Anemia e Policitemia

Question 1

Que factores de transcrição são necessários estarem expressos para originar células eritroides de um progenitor eritroide/megacariocitico?

Answer 1

GATA-1 e FOG-1

Question 2

Efeitos da EPO

Answer 2

• Necessária para a manutenção das células progenitoras eritroides diferenciadas que na sua ausência sofrem apoptose
• amplificação do número de células precursoras imaturas as quais vão dar origem a número aumentado de eritrocitos

Question 3

Primeiro precursor eritroide morfologicamente identificável? Quantas divisões pode sofrer?

Answer 3

Pro-normoblasto. 4-5 divisões celulares que resulta na produção de 16-32 eritrocitos maduros

Question 4

Eritrocito maduro tem 8um de diâmetro, anucleado, forma discoide é muito flexível. A integridade da membrana é mantida pela geração intracelular de ATP

Answer 4

Verdadeiro

Question 5

A produção normal de eritrocitos permite a reposicao diária de ___% das hemácias circulantes do corpo? Qual a sobrevida dos eritrocitos?

Answer 5

0,8-1%. 100-120 dias

Question 6

A EPO ė sintetizado aonde? Qual é o estímulo fundamental para a sua produção?

Answer 6

Células epiteliais do revestimento dos capilares peritubulares nos rins. Também é produzida em pequena quantidade pelos hepatocitos.
O estímulo fundamental para a sua produção é a disponibilidade de O2 para as necessidades metabólicas dos tecidos.

Question 7

Qual o papel do factor induzível por hipóxia (HIF)-1alfa na regulação da EPO?

Answer 7

Na presença de O2, o HIF-1 alfa é hidroxilado em uma propina-chave, que possibilita a ubiquitinacao e a degradação por meio da via do proteassoma.
Caso o O2 se torne num factor limitante, a etapa de hidroxilacao não acontece, permitindo ao HIF juntar se a outras proteínas, ser transportado para o núcleo e SUPRA regular o gene da EPO, entre outros

Question 8

Nível normal de EPO e em que nível de hemoglobina é que os seus níveis aumentam? E de que forma?

Answer 8

Nível normal:10-25 U/L. Quando o nível cai para 12mg/dL e aumentam logaritmicamente e proporcionalmente à gravidade da anemia

Question 9

Meia-vida de depuração da EPO? Sob o estímulo da EPO a produção dos eritrocitos pode aumentar quantas vezes?

Answer 9

6-9 horas. A produção pode aumentar 4-5 vezes no espaço de 1-2 semanas.

Question 10

À medida que o indivíduo envelhece, o nível de EPO necessário para sustentar níveis normais de hemoglobina parece aumentar.

Answer 10

V

Question 11

A concentração da hemoglobina exibe uma distribuição Gaussiana. Qual o valor médio do hematocrito para homens e mulheres?

Answer 11

Homens: 47% (+-7)
Mulheres: 42% (+-5)

Question 12

Valores de anemia

Answer 12

Homens < 130 g/L
Mulheres <120 g/L

O hematocrito tem menos utilidade do que os níveis de hemoglobina na avaliação da anemia visto que ele é calculado.

Question 13

Anemia diagnosticada com base em exames laboratoriais é mais rara do que a presença de anemia avançada com seus sinais e sintomas

Answer 13

Falso

Question 14

Em caso de perda aguda de sangue, a hipovolemia domina o quadro clínico (e os valores de hemoglobina como o hematocrito não refletem o volume de sangue perdido)
Com perdas agudas de __ % surgem sinais de instabilidade vascular como hipotensão e redução da perfusao de órgãos
Com perda súbita de __% ele prefere permanecer deitado, apresenta hipotensão postural e taquicardia (incapaz de compensar)
Com perda de __% aparecem sinais de choque hipovolemico como confusão, dispneia, sudoeste, hipotensão e taquicardia.

Answer 14

10-15%
>30%
40%

Question 15

Em virtude dos mecanismos compensatórios intrínsecos que influenciam a curva de dissociação da O2-hemoglobina, o início gradual da anemia ( particularmente em doentes jovens) pode não ser acompanhado de sinais ou sintomas até que a anemia se torne grave (nível de hemoglobina <70-80g/dL)

Answer 15

V

Question 16

Na anemia crônica, verifica se uma elevação dos níveis intracelulares de 2,3-difosfoglicerato, deslocando a curva de dissociação para a direita e facilitando a libertação de O2 - mantém suprimento normal na presença de deficit de 20-30g/dL de hemoglobina. Outro mecanismo é o desvio de sangue de órgãos relativamente ricos em suprimento sanguíneo como os rins, intestino e pele para órgãos vitais.

Answer 16

V

Question 17

Anemia leve a moderada encontra se comumente associada a estados inflamatórios crônicos (infecção, artrite reumatoide, cancro)

Answer 17

V

Question 18

Exame físico de paciente anêmico

Answer 18

Batimento cardíaco vigoroso
pulsos periféricos fortes
sopro sistolico
As mucosas podem se encontrar pálidas se o nível de hemoglobina for <80g/dL

Question 19

Valores de macrocitose e microcitose

Answer 19

Volume Corpuscular Médio (VCM)
Microcitose- VCM < 80
Macrocitose - VCM >100

Question 20

Definição de anisocitose, poiquilocitose e policromasia.

Answer 20

Anisocitose- presença de variações de tamanho. Correlaciona se com aumento no índice de anisocitose (RDW)
Poiquilocitose- presença de variações na forma das células. Sugere um defeito na maturação dos precursores eritroides na medula óssea ou a ocorrência de fragmentação dos eritrocitos circulantes.
Policromasia- eritrocitos ligeiramente maiores e que exibem uma cor azul -acinzentada a coloração de wright-giemsa (presença de RNA ribossomico) são reticulocitos libertados prematuramente da medula óssea e aparecem na circulação em resposta à estimulação da EPO ou a alguma lesão estrutural da medula óssea (fibrose, infiltração maligna)

Question 21

O que idêntifica os reticulocitos. Contagem normal de reticulocitos e resposta inapropriada da medula óssea.

Answer 21

Os reticulocitos são identificados pela sua coloração com coloração azul de metileno que demonstra a presença de RNA residual nos eritrocitos recentemente formados. A contagem normal faria de 1-2%. A taxa de produção de eritrocitos aumentará 2-3x o normal dentro de 10 dias após o início da anemia.. Uma resposta de reticulocitos inferior a 2-3x o normal indica uma resposta inadequada da medula ossea.

Question 22

É necessário fazer duas correções da contagem de reticulocitos. A primeira ajusta a contagem de reticulocitos com base no número reduzido de eritrocitos circulantes. E a segunda é converter a contagem de reticulocitos corrigida em índice de produção medular. Esta última constitui o índice reticulocitivo que fornece uma estimativa da produção medular com relação ao normal.

Answer 22

V

Question 23

Níveis sericos normais de ferro, TIBC, saturação de transferrina

Answer 23

Ferro: 9-27 umol/L (50-150 ug/dL)
TIBC: 54-64 umol/L (300-360 ug/dL)
Saturação da transferrina: 25-50%

Question 24

Nível serico de ferritina (reservas corporais de ferro)

Answer 24

Homens 100 ug/dL = 1 grama
Mulheres 30 ug/dL = 300 mg

10-15 ug/dL igual a deplecao das reservas corporais de ferro

Question 25

O exame da medula óssea e indicado nos pacientes com anemia hipoproliferativa e reserva de ferro normal

Answer 25

V

Question 26

A ocorrência de aumento ou diminuição de uma linhagem celular em comparação com a outra (mieloide vr eritroide) e detectada pela contagem diferencial das células nucleadas em um esfregaco da medula óssea. Um paciente com anemia hipoproliferativa e índice reticulocito <2 irá apresentar uma razão M/E de 2 ou 3:1. Ao contrário os doentes com doentes hemolitica terão uma razão de 1:1.

Answer 26

V

Question 27

A anemia de baixo índice reticulocitico (<2,5) divide se em anemias hipoproliferativas e em distúrbios de maturação. A anemia hipoproliferativa é associada a pouca ou nenhuma alteração da morfologia dos eritrocitos (normocitica e normocromica). Os distúrbios da maturação estão acompanhados de índices eritrocitarios macrociticos ou microciticos. No esfregaço de sangue também se observa eritrocitos com morfologia bizarra, apresentam hiperplasia eritroide e razão M/E <1:1.

Answer 27

V

Question 28

A maioria das anemias hipoproliferativas é causada por deficiência leve a moderada de ferro ou inflamação. Mas também pode ser estimulação inadequada pelo EPO ( disfunção renal, supressão da síntese por citocinas inflamatórias Int 1, ou necessidade tecidual reduzida de O2 por doença metabólica, hipotiroidismo)

Answer 28

V

Question 29

Em doentes com diabetes e mieloma, a deficiência de EPO pode ser mais acentuada do que seria de esperar pelo grau de insuficiência renal.

Answer 29

V

Question 30

As anemias hipoproliferativas caracterizam se pela presença de eritrocitos normociticos e normocromicos embora possam ser observadas células microciticas e hipocromicas com deficiência leve de ferro e inflamação crônica

Answer 30

V

Question 31

Os distúrbios da maturação dividem se em defeitos da maturação nuclear, associados a macrocitose e a defeitos da maturação citoplasmatica associado a microcitose e hipocromia.

Answer 31

V

Question 32

Defeitos de maturação nuclear (macro)
- deficiências de ácido cólica e vitamina b12
- toxicidade de fármacos ( metotrexato ou agentes alquilantes)
Defeitos de maturação citoplasmatica (micro)
-deficiência grave de ferro
- anormalidade da síntese da Globina ou heme( talássemia )
- anemia sideroblastica

Answer 32

V

Question 33

Se a anemia ferropriva for leve a moderada, a proliferação medular eritroide é reduzida (hipoproliferativa), se a anemia for grave e prolongada, a medula eritroide torna se hiperplasica (eritropoiese ineficaz com defeito da maturação citoplasmatica) - fazendo parte dos distúrbios da maturação

Answer 33

V

Question 34

Mielodisplasia está com frequência associada à sobrecarga mitocondrial de ferro, evidenciando sideroblastos em anel na coloração para ferro medular - anemia sideroblastica

Answer 34

V

Question 35

A eritropoiese estimulada na anemia hemolitica/perda de sangue reflete se no esfregaco periférico pelo aparecimento de número aumentado de macrocito policromatofilo.

Answer 35

V

Question 36

A perda aguda de sangue não está associada à aumento da índice reticulocitico devido ao tempo necessário para aumentar a produção de EPO. A perda subaluga de sangue pode estar associada a reticulocitose medular. A anemia de perda sanguínea crônica manifesta se mais frequentemente na forma de deficiência de ferro.

Answer 36

V

Question 37

As hemoglobinopatias como a anemia falciforme e as talassemias exibem um quadro misto. O índice reticulocitico pode estar elevado, porém é impropriamente baixo para o grau de hiperplasia eritroide medular.

Answer 37

V

Question 38

A conduta usual e o de iniciar o tratamento da anemia leve a moderada só depois do estabelecimento de um diagnóstico específico.

Answer 38

V

Question 39

Valores de policitemia

Answer 39

Homens: 170 g/dL
Mulheres: 150 g/dL

Valores de hematócrito de >60% nos homens e de >55% mas mulheres estão quase sempre associados a um aumento da massa eritrocitaria.

Question 40

A viscosidade sanguínea aumenta de modo logarítmico com hematocritos >__%. O aumenta da massa eritrocitaria está relacionado com hiperviscosidade e trombose (venosa e arterial)

Answer 40

55

Question 41

Manifestações de policitemia:

• isquemia digital
• síndrome de budd-chiari ( trombose veia hepática)
• trombose dos vasos abdominais
• vertigem, zumbido, cefaleia e perturbações visuais
• hipertensão (frequente)
• prurido aquagenico (policitemia Vera)
• hepatoesplenomegalia
• equimoses, epistaxis, sangramento do tracto intestinal
• úlcera peptica

Answer 41

V

Question 42

Se a massa eritrocitaria estiver aumentada e os níveis de EPO baixos ou indetectaveis será mais provável que o paciente tenha policitemia Vera. Uma mutação no ____ pode ser encontrada em ___% dos pacientes com policitemia Vera.

Answer 42

JAK2. 90-95%

Question 43

Neoplasias produtoras de EPO

Answer 43

Hepatoma, leiomioma uterino, cistos renais - TAC abdomino pelvica, hemangiomas cerebrais

Question 44

Nos pacientes fumantes com saturação normal de O2 podem apresentar níveis elevados de EPO devido ao deslocamento do O2 pelo CO. Se os níveis de ________ estiverem elevados o diagnóstico será de policitemia de fumante

Answer 44

Carboxiemoglobina