#278 Psychose et delire chronique

Question 1

Donner le plan de description d’un délire

Answer 1

1 EVOLUTION (Mode d’apparition et Mode evolutif):

• Aigu <6M (BDA, MMD, DT)
• Chronique >6M

2 THEME = contenu du délire

• Persécution++
• Mysticisme++
• Fantastique
• Mégalomane
• Ruine
• jalousie, érotomanie, référence.
• delire “paradoïde” = thèmes multiples, délire polymorphe (≠ paranoia)

3 MECANISME

• Intuitif (illusion sur support ≠ hallucination)
• imagination (paraphrénie)
• Interpretation: exogene / endogene
• Hallucination++: (pas de support réel)
  
  • sensorielle: visuelle, auditive acoustico-verbale, olfactive-gustative, cénesthésique sexuelle
  • intrapsychique
    
    • automatisme mental = écho de la pensée, devinement / vol de pensée, commentaires d’actes
    • SD d’influence = soumission aux pensées / actes d’une force extérieure

4 ORGANISATION (structure)

• SYSTEMATISE = crédible, cohérent, avec logique interne, organisé
  
  • EN SECTEUR (ex: délire de jalousie)
  • EN RESEAU (délire de Sérieux-Capgras: concerne l’ensemble de la vie quotidienne)
• NON SYSTEMATISE = pas crédible, flou, pas de logique interne (BDA)

5 ADHESION = dégré de critique: reconnaitre le caractere pathologique

• Degré de conviction: totale / partielle / mediocre

6 Participation affective = vécu délirant

• Vécu affectif du délire: intense ++ / pauvre
• risque de passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif et TROUBLES THYMIQUES associés (fluctuations)
• Congruence (adaptation de l’humeur aux themes du délire)

Question 2

Etiologie devant un delire aigue

Answer 2

Trouble organique

• Intoxication aigue
• Syndrome de sevrage
• Causes neuro
• Causes métabo
• Causes endoc
• Causes infectieuseSujet âgé: fécalome / RAU

Trouble psychiatrique

• Episode psychotique aigue
• Episode thymique aigue délirant
  
  • Mélancolie
  • Manie
  • Mixte

Question 3

Etiologies devant un delire chronique

Answer 3

Trouble organique

• Démence
• Encéphalopathie
• Epilepsie

Troubles psychiatriques

• Schizophrénie
• Troubles schizo-affectifs
• Délires chroniques non schizo
  
  • Paranoia
  • PHS
  • Paraphrénie
• Trouble de l’humeur délirants chronique

Question 4

Différence entre Délire paranoïde et délire paranoïaque

Answer 4

Délire paranoide

• Flou, mal structure,
• non systématisé
• Themes multiples
• Mecanismes multiples
• Participation affective souvent pauvre
• Adhesion variable?

Délire paranoiaque

• Systématisé en reseau
• Theme unique: persecution
• Mecanisme unique: interpretation
• Participation affective intense
• Adhesion totale?

Question 5

Trepied diagnostic de la schizophrenie (sans les details)

+ epidemio

Answer 5

Définition

• Psychose chronique dissociative caractérisée par le TREPIED:
• → [SYNDROME DISSOCIATIF + DELIRE PARANOIDE + REPLI AUTISTIQUE]
• !! Aucun signe clinique n’est pathognomonique

Epidemiologie

• Prévalence = 1% de la population générale !
• Age moyen d’installation = ADULTE JEUNE: 15-35 ans / sex ratio=1

Physiopathologie

• Inconnue / multifactorielle+++ (génétique / neurobiologique, etc)

Question 6

Schizophrenie: sémiologie du délire paranoide

Answer 6

• DELIRE PARANOIDE
  
  • Mode d’apparition: progressif (65%) ou brutal (BDA: 35%)
  • EVOLUTION: délire CHRONIQUE: >6MOIS+++
  • THEME: MULTIPLES: persécution++ / mégalomanie / mysticisme..
    
    • SYNDROME D’INFLUENCE: conviction d’influer ou d’être influencé (voix, rech. ordres..)
    • Syndrome de référence: conviction que tout se rapporte à soi
    • SYNDROME DE DEPERSONALISATION: altération de la perception de soi / dysmorphophobie possible (signe du miroir)
  • MECANISMES: MULTIPLES:
    
    • HALLUCINATOIRE++ /
    • AUTOMATISME MENTAL+++ /
    • interprétatif /
    • intuitif /
    • imaginatif
  • SYSTEMATISATION: NULLE / MEDIOCRE : incohérent / flou / fluctuant
  • ADHESION: TOTALE le plus souvent / aucune critique
  • PARTICIPATION AFFECTIVE: variable: de pauvre à angoisses intenses

Question 7

Schizophrenie: sémiologie du syndrome dissociatif

Answer 7

• SYNDROME DISSOCIATIF (= bizarrerie)
  
  • INTELLECTUELLE = “impénétrabilité”
    
    • COURS & CONTENU DE LA PENSEE:
      
      • BARRAGES+++ (arret brutal)
      • FADING (↘ du débit)
      • DIFFLUENCE (coq à l’ane)
      • RELACHEMENT DES ASSOCIATIONS IDEIQUES (cours de la pensée dans lequel les idées passent d’un thème à un autre, sans un quelconque rapport entre les deux)
      • persévérations
      • abstractionisme /
      • hermétisme
    • LANGAGE:
      
      • néologismes (nouveau mot)
      • paralogisme (raisonnement faux qui apparaît comme rigoureux + locuteur de bonne foi)
      • écholalie (répétition de tout ou une partie de la phrase de l’interlocuteur)
      • echomimie (reproduction des mimiques de l’interlocuteur)
      • schizophasie (utilisation confuse et répétitif des mots) (≠L Aphasie Wernicke)
      • glossolalie (parler/prier à haute voix dans une langue étrangère inconnue de la personne)
      • synthaxe altérée
    • LOGIQUE:
      
      • pensée magique /
      • rationalisme morbide / (Forme de logique qui restreint et étouffe la réalité vivante et concrète à l’aide de raisonnements abstraits, d’élaborations stériles et contraignantes)
      • Symbolisme /
      • Porverbialisme /
      • abstractionnisme /
  • AFFECTIVE = “AMBIVALENCE affective”
    
    • Dissociation idéo-affective: sourire/rire immotivé
    • Emoussement affectif / athymhormie/ négativisme / sexualité désaffectivée
    • Irritabilité (crise clastique) / réaction émotionnelles inadaptées
  • COMPORTEMENTALE = “bizarrerie du contact” = DISCORDANCE
    
    • Bizarrerie / stéréotypies / échomimie / froideur des affects
    • Apragmatisme (incapacité a entreprendre des actions) / incurie
    • Maniérisme / Syndrome catatonique possible avec catalepsie (intertie & négativisme psycho-mot (refus de serrer la main..))

Question 8

Schizophrenie: sémiologie du repli autistique

Answer 8

• REPLI AUTISTIQUE
  
  • Repli progressif vers le monde intérieur / jeux solitaires / (indifference au monde exterieur)
  • Préoccupations HERMETIQUES / claustromanie / clinophilie
  • Abolition des conduites sociales / isolement / incurie

Question 9

Les 2 formes cliniques principale de la schizophrenie

Answer 9

Forme cliniques

• Schizophrénie PARANOIDE (++++)
  
  • Prédominance du DELIRE paranoide (signes positifs)
  • Dissociation et repli autistique sont quand même présents
  • Débute vers 30ans / !! FORME LA PLUS FREQUENTE / évolution par poussées
• Schizophrénie HEBEPHRENIQUE (++)
  
  • Prédominance du syndrome dissociatif et repli autistique (signes négatifs)
  • Délire absent ou peu productif
  • Début précoce (<20ans) / pronostic sombre
  • Personnalité prémorbide de type schizotypique (cf #286)

Question 10

Complicaitons de la schizophrenie

Answer 10

Complications (6)

• ➲SUICIDE: 10-15% des schizophrènes se suicideront: évaluer et prevenir
• SOCIALES+++: marginalisation / DESINSERTION socio-professionnelle / HANDICAP FONCTIONNEL
• EVOLUTIVE: ENKYSTEMENT du délire / décompensation sous traitement
• Psychiatriques: troubles anxieux / de l’humeur (EDM) / ADDICTION +++
• Somatiques: celles de l’addiction: IST / VHC si toxicomanie / cirrhose si alcool
• Iatrogènes: E2R des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, syndrome malin)

Question 11

Facteurs de bon pronostic de la schizophrénie

Answer 11

Facteurs de bon pronostic

• Terrain: femme / entourage familial / niveau social ↗ / personnalité pré-morbide adaptée
• Mode d’entrée: début tardif / brutal (BDA) (10-20%) / facteur déclenchant identifiable
• Phase d’état: symptomes délirants (forme paranoide) ou thymique prédominants
• Traitement: ttt précoce / bonne réponse / observance / relation thérapeutique

Question 12

Facteurs de décompensation d’une schyzophrenie

Answer 12

➲ FACTEURS DE DECOMPENSATION

• Mauvaise observance ou arret du traitement +++
• Consommation de toxiques / drogue (cannabis)
• Rupture du suivi psychiatrique
• Evènement de vie stressant (deuil/séparation)
• Pathologie somatique intercurrente
• Echappement thérapeutique (!! diagnostic d’exclusion)

Question 13

Traitement d’une schizophrenie

Answer 13

PEC

• HOSPITALISATION INITIALE: systématique / en psychiatrie / en HL - SPDT - SPDRE
• AU DECOURS: en ambulatoire / au long cours / avec MT / sur SECTEUR (CMP)
• ➲PEC GLOBALE & MULTI-DISCIPLINAIRE
  
  • Intervenants:
    
    • PSYCHIATRE /
    • MT++ (car surmortalité par pathologies somatiques) /
    • PSYCHOLOGUE /
    • ASSISTANTE SOCIALE…
  • Structures:
    
    • Hôpital / secteur (CMP) +++ /
    • structures de réinsertion (ESAT, CATTP) /
    • RESEAU DE SOINS

Bilan pré-thérapeutique

• ➲EVALUATION & PREVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE: INVENTAIRE
• Bilan pré-neuroleptique: [Température / PA / ex. neurologique] / [ECG / NFS] [Poids / Taille / IMC / Gly / EAL / BHC / iono / creat / hCG]
• Rechercher et traiter une cause somatique ou toxique

CHIMIOTHERAPIE: TTT MEDICAMENTEUX

• ANTIPSYCHOTIQUE = TTT DE FOND
  
  • Indications
    
    • # 1: NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE PO:
      • RISPERIDONE (Risperdal®)
      • OLANZAPINE (Zyprexa®)
    • Si MAUVAISE OBSERVANCE: NEUROLEPTIQUES LP/RETARDS IM
      
      • ex: Risperdal Consta® ou Haldol Decanoas® / 2-4S
      • !! après passage préalable à la forme orale correspondante (tolérance)
    • Si RESISTANCE (echec de 2 ttt NRL de 6S bien conduit sans defaut d’observance / addiction / IAM)
      
      • # 1: CHANGER DE CLASSE DE NRL (halopéridol) / ≥ 4S
      • Si ECHEC: CLOZAPINE (Leponex®)
        
        • après NFS car risque AGRANULOCYTOSE++
      • ELECTRO-CONVULSIVO-THERAPIE (ECT) cf #177
        
        • Si forme CATATONIQUE
        • DEPRESSION MELANCOLIFORME
        • AGITATION INCONTROLABLE PAR NRL
        • CI AUX NRL
        • RISQUE SUICIDAIRE MAJEUR
        • FORME RESISTANTE
        • CI Absolue: HTIC+++ / CI à l’AG
        • CI Relative: PROCESSUS EXPANSIF INTRACRANIEN / Hemorragie intracranienne recente ou à craindre / EPILEPSIE / trouble de l’hemostase / TDR (risque emboligene) / atcd de complications graves sous ECT / osteoporose sévère (risque fracturaire)
  • Modalités (#177)
    
    • Débuter par MONOTHERAPIE / ↗ progressive / dose minimale efficace
    • Durée: AU LONG COURS ⇒ ≥ 2ans après 1er épisode / ≥ 5ans si plusieurs / le plus souvent A VIE+++
• TTT SYMPTOMATIQUE
  
  • ttt de l’agitation / anxiété: BZD++ ou NEUROLEPTIQUE SEDATIF PO ou IM (si refus)
  • Si troubles thymiques: antidépresseur ou thymorégulateur PO
  • Si signes extra-pyramidaux (dyskinésie): TTT CORRECTEUR ANTICHOLINERGIQUE (Lepticur®)

PSYCHOTHERAPIE

• PSYCHO-EDUCATION+++ / psychotherapie de soutien / comportementale et cognitive / thérapie familiales++
• !! Psychoses = CI à une psychothérapie analytique

➲ SOCIOTHERAPIE+++

• PEC du handicap: orienter vers MDPH / CDAPH pour (#49)
  
  • Allocation adulte handicapé (AAH)
  • Demande du statut de travailleur handicapé (RQTH)
  • Aide à la REINSERTION PROFESSIONNELLE / reclassement / ESAT
  • Détermination du taux d’invalidité / carte d’invalidité
  • Prestation de compensation du handicap / appartement thérapeutique..
  • Rehabilitation psycho-sociale++
• Mesures associées (4)
  
  • EDUCATION+SOUTIEN FAMILLE/ENTOURAGE+++
  • PEC 100% au titre des ALD
  • PROTECTION DES BIENS et des personnes (CURATELLE / TUTELLE)
  • ASSOCIATION (entourage++)

SURVEILLANCE

• Suivi institutionnel AU LONG COURS en SECTEUR PSYCHIATRIQUE (CMP)
• TTT:
  
  • TOLERANCE (TEMPERATURE; signes extra-pyramidaux; PA)
  • EFFICACITE (sédation en 3J / effet anti-délirant en 3S / anti-déficitaire en 3M)
  • OBSERVANCE++
• Dépistage des PATHOLOGIES SOMATIQUES (cf retard diagnostique ++) / FDRCV

Question 14

Diagnostic de PHC (Psychose hallucinatoire chronique)

Answer 14

Définition

• PHC = délire chronique hallucinatoire sans syndrome dissociatif

Diagnostic

• Terrain
  
  • FEMME+++ (sex ratio: 7/1) / ÂGE MÛR / ISOLEMENT social (VEUVE..)
  • Personnalité pré-morbide de type paranoiaque ou histrionique
  • Rechercher facteur déclenchant++ (fréquent: décès, rupture, etc)
• Caractéristique du délire
  
  • Installation: progressive ou brutale
  • Evolution: chronique (>6M)
  • Thème: variables: PERSECUTION (sexuelle++) / influence / mystiques, etc
  • MECANISME: HALLUCINATIONS MULTIMODALES
    
    • AUDITIVE-OLFACTIVE-CENESTHESIQUE++
    • PSYCHOSENSORIELLES = (auditive (bruit) / acoustivo-verbales (paroles) / gustatives / cénesthésiques (tact) / motrice)
    • INTRAPSYCHIQUE = commentaire des actes (Mme X fait ceci, cela) / automatisme mental (sensation d’être téléguidé)
  • Systématisation: variable mais souvent faible (mauvais pronostic++)
  • Adhésion: souvent totale
  • Participation affective: souvent intense (anxiété, dépression)
• Diagnostics différentiels: SIGNES NEGATIFS +++
  
  • SCHIZOPHRENIE: vérifier l’ABSENCE d’éléments DISSOCIATIFS
  • DELIRE PARANOÏAQUE: mécanisme hallucinatoire et NON INTERPRETATIF
  • SD DEMENTIEL; RECHERCHER DES TROUBLES COGNITIFS+++
  • ➲ORGANICITE: [bilan ORL/OPH + bilan bio + Imagerie cérébrale + mdct] devant toute hallucination chez le sujet âgé

Question 15

Traitement d’une PHC

Answer 15

Traitement

• PEC
  
  • HOSPITALISATION en URGENCE / initiale et si décompensation délirante majeure
  • SUR LE SECTEUR DE PSYCHIATRIE
  • SPDT
  • ➲EVALUATION+PREVENTION RISQUE SUICIDAIRE (INVENTAIRE)
  • ➲BILAN CLINIQUE/PARACLINIQUE ou EXAMEN SOMATIQUE DES24H
    
    • RECHERCHE CAUSE SOMATIQUE OU TOXIQUE (!! cf hallucinations)
• Ttt médicamenteux: ANTI-PSYCHOTIQUE ATYPIQUE
  
  • NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE PO à faible dose (RISPERIDONE) [après bilan pré-thérapeutique]
• PSYCHOTHÉRAPIE de soutien
  
  • Gestion du délire résiduel +/- cognitivo-comportementale
• Mesures associées
  
  • PEC SOCIALE: MDPH-CDAPH / AHA / reclassement, etc
  • ➲MESURE DE PROTECTION: sauvegarde de justice / curatelle / tutelle
  • PEC à 100% au titre des ALD
  • INFORMATION de la patiente
• Surveillance
  
  • Suivi au long cours en secteur de psychiatrie (CMP)
  • Surveillance du ttt: peser la balance tolérance / efficacité (délire résiduel acceptable)

Remarque sémantiques sur les hallucinations

• Psychosensorielles: auditive (bruit) / acoustivo-verbales (paroles) / gustatives / cénesthésiques (tact) / motrice
• Intrapsychiques: commentaire des actes (Mme X fait ceci, cela) / automatisme mental (sensation d’être téléguidé)