Akutmedicin Flashcards
ABCDE - kontroller och åtgärder
A = snarkande andning/intercostala indragningar/stridor
–> haklyft/käklyft/näskantarell/svalgtub/intubation
B = auskultation/pOX/perkussion/cyanos
–> grimma (4L)/mask (10L)/mask med reservoar (15L)/respirator
C = auskultation/BT/pulsar/kapillär återfyllnad/EKG/palp. buk
- -> två grova infarter –> ringer (1L 30 min)
- -> TTX + KAD
D = P-GLUKOS/nackstyvhet/RLS/pupiller/lateralisering/babinski
E = hudkostym/temp/prover (blod, el, blödning, blodgas, infektion)
Stroke - etiologi
Ischemisk stroke 85%
Intracerebralt hematom 10%
Subarach 5%
Faktorer som påskyndar nervcellsskada
Acidos - svullnad/ödem - förhöjd temp - epileptiskt anfall
Ischemisk stroke - riskfaktorer
Ålder
Hypertoni (allvarligast och viktigast)
Övriga livsstil
Ischemisk stroke - symtom beroende på kärl
Cerebri media (75%)
- Kontralateral pares och/eller känselnedsättning
- Central facialispares
- Afasi, neglekt, blickdeviation åt sjuka sidan
Cerebri anterior
- Fr.a. nedre extremitet (hemipares, hemianestesi)
Vertebrobasilaris
- Medvetanderubbning
- Ipsilateral:
- Ataxi, nystagmus, tung/svälj-pares, yrsel
- PICA/vertebralis (laterala medulla)
- Ipsilateral horner, heshet, yrsel, nystagmus
- Basilaris
- Djup medvetandesänkning, andningspåverkan
- Mios, bilateral positiv babinski
- AICA
- Perifer facialispares + ingen heshet i övrigt som AICA/vertebralis
Diagnostisering av stroke
1) Kartlägg symtom och lokalisation
2) Uteslut diff. (EP, expansivitet, metabol störning, infektion)
3) Fastställ huvudtyp (blödning, infarkt)
4) Fastställ bakomliggande orsak
5) Bedöm funktionella konsekvenser och behov av rehab
Eftervård av stroke
- Aggressiv lipidbehandling LDL <2,5 & kolesterol <4,5
- God diabeteskontroll
- Trombocythämmare (klopidogrel)
- Motion och hypertonibehandling
Stroke-trombolys ja/nej?
Ja = alteplas (plasminogenaktivator) inom 4,5h Nej = >4,5h - hög blödningsrisk - skallskada/stroke inom 3 mån - BT >185/110
Trombektomi - ja/nej?
Ja = fr.a. A. cerebri media - waranbehandlade - basilarisinfarkt där trombolys inte hjälper.
Sämre effekt på äldre.
Hemorrhagisk omvandling - vad är det?
Infarkt där det börjar blöda, störst risk efter några dagar. Ter sig som en försämring. Kan leda till inklämning.
Riskfaktorer: stor stroke, diabetes, högt blodtryck.
Behandlas med kirurgi
Stroke - behandling (alla)
ASA 320 mg första dygnet, därefter 74 mg
TIA - symtom (a. carotis)
Sensoriska och motoriska bortfall, ev synpåverkan och afasi
TIA - symtom (a. vertebralis)
Balansstörningar, yrsel och kranialnervspåverkan
TIA - behandling (generellt)
ASA eller Waran (alt. NOAK) vid förmaksflimmer eller enligt CHA2DS2-VASc
Statiner oavsett lipidnivå
Ofta blodtryckssänkare
Rökstopp, se över kost och ev. FaR
TIA - behandling (om karotisstenos)
Karotisdoppler konstaterar > 70 % carotisstenos på “rätt” sida ska man operera inom två veckor
Intracerebral blödning - diagnostik + vanligaste lokal
DT + basala ganglierna
Intracerebral blödning - symtom
Fokalneurologi beroende på lokal. Oftast snabb progress
- Små blödningar -> vaken, kan inte skiljas från infarkt
- Stora blödningar -> ökat ICP -> kräkning, huvudvärk och medvetandesänkning
Vanligt att blödning och expansion tilltar några timmar efter insjuknandet vilket leder till snabb försämring
Intracerebral blödning - handläggning
ABCDE + kontakt med neurokirug
Se över koagulationsstatus
- Waranbehandlade patienter ges Ocplex (protrombin) för snabb reversering och K-vitamin (Konakion) för stabilisering på längre sikt.
- Patienter med trombocytopeni ges transfusion.
Blodtryckssänkning akut, systoliskt bör inte vara högre än 140 mm Hg
Kirurgi med utrymning eller ventrikeldränage
- Bedöms beroende på typ av blödning och storlek.
- Bedömning mellan skada och nytta.
- Ofta svårt att utrymma centrala blödningar.
Sinustrombos - vad som är speciellt
Koppling till graviditet och p-piller och drabbar fr.a. yngre kvinnor
Sinustrombos - diagnostik
Venös DT-angio eller MR-angio
Sinustrombos - behandling
LMWH, waran
Sinustrombos - symtom
Varierar mycket:
Förhöjt ICP –> huvudvärk/kräkning/medvetandepåverkan/papillödem/EP
Trombos i sinus cavernosus –> smärtor bakom ögat/känselbortfall bakom ögat/exoftalmus
Yrsel - anamnes
Ersätt ordet yrsel Akut/kronisk/ökande/attacker Duration Utlösande - fr.a. rörelser (uttröttande) Hörselnedsättning/tinitus Neurologiska symtom
Yrsel - centrala/perifera orsaker
Perifer
- BPPV = lägesutlöst, sek/min –> avklingar
- Vestibularis neurit = plötsligt debuterande, kraftig, klart rotatorisk yrsel.
- Meniers = Attacker av rotatorisk yrsel (1–5 timmar) med ensidig hörselnedsättning/lockkänsla och tinnitus.
Central
- TIA
- Hydrocephalus
- Blödning
- Hypertensiv encephalopati
- MS
Yrsel - undersökningar att skilja central/perifer?
Vertikal spontannystagmus = central
Ökar utan visuell fixation (Fenzel) = perifer
Uttröttbar = perifer
Andra neurologiska symtom = central (inte obligat vid cerebellum)
Patologiskt impulstest = perifer
BPPV - behandling
Epleys manöver
Börja med Dix Hallpike så patienten ligger på rygg med huvudet vridet åt ena hållet
Vänta tills yrsel och nystagmus avtagit
Vrid huvudet långsamt åt andra hållet så långt det går
Be patienten att vrida kroppen så det går att vrida huvudet lite till, ska vara ca 45°
Be patienten att sätta hakan mot bröstet
Be patienten att flytta benen över kanten på britsen och sätta sig upp – långsamt
Klart
Vestibularisneurit - behandling
Inläggning med vätsketillförsel (vid behov) - På grund av oförmåga att klara sig själv.
Höga doser kortikosteroider - t.ex. prednisolon 60 mg/d i 5 dygn med nedtrappning därefter
Antiemetika- t.ex. Metoklopramid i.v. 10 mg 3 gånger/dygn
Vestibulär träning så snart som möjligt. Mycket viktigt med tidig mobilisering
Beskriv toxidromet Kolinergt och vad som kan orsaka denna
↓AF, ↓ SpO2, ↓ BT, ↓ puls, Somnolens, mios, ↓ reflexer,
↓ temp
Blöt hy, salivering, tårar, kräkning, diarré, urininkontinens
Orsak: Besprutningsmedel, svampar, nervgas, kolinesterashämmare
Beskriv toxidromet Opioider och vad som kan orsaka denna
↓AF, ↓ SpO2, ↓ BT, ↓ puls, Somnolens, mios, ↓ reflexer,
↓ temp
Torr rodnad varm hy, muntorrhet, ileus, urinretention
Orsak: Morfin, Heroin, Metadon
Beskriv toxidromet Sedetativt och vad som kan orsaka denna
↓AF, ↓ SpO2, ↓ BT, ↓ puls, Somnolens, mios, ↓ reflexer,
↓ temp
Normal hy
Orsak: Bensodiazepiner, sömnmedel, alkohol, GHB
Beskriv toxidromet Antikolinergt och vad som kan orsaka denna
↑AF, SpO2 ua, ↑BT, ↑ puls, Agitation, mydriasis, kramp
↑temp
Torr rodnad varm hy, muntorrhet, ileus, urinretention
Orsak: TCA, antihistamin, anti-parkinson, atropin
Beskriv toxidromet Seretonergt och vad som kan orsaka denna
↑AF, SpO2 ua, ↑BT, ↑ puls, Agitation, mydriasis, kramp
↑temp
Blöt hy, salivering, tårar, kräkning, diarré, urininkontinens
Orsak: SSRI, TCA, MAO-hämmare, MDMA
Beskriv toxidromet sympatikomimetiskt och vad som kan orsaka denna
↑AF, SpO2 ua, ↑BT, ↑ puls, Agitation, mydriasis, kramp
↑temp
Normal hy
Orsak: Kokain, amfetamin, koffein, PCP, LSD, abstinens
Medicinskt kol - när?
Intag av toxisk dos (dock ej järn/litium)
2h vätske - 4h tabletter - 6-8h depåt
Ventrikelsköljning - när?
Sällan. Endast allvarlig förgiftning, i första hand 2h inom tablett. Ibland gastroskopi + plocka upp.
Naloxon - när?
Opiodöverdos. Titrera långsamt annars kan man utlösa full abstinens.
Viktigt att känna till att halveringstiden för naloxon är kort, man kan behöva ge upprepade doser och patienten bör inte lämna akutmottagningen
Alkoholabstinens - symtom (lindrig - måttlig - svår)
Lindrig abstinens - Tremor, takykardi (puls <120 dock), svettningar, ångest, nedstämdhet, sömnproblem
Medelsvår abstinens – Som ovan + puls >120, BT-stegring, kramper, meningslöshet- och hopplöshetskänsla, s-tankar
Svår livshotande abstinens (delirium tremens) – Som ovan + förvirring, illusioner-plockighet, hallucinationer (ofta livliga skrämmande synhallucinationer, ev. andra sinnen oxå), muskelrigiditet/tonusökning, hypertermi, dehydrering, cirkulationssvikt. Tänk på att samma patientgrupp även kan drabbas av portal encefalopati
Vad är Wernicke-Korsakoff?
Orsakas av energibrist (tiaminbristorsakat = essentiellt co-enzym i glukosmetabolismen)
Symtom: Konfusion - Ögonmotorikrubbning - Ataxi och/eller balansstörning - Minnesrubbning
Wernicke-Korsakoff - behandling
Ge högdos tiamin innan glukos och mat (tiaminbehovet ökar vid glukosmetabolism). Ge gärna andra vitaminer också.
Bensodiazepinintoxikation - behandling
Flumazenil (kan orsaka akut abstiens)
Seretonergt syndrom - behandling
Bensodiazepiner
Instabila patienter kan behöva 5-HT-receptorantagonist-behandling
Vid allvarlig hypertermi kan nedsövning och behandling med icke-depolariserande muskelrelaxantia behövas
Alkoholintox - behandling
Om patienten är svårväckbar bör hen övervakas i stabilt sidoläge
Ge RingerAcetat vid medvetslöshet - Eventuellt även KAD för att kontrollera diures
Tiamin (vitamin-B1) - Ges intravenöst på vida indikationer för att förhindra uppkomsten av Wernicke-Korsakoff
Åtgärda eventuella elektrolytrubbningar vid behov
Paracetamolintox - symtom
Oftast asymptomatiskt initialt men ibland kan illamående och kräkningar förekomma
Medvetandepåverkan kan komma tidigt vid extremt höga doser
Buksmärtor - Kommer senare i förloppet
Symtom som vid AKUT LEVERSVIKT uppkommer sent (dagar) == Initialt ses ospecifika symtom där trötthet och illamående dominerar.
Ibland buksmärta och/elller feber
Ikterus - De initiala symptomen följs av ikterus och slöhet som kan gå över i koma eller sepsis med multiorgansvikt.
Kan snabbt progrediera med encefalopati
Paracetamolintox - diagnostik
S-Paracetamol - Viktigt värde då det styr behandling med antidot. För att värdet ska vara tillförlitligt så ska provet tas tidigast 4h efter intag.
ASAT, ALAT - Leverpåverkan och transaminasstegringar ses 1-3 dagar efter paracetamolintoxikation
PK - Ofta lätt stegrat redan efter 12h timmar och allvarliga fall kan leda till uttalad koagulationsrubbning
S-Kreatinin - Njurpåverkan förekommer även utan leverpåverkan
P-Glukos - Intox kan leda till hypoglykemi
Blod- och elstatus
Blodgas - Tas vid påverkat allmäntillstånd. Metabol acidos?
Paracetamolintox - behandling
Kol (absorberande medel) kan ges vid stor överdos och tid från intag är < 2 timmar. Ventrikelsköljning används väldigt sällan.
ACETYLCYSTEIN - Har effekt vid administration upp till 72 tim efter intag och den viktigaste oberoende riskfaktorn är tiden till insatt N-acetylcystein
Behandlingstid
- Påbörjad inom 8-10 tim: 20 timmars regim är tillräckligt
- Påbörjad efter 10 tim, eller vid subakut intoxikation/ multipla dostintag ges acetylcystein till och med 36 timmar efter överdosen.
Om tecken på leverskada uppträder inom denna tid, fortsätts behandlingen till leverenzymerna vänder och PK börjar normaliseras.
Om inga tecken på leverskada ses efter 36 timmar kan behandlingen avbrytas
Glykolintox - utredning och komplikationer
Njurskada (faller ut som kristaller), tolkas som laktat i blodgas. Behandlas med etanol
Metanolintox - symtom, behandling
Stickande lukt. Synpåverkan.
Behandlas med etanol/dialys
Kolmonoxid - symtom, diagnsotik, behandling
Varm, rosig, fin färg. Tilltagande allmänpåverkan, förhöjd AF, rytm, yrsel, illamående. >60% = koma/död. Mät COHb blodgas.
Behandling: 100% O2 CPAP, alt. HBO (hyperbar oxygenering)
Huggorm - symtom/behandling
Symtom: kräkning, buksmärta, yrsel, hypotension, angioneurotiskt ödem, utrikaria –> hemorragiska ödem
Behandling: tetanus profylax, ringer, adrenalin, kortison, antihistamin, vila, immobilisering.
- Serum till gravida/små barn
Chock-kriterier
Systoliskt blodtryck < 90 mmHg i mer än 30 minuter.
Kall, blek eller cyanotisk hud
Påverkat sensorium
Oliguri med en timdiures < 20 ml/h eller anuri
Acidos
Exempel på neurogen syncope
Situationsutlöst synkope - Utlöses av fysiologiska händelser
Sinus caroticus syndrom - Detta är den vanligaste orsaken till synkope i alla åldersgrupper, i synnerhet bland yngre.
Vasovagal synkope - Utlöses av rädsla, smärta eller plötslig uppresning. En kombination av vagusaktivering samt kärldilatation
Presynkopala symptom är mycket vanliga - Yrsel, svettning, illamående, blekhet, blixtrande eller svartnande för ögonen (obskurationsfenomenet)
Definition på ortostatism?
BT fall >20
Orsaker till ortostatism?
Sviktande funktion i det autonoma nervsystemet
- Primär autonom dysfunktion på grund av Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar. - Sekundär autonom dysfunktion på grund av exempelvis diabetes, amyloidos, uremi eller ryggmärgsskada.
Läkemedel och droger
- Exempelvis alkohol, antihypertensiva, diuretika, neuroleptika, antidepressiva.
Hypovolemi
- På grund av blödning, vätskeförlust mm.
Kardiogen syncope - exempel
Arytmi, strukturell hjärtsjukdom, lungemboli, aortadissektion
Synkope under ansträngning och synkope i liggande talar för kardiell synkope
Syncope - anamnes
Debut (början, vad man höll på med, sista minnet)
Förlopp (duration, första minnet)
Utlösande faktorer
Tidigare
Associerade symtom (svartnat, yrsel, illameånde, kallsvettning)
Vittnesanamnes
