Analgesia peridural e cuidados com o cateter peridural Flashcards
Contraindicações à analgesia peridural
- Recusa do paciente
- Sepse
- Coagulopatia ou uso de anticoagulantes
- Infecção no local da punção
- Doença neurológica espinal ou central
- Hipovolemia/instabilidade hemodinâmica
Sabendo-se que o principal fator de sucesso da analgesia por cateter peridural é a congruência do cateter, em que nível deve ser inserido o cateter peridural?
no espaço peridural correspondente ao dermátomo da incisão (abrangendo a aferência somática) e com o plexo do órgão operado (abrangendo aferência visceral)
Correlacione as seguintes estruturas/órgãos com o nível a ser bloqueado via cateter peridural
- Traqueia, brônquios e pulmões
- Esôfago
- Aorta torácica
- Aorta abdominal
Traqueia, brônquios e pulmões: T2-T6
Esôfago: T2-T4
Aorta torácica: T1-T6
Aorta abdominal: T5-L2
Correlacione as seguintes estruturas/órgãos com o nível a ser bloqueado via cateter peridural
- Estômago, duodeno, vesícula e vias biliares, fígado, pâncreas
- Intestino delgado, ceco e apêndice
- Cólon ascendente e transverso
- Cólon descendente e reto
Estômago, duodeno, vesícula e vias biliares, fígado, pâncreas: T5-T8
Intestino delgado, ceco e apêndice: T8-T12
Cólon ascendente e transverso: T10-L1
Cólon descendente e reto: L1-L2 e S2-S4
Correlacione as seguintes estruturas/órgãos com o nível a ser bloqueado via cateter peridural
- Glândulas suprarrenais
- Rins, dois terços superiores dos ureteres
- Terço inferior dos ureteres
- Vísceras pélvicas, bexiga
Glândulas suprarrenais: T7-L2
Rins, dois terços superiores dos ureteres: T7-T10
Terço inferior dos ureteres: T11-L2
Vísceras pélvicas, bexiga: T12-L2
Correlacione as seguintes estruturas/órgãos com o nível a ser bloqueado via cateter peridural
- Útero
- Testículos, ductos aferentes, epidídimo, vesículas seminais
e próstata
Útero: T6-L2
Testículos, ductos aferentes, epidídimo, vesículas seminais
e próstata: T10-L1
Correlacione as seguintes estruturas/órgãos com o nível a ser bloqueado via cateter peridural
Membros inferiores
Membros inferiores T10-L2
Correlacione o local da incisão cirúrgica com a recomenção de nível do cateter peridural
- Torácico
- Abdominal superior
- Abdominal médio
- Abdominal inferior
- Extremidade inferior
- Torácico ( Pneumectomia; Mastectomia; Toracotomia): T4-T8
- Abdominal superior (Colecistectomia; Esofagectomia; Gastrectomia; Hepatectomia; Pancreatectomia): T6-T8
- Abdominal médio (Cólon ascendente; Cistectomia; Nefrectomia): T7-T10
- Abdominal inferior (Colectomia; Retossigmoidectomia; Prostatectomia; Histerectomia): T8-T11
- Extremidade inferior (Bypass femoropoplíteo; Artroplastia femoral ou de joelho): L1-L2
A analgesia via CPD é equivalente entre os casos em que a analgesia iniciada antes da incisão ou após o término da cirurgia
V ou F
F
Nos casos em que a analgesia é iniciada somente após o término da cirurgia ou quando o cateter é posicionado abaixo do nível da incisão, os resultados da técnica são ruins. Além disso, a administração de doses excessivas de anestésicos para compensar o mau posicionamento do cateter promove hipotensão, bloqueio motor de membros inferiores (imobilização) e retenção urinária
Descreva a Rotina de preparo da solução de bupivacaína a 0,125% para analgesia pós-operatória (300 mL)
- Materiais necessários
1) 3 frascos de 20 mL de bupivacaína a 0,75% (7,5 mg/mL);
2) 1 bolsa de soro fsiológico (SF) – Cloreto de sódio a 0,9%, 250 mL;
3) seringa de 20 mL;
4) luvas cirúrgicas;
5) álcool a 70% para assepsia dos frascos
6) Etiqueta para identifcação da solução - Preparo
– Limpar e desinfetar a bancada ou a bandeja de preparo de medicamentos
– Separar os materiais e insumos em quantidade necessária para a manipulação
– Higienizar as mãos
– Colocar luvas de procedimento, abrir os materiais necessários para o preparo e colocar sobre o campo da luva cirúrgica
– Remover a tampa plástica e desinfetar as tampas butílicas com gaze embebida em álcool a 70%
– Retirar luva de procedimento
– Colocar luva cirúrgica
– Aspirar 50 mL de bupivacaína a 0,75% (sem vasoconstritor) e adicionar em 250 mL de SF para obter uma solução a 0,125%
– Rotular a solução adequadamente, informando nome completo do paciente, prontuário, medicamento, dose e volume de soro
Sobre o uso da morfina no espaço peridural
1- doses:
2 - Início de ação
3 - Pico de ação
4 - Monitoração
5 - Interações e efeitos adversos
1- doses: : 1 a 2 mg, a cada 12 a 24 horas.
2 - Início de ação: 30 a 60 minutos.
3 - Pico de ação: 1 a 4 horas.
4 - Monitoração: Incluir nos cuidados da prescricão a monitoração de sedação e de frequência respiratória (FR).
5 - Interações e efeitos adversos: s: Não administrar opioides via parenteral ou fármacos sedativos em regime de prescrição fixa na vigência de morfina neuroaxial (risco de depressão respiratória)
Sobre o uso do fentanil no espaço peridural
1- doses:
2 - Pico de ação
3 - Monitoração
1 - doses:
- Dose única: 50 a 100 µg.
- Infusão em solução com AL: 2 a 5 µg/mL.
2 - Pico de ação: 20 minutos.
3 - Monitoração após dose única: Contínua nos primeiros 20 minutos da administração e a cada hora nas próximas 4 horas. Recomendado o uso em unidades fechadas (sala de recuperação ou unidade de tratamento intensivo).
Complicações da analgesia peridural
- Hipotensão
- Parestesias/bloqueio motor
- Depressão respiratória
- Prurido
- Náuseas e vômitos
Complicações relacionadas ao procedimento do cateter peridural
- Administração acidental intratecal ou intravascular
- Perfuração de dura-máter e cefaleia pós-punção
- Complicações neurológicas
- Complicações infecciosas
V ou F
De forma geral, o bloqueio torácico apresenta maior repercussão hemodinâmica do que o lombar, já que promove vasodilatação importante dos vasos de capacitância
F
De forma geral, o bloqueio torácico apresenta menor repercussão hemodinâmica do que o lombar, já que não promove vasodilatação importante dos vasos de capacitância dos membros inferiores
Como manejar o bloqueio motor/parestesias associados ao CPD?
- Nos casos de bloqueio motor, deve-se tracionar 1 a 2 cm o cateter com técnica asséptica e suspender a infusão para avaliar a regressão
do bloqueio; - Nos casos de ocorrência de bloqueio motor bilateral, deve-se interromper a infusão para avaliar a regressão. Então se reinicia a infusão com menor volume ou se reduz a concentração da solução
- Muitas vezes a sensação de parestesia acompanha o alívio da dor. Nos casos em que o sintoma for intenso ou gere desconforto para o
paciente, a infusão ou a concentração da solução deve ser reduzida; - Na ausência de regressão da anestesia ou da parestesia ou bloqueio motor progressivo acompanhado ou não de dor lombar, deve-se descartar prontamente o hematoma peridural
Particularidade da depressão respiratória associada ao uso de morfina no CPD
bifásica, podendo ser precoce em 30 a 90 minutos devido à absorção vascular sistêmica ou tardia (6-18 horas) devido à dispersão rostral e penetração no tronco cerebral.
Descreva a Escala de Pasero para avaliação da depressão respiratória induzida por opioides
S (sleep) Dormindo, desperta fácil
1 Acordado, alerta
2 Levemente sonolento, desperta fácil
3 Sonolento, dorme durante conversa
4 Resposta mínima ao estímulo ou sem resposta
Explique o prurido associado ao CPD
Ocorre normalmente em face e tronco, possui mecanismo multifatorial relacionado à ativação de receptores opiáceos em nível medular e à modulação pelo sistema serotonérgico no nível central
Manejo do prurido associado ao CPD
Anti-histamínicos têm pouco efeito no tratamento do prurido, embora antagonistas H1, como difenidramina, produzam efeito sedativo e reduzam a sua intensidade
- Nalbufina: 10 mg, SC, dose única, ou titulação de 2,5 mg, IV, até o total de 10 mg;
- Difenidramina: 12,5 a 50 mg, IV, a cada 6 horas;
- Naloxona: 0,25 µg/kg/h, IV, em infusão contínua;
- Ondansetrona: a dose de 8 mg reduz a incidência e a intensidade do prurido relacionado à
morfina, podendo ser usada para prevenção
Como fazer a dose teste do CPD?
Consiste na administração de um bólus de AL potente e de curta ação (lidocaína 1-2%) com adrenalina na concentração de 5 µg/mL, sendo que 5 mL de anestésico no nível lombar e 3 mL no nível torácico são suficientes para identificação de analgesia segmentar da
área dermatomérica correspondente (1-2 dermátomos/
mL de anestésico no peridural). Caso o cateter esteja localizado no espaço subaracnóideo, haverá anestesia densa e rápida, e, caso o cateter esteja no espaço intravascular, ocorrerá alteração de frequência cardíaca e pressão arterial cerca de 2 minutos após a injeção
Descreva um fluxograma de Manejo da analgesia no pós-operatório imediato de paciente com cateter peridural
1) Paciente com dor > Bólus 5-8 mL de bupivacaína a 0,125% + Iniciar infusão > se Ausência de bloqueio sensitivo > Dose-teste: Lidocaína 1-2% com adrenalina 5 µg/mL: 3 mL em nível torácico 5 mL em nível lombar
2) Paciente sem dor > Iniciar infusão de 3-8 mL/h de bupivacaína a 0,125%
Em relação ao CPD, conduta na presença de sangue
ao aspirar o cateter
- Retirar o cateter. Considerar reposicionar em caso de cirurgia recente (< 24 horas) e dor intensa
- Avaliar coagulação e uso de anticoagulantes. Otimizar analgesia multimodal
Em relação ao CPD, conduta na presença de líquido ao
aspirar o cateter
Se houver suspeita de liquor: realizar dose-teste. Opção de retirar e repassar o cateter em outro espaço, considerando a possibilidade de maior dispersão do anestésico no espaço subaracnóideo caso haja perfuração de dura-máter
Em relação ao CPD, conduta na presença de Bloqueio unilateral
Tracionar o cateter, mantendo 4-5 cm no espaço peridural e realizar dose-teste para confrmar adequação da analgesia. Após, iniciar infusão-padrão. Na ausência de nível sensitivo, considerar reposicionar o cateter ou manter analgesia sistêmica. Considerar
analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfna IV
Em relação ao CPD, conduta na ausência de bloqueio
sensitivo
- Realizar dose-teste. Na ausência de nível sensitivo, considerar reposicionar o cateter em caso de cirurgia recente (< 24 horas) e dor intensa ou manter analgesia sistêmica otimizada
- Considerar PCA com morfna IV
Em relação ao CPD, conduta caso o nível da analgesia não aborda toda a incisão
- Aumentar o volume da infusão, considerando reduzir a concentração do AL conforme os parâmetros hemodinâmicos
- Avaliar real benefício da manutenção do cateter nessa situação
Em relação ao CPD, conduta na presença de Bloqueio sensitivo bilateral, mas analgesia inadequada com a infusão de anestésico
- Pode-se aumentar o volume de infusão inicialmente
- Avaliar presença de dor crônica, uso prévio de múltiplas medicações e perfl psíquico
- Considerar aumentar concentração da solução (bupivacaína 0,2-0,25%) se houver
estabilidade hemodinâmica - Manter esquema multimodal, considerar adjuvantes, como gabapentina, e avaliação com
equipe de dor crônica se necessário - Considerar esquema de analgesia controlada pelo paciente via peridural (PCEA) que
pode aumentar a extensão do bloqueio com bólus frequentes
Em relação ao CPD, conduta na presença de dor refratária no ombro após toracotomia
- Avaliar se há contratura muscular ou pontos-gatilho e considerar técnicas não farmacológicas
– estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), infltração de pontos-gatilho - Calor local
- Anti-infamatórios se não houver contraindicação
O CPD só pode ser removido 12 horas após a administração de heparina de baixo peso molecular.
V ou F
V
Em paciente sob analgesia peridural com opioide no neuroeixo, deve-se atentar para …
sedação excessiva, depressão respiratória, dor aguda, hipotensão, retenção urinária (pacientes sem sondagem vesical)
Como diluir a naloxona?
Diluir 1 amp (1 mL - 0,4 mg/mL) em 19 mL de água destilada e administrar 1 mL a cada 3 minutos em caso de sedação excessiva, depressão respiratória (FR < 10), prurido ou vômitos intensos
Prescrição da bupivacaína para o CPD
Bupivacaína 0,125% (bupivacaína 0,75% 50 mL + soro fsiológico a 0,9% 250 mL) contínua em bomba de infusão. Manter a infusão de 3-8 mL/h em bomba com trava de segurança
Descreva doses e ajustes da bupivacaína 0,0625 - 0,125% para analgesia peridural controlada pelo paciente (PCEA)
Dose de bólus: 4-8 mL da solução
Dose de demanda: 3-4 mL
Lock-out: 10-30 min
Infusão basal: 3-5 mL
Limite de dose 1 ou 4h: 40 mL
