31. Insuficiencia hepática

Question 0

Cómo se define la insuficiencia hepática?

Answer 0

Incapacidad de la célula hepática para desarrollar sus procesos metabólicos normales.

Question 1

La insuficiencia hepatica es pluri/bi/uni..etiológica?

Answer 1

Plurietiológica

Question 2

Cómo definimos la insuficiencia hepática aguda? Qué dos manifestaciones se dan en el individuo?

Answer 2

Hepatitis fulminante. Aparecen la encefalopatía hepática y disminuye el tiempo de protrombina.

Question 3

Qué 3 grupos encontramos dentro de la insuficiencia hepática aguda? Y para cada uno, cuando se da el fallo hepático?

Answer 3

• Hiperaguda: fallo hepático al cabo de 8 días (necesita trasplante o muere)
• Aguda: fallo a los 8-20 días
• Subaguda: fallo a las 4-8 semanas

Question 4

Nombra algunas de las etiologías más frecuentes de insuficiencia hepática aguda.

Answer 4

Amanita faloides (consumida 12h antes), paracetamol (>7,5g y aparece con latencia de 36-48h), drogas (éxtasis y metanfetaminas), hepatitis aguda, agentes víricos y enfermedades autoinmunes.

Question 5

En la insuficiencia hepática crónica a dónde conducen las distintas etiologías al final?

Answer 5

A la cirrosis hepática

Question 6

Nombra las 5 manifestaciones cardinales en la insuficiencia hepática (tanto crónica como aguda) y el por qué se dan algunos de ellos.

Answer 6

1. Ictericia por alteración de la síntesis y de la secreción biliar
   2 y 3. Ascitis y edemas por una disminución de la síntesis de prot., especialmente albúmina
2. Alteración coagulación (tiempo protrombina o quick). Factores producidos en el hígado
3. Encefalopatía hepática

Question 7

Qué alteraciones cutáneas puede presentar un paciente con Insuf.Hep.? Qué son? Dónde se situan? Por qué se forman?

Answer 7

Telangiectasias: pequeñas dilataciones vasculares venosas superficiales.
Arañas vasculares: pequeñas dilataciones vasculares arteriales superficiales.
Ambas están en el territorio de la cava superior (parte ant. del cuello, hombros y brazos).
Se forman por el mal metabolismo de las hormonas sexuales (estrógeno sobre todo).
También habrá hematomas, equimosis… Por la alteración de los fact.coag.

Question 8

Qué alteraciones endocrinas tendrán los varones con I.Hep? Y las mujeres?

Answer 8

Varón: hipogonadismo, dism. testosterona y aum. estrógenos, atrofia testicular, ginecomastia a menudo asociada a desap. vello axilar y a distribución feminoide vello pubiano.
Mujer: dism. líbido, amenorrea y atrofia mamaria

Question 9

En I.Hep qué observamos a nivel ungueal y por qué?

Answer 9

Desaparición de la lúnula por hipoprot. (Hipoalbum.)

Question 10

Qué enfermedad puede aparecer en las manos? De qué otro tipo de personas es típica?

Answer 10

Enfermedad de Dupuytren ( retracción aponeurosis palmar). Asociada a profesiones que trabajan con las manos.

Question 11

Cómo será el ritmo cardiaco y la perfusión en Insuf.hep? Por qué?

Answer 11

Taquicardia e hipoperfusión. Debido a los shunts formados.

Question 12

Cómo llamamos al aliento característico de la insuf.hep? Por qué sucede?

Answer 12

Fetor hepático. Sucede por alteración de la elim. de mercaptanos (derivados de la metionina).

Question 13

Qué tipo de ictericia encontramos en la insuf.hep?

Answer 13

Ictericia hepatocelular

Question 14

En la insuf.hep. hay alteraciones metabólicas de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Qué sucede en cada una? Diferencias al respecto entre la I.H crónica y la aguda?

Answer 14

CH: hiperglucemia en crónica por resist. a la insulina. Hipoglucemia en aguda por depleción de glucogeno (no se sintetiza)
Lípidos: dism. la síntesis del colesterol por déficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa (encargada de transforma el colesterol). Y alteración síntesis a.biliares que dan esteatorrea.
Prot: disminuye albúmina (vida media 15-20 días) por lo que en la aguda la encontramos normal.

Question 15

La alteración de los factores de coagulación se evidenciará también en la forma aguda de I.hep? Por qué? Se restablece el tiempo de protrombina si inyectamos vitamina k al paciente? Se restableceria en una ictericia obstructiva?

Answer 15

Sí, porque la vida media de los fact.coag es de 4-6h. Aunque demos vit k, en la Insuf.hepática los factores no se pueden sintetizar por afectación del hígado. En ictericia obstructiva faltan las sales biliares por lo que no se puede absorber vit k de la dieta, pero si la inyectamos no hay problema y Quick se restablece.

Question 16

Clínicamente qué observamos como consecuencia de los trastornos de coagulación en I.hep?

Answer 16

Hematomas, equimosis, epistaxis, hemorragias…

Question 17

Qué sucede en la I.hep al no metabolizarse los antígenos en las células de Kupffer?

Answer 17

Aumento de antígenos que estimula la médula o los ganglios para que se produzcan IgG dando hipergammaglobulinemia policlonal.

Question 18

Definición de encefalopatía hepática? Qué dos cosas debe de presentar el paciente para que se pueda dar encefalopatía hepática? Por qué se da?

Answer 18

Trastorno neuropsiquiátrico generalmente reversible. Una alteración hepática y circulación complementaria (shunts y derivaciones porto-sistémicas). Se da porque las sustancias nitrogenadas del intestino no pasan por el hígado y van al cerebro.

Question 19

En una autopsia de un paciente con encefalopatía hep., qué diferencias hay entre los hallazgos en una I.H.crónica y una aguda? Hay afectación neuronal?

Answer 19

Crónica: alteración de los astrocitos (agrandados, edematosos y en proliferación)
Aguda: edema cerebral
No hay afectación de las neuronas

Question 20

Qué usamos para tomar decisiones (trasplante o no…) en pacientes con I.Hep?

Answer 20

Usamos la Escala o clasificación de Child-Pugh.

Question 21

Qué 5 componentes se evalúan en la Escala de Child-Pugh? A mayor puntuación menor o mayor gravedad? Cuantos grados tenemos?

Answer 21

Albúmina, bilirrubina, encefalopatia, ascitis y tiempo de protrombina.
+puntuación =+ gravedad
3 grados: child A, B y C

Question 22

Cuáles son los factores determinantes de la alteración neuropsiquiátrica de la encefalopatía hepática? Nombra las 3 más importantes.

Answer 22

Las neurotoxinas. Son: amoniaco, las benzodiacepinas naturales y el manganeso.

Question 23

De las neurotoxinas en la encefalopatía hepática, explica de dónde procede el amoniaco, qué debería de tener lugar en el hígado en condiciones normales y qué le sucede al llegar a SNC. Qué dos efectos tiene en SNC? Predomina la función inh o excitadora? Por qué?

Answer 23

El amoniaco es producido por las bacterias del colona expensas de urea y de restos proteicos. Normalmente es metabolizado a urea en el hígado. En el cerebro, el amoniaco se une al glutamato en el astrocito dando glutamina mediante la glutamina sintetasa. La glutamina se intercambia por serotonina.
Los dos efectos: inh metabolismo energético cerebral y afecta al astrocito.
Predomina la función inh, ya que se consume el glutamato y se forma serotonina.

Question 24

De dónde provienen las benzodiacepinas naturales? Qué efecto tienen en SNC? Con qué sustancia (antagonista competitivo) podemos revertir la situación?

Answer 24

Vienen de la flora intestinal. En SNC activan la neurotransmisión inh por GABA. Se revierte con flumacenil.

Question 25

Por dónde se suele eliminar el manganeso? Dónde forma depósitos en SNC? De qué síntomas es resoonsable?

Answer 25

Se suele eliminar por la vía biliar. Se deposita en el núcleo pálido y es responsable de los síntomas extrapiramidales.

Question 26

Qué célula es la que se ve afectada en la encefalopatía hepática? Qué les sucede?

Answer 26

El astrocito. Aparece edema atrocitario y éste pierde entonces su capacidad osmorreguladora.

Question 27

Dentro de los factores desencadenantes de la encefalopatía hepática encontramos la hemorragia digestiva alta. Por qué se produce esta hemorragia? Cómo se da así un aumento de amoniaco? Qué sucede con el hígado al disminuir la volemia?

Answer 27

La hemorragia digestiva alta se produce por úlceras de estómago o por la rotura de varices esofágicas. Se lleva a cabo la proteólisis de la sangre del intestino y se forma así el amoniaco.
Cuando la volemia disminuye con la hemorragia da una hipoperfusión hepática que favorece el aumento de urea plasmática. Además las transfusiones de sangre contienen amoniaco.

Question 28

Qué dos factores desencadenantes de la encefalopatía hepática pueden ser consecuencia de los diuréticos dados por ejemplo para la ascitis?

Answer 28

Pueden producir una insuf renal induciendo una hipopotasemia por desequilibrio ácido-base. También pueden dar una alcalosis metabólica.

Question 29

Qué fármacos recetados para el insomnio (típico de personas con encefalopatía hepática que no saben que la tienen) son factores desencadenantes? Por qué lo son?

Answer 29

Los sedantes; las benzodiacepinas. Su efecto se suma al de las benzodiacepinas naturales.

Question 30

Por qué el estreñimiento es un factor desencadenante de la encefalopatía hepática?
Qué se les da a esos pacientes?

Answer 30

más tiempo están las heces en el intestino=mayor producción de sustancias nitrogenadas por parte de las bacterias.
Se dan disacáridos no absorbibles como la lactulosa (duphalac) o la lactitol, etc. Para que disminuya el pH intracolónico y la absorción de amoniaco y cambie la flora bacteriana disminuyendo los Clostridium productores de amoniaco. También se usan antibióticos (rifaximina o la neomicina) para alterar la flora bacteriana disminuyendo así la producción de amoniaco.

Question 31

Otros factores desencadenantes son los shunts, la deshidratación, las drogas, el hepatocarcinoma, las infecciones y la trombosis portal. Por qué las infecciones son factores desencadenantes?

Answer 31

Porque aumenta el catabolismo proteico.

Question 32

Cuáles son las manifestaciones de la encefalopatía hepática en lo que se refiere a alteraciones neuromusculares y mentales?

Answer 32

Alt.neuromusculares: flapping tremor o asterixis
Alt.mentales: somnolencia (1era), pérdida de consciencia y coma. También pérdida de memoria, bradipsiquia, disminución de la atención y desorientación.

Question 33

Qué es el flapping tremor o asterixis? Qué tipo de alteración evidencia? En él hay una alteración del tono postural, también observable en qué otras partes del cuerpo?

Answer 33

Es un movimiento arrítmico amplio al extender las manos. Es expresión de alteración del sistema extrapiramidal.
Lo veremos en lengua y pies.

Question 34

En la encefalopatía hepática qué manifestaciones tendremos en relación a la piel, a las parótidas, al bazo, a las venas abdominales y a los dedos?

Answer 34

E la piel veremos xantelasmas aparte de hematomas etc. Las parótidas estarán aumentadas, habrá esplenomegalia, dilatación de las venas abdominales y dedos en palillo de tambor.

Question 35

Qué tipo de estudios se hacen a pacientes que pueden presentar una encefalopatía hepática subclínica (alteraciones mentales subclínicas)? El paciente es consciente de sus problemas?

Answer 35

Estudios psicométricos especiales. El paciente no se suele dar cuenta, es la familia la que lo detecta.

Question 36

Cómo hacemos la valoración de la memoria, de la atención, neuromuscular y de la psicomotricidad?

Answer 36

Memoria: repetir números, frutas, recordar fechas, políticos actuales…
Atención: cálculos sencillos (restar de 7 en 7 desde 100)
Neuromuscular: mirar si tiene flapping tremor
Psicomotricidad: copiar un dibujo simple. Irá mejorando con los días.

Question 37

En la valoración de la psicomotricidad del paciente con encef.hep, por qué no puede reproducir el modelo que le presentamos?

Answer 37

Por la apraxia constructiva.

Question 38

En la valoració de la encef.hep:
Qué mediremos en el test de conexión numérica?
Qué observaremos en un EEG y qué utilidad tendrá?
Cuando usamos la RM? Y la sobrecarga oral de glutamina?

Answer 38

Medimos el tiempo que tarda.
En EEG veremos ondas bifásicas. Nos ayuda a ver el grado de encefalopatía.
RM en casos de duda. La sobrecarga oral de glutamina ya no se usa.m

Question 39

Qué grado le damos a un paciente con encef hep en coma?
Y si está muy dormido y para despertar al paciente debemos causarle dolor apretando la apófisis estiloide, no puede realizar figuras,e stá desorientado, muy agitado y ladra como un perro?

Answer 39

En coma es grado IV.

Grado III

Question 40

Cómo es la encef.hep de un paciente con grado 0? Cómo la diagnosticamos? En un grado I qué alteraciones hay? Qué cambia en el grado II respecto al I?

Answer 40

Tiene una encefalopatía hepática mínima o subclínica. Diagnóstico mediante las pruebas psicométricas.
Grado I: confusión, euforia o depresión, irritabilidad, alteración del sueño, trastornos de la atención, apraxia constructiva y flapping tremor discreto.
El grado II presenta un flapping tremor evidente, y lo anterior más aumentado, con desorientación y le cuesta más realizar tareas mentales.