundersökning kan fastställa tomma järndepåer.
Vilka labbfynd kan hittas vid anemi vid kronisk njursvikt?
Hb lågt, MCV och MCH lågt, ibland normalt
Retikulocyter => låga
CRP normalt
P-ferritin, P-Fe och transferrinmättnad => vid EPO behandling kan järnbehovet öka 10x.
%hypo= andel erytrocyter med Hb<280 g/L
S-B12 och S-folat = ofta normalt
Hemolysutredning (P-haptoglobin, P-LD, P-bilirubin, DAT) Vid misstanke om hemolys P/U-proteinprofil F-Hb S-EPO= låga nivåer pga njursjukdom
Hur ser den röda blodbilden ut vid folat/B12 brist?
Folat/B12-brist
Ger en makrocytär röd blodbild.
=> Differentieringen tar längre tid med tillväxten fortgår => stora celler
Hur sker omsättningen av B12?
- Intas från animaliska livsmedel
- Degraderas i magsäcken mha pepsin och HCL
- Parietalceller producerar haptocorrin (HC) dit B12 binder
- HC degraderas och IF binder in till B12
- Tas upp i distala ileum
- Binder till transkobalamin (TC)
- Holotranskobalamin (TC.cbl) är den aktiva formen av B12 och tas upp av alla celler för DNA-syntes
- Transporteras till levern
- Enterohepatisk cirkulation av HC-cbl
Vad kan orsaka B12 brist?
Kronisk atrofisk gastrit ventrikelrestriktion/ Gastric bypass Obehandlad celiaki Bakteriell överväxt Veganism Vissa lm (metformin, protonpumpshämmare) Binikemask Lustgas
Vad kan orsaka folatbrist?
resektion/sjukdom i tunntarmen, celiaki
Lågt intag av grönsaker
Läkemedel (metotrexat, antiepileptika, trimetoprim)
Atrofisk gastrit
Ökad erytrocytomsättning (kronisk hemolys)
Enzymdefekt (muterat MTHFR)
Vilka labbfynd kan man hitta vid B12/folat brist?
Hb lågt, MCV högt
P-homocystin = stiger vid både folat och B12-brist. Billig och snabb analys
S-B12, ev holotranskobalamin = alltid låga värden vid B-12 brist anemi
Dock ej alltid vid B12 brist utan anemi
S-folat = folatomsättningen är B12 beroende. Vid grav B12 brist utan samtidig folatbrist stiger S-folat. Rubbningen normaliseras av B12 behandling
P-Fe, transferrin och ferritin= Vid B12 brist anemi är P-Fe och P-ferritin förhöjda på grund av ineffektiv erytropoes.
P-Fe sjunker redan inom 1-2 dygns B12 behandling. Utgör ett viktigt bevis för hematologisk B12 brist.
Järnbrist också vanligt vid atrofisk gastrit
S-LD, P-bilirubin = ofta förhöjda vid B12 brist på grund av hemolys. Sjunker snabbt vid behandling.
B-retikulocyter = låga initialt men stiger kraftigt efter 5-6 dagar B12 behandling
S-MMA= känsligt test som stiger vid intracellulär B12 brist
Används när man misstänker B12 brist utan anemi och vid S-B12 värden i gråzonen.
Hur kan hemolytiska anemier delas upp?
Benmärgshemolys:
- B12-brist => Defekt differentiering i benmärg
Myeloplastiskt syndrom => Defekt differentiering i benmärg
Intravasal hemolys:
- Erytrocytdestruktion i blodbanan
Extravasal hemolys:
- Erytrocytdestruktion i mjälte
- Erytrocytdestruktion i övriga retikulo endoteliala systemet
Autoimmun hemolys:
- Kan vara både intra och extravasal
- Icke autoimmun hemolys => Kan vara både intra och extravasal
Hur kan man dela upp medfödd och förvärvade hemolytiska anemier?
Medfödd hemolys - ärftliga defekter:
- Erytrocytmembrandefekter
- Heriditär sfärocytos
Enzymdefekter:
- Glukos 6 fosfat dehydrogenas brist
Hemoglobinopatier:
- Thalassemier
- Hemoglobinvarianter > 300 kända varianter
Förvärvad hemolys:
- Mikroangiopati -koagulationsaktivering
- Autoimmun hemolys
- Mekanisk hemolys
I en bloddiff hittar du fragmentocyter, vad tyder det på?
fragmentocyter => Tecken på hemolys
Vilka vanliga labbfynd kan man hitta vid hemolytisk anemi?
Blodstatus= Lågt Hb, RDW högt
Blodutstryk= röd blodbild, anisocytos, poikilocytos och polykromasi
B-retikulocyter= Förhöjda pga kompensatoriskt ökad erytropoes
P-LD= Högt, erytrocyter innehåller stora mängder LD (laktatdehydrogenas)
P-Haptoglobin= Lågt eller ej påvisbart => binder fritt hemoglobin i blodet
P-transferrinreceptor, löslig (S-TfR)= Ökar vid hemolys. Ökar även vid järnbrist.
U-sticka= Hemoglobinuri?
Hur ser blodutstryket ut vid hemolytisk anemi?
Blodutstryk= röd blodbild, anisocytos, poikilocytos och polykromasi
fragmentocyter
Vad är intravasal hemolys?
Intravasal hemolys innebär att erytrocyterna går sönder i blodbanan
tex G6PD brist
Vad har glukos-6-fosfatdehydrogenas för funktion?
- G6PD skyddar mot oxidativ stress
Glutation är kroppens viktigaste antioxidant och den ENDA hos erytrocyten
Erytrocytmembranet brister vid oxidativ stress
Utan G6PD klarar inte erytrocyten av oxidativ stress => hemolys
10% av G6PD går normalt till att bilda glutation för att skydda erytrocyten mot oxidativ stress
⇒ Brist på glukos 6 fosfat dehydrogenas gör att glutation inte kan bildas => erytrocyten kan ej motstå oxidativ stress => Hemolys
Beskriv kort om G6PD brist!
Brist på Glukos 6 fosfat dehydrogenas
Ärvs X-bundet autosomalt recessivt
Vanligaste humana enzymdefekten
Drabbar ca 400 miljoner individer
Vanligast vi medelhavet, tropiska delar av afrtika samt subtropiska och tropiska delar av Asien.
Varierande hemolysgrad beroende på mutation
G6PD- brist ger visst skydd mot malaria
När kan man se Bite cells och vad är det?
Bildandet av “bite cells” (syns vid G6PD-brist)
Erytrocyt med Heinz-kropp som utgörs av denaturerat hemoglobin kan inte passera genom fenestreringar i mjältcellernas basalmembran.
Delen med Heinz-kropp slits av vid passagen
I Mjälten “repareras” erytrocytmembranet innan erytrocyten släpps ut i cirkulationen
Rester med denaturerat hemoglobin fagocyteras av mjältmakrofager
När ska man misstänka G6PD brist?
Vid långvarig neonatal ikterus
Bekräftad icke immun hemolys (DAT negativ)
Hemolytisk kris kopplad till: Infektion/feber, behandling med särskilda lm och kemikalier (ASA, Sulfa, henna)
Förutom G6PD brist, vilka andra intravasala hemolyser finns det?
- Mekanisk hemolys=> erytrocyterna slås sönder
- Mekaniska hjärtklaffar
- Hjärtpump
- Hjärtlungmaskin
- ECMO
Vad är Immunologiskt medierad hemolys (MHMA=mikroangiopatisk hemolytisk anemi)?
=> Livshotande tillstånd
Trombotisk trombocytopen purpura/hemolytiskt uremiskt syndrom (TTP/HUS)
Utlöses av bakterietoxin tex EHEC
Disseminerad intravasal coagulation (DIC)
Utlöses av bakterietoxin, tex gramnegativa bakterier
Transplantationsassocierad trombotis mikroangiopatisk anemi (TA-TMA)
=> Efter stamcells/benmärgstransplantation ; Latent GVH reaktion
När ser man shistocyter? Vad talar det för?
Schistocyter: Talar för MAHA *
Fragmentocyter
Schistocyter definieras som oregelbundet formade fragment av erytrocyter
Ses vid tillstånd förknippade med cellfragmentering
Erytrocyterna klyvs när de passerar genom mikrokapillärer klädda eller korsade av fibrintrådar till följd av koagulationsaktivering vid endotelskada.
Vilka diagnoskriterier finns det för MAHA?
Minst 3 av följande:
>4% Schistocyter i perifert blodutstryk.
Trombocytopeni < 50 x 109/L eller minskning av TPK med minst 50% från tidigare nivå
Plötslig eller bestående ökning av LD
Sjunkande Hb/ ökat behov av blodtrasnfusion
Sänkt Haptoglobin (oftast <0,1g/L)
Erytrocytmorfologi kan vägleda.
>0,1% Schistocyter som den dominerande morologiska erytrocytabnormaliteten talar för MAHA (Akut)
> 1,0% Schistocyter tillsammans med andra former av formförändrade erytrocyter är inte specifikt för MAHA utan kan ses vid tex erytrocytmembrandefekter, thalassemi, myelofibros och megaloblastanemi
Vad innebär extravasal hemolys?
Extravasal hemolys
=> Erytrocyterna destrueras i mjälte och lever
Förklara kort om heriditär sfärocytos!
Autosomalt dominant eller recessiv nerärvning
25% är spontanmutationer
Varierande hemolysgrad beroende på mutation
Hemolytisk kris kan utlösas vid infektioner (Parovirus 19 kan utlösa aplastisk kris)
Gallsten redan som barn av erytrocytmembranrester
Förklara kort om erytrocytmembranet! Vilka delar stabiliserar membranskelettet och vilka stabiliserar lipidlagret?
Spektrin, ankyrin och protein 4.2 stailiserar membranskelettet
Band 3 och glykophoriner stabiliserar lipidlagret
Hur uppkommer sfärocyter?
Uppkomst av sfärocyter vid membrandefekt :
Normal erytrocytform => Lipidlager och membranskeletet slöpper från varandra vid belastning och blåsor uppstår => Mikrovesiklar bildas vilket leder till membranförlust => Sfärocyt bildas. Membranet kontrolleras och repares av mjältmakrofager.
Vilka erytrocytmembrandefekter är vanligast?
Erytroytmembrandefekter
Spektrindefekter = 2-3%
Ankyrindefekter = 75-80%
Band 3= 10-20%
Band 4.2= 5%
Vilken metod är bäst för sfärocytos?
Flödescytometri(EMA+CD47)
Sensitivitet och specificitet : 92% resp 99,1% men definierar inte vilken defekt som föreligger
osmotisk resistensbestämning har låg sensitivitet och specificitet.
Vad är autoimmun varm hemolys?
IgG
IgG antikroppar aktiveras vid 37 grader
IgG antikrippsklädda erytrocyter hemolyseras extravasalt ffa i mjältens sinusoider då antikroppsklädda erytrocyter fastnas på makrofagens IgG- Fc receptorer
Drabbar 1-2/ 100 000
Primär = 50% Sekundär= 50% (Lymfoproliferativ sjukdom KLL)
Autoimmunsystemsjukdom (Lm, thymom, infektioner)
Ofta kronisk men skovvis
Ibland dramatiskt förlopp
Vanligen DAT-positiv
Behandlas med kortison och transfusioner vid behov
Vad är autoimmun kall hemolys? Hur ser diffen ut?
Myntrullebildning ses vid bloddiff
Agglutination
IgM antikroppar aktiveras vid <20 grader
IgM- täckta eryrocyter fagocyteras extravasalt i levern av C3b-receptorförsedda kuppferceller eller hemolyseras intravasalt av aktiverat komplement
Makrofager i mjälten saknar Fc-receptorer för IgM?
Köldagglutinationssyndrom=> Kall hemolys
Drabbar <1:100 000
Primär
Sekundär >50% (lymfoproliferativ sjukdom, infektion tex mykoplasma eller mononucleos)
Stillsam => måttlig hemolys
Köldagglutinationer
Oftast DAT positiva (IgM och eller C3d)
Undvik nedkylning
Behandlas med cytostatika och plasmafores
Hur görs en mer specifik utredning för hemolytisk anemi?
Direkt antiglobulin test DAT= Positiv vid autoimmun hemolys
Köldagglutinationer = Vid misstanke om köldagglutinationssyndrom
Koagulationsanalyser= APTT, PK(INR), Fibrinogen, D-dimer, antitrombinIII (Vid misstanke om DIC)
Hb-elfores=Vid misstanke om thalassemi/hemoglobinopatier
Membranproteiner= Vid misstanke om erytrocytmembrandefekt
G-6PD= Vid misstanke om glukos 6 fosfat dehydrogenas brist (icke immun hemolys hos barn)
Vad innebär hemoglobinopatier? Hur kan de delas upp?
En nedärvd mutation i gen för någon av globulinkedjorna som leder till en kvalitativ eller kvantitativ onormal globinkedja.
Hemoglobinvarianter:
- Strukturell dysfunktion hos globinmolekylen pga punktmutation
Thalassemier:
- Underproduktion av normalt globulin pga mutation i regulatorisk gen
beskrivs den genetiska mutationen vid HbS, HbC, HbE och HbD!
HbS= Defekt B-globin, mutation i kromosom 11 position 6
=> Glutaminsyra mot valin
HbC= Defekt B-globulin, mutation i kromosom 11 position 6
=> Glutaminsyra mot lysin
HbE= Defekt B-globin, mutation i kromsom 11 position 26
=> glutaminsyra mot lysin
HbD= Fusion mellan generna för deltaglobin och B-globin
ytterligare> 200 varianter
Beskriv kort och generellt om hemoglobinvarianter
Orsakas i stort sett alltid förkortad överlevnadstid hos erytrocyterna pga instabilt hemoglobin
Ger ofta hemolys i varierande grad
Ger ofta mikrocytära anemier
Diagnostiseras med Hb-fraktionering (Elfores, isoelektrisk fokusering, HPLC)
Verifieras med molekylärbiologisk diagnostik
Vad är sickelcellsanemi? patofysiologi och symtom
Mutation i position 6 på B-globinkedjan (Glutamin => valin) orsakar förändring i hemoglobinets ytstruktur
Vid lågt pO2 orsakar förändringen en polymeriseirng (aggregation) av hemoglobinet => Sk taktoider bildas
=> detta resulterar i att erytrocyten förlorar sin elasticitet och drar ihop sig
Fenomenet orsakar erytrocytocclusion i kapillärer i alla organ (Lungor, njurar, hud). Tillståndet kallas Sickling och är mycket smärtsamt.
Symtom vid sickel cell anemi:
Anemi (ökad erytrocytomsättning)
Tillväxthämmning (sekundärt till anemi)
Smärtskov(mikrokoagel av sickel-celler i alla organ och vävnader)
Smärtsamma svullnader av händer och fötter (sickel cellerna blockerar blodflödet)
Synbortfall (mirotromboser i kärl till synnerven eller näthinnan)
Infektioner (sekundärt till organskador pga mikrotromboser)
Vad är alfa-thalassemi? patofysiologi och symtom
Alfa-thalassemi:
- Defekt produktion av 1-4 alfa-globinkedjor
- Deletion i alfa-gloingenen på kromsom 16
- Ärvs autosomalt recessivt
- Överskott på kedjor ger instabilt hemoglobin
- HbH(tetramer B-kedja) eller Hb Bart (tetramer Y-kedja)
- Ger visst skydd mot malaria
Indelas i:
- Syntomfria bärare “silent carrier”
- Alfa-thalassemia minor
- HbH sjukdom (3 av 4 alfa-globinkedjor är förändrade)
- Hydrops fetalis (4 defekta alfa-globinkedjor, ej förenligt med liv)
Alfa-thalassemi: Symtom
Symtom endast då 2 gener saknas Gallstensbesvär Lever/mjältförstoring Sekundärt till hemokromocytos Ikterus pga ökad erytrocytomsättning Diagnostiseras med Hb-elfores Verifieras med molekylärbiologisk diagnostik Behandling: Transfusioner vid behov samt järnkelerare
Vad är B-thalassemi? patofysiologi och symtom, även diagnos och behandling
Mutation/deletion i B-globingenen på kromsom 11
=> Resulterar i defekt/frånvao av normal B-globulin syntes
1B-gen från mamma
1B-gen från pappa
B= normal B+= defekt/minskad produktion B0= avsaknad av produktion
B+/B = B-thalassemi, symtomfri bärare
B0/B= B-thalassemi minor
=> Varierande symtom, Mild/moderat anemi
B+/B0 = B-thalassemi inermedia
B+/B+ = B-thalassemi intermedia
B0/B0 = B-thalassemi major
=> varierande symtom, grav oftast transfusionskrävande anemier
B-thalassemi intermedia
- Bendeformiteter i ansiktet (extramedullär erytropoes)
- Trötthet
- Tillväxthämmning
- Benskörhet
- Andfåddhet (sämre syrebärande förmåga)
- Lever/mjältförstoring
Beta-thalassemi
- Diagnostiseras med Hb-elfores
- Verifieras med molekylärbiologisk diagnostik
- Varianter med heterocygoti för HbS och B-thalassemi ses
- Stamcellstransplanation med HLA-matchad donator botar
Vad är Howell jolly kroppar?
inklusionskropp
Howell jolly kroppar = Kvarvarande DNA-recster. Dessa erytrocyter fagocyteras normalt i mjälten. Ses post spelektomi och vid ökad erytrocytomsättning
Vad är Heinzkroppar?
Inklusionskropp
Rester av denaturerat oxiderat hemoglobin. Ses tillsammans med “Bite cells” vid G6PD brist, alfa-thalassemi och svår leversvikt
Syns sällan i MGG-färgning
Syns ffa i färgning med toluidin blått
Vad är basofil punktering?
inklusionskropp
Basofil punktering =RNA-rester och ribosomer. Tyder på ineffektiv hemoglobinsyntes => Ses vid svår B12-brist, blyförgiftning och thalassemier
Vad är Cabots ring?
inklusionskropp
Cabots ring = Rester av mikrotubuli från mitos => sällsynt men talar för defekt erytropoes
Ses vid MDS och svår B12-brist
Vad är pappenheimer kroppar?
Inklusionskropp
Pappenheimer kropp= Järninklusioner
=> ses post-splenektomi, hemolytisk anemi, sideroblast anemi och hemoglobinopatier
Nämn några faktorer som kan påverka dina analysresultat!
Biologisk variation, provtagningsvariation, misstag, provtransport, analytisk variation
Patienten har inte vilat före provtagning Provtagning i “dropparm” För lite volym, koagel i röret Felaktiv ID-märkning Prov taget i fel rör Biologisk variation Felaktig provförvaring före analys Otillräcklig blandning av provet Olämplig transportering av provet
Vad är viktigt att tänka på vid anemianalyser?
När har blodstatus tagits?? För eller efter infusion?
Hur har blodstatus tagits? Liggande/sittande, morgon/eftermiddag?
Hur har provet hanterats? Temperatur? Tid?
Hur stor är Hb sänkningen? Fysiologisk variation? Metodvariation?
Symtomens tidsförlopp?Snabb långsam?
Ung eller gammal patient? Medfött /förvärvad?
Orsaken till anemin är ofta multifaktoriell => man kan ha både B12, folat och järnbrist
Vad är erytroferron?
Erytroblaster i benmärgen syntetiserar erytroferron som stimulerar transferrinsyntes och ökat järnupptag från tarmen.
Erytroferron hämmar hepcidinsyntesen i levern vilket ökar ferroportinaktiviteten
=> ökad transport av järn över cellmembran
=> mobilisering av järn från ferritin
