Adaptações Maternas à Gravidez

Question 1

Quais as modificações locais/anatômicas da vulva e da vagina?

Answer 1

• Tumefação/hipertrofia dos músculos lisos começam a surgir no momento que o corpo lúteo liberou o óvulo e este se transforma em gravídico e há uma descarga hormonal produzindo progesterona e estrogênio em larga escala que depois será feito pela placenta levando a alterações locais e sistêmicas da mulher);
• Consistência amolecida (afrouxamento do tecido conjuntivo);
• Tonalidade arroxeada (aumento da
  vascularização);
• Vulva e parede vaginal mais escuras: sinal de Jacquemier (europeus) ou Chawdick (americanos). Após a oitava semana
  observamos a coloração arroxeada do vestíbulo e da parede vaginal anterior devido aumento da vascularização e embebição gravídica.
• coloração arroxeada no colo: sinal de Kluge;
• Espessamento da mucosa vaginal;
• Pulsação em fundo de saco lateral: sinal de Osiander. Ao fazer toque vaginal (bidigital e bimanual) procura-se no colo o fundo de saco lateral onde pode ser
  observado uma pulsação, devido ao aumento da vascularização na região.

Question 2

Quais as alterações locais/anatômicas do colo do útero durante a gravidez?

Answer 2

• Sinal de Kluge: colo de coloração escura ou arroxeada;
• Sinal de Goodell: colo com consistência amolecida;
• Eversão do epitélio colunar: ectrópio –> hiperplasia e hipertrofia de glândulas cervicais –> a ectocérvice fica friável e sangrante ao menor traumatismo.

Question 3

Quais as alterações locais/anatômicas do útero durante a gravidez?

Answer 3

• Diminuição da consistência
  especialmente
  istmo): sinal de Hegar;
• Aumento assimétrico (maior no local da
  nidação): sinal de Piskacek;
• Mudança da forma piriforme para globosa
  (preenchimento nos fundos de saco laterais):
  sinal de Nobile-Budin
• Percepção do feto ao mobilizar o útero com
  o dedo examinador: sinal de Puzzos (rechaço fetal)- ao encostar sente algo indo e voltando no dedo.

Question 4

Quais as alterações locais/anatômicas das mamas durante a gravidez?

Answer 4

• Aumento do volume a partir de 5-6 semanas (hiperplasia de elementos
  glandulares) podendo ficar túrgidas e dolorosas;
• Surgimento de delicadas veias abaixo da pele: rede de Haller;
• Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas: sinal de Hunter
• Hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares: tubérculos de Montgomery.

Question 5

Quais as modificações sistêmicas, posturais e de marcha durante a gravidez?

Answer 5

• Modificações sistêmicas:
  são resultado do efeito mecânico provocado pelo útero em crescimento e do efeito hormonal, em especial da progesterona, sobre o organismo materno.
  Postura e marcha:
  deslocamento anterior do centro gravitacional do corpo (peso adicional útero, anexos e mamas), alteração postural de forma compensatória:
  lordose lombar acentuada: a paciente joga o corpo para trás, marcha anserina (deambulação dos gansos): ampliação da base de sustentação, andar oscilante, passos curtos e lentos, flexão mantida do pescoço – dor cervical.

Question 6

Quais as modificações de pele ocorridas durante a gravidez?

Answer 6

• Hiperpigmentação: melanócitos depositam e retém mais melanina neles e em locais que já são concentrados em melanócitos ficarão mais escuros como aréola, mamilos, linha alba do abdômen.
• Linha alba do abdome: linha nigra;
• Cicatriz umbilical;
• Face e pescoço: cloasma gravídico ou melasma gravidarum;
• Aumento da vascularização da pele: eritema palmar, plantar, telangectasias;
• Estrias (abdome, mamas, coxas): alteração do colágeno e hiperdistensão da pele.

Question 7

Quais as alterações sistêmicas relativas ao metabolismo dos carboidratos encontradas nas mulheres grávidas?

Answer 7

• Hipoglicemia de jejum – “parasitismo verdadeiro”
• Hiperinsulinemia – hiperplasia e hipertrofia de células beta-pancreáticas;
• Hormônio lactogênio placentário (HPL) (2ªmetade) – aumenta a resistência periférica a insulina –> diminui o consumo celular de glicose –> hiperglicemia
  pós prandial;
• Gestação – estado potencialmente diabetogênico.

Question 8

Quais alterações sistêmicas relativas ao metabolismo de lipídios ocorrem durante a gravidez?

Answer 8

Para preservar glicose para o feto e para o próprio SNC materno, os lipídios sofrem alterações:
níveis elevados de glucagon, adrenalina, GH e HPL – favorecem a lipólise, aumento da lipólise leva ao aumento da concentração de ácidos graxos plasmáticos que são a principal fonte de energia materna logo tem uma tendência à cetose.

Question 9

Quais alterações sistêmicas relativas ao metabolismo de proteínas ocorrem durante a gravidez?

Answer 9

• Aumento da síntese proteica para o desenvolvimento do feto e das estruturas maternas;
• Aumento a utilização dos aminoácidos (reduz a concentração plasmática);
• Aumento das proteínas totais (valor absoluto), porém pela hemodiluição estão em concentração plasmática diminuída.

Question 10

Quais alterações de metabolismo hidroeletrolítico ocorrem durante a gravidez?

Answer 10

• Aumento da volemia materna (mais ou menos 7,5L de água), ocorrendo uma retenção de líquido que leva ao aumento da quantidade de sódio para manter a osmolaridade sanguínea, progesterona faz ação renal de reter água, nos vasos sanguíneos faz para sair dos vasos e ir para o terceiro espaço.
• Retenção de sódio e água é mediada pelo SRAA: hiperaldosteronismo
  secundário da gravidez;
• “Faz-se necessário o ajuste contínuo do volume sanguíneo materno ao
  aumento do leito vascular para garantir que uma corrente sanguínea adequada e abundante, alcance o ventrículo esquerdo a todo momento”.

Question 11

Quais alterações hematológicas ocorrem durante a gravidez?

Answer 11

• Aumento da necessidade de ferro e ácido fólico (incremento da demanda);
• Aumento do volume das hemácias (33%) com diminuição da
  concentração sanguínea (aumentam o volume para tentar carrear mais oxigênio);
• Aumento do volume plasmático (45%);
• Aumento da hemodiluição: diminui a concentração final de Ht e Hg;
  -Leucocitose sem desvio (ppm a conta dos neutrófilos) - até 18.000 de leucócitos considera normal em uma gestante;
• Aumento do VHS;
• Redução da resposta imune – propensão à infecção (por conta do feto – que é um corpo estranho);
• Aumento do fibrinogênio e outros fatores coagulantes: estado crônico de CIVD, onde a síntese excede o consumo (importante pelo sangramento grande que ocorre no parto).

Question 12

Quais alterações circulatórias ocorrem durante a gestação (estado hiperdinâmico)?

Answer 12

• Aumento da FC no repouso - 10-15 bpm (volume sanguíneo maior, logo tem que impulsionar mais o sangue circulante);
• Aumento do rendimento cardíaco em 30 a 40%(aumento do volume sistólico);
• Eleva-se o diafragma – desvio lateral esquerdo do coração;
• Aumento de AE, VE e massa cardíaca;
• Redução da PA (principalmente no segundo trimestre). A redução da PAD é
  maior que a redução da PAS. Progesterona faz vasodilatação. (PAS depende muito mais da atividade cardíaca do que a PAD que depende mais do tônus venoso);
• Síndrome da hipotensão supina: em decúbito dorsal e decúbito lateral direito, por conta da compressão da VCI diminui o rendimento cardíaco gerando
  lipotimia;
• Grávida com dispneia – deitar de lado esquerdo (tira pressão sobre a VCI);
• Aumento da pressão venosa por conta da compressão uterina na VCI, gerando edema e varizes de MMII/hemorróidas;

Question 13

Quais alterações do aparelho respiratório ocorrem durante a gravidez?

Answer 13

• Aumento da ventilação – respiração mais profunda
  sem alterar o número de IPM (puxa maior o ar mas
  não aumenta tanto a FR, dispneia fisiológica);
• Aumento do volume corrente de 500 a 700ml/min;
• Redução do volume residual pulmonar (é aquele que sobra após expiração, se tem um útero empurrando diafragma impedindo expansão completa leva redução);
• Hiperventilação aumenta a pO2 e diminui a de
  pCO2> alcalose respiratória compensada que vai aumentar o pH sanguíneo – isso será compensado pelo SRAA para elevar o pH sanguíneo (há tentativa de equilíbrio o tempo todo).

Question 14

Quais alterações de aparelho urinário ocorrem durante a gravidez?

Answer 14

• Elevação do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular (30-50%);
• Diminuição da concentração plasmática de uréia e creatinina;
• Glicosúria (filtração da glicose aumentada em 50%) e aminoacidúria;
• Hipotonia e hipomotilidade da pele renal, ureteres e bexiga: ação de prostaciclinas e progesterona;
• Maior dilatação da pele renal à direita: dextro-desvio uterino;
• Predisposição à ITU: retardo do fluxo urinário e diminuição da imunidade
  (mulheres possuem uretra menor e a gestante além disso tem retardo do fluxo
  de urina, podendo acontecer ITU);
• Polaciúria- saída de pequenas quantidades de urina (mais comum no primeiro trimestre por ação hormonal e no terceiro trimestre pela compressão uterina na
  bexiga);
• EAS+ cultura de urina+ teste de sensibilidade de ATB = na grávida não pede somente o EAS;
• Incontinência urinária: alteração da posição vesical e afrouxamento dos tecidos do assoalho pélvico.

Question 15

Quais alterações do aparelho gastrointestinal são esperadas durante a gravidez?

Answer 15

• Náuseas e vômitos no primeiro trimestre: aumento dos estrogênios (?);
• Gengivas hiperemiadas e friáveis;
• Aumento do apetite, da sede e da salivação;
• Diminuição do peristaltismo;
• Esvaziamento gástrico mais lento levando a eructação, dispepsia;
• Constipaçã;
• Hipotonia e hipoatividade da vesícula biliar que favorece a litíase;
• Pirose: aumento da pressão intra-abdominal e relaxamento do esfíncter
  esofagiano.