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Intervention en situation simple I > Ajustement posologique en IR > Flashcards

Ajustement posologique en IR Flashcards

1
Q

Vrai ou faux. Un grand nombre de médicaments sont complètement ou presque complètement éliminés par voie rénale sous forme inchangée.

A

FAUX

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2
Q

Quelles étapes de la pharmacocinétique l’insuffisance rénale peut-elle affecter?

A
  1. Absorption
  2. Transport
  3. Distribution
  4. Métabolisme
  5. Élimination
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3
Q

Compléter: L’IR n’altère pas seulement la pharmacocinétique mais également la ____________ de certains médicaments

A

Pharmacodynamie

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4
Q

Vrai ou faux. Seul un médicament éliminé par le rein peut voir sa pharmacocinétique affectée par une insuffisance rénale.

A

FAUX.

Même si un Rx n’est pas éliminé par le rein, sa pharmacocinétique peut être affectée

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5
Q

Quelles sont les 3 principales causes de l’IRC?

A
  1. Toxines urémiques
  2. Cytokines inflammatoires (augmentées en IRC)
  3. Hormone parathyroïde PTH (augmentée en IRC)
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6
Q

Qu’est-ce que des toxines urémiques?

A

Substances (molécules) qui proviennent du catabolisme protéique

Ces déchets restent dans le sang plus longtemps vu qu’ils sont moins bien éliminés.. ce qui peut mener à une atteinte de TOUS les organes..

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7
Q

En quoi l’IRC peut-elle affecter l’absorption des médicaments?

A

Plusieurs facteurs/conditions concomitants peuvent influencer l’absorption, donc il est difficile de prédire….

Tout ce qu’on sait, en gros, c’est que l’absorption est modifiée.

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8
Q

L’IRC peut affecter le transport des Rx par différents mécanismes, qui mènent à une diminution de la liaison des Rx aux protéines plasmatiques comme l’albumine. Quels sont ces mécanismes (5)?

A
  1. Hypoalbuminémie → affecte principalement les Rx acides
  2. Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
  3. Accumulation de substances endogènes
  4. Accumulation de métabolites (toxines urémiques)
  5. Changement du site de liaison (carbamylation)
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9
Q

Comment l’IRC affecte-t-elle le Vd? Par une augmentation ou une diminution?

A

Globalement, on conclut à une modification du Vd en IR: on ne peut pas dire si c’est à la hausse ou à la baisse.

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10
Q

Comment l’IRC peut-elle affecter le Vd des médicaments? (3 façons)

A
  1. Liaison aux protéines plasmatiques
  2. Liaison tissulaire (ex. pour Digoxine)
  3. Composition corporelle (ex. eau, tissu adipeux, masse musculaire –> patients sujets à hypervolémie)
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11
Q

De quelles façons l’IRC affecte-elle la diminution de la clairance rénale des rx? (2)

A
  1. ↓ de la filtration glomérulaire
  2. ↓ de la sécrétion tubulaire
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12
Q

De quelles façons l’IRC affecte-elle la diminution de la clairance non-rénale des rx? (2)

A
  1. Phase I (cyt P450) → réactions diminuées
  2. Phase II (conjugaison)→ produit une substance plus hydrosoluble

via:

  • Altération des enzymes hépatiques (Cyt P450)
  • Altération des transporteurs hépatiques (ex: P-gp)

(diminution de leur quantité et de leur activité)

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13
Q

Vrai ou faux. Le foie est plus souvent atteint en cas d’IR sévère qu’en cas d’IR légère à modérée?

A

VRAI

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14
Q

Vrai ou faux. La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolisme des médicaments est linéaire.

A

FAUX. Exponentielle !!

(Stade V = TRÈS préoccupant)

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15
Q

Vrai ou faux. L’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (pharmacodynamie) même si leur pharmacocinétique n’est pas altérée.

A

VRAI

L’action pharmacologique peut être altérée, mais c’est très complexe..

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16
Q

Quels sont les buts de l’ajustement des Rx en IR?

A
  • Éviter l’accumulation plasmatique des médicaments dont l’élimination serait perturbée et l’apparition d’effets néfastes
  • Maintenir l’effet pharmacologique du traitement
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17
Q

De façon générale, quels médicaments sont sujets à subir un ajustement posologique en IR?

A
  1. Rx à index thérapeutique étroit
  2. Rx éliminés sous forme inchangée par voie rénale
  3. Rx fortement métabolisés au foie
18
Q

Quels sont les aspects à vérifier chez un patient atteint d’IR?

A
  1. La fonction rénale est-elle stable ? Insuffisance rénale aiguë (IRA) vs IRC ou IRCT? Le patient est dialysé ou non?
  2. Une valeur de Crs est-ce suffisant ?
  3. Âge*
  4. Autres maladies concomitantes significatives* Hépatique, diabète, maladie cardiovasculaire…
19
Q

Vrai ou faux. On observera un changement rapide de la créatinine sérique en cas d’IRA alors que les valeurs de créatinine sérique est généralement plus stable en IRC.

A

VRAI

20
Q

Complétez: Les gens plus âgés ou ayant une maladie concomittante ont une sensibilité accrue à ______?

A

La néphrotoxicité des Rx

21
Q

Quels sont les 2 aspects à vérifier du côté du Rx chez un patient atteint d’IR?

A
  1. Néphrotoxicité
  2. Altération de la pharmacocinétique/pharmacodynamie
22
Q

Vrai ou faux. 20% des admissions en centre hospitalier pour IRA sont dues à la néphrotoxicité d’un médicament.

A

VRAI

23
Q

Que faire si un rx cause la néphrotoxicité chez un patient?

A
  • Ajustement de la posologie
  • Limiter la durée
  • Contrôle sanguin de suivi (prescrire la mesure de CRsérique)
  • Suspendre la prise de Rx jusqu’à ce que la fonction rénale soit rétablie (si on peut se permettre d’arrêter ce rx).
24
Q

Nommer les principales classes de Rx/agents néphrotoxiques (14)

A
  • Agents de contraste iodés (examen radiologique)
  • AINS
  • Antibiotiques (aminosides, vancomycine, sulfamidés, rifampicine,.)
  • Antiviraux (acyclovir, foscarnet,)
  • Antirétroviraux (indinavir…)
  • Antinéoplasiques (cisplatine, methotrexate (MTX), mitomycine C…)
  • Anti-HTA (IECA,ARA, diurétiques..)
  • Anti-goutteux (allopurinol, colchicine )
  • Biphosphonates (pamidronate, zoledronate…)
  • Inhibiteurs de pompe à protons (IPP)(pantoprazole, lansoprazole,oméprazole..)
  • Immunosuppresseurs (cyclosporine (CSA), tacrolimus..)
  • Lithium
  • Vitamine C
  • PSN (herbes chinoises…)
25
Q

Quels sont les 6 principaux mécanismes pour les Rx néphrotoxiques? Lesquels sont les + importants?

A
  1. IRA fonctionnelle (mécanisme hémodynamique)
  2. Toxicité tubulaire directe (nécrose tubulaire aiguë)
  3. Toxicité tubulo-interstitielle (néphrite tubulo-interstitielle, mécanisme immuno-allergique,

néphrite interstitielle chronique)

  1. Toxicité tubulaire indirecte (néphropathie obstructive, rhabdomyolyse, hémolyse, cristallurie)
  2. Atteinte glomérulaire (immunologique)
  3. Microangiopathie thrombotique
26
Q

Les AINS sont des Rx néphrotoxiques causant des dommages par plusieurs mécanismes, lesquels?

A
  1. IRA fonctionnelle
  2. Toxicité tubulo-interstitielle
  3. Atteinte glomérulaire
27
Q

La cyclosporine (CSA) est un Rx immunosuppresseur très néphrotoxique, causant des dommages par plusieurs mécanismes… lesquels?

A
  1. IRA fonctionnelle
  2. Toxicité tubulaire directe
  3. Toxicité tubulo-interstitielle
  4. Microangiopathie thrombotique
28
Q

Le lithium est un Rx néphrotoxique causant des dommages par plusieurs mécanismes, lesquels?

A
  1. Toxicité tubulo-interstitielle (Néphrite interstitielle chronique)
  2. Atteinte glomérulaire
29
Q

Quels sont les principaux Rx contre-indiqués en IRC ? (7)

A
  1. Codéine, morphine, hydromorphone
  2. Phosphate de sodium (Fleet)
  3. Diurétiques épargneurs de K+
  4. Mépéridine
  5. Metformine
  6. Nitrofurantoïne
  7. Vitamine A, E
30
Q

Vrai ou faux. Il est rare que la Metformine entraîne une acidose lactique, mais quand ça arrive on observe une mortalité dans 30-50% des cas.

A

VRAI

31
Q

Pour quelle raison le phosphate de sodium (Fleet) est-il contre-indiqué en IRC?

A

Peut causer un déséquilibre électrolytique grave

32
Q

Pour quelle raison la Nitrifurantoïne est-elle contre-indiquée en IRC?

A

Accumulation d’un métabolite toxique causant de la neuropathie.

33
Q

Un patient en IR nous présente une nouvelle ordonnance pour un Rx connu pour être néphrotoxique. Quelle doit-être notre démarche clinique?

A
  1. Vérifier l’importance de l’élimination rénale (≥ 40-50% forme inchangée ou métabolite actif/toxique)
  2. Vérifier l’index thérapeutique du Rx

large: ajustement plus conservateur vs efficacité…

étroit: ajustement + agressif et précis des doses avec dosages sériques si disponibles

  1. Connaître le site d’action du médicament (tractus urinaire, SNC?)
34
Q

Le principal site d’action d’un médicament néphrotoxique est le rein. Doit-on ajuster agressivement ou pas?

A

Exemple. Infection urinaire basse = tx d’Ab
Beaucoup d’Ab sont toxiques pour le rein donc ajustements sont parfois nécessaires en IR
Si l’infection est pas trop sévère, pas besoin d’ajuster la médication (surtout si le tx est court)
Tractus urinaire = problématique si on ajuste trop

Est-ce que c’est problématique dès les premières doses ?? On peut se permettre de ne pas ajuster les doses si tx est court.. à discuter avec le med.

Toujours trouver un équilibre entre l’efficacité et la toxicité

35
Q

Quelles sont les 3 méthodes d’ajustement posologique des médicaments en IR ?

A
  1. Augmenter l’intervalle
  2. Diminuer la dose
  3. Combinaison des deux (surtout si IR sévère)
36
Q

Quelle est la valeur de clairance à la créatinine au-delà de laquelle on ne recommande pas d’ajustement posologique en IR?

A

Clcr >50ml/min

(IR légère, stades I,II)

37
Q

La dose d’un médicament néphrotoxique doit être ajustée en IR dès la première prise (dose de charge) pour éviter tout dommage qu’il pourrait causer aux organes.

A

FAUX. La dose de charge demeure habituellement la même car il faut atteindre rapidement la même concentration plasmatique initialement…. donc souvent pas une «urgence» d’ajuster la posologie…

Exception: digoxine !!!

38
Q

Vrai ou faux. Diminuer la dose est plus approprié qu’augmenter l’intervalle dans les situations suivantes:

  • Pour les rx concentration-dépendant (quinolones, aminosides, etc..)
  • Index thérapeutique étroit
  • Demi-vie courte
A

FAUX

  • Pour les Rx temps-dépendant (pénicilline, céphalo etc..)
  • Index thérapeutique étroit
  • Demi-vie courte
39
Q

Vrai ou faux. Les ajustements recommandés dans les guides de référence pour maintenir une concentration plasmatique similaire ne tiennent pas compte des autres caractéristiques pouvant être présentes (maladies concomitantes, état clinique du patient, interactions médicamenteuses…etc)

A

VRAI

40
Q

Quelles sont les 3 méthodes de suppléance rénale chez le patient insuffisant rénal chronique terminal (IRCT)?

A
  1. Hémodialyse
  2. Dialyse péritonéale
  3. Greffe rénale
41
Q

Vrai ou faux. Pas d’ajustement posologique est nécessaire pour les patients ayant reçu une greffe de rein.

A

Vrai (sauf pour les rx anti-rejets qui sont toxiques)

42
Q
A

Intervention en situation simple I (1 decks)

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