85 - Epistaxis Flashcards
Définition : Epistaxis
Ecoulement de sang provenant des cavités nasale.
- très fréquent, la plupart du temps bénin.
2 formes étiologique :
- épistaxis essentielle du jeune : due à des ectasies de la tache vasculaire de la cloison nasale.
- épistaxis secondaire, compliquant de nombreuses affections.
Peut devenir une urgence médicale si :
- fragilité du patient
- répétition et abondance du saignement
Décrire les 3 caractéristiques de la muqueuse nasale (muqueuse pituitaire) expliquant la fréquence des épistaxis.
Q bonus : décrire les 3 couches de la muquese
Muqueuse :
1) très fine.
2) très vascularisée (avec artérioles sans membrane élastique interne = pouvoir contractile faible en cas de saignement).
3) en contact direct des parois ostéocartilagineuses.
Composée de 3 couches :
- epithélium (monocouche cellulaire)
- membrane basale
- chorion (composé de 3 couches : couche lymphoide en superficie puis couche glandulaire et enfin couche vasculaire).
Décrire l’organisation globale de la vascularisation artérielle des fosses nasales.
2 systèmes artériels carotidiens (interne + externe) qui s’anastomosent en de nombreux points.
1) A. carotide externe –> a. maxillaire interne –> foramen sphéno-palatin –> a. sphéno-palatine (principale artère des fosses nasales), qui se divise en 2 branches :
- branche externe* : artère des cornets (aa. nasales moyenne et inférieure)
- branche interne* : artère de la cloison (a. nasale supérieure + aa. septales)
2) A. carotide interne –> a. ophtalmique –> trous ethmoïdaux de l’orbite + lame criblée –> aa. éthmoïdales, donnant 2 branches :
- a. éthmoïdale antérieure : vascularise la région perturbinale de la paroi interne
- a. éthmoïdale postérieure : vascularise la région olfactive de la muquese
Annexe*) A. carotide externe –> a. faciale –> artère de la sous-cloison (situé dans la lèvre supérieure, remontant vers la cloison nasale).
Quelles sont les artères vascularisants la partie antéro-inférieure de la cloison nasale (tache vasculaire de Kiesselbach*) ?
La tache vasculaire de Kiesselbach est une zone d’anastomose de trois tronc artériels :
- l’artère éthmoïdale antérieure
- l’artère sphénopalatine (donnant l’artère de la cloison)
- l’artère faciale (donnant l’artère de la sous cloison)
C’est la principale zone causant des épistaxis.
Caractéristiques de l’Epistaxis bénigne.
Saignement nasal :
- peu abondant, au goutte à goutte (examen ORL facile après mouchage)
- presque toujours UNILATERAL et ANTERIEUR
- pas de retentissement sur l’état général
Rhinoscopie antérieure :
- retrouve le siège du saignement, en général antérieur, au niveau de la TACHE VASCULAIRE.
Caractéristiques de l’Epistaxis grave (urgence médicale).
Saignement nasal :
- ABONDANT (évalué par la fréquence cardiaque +++, la pression artérielle +++, les sueurs et la pâleur). Ne pas se trop se fier à l’interrogatoire, le saignement pouvant être surestimé ou alors dégluti.
- LONG ou REPETE
- fréquemment BILATERAL et ANTEROPOSTERIEUR
Contexte à risque :
- PATHOLOGIES SE DECOMPENSANT si hypovolémie/anémie (sténose carotidienne / coronaropathies).
- TROUBLES DE LA COAGULATION si traitement anticoagulant/antiagrégant, rendant le contrôle du saignement difficile.
Prise en charge :
- tamponnement antérieur* OU mise en place d’une sonde à doubles ballonets*.
Réalisation et intérêt du méchage des cavités nasales.
Méchages :
- avec XYLOCAINE à la naphazoline
- durant 10 minutes
Interêt :
- anesthésie et rétraction muqueuse, facilitant la LOCALISATION DU SAIGNEMENT.
A éviter chez le jeune enfant.
Quels examens compémentaires sont à réaliser devant une épistaxis abondante sans étiologie évidente ?
Réflexe : pose d’une voie veineuse indispensable (remplissage)
Examens complémentaires indispensables :
- Groupe sanguin (ABO, Rh)
- Recherche d’Ac Irrégulier antiérythrocytaire (RAI)
- NFS, plaquette, hématocrite
- Bilan d’hémostase standard (TP, INR, TCA)
Principes de prise en charge de l’epistaxis.
1) Stabiliser l’état hémodynamique (transfusions, oxygénothérapie)
2) Tarir l’hémorragie (traitement primaire)
3) Eviter la récidive (traitement secondaire)
La recherche étiologique ne se fera que dans un second temps.
Traitement primaire (hémostase locale) d’une épistaxis antérieure unilatérale de la tache vasculaire. (3 possibilités)
Hemostase locale par :
1) compression digitale simple de l’aile du nez (10 minutes) +++
2) compression par tampon hémostatique
3) Si inefficace, sous contrôle endoscopique par un ORL :
- cautérisation de la tache (chimique par nitrate d’argent ou éléctrique par pince bipolaire)
Moyens d’hémostase locale d’une épistaxis de localisation non déterminée (postérieure, diffuse …), en suivant l’ordre d’escalade thérapteutique. (5 palliers).
Conduite à tenir, par ordre d’escalade thérapeutique :
1) tamponnement antérieur
2) tamponnement antérieur et postérieur par sonde à double ballonet
3) tamponnement postérieur
4) Coagulation endonasale (par un ORL) OU artério-embolisation en radiologie interventionelle des artères sphénopalatines.
En général, au stade thérapeutique 4), l’épistaxis est contrôlé, mais dans de rare cas le saignement persiste, indiquant l’atteinte d’une autre branche artérielle :
5) Ligature des aa. éthmoïdales.
- JAMAIS d’embolisation des éthmoïdales car implique d’emboliser les artères ophtalmiques qui n’ont pas de suppléances anastomotiques (risque majeur d’hémiplégie / cécité monoculaire).
Prise en charge d’une HTA chez un patient présentant une épistaxis.
Ne pas s’exciter en aigu, l’HTA pouvant être secondaire à l’anxiété du patient face à son saignement.
En revanche, si l’HTA persiste au décours de la prise en charge –> hypotenseur d’action rapide
- car l’HTA est une cause d’épistaxis, mais aussi un facteur aggravant en cas d’autre étiologie !
Indication de la transfusion (seuil d’hémoglobine selon les comorbidités).
Seuil transfusionnel :
10 g.dL-1 : patients atteints de pathologie cardio-pulmonaire manifestant des signes d’intolérance.
8 g.dL-1 : patients devant être actifs et limités dans leur activité, ainsi qu’aux personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires ou âgés de plus de 65 ans.
6 g.dL-1 : transfusion généralement indiquée, sauf s’il existe un traitement étiologique (anémie de Biermer, anémies ferriprives, anémie de l’insuffisance rénale chronique) ou si la tolérance est acceptable.
2 situations cliniques à traquer en cas d’épistaxis dans un cadre de trauma de la face.
1) Fracture fronto-basale avec épistaxis qui s’éclaicrit* (rhinorrhée cérébrospinale !).
2) Epistaxis avec exophtalmie pulsatile (fistule carotidocaverneuse, gravissime +++).
Quelles sont les causes tumorales d’épistaxis à rechercher systématiquement, quels en sont les signes évocateurs ?
Tumeur bénigne :
- fibrome nasopharyngien (masse expansive dans les cavité nasale, se propagant en arrière vers le pharynx).
- angiome de la cloison
Tumeur maligne :
- K. rhinosinusien
- K. du cavum
Signes évocateurs d’étiologie tumorales d’épistaxis :
- obstruction nasale chronique
- déficit neurologique (paires craniennes)
- otite séreuse
- exophtalmie
