ACC-AHA aorte 2022 Flashcards
Nomme chaque couche de l’aorte, ce qui les sépare, et 2 éléments qu’on retrouve dans chaque couche
De l’extérieur vers l’intérieur
1. L’adventice
- Vaso vasorum (Vaisseaux qui irriguent la paroie de l’aorte et une portio de la média)
- Tissus conjonctifs
- Fibroblastes
- nerfs (Nervi vasorum)
Membrane élastique externe
- La média
- Cellules musculaires lisses
- Fibres élastiques
- Protéine de collagene
- Elastic lamellae
Membrane élastique interne
- L’intima
- Cellules endothéliales
- Tissu conjonctif
Définition dilatation aorte ascendante
> 4cm
La définition générale d’un anévrisme est > 1.5cm mais ne s’applique pas à l’aorte
3 types de syndrome aortique aigue
- dissection aortique
- Hématome intramural
- Ulcère pénétrant
Classification du syndrome aortique aigue selon le temps
Hyper aigue: <24h
Aigue: 1-14j
Subaigue: 14j-90j
Chronique: >90j
Classification de Debakey et Standford
Debakey
1: Ascendante + arche et souvent descendante
2. Ascendante seulement
3A Descendante thoracique seulement
3B. Descendante thoracique et va jusque sous le diaphragme
Standford
A: Toutes les dissections qui incluent l’aorte ascendante
B: Toutes les dissections qui excluent l’aorte descendante (arche ok)
Mécanismes d’obstruction artériel et d’ischémie en dissection aortique (2)
- Statique
- Dynamique
- Statique + Dynamique
Statique = Flap de dissection s’étend jusqu’à l’ostium, ce qui mène à la formation d’un thrombus dans la fausse lumière qui comprime le vaisseau.
Dynamique = Fausse lumière devient pressurisée et comprime l’ostium de la vraie lumière
Les 2 mécanismes peuvent coexister
2 mécanismes de l’hématome intramural
- Rupture du vasa vasorum
- Petite dissection qu’on ne visualise pas sur les examens
4 causes inflammatoires et 5causes génétiques de dilatation de l’aorte ascendante
Inflammatoire:
- Behcet
- Artérite à cellule géante
- Artérite de Takayasu
- IGG4
- Sarcoidose
Génétique
- Marfan
- Ehler Danlos vasculaire
- Loeys dietz
- Syndrome de dysfonction des muscles lisses
- Bicuspidie
- Turner
- Coarctation
- Cardiopathie congénitale complexe (ex. Fallot, TGV, canal artériel perméable)
Gênes des entités suivantes
- Marfan
- Ehler Danlos vasculaire
- Loeys Dietz
Marfan
- FBN1
Loeys Dietz:
- TGFBR1, TGFBR2
- SMAD 3
- TGFB2, TGFB3
Elher Danlos vasculaire:
- COL3A1
4 facteurs de risque familial de dilatation aortique
- Stigmates de Marfan/Loeys Dietz/ Ehler Danlos vasc
- ATCD fam de maladie aortique < 60 ans
- Mort subite famille 1er degré inexpliquée à jeune âge (pas d’âge inscrit)
- Histoire familial au 1er et 2e degré d’anévrisme cérébraux/périphérique ou de maladie aortique
Dans le guidelines ils disent TAD: Thoracic aortic disease
Est-ce qu’on devrait screen les familles de patients qu’on identifie une dilatation de l’aorte si >60 ans? Si oui comment?
Ils recommandent de faire un echo aux autres membres de la famille, si sporadique et >60 ans (un peu intense)
Si dilatation dans la famille, éval génétique ensuite.
Réparation AAT chez un patient avec AAT héréditaire mais sans gêne associé, cut off?
5 cm (classe 1)
4.5cm si FR (Classe 2A)
- Dissection aortique dans la famille à un diamètre <5cm
- Progression rapide (>/=0,3cm/an sur 2 ans consécutifs ou 0,5cm/an sur 1 an)
- Mort subite inexpliquée <50 ans
Marfan suivi ETT si stable pour AAT
Au dx et 6 mois ensuite puis 1 année si stable
CT/IRM a faire si on voit pas bien l’aorte asecndante/racine, mais peut etre fait aussi pour bien voir le reste de l’aorte (2A)
Imagerie à faire post AAT chez Marfan au suivi et pourquoi
CT ou IRM pour voir une dilatation de l’aorte distale à la réparation
Traitement médical marfan
et Loeys Dietz
BB ou ARA maximalement toléré (1)
(BB et ARA max toléré 2A)
On parle de propranolol et losartan dans le texte, mais ça semble etre un effet de classe4
Loeys dietz est 2 A BB/ARA seul ou en combinaison
Indication de remplacement aorte ascendante Marfan
Indication de remplacement de la crosse, descendante ou abdo?
- > /=5cm (classe 1)
- > /=4.5cm si FR (classe 2A)
— ATCD fam dissection (pas de spécif +)
— Progression rapide (>/=0,3cm/an)
— Dilatation diffuse de l’aorte ascendante et de la racine
— Tortuosités vertébrales marquées - > /=10cm2/m (sur la grandeur) (2A)
Crosse ou descendante
- Si >/=5cm (2A)
Loeys Diets imagerie initiale et suivi
ETT et CT ou IRM de la tête au pelvis.
Ensuite ETT q 6 mois puis annuel si stable
CT ou IRM tête au pelvis q 2 ans (tete pourrait etre q 2-3 ans)
Seuil intervention selon gene Loeys Dietz
TGFBR1: 4.5 cm (1)
TGFBR2: 4.5cm (1)
SMAD3: 4.5cm (2A)
TGFBR2 avec FR: 4cm (2A)
Les autres ci bas sont du 2B:
TGFBR1 avec FR: 4cm
TGFB2: 4.5cm
TGFB3: 5cm
Les FR:
- Histoire fam de dissection
- Progression rapide >0,3cm/an
- Certains variants pathogéniques
- TGFBR2 femme et petite
- Carcatéristiques extra-cardiaque sévères
Pour crosse/aorde descendante/ aorte abdo, 2B à 4.5 cm pour TGFBR1 TGFBR2 et SMAD3
Turner, imagerie initiale
ETT + IRM cardiaque pour
- Anévrisme
- Coarctation aortique
- Autres atteintes cardiaque congénitales
Turner Fréquence de suivi imagerie si pas d’anévrisme et pas de FR de dissection
q 10 ans chez l’adulte (5 ans chez l’enfant)
Surveillance q 1 an si >2.3cm/m2, 3 à 5 ans si 2-2.3cm/m2
Seuil intervention Turner
Dilatation aorte ascendante >/=2,5cm/m2 si FR présents (2A)
– Coarctation
– Bicuspidie
– HTA
– Dilatation aortique (lol?)
2B si pas de FR
Attention, turner la dilatation est en cm/m2 et le critère de Marfan est vrm en cm2/m
A/n génétique, Turner résulte de quoi?
De la perte d’un chromosome X sur toutes ou plusieurs cellules
2 gênes associés à dilatation aortique non syndromique
- ACTA2: 4.5cm (2A). +FR 4.2cm (2B)
- PRKG1: 4.2 cm (2B) +FR 4cm (2B)
Bicuspidie, pourcentage population et prédominance homme ou femme?
1%, homme
Note: Associé a Loeys Dietz. Je ne pense pas que l’association avec le marfan est classique.
Cut off dilatation aortique bicuspidie intervention
- > 5.5 cm (1)
- > 5cm et FR (2A)
- > 4.5cm et RVA prévu (2A)
- > /=10cm2/m (2A)
FR:
- Progression rapide (>0,3cm/an)
- ATCD fam de dissection
- Dilatation racine + aorte ascendante (rooth phenotype)
- Coarctation!
Indication de screening à l’echo pour AAA
- Homme >/=65 ans et ATCD detabac (classe 1)
- Homme ou Femme >/=65 ans avec ATCD fam au premier degré (1)
- Femme >/= 65 ans et atcd de tabac (2A)
2B:
- Homme ou femme <65 ans avec FR multiples ou atcd fam du premier degré
Si >75 ans, asx avec un echo de depustage negatif dans le passé, pas de dépistage (3) (ils disent dans le texte si bonne santé pourrait etre fait si dilatation borderline au screening)
Seul Tx HTA en AAT
Agents?
Tx si >/=130/80
-BB en premier, ARA en 2e (2A)
Meme cible de TA pour AAA mais on ne spécifie pas les agents
Surveillance AAA echo
3-3.9cm: q 3ans
4-4.9 cm chez l’homme: q 1 an
4-4.4cm chez la femme: q 1 an
>/=5cm chez l’homme: q 6 mois
>/=4.5cm chez la femme: q 6mois
Chirurgie pour AAT standard
- 3 classe 1
- > /=5.5cm (1)
- Croissance rapide à la tomographie (>/=0,5cm/1 an ou >/=0,3cm/an pour 2 ans) (1)
- AAT symptomatique
2A: - Chx valve aortique et >/=5cm
- > /=5cm avec chirurgien expérimenté dans une équipe multidisciplinaire
- Chx valve aortique et chx expérimenté et anévrisme >/=4.5cm
- > /=10cm2/m
2B:
- Chx autre que valve aortique >/=5cm
Note: Arc et AAT descendante, cut off est 5.5 cm
Seuils anévrismes thoraco-abdominales
- > /=6cm (classe 1)
- > /= 5.5cm et chx expérimenté (2A)
- <5.5cm avec FR de rupture (2A)
FR:
– Progression rapide (0.5cm/an)
– Symptomatique
–Changement dans l’apparence
– Anévrisme sacculaire ou ulcere pénétrant
(a noter que pour thoracique descendant, on fait plus un TEVAR normalement pour les dilatations, alors diffus comme ca ca peut etre compliqué)
Threshold intervention AAA
> /=5.5cm chez l’homme et >/=5cm chez la femme
Dissection aortique, 2 imageries alternatives au CT
ETO
IRM
4 signes de dissection aortique à la radiographie
- Calcium sign (Espace >5mm entre la calcification sur l’intima et la paroie de l’aorte)
- Élargissement du médiastin
- Disruption du contour du bouton aortique
- Double densité visible dans l’aorte
- Déviation trachéale à droite
- Déviation du TNG à droite
Élément del’AORTA’s pretest probability assessment pour la dissection aortique
- Hypotension/shock
- Déficit neurologique
- Douleur sévère
- Douleur soudaine
- Anévrisme
- Déficit de pouls
Cible TA et FC en dissection ao
TAS < 120 et FC 60-80bpm
Dissection ao type A + stroke non hémorragique, conduite?
Chirurgie
Dissection ao type A + ischémie mésentérique?
Chx d’emblée vs revasc mésentérique, les 2 peuvent se faire dans un ordre différent (2A)
5 caractéristiques d’un hématome intramural type B qui justifierait de faire une intervention chez ces patients
- Malperfusion
- Hématome périaortique
- Rupture
- Douleur réfractaire
- Tamponnade
(on intervient pour les type A (1), tx med pour les 2 si non)
L’intervention pour le type B pourrait etre ouvert ou endovasculaire selon certains criteres
Indications d’intervention avec un ulcere pénétrant
- Associé à un hématome intramural (1 si ascendant, 2A si descendant)
- Si rupture (1)
- Si isolé et sx (1)
- Asx et FR de haut risque (2B)
LesFR:
- -Diamètre >/=13mm-20mm
– Profondeur >/= 10mm
– Croissance significative
– Associé à un anévrisme sacculaire
– Avec un épanchement pleural qui progresse
Suivi imagerie post dissection, quil y ait eu intervention ou non
CT ou IRM à 1 mois, 6 mois et 12 mois puis annuel si stable.
Intervention si >/=5.5cm
Dilatation aortique et grossesse, tx med?
BB (1)
Dilatation aortique et accouchement. Quels sont les seuils pour vaginal vs césarienne
Vaginal si <4cm (1)
Césarienne si >/=4,5cm (2A)
4à4,5cm, 2B pour vaginal sauf si syndromique/congénital: césarienne 2B
Intervention indiquée pré-grossesse pour les cut off suivants
- Marfan sans FR
- Turner
- Bicuspidie
- Loeys-Dietz 2nd TGFB2 et TGFB3
- Dilatation aortique non syndromique
- 4.5cm (1)
- 2.5cm/m2 (1)
- 5cm (1)
- 4,5cm (2A)
- 4,5cm (1)
2B:
- Marfan avec FR (4-4,5cm)
- Loeus Dietz 2nd TGFBR1/TGHBR2/SMAD3: 4-4.5cm
Arthérite de Takayasu, critères Dx
Arthérite à cellule géante, critères Dx
Takayasu:
3 parmis les suivants:
- Âge <40 ans au début des sx
- Claudication intermittente
- Diminution du pouls brachial
- Souffle sous clavier ou aortique
- Différence de TAs>10mmHg entre les 2 bras
- Évidence de sténose angiographique de l’aorte ou de ses branches
Arthérite à cellule géante
3 parmis les suivants
- Âge >50ans
- Céphalée localisée récente
- Sensibilité temporale ou diminution du pouls temporal
- VS > 50mm/h
- Biopsie artérielle avec vasculite nécrosante
Conduite Takayasue/arthérite a C géante
Dans les 2 cas
- Cortico haute dose
Arthérite cellule géante:
- Tocilizumab en ajout, ou methotrexate 2e ligne
Takayasu:
- DMARD en ajout
DDX aortite et les 2 plus fréquentes
2 premières plus fréquentes
= Arthérite à cellule géante
- Takayasu
- IGG4
- Behcet
- Sarcoidose
- Granulomatose avec polyangéite
…
Qu’est ce qu’un diverticule de Kommerell
Fait référence à la configuration bulbaire qu’on retrouve parfois avec des artères sous clavières aberrantes. (aspect bulbaire de la portion proximal). Ceci est à risque de rupture.
Recommandation de grade 2B de chirurgie si ostium >3cm ou le diamètre du diverticule et de l’aorte descendante adjacente est >5cm
Qu’est ce qu’un arch bovin
Artère inominé et artère carotide gauche proviennent de la meme artère
2A si carotide gauche vient de l’inominé
2B si carotide gauche et inominé partagent le même ostium sur l’aorte
