Anamnese Adulto

Question 1

Quais são as informações a serem perguntadas na identificação do paciente?

Answer 1

1) Nome Completo
2) Idade
3) Gênero (Masculino, feminino, outros)
4) Cor/Etnia
5) Estado civil
6) Escolaridade
7) trabalho atual e anterior
8) Naturalidade, procedência e residência
9) Religião
10) Plano de saúde
11) Fonte da história
12) Grau de confiabilidade

Question 2

O que é QPD e o que deve ser perguntado nesse ítem?

Answer 2

1) QPD: Queixa Principal e Duração
2) Perguntar: qual o sintoma que levou o paciente ao atendimento ou qual o sintoma que mais o incomoda + perguntar há quanto tempo esse sintoma surgiu.

Question 3

Quais são as perguntas que devem ser realizadas em uma HDA?

Answer 3

1) Qual é o sintoma?
2) Onde se localiza?
3) Há quanto tempo surgiu?
4) Teve surgimento súbito ou gradativo?
5) Algum fator desencadeante?
6) Irradia?
7) Qual a intensidade (0-10)?
8) Qual a frequência (constante, intermitente)?
9) Qual a caracterização/sensação do sintoma (queimação, pontada, latejante, cólica)?
10) Há algum fator de melhora ou piora?
11) Como esse sintoma se comportou ao longo do tempo?
12) Houve influência de tratamento?
13) Você sente mais alguma outra coisa associda a esse sintoma? (indagar possíveis sintomas, com base no sintoma-guia)
14) Buscou atendimento médico?
15) Fez exames?
16) Como está o sintoma agora?

Question 4

IS: O que perguntar no estado geral?

Answer 4

Febre, astenia, alterações do peso, sudorese, calafrios, cãibras.

Question 5

IS: O que perguntar em “Pele e fâneros”?

Answer 5

Alterações da pele: cor (palidez, cianose, rubor, icterícia), textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões; Alterações dos fâneros: alopecia, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas.

*Promoção da saúde sobre exposição solar e uso de protetor solar.

Question 6

IS: o que perguntar em “Cabeça”?

Answer 6

Cefaleia; Tontura; Traumas.

Question 7

IS: o que perguntar em “Pescoço”?

Answer 7

Dor; Tumorações; Alterações dos movimentos; Pulsações anormais.

Question 8

IS: O que perguntar em “Olhos”?

Answer 8

Diminuição ou perda da visão: uni ou bilateral, relação com intensidade da iluminação, visão noturna, correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato; Dor ocular e cefaleia; Sensação de corpo estranho; Prurido; Queimação/ardência; Lacrimejamento; Sensação de olho seco; Diplopia; fotofobia; Nistagmo; Escotomas; Secreção; Vermelhidão; Alucinações visuais.

*Promoção da saúde: uso de óculos ou lente de contato, último exame oftálmico.

Question 9

IS: O que perguntar em “Ouvidos”?

Answer 9

Dor; otorreia; otorragia; zumbidos; vertigem/tontura; distúrbios da acuidade auditiva [perda parcial ou total da audição, uni ou bilateral, início subido ou progressivo.]

*Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de EPIs; limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros objetos pelo médico).

Question 10

IS: o que perguntar em “Nariz e cavidades paranasais”?

Answer 10

(Prurido; dor; espirros; obstrução nasal; Rinorreia (aquoso, purulento, sanguinolento); epistaxe; dispneia; diminuição do olfato: diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia); aumento do olfato; alterações do olfato; cacosmia; parosmia; rinolalia (voz anasalada).

Question 11

IS: O que perguntar em “Cavidade bucal e anexos”?

Answer 11

(Alterações do apetite: polifagia ou hiperorexia; inapetência ou anorexia; perversão do apetite (geofagia ou outros tipos); sialose; halitose; dor (dentes, glândulas salivares, glossalgia, ATM, trismo); ulcerações/sangramento.)

*Promoção da saúde: escovação de dentes e língua (vezes/dia); último exame odontológico.

Question 12

IS: O que perguntar em “Faringe e Laringe”?

Answer 12

(Dor de garganta [espontânea ou na deglutição]; Dispneia; Disfagia [alta]; Tosse [Seca ou produtiva]; Halitose; Pigarro; Ronco (pode estar associado a apneia do sono); Alterações da voz [disfonia; afonia; voz lenta e monótona; voz fanhosa ou anasalada])

Question 13

IS: O que perguntar em tireoide e paratireoides?

Answer 13

(Dor: espontânea ou à deglutição; Outras alterações: nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia)

Question 14

IS: o que perguntar em vasos e linfonodos?

Answer 14

(Dor; Adenomegalias; Pulsações; Turgência jugular)

Question 15

IS: o que perguntar sobre a parade torácica?

Answer 15

(Dor: relação da dor com os movimentos do tórax; alterações da forma do tórax; dispneia: relacionada com dor ou alterações da configuração do tórax).

Question 16

IS: O que perguntar sobre as mamas?

Answer 16

(Dor: Relação com a menstruação; Nódulos: localização e evolução, modificações durante o ciclo menstrual; Secreção mamilar: uni ou bilateral, espontânea ou provocada; aspecto da secreção)

*Promoção da saúde: mamografia/USG (Mulheres ≥ 40 anos → SBM / MS: 50-69 anos). A cada 2 anos.

Question 17

IS: O que perguntar sobre o sistema respiratório?

Answer 17

(Dor; Tosse: seca ou com expectoração. Frequência, intensidade, tonalidade, relação com o decúbito, período que predomina; Expectoração: volume, cor, odor, aspecto e consistência. Tipos: mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica; Hemoptise: diferenciar a hemoptise da epistaxe e da hematêmese; Dispneia: relação com esforço ou decúbito, instalação súbita ou gradativa, relação com tosse ou chieira, tipo de dispneia; Chieira: ruído sibilante percebido pelo paciente durante a respiração, relação com tosse e dispneia, uni ou bilateral, horário em que predomina; Cornagem: ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias altas reduzidas de calibre; Estridor: respiração ruidosa, algo parecido com cornagem; Tiragem: aumento da retração dos espaços intercostais; Soluço).

Question 18

IS: O que perguntar sobre o sistema cardiovascular?

Answer 18

(Dor: isquêmica: angina do peito e infarto do miocárdio, dor da pericardite, dor de origem aórtica, dor de origem psicogênica; Palpitações: tipo de sensação, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, relação com esforço ou outros fatores desencadeantes; Dispneia: relação com esforço e decúbito, dispneia paroxística noturna, dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes; Intolerância aos esforços; Tosse e expectoração: tosse seca ou produtiva, relação com esforço e decúbito, tipo de expectoração (serosa, serossanguinolenta); chieira; Hemoptise: quantidade e características do sangue eliminado; Desmaio e síncope: perda súbita e transitória, parcial ou total, da consciência, situação em que ocorreu, duração, manifestações que antecederam o desmaio e que vieram depois; Alterações do sono: insônia, sono inquieto; Edema: época em que apareceu, como evoluiu, região em que predomina; Posição de cócoras.)

*Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico.

Question 19

IS: O que perguntar sobre o sistema digestório?

Answer 19

(Alterações do apetite; Dor; Pirose: sensação de queimação retroesternal, relação com a ingestão de alimentos ou medicamentos, horário em que aparece; Regurgitação; Disfagia; Odinofagia: dor retroesternal durante a deglutição; Soluços; Hematêmese; Dor abdominal; Náuseas e Vômitos: horário em que aparecem, relação com a ingestão de alimentos, aspecto dos vômitos; Alteração da forma e volume abdominal: crescimento do abdome, hérnias, tumorações; Dispepsia: conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a determinados alimentos; Diarreia: duração, volume, consistência, aspecto e cheiro das fezes; Distensão abdominal e flatulência; Hemorragia digestiva: aspecto em “borra de café” (melena) ou sangue vivo (enterorragia); Obstipação intestinal: duração, aspecto das fezes; Sangramento anal: relação com defecação; Prurido anal: intensidade, horário em que predomina; Icterícia: intensidade, duração e evolução, cor da urina e das fezes, prurido.)

Question 20

IS: O que perguntar sobre o sistema urinário?

Answer 20

(Alterações miccionais: dor, incontinência, hesitação, modificações do jato urinário, retenção urinária; Alterações do volume e ritmo urinário: Oligúria, Anúria, Poliúria, Disúria, Noctúria, Urgência, Polaciúria; Hematúria).

Question 21

IS: O que perguntar sobre o sistema geninal masculino?

Answer 21

(Lesões penianas: úlceras, vesículas (herpes, sífilis, cancro mole); Nódulos nos testículos: tumor, varicocele; Dor: testicular, perineal, lombossacra; Corrimento uretral; Priapismo: ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual; Hemospermia (sangue no esperma); Corrimento uretral (aspecto da secreção); Disfunções sexuais: disfunção erétil, ejaculação precoce, ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, síndromes por deficiência de hormônios testiculares (síndrome de Klinefelter, puberdade atrasada).

*Promoção da saúde. Autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.

Question 22

IS: O que perguntar sobre o sistema genital feminino?

Answer 22

(Ciclo menstrual: Data da primeira menstruação, duração dos ciclos subsequentes; Distúrbios menstruais: polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia; Tensão pré-menstrual: cólicas, outros sintomas; Hemorragias: relação com o ciclo menstrual; Corrimento: quantidade, aspecto, relação com as diferentes fases do ciclo menstrual; Prurido; Disfunções sexuais: dispareunia, frigidez, diminuição da libido, anorgasmia; Menopausa e climatério: idade em que ocorreu a menopausa, fogachos ou ondas de calor; insônia).

*Promoção da saúde: último exame ginecológico; último Papanicolau; uso de preservativos; terapia de reposição hormonal.

Question 23

IS: O que perguntar sobre o sistema osteoarticular e muscular?

Answer 23

(Dor na coluna vertebral: Localização cervical, dorsal, lombossacral, relação com movimentos; Dor nos ossos; Dor nas articulações; Rigidez articular; Rigidez pós-repouso: tempo de duração após iniciar as atividades, Limitação de movimentos; Sinais inflamatórios: edema, calor, rubor e dor; Crepitação articular; Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia, perda de peso; Fraqueza muscular: segmentar, generalizada, evolução no decorrer do dia; Mialgia; Espasmos musculares).

Question 24

IS: O que perguntar sobre o sistema nervoso?

Answer 24

(Distúrbios da consciência: obnubilação, estado de coma; Convulsões: localizadas ou generalizadas, tônicas ou clônicas, manifestações ocorridas antes (pródromos) e depois das convulsões; Automatismos; Amnésia: perda da memória, transitória ou permanente, relação com traumatismo craniano e com ingestão de bebidas alcoólicas; Distúrbios da marcha (disbasia); Distúrbios de memória; Alterações do sono; Alterações da fala; Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade: paresias, paralisias, parestesias, anestesias; Distúrbios esfincterianos: bexiga neurogênica, incontinência fecal; Distúrbios do sono: insônia, sonolência, sonilóquio, pesadelos, terror noturno, sonambulismo, briquismo, enurese noturna; Distúrbios das funções cerebrais superiores: disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das praxias.)

*Promoção da saúde. Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas; fisioterapia.

Question 25

IS: O que perguntar sobre “Psiquiátrico/condições emocionais”?

Answer 25

(Alterações da atenção: Nível de atenção; Orientação: autopsíquica, alopsíquica; Alterações do pensamento: Pensamento fantástico, maníaco, inibido, esquizofrênico, desagregação, bloqueio, ambivalência, incoerente, prolixo, demencial, delirante, fobias, obsessões, compulsões; Memória: alterações da memória (recente e remota); Vontade: perda da vontade, negativismo, atos impulsivos; Alterações do humor: deprimido ou exaltado; Alterações do comportamento: inadequados e antissociais; Outros: alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, exacerbação da ansiedade, sensação de angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as unhas), tricofagia (hábito de comer cabelos), tiques e vômitos induzidos.)

Question 26

Quais são os três tipos de antecedentes pessoais a serem analisados?

Answer 26

1) Antecedentes pessoais fisiológicos
2) Antecedentes pessoais patológicos
3) Antecedentes familiares

Question 27

Quais são os subtópicos de antecedentes pessoais fisiológicos?

Answer 27

1) Gestação e nascimento
2) Desenvolvimento neuropsicomotor
3) Desenvolvimento sexual

Question 28

O que deve ser perguntado em gestação e nascimento?

Answer 28

1) Como decorreu a gravidez? (normal/complicações)
2) Houve uso de medicações ou radiações sofridas pela genitora?
3) Teve viroses contraídas durante a gestação?
4) Quais as condições de parto? (normal, fórceps, cesariana)
5) Qual o estado da criança ao nascer? Quantos irmãos?

Question 29

O que deve ser perguntado em desenvolvimento neuropsicomotor?

Answer 29

1) Como ocorreu a dentição? (informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se época em que apareceu o primeiro dente)
2) Como ocorreu o processo de engatinhar e andar? (anotar as idades em que essas atividades tiveram início)
3) Como foi a fala? (quando começou a pronunciar as primeiras palavras)
4) Como foi o desenvolvimento físico? (peso e tamanho ao nascer. Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos)
5) Como foi o controle dos esfíncteres?
6) Como foi o aproveitamento escolar?

Question 30

O que deve ser perguntado em desenvolvimento sexual?

Answer 30

1) Quando iniciou a puberdade?
2) Quando ocorreu a 1ª menstruação? (Menarca)
3) Quando ocorreu a 1ª relação sexual? (Sexarca)
4) Quando iniciou a menopausa? (última menstruação)
5) Qual a orientação sexual? (HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM) (Pergunta mais adequada: O senhor mora sozinho? Mora com algum companheiro ou companheira?)
6) Pratica sexo seguro? (uso de preservativo, lubrificante, PREP/PEP, quantidade de parceiros)

Question 31

O que perguntar nos antecedentes pessoais patológicos?

Answer 31

1) Quais doenças da infância? (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, amigdalites)
2) Quais doenças da vida adulta? (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, HAS, DM, artrose, osteoporose, litíase renal, gota…)
3) Possui alguma alergia?
4) Já realizou alguma cirurgia? (motivo/diagnóstico, data, tipo, hospital)
5) Teve algum traumatismo? (indagar sobre o acidente e as consequências deste)
6) Já realizou transfusões sanguíneas? (nº de transfusões, quando e onde ocorre e o motivo)
7) Calendário vacinal atualizado?
8) Qual a história obstétrica? (nº de gestações (G); nº de partos (P); nº de abortos (A); nº de prematuros; nº de cesarianas (C); se o paciente for do sexo masculino, indaga-se o nº de filhos)
9) Quais os medicamentos em uso? (qual; posologia; motivo; quem prescreveu)

Question 32

O que perguntar nos antecedentes familiares?

Answer 32

*Doenças em pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos.
*Se familiar falecido, descrever motivo do falecimento e a idade em que ocorreu.

Question 33

O que perguntar em hábitos e estilo de vida?

Answer 33

1) ALIMENTAÇÃO
2) HISTÓRIA OCUPACIONAL
3) VIAGENS RECENTES
4) ATIVIDADES FÍSICAS
5) USO DE TABACO
6) USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS
7) USO DE DROGAS ILÍCITAS
8) USO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS
9) CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
10) VIDA CONJUGAL E AJUSTAMENTO FAMILIAR

Question 34

O que perguntar no ítem “agenda oculta”?

Answer 34

O sr. Gostaria de falar alguma coisa? Tem alguma pergunta ou dúvida?