322 - Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse Flashcards
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE
Pharmacovigilance
« Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le dgc ou le TTT d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fct° physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament ou du pdt »
→ Tout effet indésirable « grave » (létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importantes ou durables, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale)
→ Tout effet « inattendu » (dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le RCP)
→ Tout effet « rare »
→ Mais aussi tout effet que vous jugez pertinent de déclarer
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE
EI, Mésusage et erreur médicamenteuse
Les pathologies induites pas les médicaments, IIR à 3 mécanismes :
> Effets indésirables (EI) = “Réaction nocive et non voulue se produisant à une posologie normale chez l’homme d’un médicament prescrit pour la prophylaxie, le dgc, le TTT d’une maladie ou la modification d’une fct°”
Fondamentalement, les EI peuvent être :
- pharmacologique (hypoglycémie des insulines)
- immunologique (TIH des héparines)
- idiosyncrasique (Lyell de l’Allopurinol, Sd malin des Neuroleptiques)
> Mésusage :
- Utilisation non conforme aux recommandations de l’usage du pdt survenant au cours de la chaine de soins et exposant le patient à un risque avéré ou potentiel
- Usage dans les conditions normales en dehors des indications autorisées
> Erreur médicamenteuse : - Écart par rapport à ce qui aurait dû être fait par rapport à la PEC médicamenteuse du patient (évitable par définition) - Omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, pouvant être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le patient Elles se répartissent en erreurs de : - prescription (56%) - administration (34%) - transcription (6%) - et de délivrance (4%)
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE
Epidémiologie
- Nbr d’EIG/ 1000 j : 7,2 (2005) VS 6,2 (2009) : en diminution
- Mais EIG médicamenteux/1000j : 1,3 VS 1,7 : en augmentation
- EIG médicamenteux évitables / 1000j : 0,6 VS 0,7 : stable
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE
Imputabilité
> Degré de causalité entre un événement iatrogène constaté et la prise du médicament
> La méthode d’imputation permet d’étudier le rôle de chaque médicament en utilisant les imputabilités :
- intrinsèque : étude du cas clinique, comportant des critères chronologiques et sémiologiques
= exclue, douteuse, plausible, vraisemblable, très vraisemblable
- extrinsèque : score bibliographique en fonction de la ± grande notoriété de l’EI dans la littérature scientifique
> Graduation de l’imputabilité : exclue, improbable, possible, probable ou très probable
Sans estimer le potentiel de dangerosité du médicament dans l’absolu, ni l’importance du risque induit par celui ci dans une population.
IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE
Csq en terme de Santé Publique
> Priorité de santé publique dans le monde et en France en raison de son impact sur la santé, mais aussi par la médiatisation de plusieurs affaires (Distilbene®, Médiator®)
> La HAS met en place des outils d’autoévaluation et d’amélioration de la sécurité d’administration des médicaments.
DIFFÉRENTS NIVEAUX DE VIGILANCES
Pharmacovigilance
> Objectif : surveillance des médicaments et prise en compte du risque (avéré ou potentiel) d’EI résultant de leur utilisation
> Missions :
- Recueil par la déclaration spontanée (professionnels de santé, patients ou associations de patients, industriels)
- Enregistrement et évaluation des informations
- Mise en place d’enquêtes ou d’études pr analyser les risques, participation au plan de gestion des risques
- Appréciation du profil de sécurité d’emploi des médicaments en fct° des données recueillies
- Mise en place de mesures correctives (précautions d’emploi, CI, retrait du pdt)
- Communication et diffusion d’informations relatives à la sécurité d’emploi des médicaments
- Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse
> Hiérarchisation :
- National : Agence Nationale de la Sécurité des Médicaments (ANSM)
- Régional : 31 comités régionaux de pharmacovigilance
- individuels: professionnels de santé, patients, associations de patients…
DIFFÉRENTS NIVEAUX DE VIGILANCES
Addictovigilance = Pharmacodépendance
> Objectifs : surveillance de la dépendance de l’abus lié à la prise de toute substance (médicamenteuse ou non) ayant un effet psychoactif, à l’exclusion de l’alcool et du tabac
> Principe de fonctionnement :
- 13 centres nationaux d’Évaluation et de l’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP) permettant le recueil et l’évaluation des cas transmis et la préparation des travaux de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes (CNSP)
- La déclaration des cas de pharmacodépendance grave liés à des substances psychoactives est obligatoire
DIFFÉRENTS NIVEAUX DE VIGILANCES
Matériovigilance
> Objectifs : surveillance des dispositifs médicaux (DM) après leur mise sur le marché, à l’exclusion des dispositifs faisant l’objet d’études d’investigations cliniques. Ceci afin d’éviter que se reproduise des incidents et risque d’incidents graves des DM en prenant les mesures correctrices appropriées
→ Le fabricant, les utilisateurs d’un dispositif et les tiers ayant connaissance d’un incident ou d’un risque d’incident mettant en cause un dispositif ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers doivent le signaler
> Principes de fonctionnement : régie par l’ANSM, en contact avec les établissements hospitaliers, les industriels et quiconque les utilisant
CONTREFACON : définition
Définition Norme UE :
- fausse présentation de son identité (emballage, étiquetage, dénomination, composition des pcps actifs ou excipients, dosage)
- source modifiée (fabricant, pays de fabrication, pays d’origine et titulaire de son AMM)
- historique modifié
Pcpal acteur : Institut de recherche de contrefaçon des médicaments (IRCM)
1 constat = 60% des médicaments achetés sur internet seraient contrefaits
Épidémiologie Selon OMS :
> Pcpaux pays fabricants de contrefaçon : la Chine, l’Afrique, l’Inde et la Russie
> Fréquence des médicaments contrefaits : 1% dans les pays industrialisés, 10% dans les pays émergents, 1/3 dans certains pays africains, asiatiques ou en Amérique latine
CONTREFACON : Risques liés à la contrefaçon
/!\ Tous les médicaments sont concernés
- Un médicament contrefait ne soigne pas mais est déjà préjudiciable car retarde la guérison ET il peut avoir des effets néfastes supplémentaires pouvant aller jusqu’au DC.
- Un médicament contrefait peut être sous-dosé, surdosé ou ne pas contenir de substance active
- Il peut contenir des substances nocives (anti gel, anti rouille, cendre, ciment……)
Le conseil de l’Europe a adopté en 2010 la convention MEDICRIME (Inscrit les contrefaçons médicamenteuses dans le code pénal)
Circuit du médicament et erreurs éventuelles
- Prescription : Erreur de dosage, de spécialité, de durée, d’identification du patient, non respect des contre-indications, interactions médicamenteuses…
- Préparation : Préparation dans des Cdt° non aseptiques, erreur de dilution, erreur dans la confection de la galénique…
- Stockage : Stockage des pdts photosensibles non à l’abri de la lumière du jour, stockage des thérapeutiques sensibles non à température ambiante (réfrigérateur, ou ambiante), délai de stockage supérieur au délai de stabilité du pdt…
- Dispensation : Mauvaise répartition des thérapeutiques dans les piluliers sur la journée, sur la semaine…
- Administration : Administration au mauvais patient, erreur du dosage, erreur de galénique (médicaments non-écrasables, non-dispersibles) ne respectant
pas la voie d’administration prévue
Acteurs du circuit du médicament
- Prescripteur (médecin, sage femmes)
- Pharmacien & Préparateurs en pharmacie
- Transporteur
- IDE
- Mais aussi le patient, acteur de son TTT
Cas à part :
Relève de la compétence des aides-soignants la distribution des médicaments lorsqu’il s’agit d’apporter une aide, un soutien à une personne qui a perdu son autonomie (maisons de retraites, établissement médico-social, EHPAD).
Outils de prévention des erreurs médicamenteuses
La règle des 5 B : « le Bon médicament à la Bonne dose par la Bonne voie d’administration au Bon moment et au Bon patient »
→ Standardiser la prescription médicale :
- Écrite ou informatisée (de préférence, en lien direct avec pharmacopée)
- En majuscules, sans abréviation, en DCI
- Sans retranscription pour l’enregistrement de l’administration
→ Stockage dans les unités de soins :
- Homogénéiser et standardiser le rangement des pharmacies
- Armoires à pharmacie sécurisées et interfacées avec le système d’information permettant la délivrance des médicaments après identification de l’IDE et du patient
- Prendre en compte le risque de confusion lié à la ressemblance des noms ou des conditionnements
→ Préparation ou reconstitution extemporanée :
- Centraliser si possible les préparations
- Utiliser des protocoles thérapeutiques ciblant les modalités de préparation et d’administration
- Une seule préparation pour un patient donné par une seule IDE sans interruption pendant la tache
- Assurer la préparation le plus proche possible de l’administration
→ L’administration proprement dite :
- S’assurer de l’identification du patient (oralement, bracelet avec identification et/ou codes barre)
- Garantir l’administration par le bon professionnel (IDE ou ASDE fct° situation et décret de compétence)
- Enregistrer l’administration ainsi que la non-administration
CULTURE POSITIVE DE L’ERREUR : REVUE DE MORBI-MORTALITÉ (RMM)
Définition
= Analyse collective, rétrospective et systémique de cas ayant pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la PEC des patients et la sécurité des soins
Quand la mettre en place ?
- Évaluat° et améliorat° des pratiques professionnelles
- Perfectionnement des connaissances
- Améliorat° continue de la qualité + la sécurité des soins
- Maîtrise et la gestion des risques (méthode a posteriori)
Quels cas sélectionner ?
Trois types de cas peuvent être analysés en RMM :
- Un DC
- Une complication : attendues et inattendues
- Un évènement dit Porteur de Risque (EPR) (qui aurait pu causer des dommages mais non observé)
CULTURE POSITIVE DE L’ERREUR : REVUE DE MORBI-MORTALITÉ (RMM)
Modalités
Modalités :
- Un ordre du jour est diffusé aux participants
- Chaque cas est présenté anonymement, chronologiquement
- Une discussion en équipe : Identifier les problèmes rencontrés, Rechercher les causes en privilégiant une approche systémique
- Actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité : Réduire l’occurrence de ces causes, Limiter leurs effets et Prévenir les récidives
- Suivi et évaluation lors de réunions ultérieures des mesures adoptées
Objectifs :
Enseignements sur les points forts et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Qui y assiste ? Professionnels médicaux et paramédicaux.
Avantages : Permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus.
4 étapes :
- Sélection du cas : description
- Analyse
- Amélioration
- Suivi
L’ALÉA THÉRAPEUTIQUE
3 types d’accidents
> L’accident médical non fautif : Risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne peut être maîtrisé, survenant en dehors de toute faute du praticien
> L’affection iatrogène : Dommage subi par le patient, lié au TTT délivré et découlant directement d’une intervention médicale
> L’infection nosocomiale : Infection provoquée associée aux soins qui apparaît au cours ou à la suite de toute PEC médicale alors qu’elle était absence avant la PEC du patient, et tenant compte d’un délai minimum d’incubation (> 48 h au minimum)
L’ALÉA THÉRAPEUTIQUE
Accident médical grave anormal indemnisable
Ces accidents doivent être imputables à un acte de soins, de prévention ou de diagnostic.
→ Peuvent ss certaines Cdt°s être indémnisés par la solidarité nationale (Indemnisation prévue la loi KOUCHNER de 2002)
L’ALÉA THÉRAPEUTIQUE
Cdt°s d’indemnisation (Source ONIAM.fr)
> Gravité évidente :
- taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 %
- un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) > 6 mois consécutifs ou > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois
- des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) ≥ 50 % pdt une durée > à 6 mois consécutifs ou > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois
> Ou à titre exceptionnel :
- lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant l’accident médical
- lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, ds ses Cdt°s d’existence (TPGCE)
1 organisme = l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM)
Accidents iatrogéniques médicamenteux (AIM)
AIM = Effets indésirables médicamenteux + erreurs médicamenteuses
→ IAM bénéfique = les antidotes
→ IAM néfastes (le restes)
Caractériser un EI
Effets indésirables
- PREVISIBLE compte tenu des modalités d’action du médicament, des renseignements des études
- IMPREVISIBLE (accidents allergiques ou jamais rapportés)
- INEVITABLE malgré un bon usage (hématome du psoas sous anticoagulant sans traumatisme)
- ACCEPTABLE car pas graves ou car le risque de survenue est faible alors que la maladie traitée est grave et qu’il n’y a pas d’alternative thérapeutique (selles noires sous fer ou agranulocytose sous chimiothérapie)
- GRAVE :
- létal
- susceptible de mettre la vie en danger
- entraînant une invalidité ou une incapacité importante ou durable
- provoquant ou prolongeant une hospitalisation
- se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale
3 types d’EI
→ Pharmacologiquement prévisibles type A
- Mécanismes : PKC (résorption, distribution, mtb, élimination) / PKD (lié à l’effet principal ou latéral du médicament) / pharmaceutique (pdt périmé ou altéré)
- FdR : Enfant/PA, IRé, IH, interactions
→ Pharmacologiquement non prévisibles type B :
- Accidents immuno-allergiques +++ / Accidents non immuno-allergiques
- Imprévisibles et inévitables (sauf si antécédent de réaction allergique)
- Contre-indiquent l’emploi ultérieur du médicament
→ Type C = augmentation de la fréquence d’une maladie spontané survenant après une prise chronique d’un médicament
- Cause à effet difficile à établir (imputabilité douteuse)
- Mécanisme souvent indéterminé
Interaction médicamenteuse
= lorsque l’administration simultanée de deux médicaments, ou plus, conduit à potentialiser ou à opposer les effets désirés ou indésirables d’au moins un de ces médicaments
Relèvent de deux mécanismes :
- les interactions d’ordre pharmacodynamique (médicaments ayant des propriétés pharmacodynamiques ou des effets indésirables communs, complémentaires ou antagonistes vis-à-vis d’un même système physiologique) : additivité, synergie, antagonisme
- les interactions d’ordre pharmacocinétique (dépendent des caractéristiques physicochimiques propres à chaque substance médicamenteuse)
Quatre niveaux de contrainte au niveau médicamenteux
→ CI : Elle ne doit pas être transgressée
→ Association déconseillée : doit être le plus souvent évitée, sauf après examen approfondi du rapport bénéfice/risque. Elle impose une surveillance étroite du patient
→ Précaution d’emploi :
- C’est le cas le plus fréquent
- L’association est possible dès lors que sont respectées, notamment en début de traitement les recommandations simples permettant d’éviter la survenue de l’interaction (adaptation posologique, renforcement de la surveillance clinique, biologique, ECG, etc…)
→ A prendre en compte :
- Le risque d’interaction médicamenteuse existe
- Il correspond le plus souvent à une addition d’effets indésirables
- Il revient au médecin d’évaluer l’opportunité de l’association
Interaction médicamenteuse : mécanisme PKC
Absorption
Absorption :
→ Chélation avec formation complexes insolubles par sels de calcium, aluminium, magnésium ou fer, résines chélatrices, charbons et argile
Ex: sels de calcium + fluoroquinolones / cyclines / biphosphonates
Ex :colestyramine + AVK
= diminution absorption
→ Modification du pH gastrique par anti-acides et antisécrétoires (anti-H2 et IPP)
Ex: antiacides + itraconazole, kétoconazole, posaconazole, azatanavir, mycophénolate
= diminution absorption
→ Modification effet de premier passage intestinal (au niveau entérocytes cytochromes P450 3A4 et 3A5 et glycoprotéines P)
Ex: jus de pamplemousse inhibe CYP 3A4 intestinal +
inhibiteurs protéases du VIH / carbamazépine / certains immunosuppresseurs
Ex: amiodarone inhibe glycoprotéines P + dabigatran
= augmentation absorption
Interaction médicamenteuse : mécanisme PKC
Distribution
- Une substance médicamenteuse circule dans le sang sous deux formes : une forme liée aux protéines plasmatiques, inactive, et une forme libre, dissoute dans le plasma, seule active
- Par compétition, certains médicaments peuvent déplacer d’autres médicaments de leur liaison aux protéines plasmatiques, augmentant ainsi la quantité de leur forme libre, et donc leur activité
AVK (fixation > 95%) : défixés par des médicaments courants : ◦ sulfamides ◦ AINS ◦ phénitoïne ◦ clofibrate ◦ amiodarone
Interaction médicamenteuse : mécanisme PKC
Métabolisme
- Le cytochrome P450 est un système enzymatique exprimé dans le foie
- Le métabolisme dans la plupart des cas conduit à des produits inactifs. Néanmoins, il peut conduire à des métabolites actifs si le médicament absorbé est inactif (promédicament)
Induction enzymatique 3A4 :
- millepertuis
- anticonvulsivants (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, oxcarbazépine…)
- anti-infectieux (rifampicine, rifabutine, éfavirenz, névirapine, griséofulvine )
- Tabac
- OH chronique
Inhibition enzymatique 3A4 :
- antifongiques azolés
- certains macrolides
- inhibiteurs de protéases
- antagonistes des canaux calciques bradycardisants
- pamplemousse (jus ou fruit)
Interaction médicamenteuse : mécanisme PKC
Elimination
• Filtration glomérulaire
Ex: diminution filtration lithium par AINS
• Sécrétion tubulaire
Ex: diminution sécrétion aminosides par diurétiques
Facteurs favorisant les AIM
→ En lien avec le patient :
- Sujets âgés
- Enfants, les femmes enceintes et les sujets atopiques
- Polymorbidité (augmente le nombre de médicament et
altère la pharmacocinétique)
- Antécédent d’AIM
- Modifications pharmacocinétiques (hypoalbuminémie, IRé, altération des fonctions hépatiques)
- Automédication inappropriée
- Mauvaise observance
→ En lien avec les médicaments :
- Polymédication
- Caractéristiques pharmacologiques particulières (Marge thérapeutique étroite, Demi-vie élimination longue)
- AMM récente
Manifestations des AIM
→ Manifestations les plus fréquentes :
- Cutanées (urticaire)
- Digestives (vomissements, troubles du transit, atteintes
hépatiques)
- Cardio-vasculaires (hypotension artérielle)
- Neuropsychiques (confusion, somnolence, vertiges)
→ Manifestations les plus graves :
- Choc anaphylactique
- Syndrome de Lyell
- Insuffisance rénale aiguë
- Troubles du rythme ou de la conduction
- Cytopénies
- Troubles hydro-électrolytiques
Médicaments les plus responsables d’IAM
Médicaments les plus responsables (fréquence de prescription) :
- Les médicaments cardio-vasculaires
- Les anticoagulants
- Les antalgiques et AINS
- Les psychotropes
- Les antibiotiques
- Les hypoglycémiants
Manifestations cutanées et médicaments
- Urticaire : Pénicillines, Produits de contraste iodés
- Photosensibilité : Cyclines, Quinolones
- DRESS : Anticomitiaux, Sulfamides, Allopurinol, IEC
- Syndrome de Steven johson et Lyell : Anticomitiaux, Sulfamides, ATB, Allopurinol, AINS, oxicams
